дискинезия кишечника какие лекарства принимать

Дискинезия кишечника

Месяц гастроэнтерологии! СУПЕР АКЦИИ!

Диагностика ЖКТ – базовое обследование!

Дискинезия кишечника – кишечная патология, которая развивается из-за нарушения тонуса мышц и моторики пищеварительного органа. У женщин такое недомогание диагностируется чаще, чем у мужского пола, в группе риска также дети.

Прогрессировать кишечная патология может самостоятельно или же в тандеме с другими болезнями органов пищеварительной системы. В зависимости от этого недуг разделяется на первичную форму и вторичную дискинезию.

Спровоцировать развитие нарушений работы кишечника могут многие факторы, чаще всего катализаторами являются систематические стрессы и неврозы.

Возможные причины патологии:

Кроме того, к причинам развития дискинезии кишечника относят и генетическую предрасположенность.

Симптомы дискинезии кишечника

Симптоматика кишечной патологии может довольно ярко проявляться. Обычно у пациентов появляются проблемы со стулом. Во время спастической дискинезии наблюдаются активные сокращения гладких мышц кишечника, это провоцирует колики и диарею. Атонический вид недуга, наоборот, характеризуется нарушениями перистальтики органа и развитием запоров.

Признаки дискинезии кишечника:

Постоянные нарушения стула могут привести к появлению трещин заднего прохода или даже образованию геморроидальных узлов. Из-за того, что больной долгое время не может нормально опорожниться происходит интоксикация организма, ухудшается аппетит, появляются головные боли и головокружения. В некоторых случаях возможна также аллергическая реакция.

Доктора данного направления

Диагностика и лечение дискинезии кишечника

Поскольку симптоматика дискинезии кишечника схожа с признаками других недугов пищеварительной системы, то без специальных диагностических процедур установить точный диагноз довольно сложно. Именно поэтому перед назначением лечения гастроэнтеролог направляет пациента на сдачу анализов и обследование посредством специальной медицинской аппаратуры.

В обязательном порядке проводится исследование кала на дисбактериоз и скрытую кровь. Может назначаться эндоскопия, копрологическая диагностика, ирригоскопия, а также колоноскопия. После того как диагноз будет подтвержден и другие заболевания пищеварительной системы со схожей симптоматикой исключены врач подбирает терапию в индивидуальном порядке для каждого пациента.

Независимо от формы дискинезии кишечника лечение включает в себя соблюдение диеты, психотерапию, медикаментозную терапию и физиотерапию. Если диагностируется повышенный тонус мышц, то могут назначаться спазмолитические средства. При ослабленном тонусе показаны фармакологические лекарства, усиливающие моторику кишечника, а также желчегонные препараты и ферменты. Длительные запоры лечат посредством слабительных медикаментов на растительной основе. В случае надобности для нормализации психологического состояния больного прописываются психотропные средства (нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты).

При систематической диарее назначаются лекарства с адсорбирующим и вяжущим действием. Кроме того, во время лечения дискинезии пациентам может прописываться немедикаментозное лечение: микроклизмы с настоями и отварами трав, иглорефлексотерапия, парафиновые аппликации и так далее.

Стоимость лечения дискинезии кишечника

Для диагностики и лечения дискинезии кишечника обращайтесь в медицинские центры «Президент-Мед» на Коломенской, Ярославском шоссе и в городе Видное. Узнать цены на лечение дискензии кишечника, стоимость приема и консультации в Москве, а так же записаться на прием можно по телефону или оставить заявку на сайте.

Вам также может быть интересно:

Источник

Дискинезия кишечника

Дискинезия кишечника – это функциональное расстройство, проявляющееся болевым синдромом, дискомфортом в брюшной полости, изменением частоты и консистенции стула. Все симптомы заболевания разделяют на кишечные (боли, вздутие живота, диарея либо запор), другие гастроэнтерологические и негастроэнтерологические. Критерием патологии является сохранение симптоматики в течение 3-х дней в месяц на протяжении 3-х календарных месяцев в году. В диагностике большое значение имеет правильно собранный анамнез, выявление синдрома тревожности; инструментальные методики нужны только для дифференциального диагноза. Лечение консервативное: диета, работа с психологом, симптоматическая терапия.

Общие сведения

Дискинезия кишечника является довольно распространенным патологическим состоянием – этим синдромом страдает около пятой части населения планеты. Однако деликатность данной проблемы приводит к тому, что подавляющее большинство пациентов с синдромом раздраженного кишечника не обращаются за медицинской помощью.

Наибольшая заболеваемость отмечается у людей трудоспособного возраста (30-40 лет), при этом в более молодом возрасте среди пациентов преобладают женщины, а после 50 лет половые различия становятся несущественными. Риск возникновения дискинезии уменьшается с возрастом. Первые симптомы заболевания могут появиться уже в детском возрасте, хотя чаще всего они возникают после пятнадцати лет.

Причины

К провоцирующим факторам относятся некоторые особенности личности: слабое умение различать эмоциональную и физическую боль, соматизация (проявление эмоциональной нестабильности соматическими симптомами), повышенная тревожность, неспособность к эмоциональной разрядке и др. Исследования, проведенные на стыке гастроэнтерологии и психологии, показали генетическую обусловленность данных личностных особенностей, а, следовательно, и дискинезии. Имеются указания на достаточно высокую частоту развития патологии после острых кишечных инфекций, особенно вызванных шигеллами и кампилобактером.

Перечисленные выше факторы, в совокупности воздействуя на организм человека, вызывают развитие висцеральной гиперчувствительности, расстройство двигательной активности кишечника, замедление эвакуации газов и кала. Постепенно это приводит к возникновению метеоризма, нестабильности стула (запоры и диарея).

Классификация

В основу классификации положена бристольская шкала стула, указывающая на тот факт, что чем более длительное время занимает прохождение кала по кишечнику, тем плотнее становятся каловые массы. Тем не менее, гастроэнтерологу следует обратить пристальное внимание на жалобы пациента, ведь под диареей и запором часто подразумевается изменение не консистенции стула, а частоты дефекаций. Выделяют четыре основных клинических формы дискинезии кишечника:

Существует также разделение заболевания по симптоматике: с преобладанием кишечных симптомов, болевого синдрома, метеоризма. По этиологии выделяют постинфекционную дискинезию, связанную с употреблением определенных продуктов или стрессом.

Симптомы дискинезии кишечника

Все симптомы при данном заболевании разделяют на относящиеся к кишечнику, к другим органам пищеварения и негастроэнтерологические. Важным для постановки диагноза является также отсутствие органической патологии. К кишечным симптомам причисляют боль в животе, метеоризм, диарею и запор. Боль в животе никогда не возникает в ночное время. Может быть неопределенной, ноющей, тупой, либо же кинжальной, постоянной, выкручивающей. Чаще всего локализуется в подвздошной области, больше слева. Усиление болей связано с приемом пищи, ослабление – с дефекацией и отхождением газов. Метеоризм обычно нарастает к вечеру или после приема пищи.

Для диареи типично отсутствие в ночные часы и появление утром после завтрака. Первые порции кала обычно более плотные, затем в течение короткого промежутка времени возникает несколько позывов на дефекацию водянистым стулом. Характерно ощущение неполного опорожнения кишечника. Общий суточный объем кала очень маленький, не более двухсот граммов. При запорах стул плотный, по форме может быть по типу овечьего кала, в виде карандаша. Часто за плотными каловыми массами выходит полужидкий стул. Примеси крови и гноя нехарактерны, но слизь встречается достаточно часто.

Так как перечисленные кишечные симптомы не являются специфичными и могут встречаться при других заболеваниях, следует направить свое внимание на выявление признаков дисфункции других органов пищеварения (дискинезия пищевода; диспепсия, не связанная с язвенной болезнью желудка; аноректальная дисфункция и др.), а также негастроэнтерологических жалоб (головные боли, боли в позвоночнике, ощущение нехватки воздуха и неполного вдоха, внутренняя дрожь).

Диагностика

Для постановки диагноза дискинезии кишечника наибольшее значение имеет правильно собранный анамнез. Консультация гастроэнтеролога поможет выявить этиологические и провоцирующие факторы заболевания, определить длительность дискинезии кишечника до момента обращения за медицинской помощью, выяснить эффективность предшествующего лечения. На первом этапе устанавливается предварительный диагноз, определяется основной симптомокомплекс и стадия заболевания, назначаются исследования для исключения органической патологии и дифференциальной диагностики.

Чтобы исключить заболевания, имеющие сходную симптоматику, пациенту проводится эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография ОБП, ирригоскопия, эндоскопическое исследование толстого кишечника (колоноскопия, сигмоскопия). Из лабораторных исследований назначают анализ кала на скрытую кровь, соскоб на энтеробиоз, анализ кала на яйца гельминтов, биохимический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка. Выявление любых отклонений от нормы (гепатомегалия, спленомегалия, свищи полых органов и др.), органической патологии ЖКТ исключает диагноз дискинезии.

Свидетельствуют в пользу серьезной патологии и исключают функциональную природу заболевания следующие признаки: немотивированное похудение, кровь в кале, наличие в анамнезе опухолевых и воспалительных заболеваний кишечника, воспалительные изменения в анализе крови, боль в животе в сочетании с повышением температуры, связь начала заболевания с приемом определенных лекарственных препаратов или менструацией, возникновение первых симптомов после 50 лет.

Дифференцировать дискинезию кишечника следует с инфекционной патологией; реакцией на смену привычек питания и некоторые пищевые продукты, лекарства; воспалительными заболеваниями и опухолями кишечника; эндокринными расстройствами; синдромом нарушенного всасывания; гинекологическими заболеваниями у женщин; психиатрической патологией.

Лечение дискинезии кишечника

Госпитализация в отделение гастроэнтерологии требуется только при первичном обращении (для полного обследования и установки диагноза) и трудностях в подборе терапевтических мероприятий. В подавляющем большинстве случаев лечение проводится амбулаторно. Основная цель терапии – устранение симптомов заболевания и восстановление социальной активности.

Немедикаментозное лечение может потребовать участия психолога для снятия тревоги, донесения до пациента сути его заболевания. Следует в доступной форме объяснить больному, что данное заболевание не несет угрозы его жизни, имеет функциональную природу. Нужно акцентировать внимание на нормальных результатах обследований, отсутствии серьезной органической патологии. Совместно с диетологом выявляются продукты, употребление которых приводит к обострению симптомов, разрабатывается индивидуальная диета.

Лекарственная терапия зависит от формы дискинезии. При преобладании запоров используются различные слабительные средства (увеличивающие объем каловых масс, стимулирующие моторику кишечника, осмотические слабительные). Осмотические слабительные и препараты, увеличивающие объем каловых масс, не оказывают влияния на кишечную стенку и моторику кишки, могут применяться длительное время. Стимуляторы моторики обычно используются в случаях, когда первые две группы оказались неэффективными; назначаются курсом не более 10 дней. Предпочтительно одновременно использовать препараты двух разных механизмов действия.

При смешанной форме заболевания запоры чередуются с диареей, пациенты чаще всего предъявляют жалобы на боли в животе и повышенное газообразование. В этом случае наибольшим клиническим эффектом обладают антихолинергические препараты и спазмолитики. При необходимости проводится консультация психиатра, назначаются антидепрессанты либо нейролептики для снятия синдрома тревожности, уменьшения интенсивности болевого синдрома.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни благоприятный – частота воспалительных заболеваний кишечника, опухолевой трансформации соответствует общей в популяции. Для выздоровления прогноз неблагоприятный, так как достигнуть длительной ремиссии удается лишь у каждого десятого больного, а более чем у половины пациентов симптомы не регрессируют, несмотря на проводимую терапию. Наиболее неблагоприятен прогноз у пациентов с сопутствующей психиатрической патологией, длительным анамнезом заболевания до начала лечения, нежеланием лечиться, при наличии хронического стресса. Специфической профилактики не существует.

Источник

Функциональные расстройства кишечника и желчевыводящих путей. Лечебные подходы, выбор спазмолитика

Рассмотрены виды функциональных расстройств кишечника и билиарного тракта, общие клинические проявлениям при разных формах таких расстройств, алгоритм диагностики и подходы к лечению пациентов с применением спазмолитиков.

Types of functional dysfunctions of bowels and biliary have been reviewed, general clinic preparations for different forms of such dysfunctions, diagnostic algorithm and approaches to treatment with antispasmodic agents application.

К функциональным расстройствам органов пищеварения относятся различные устойчивые комбинации хронических или рецидивирующих гастроинтестинальных симптомов, не объяснимых на сегодняшний день структурной, органической или известной биохимической патологией.

Согласно рекомендациям Римского консенсуса III (2006 г.) к функциональным расстройствам кишечника и билиарного тракта относят [1]:

I. Функциональные кишечные нарушения:

II. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта:

По характеру моторных расстройств билиарного тракта их подразделяют на гиперфункциональные и гипофункциональные.

Общими клиническими проявлениями при разных формах функциональных расстройств желчевыводящей системы и кишечника являются: абдоминальные боли, метеоризм, изменения частоты и характера стула.

В регуляции двигательной активности кишечника и билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, обеспечивающие их сбалансированное влияние с последующей передачей импульсов на интрамуральные сплетения.

Сокращение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) возникает при стимуляции ацетилхолином мускариновых рецепторов на поверхности мышечной клетки. Это приводит к открытию натриевых каналов и входу Na + в клетку. Появившаяся деполяризация клетки, в свою очередь, способствует открытию кальциевых каналов и входу Са 2+ в клетку. Увеличившийся внутриклеточный уровень Са 2+ способствует фосфорилированию миозина и, соответственно, сокращению мышцы. В зависимости от интенсивности сигнала может возникнуть мышечный спазм, который формирует боль.

В свою очередь симпатические импульсы содействуют выходу К + из клетки и Са 2+ из кальциевого депо, закрытию кальциевых каналов и расслаблению мышцы [2, 3].

Таким образом, учитывая тот факт, что в формировании боли при билиарной дисфункции и функциональных расстройствах кишечника лежит чрезмерное сокращение гладкой мускулатуры, в купировании их основное место должны занимать антиспастические средства.

В настоящее время для купирования боли используют релаксанты гладкой мускулатуры, которые включают в себя следующие группы:

1. Миотропные спазмолитики:

2. Нейротропные спазмолитики (блокируют процесс передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях и нервных окончаниях, стимулирующих гладкомышечные клетки):

3. Прокинетики — группа препаратов, нормализующих моторную активность ЖКТ; усиливают пропульсивную активность верхних отделов ЖКТ за счет антагонизма с дофаминовыми рецепторами (метоклопромид, домперидон (Мотилиум) и итоприд (Ганатон), который помимо блокады дофаминовых рецепторов ингибирует активность холинэстеразы, подавляя разрушение ацетилхолина, расширяя зону регуляции).

4. Универсальные модуляторы моторики ЖКТ (блокаторы µ-, δ-рецепторов и активаторы κ-рецепторов) — тримебутин (Тримедат).

Таким образом, в основе функциональных расстройств ЖКТ лежат расстройства моторики, а представленная выше группа препаратов так или иначе влияет на тонико-перистальтическую активность, причем спектр этих влияний очень разнообразный и нередко, используя их, мы сталкиваемся с эффектами, нежелательными в данной конкретной ситуации. Так, нейротропные спазмолитики имеют широкий спектр «побочных» эффектов, ограничивающих их длительное применение, а у отдельных категорий больных их применение вообще нецелесообразно. Основным недостатком миотропных спазмолитиков являются отсутствие селективности и возможность развития гипомоторной дискинезии и гипотонии всего сфинктерного аппарата ЖКТ [4].

Подводя итог всего вышеизложенного, можно констатировать, что на сегодняшний день мы располагаем большим арсеналом препаратов, действующих на разные патогенетические звенья спазма гладкой мускулатуры, формирующие боль. Наша задача состоит в том, чтобы выбрать наиболее адекватный спазмолитик, свести к минимуму побочные эффекты, максимально быстро купировать боль, ограничить, не допустить ее возврата.

Почему боль является главным проявлением, определяющим выбор препарата? Потому что она нередко является единственным симптомом, свидетельствующим о функциональном расстройстве, а остальные проявления требуют доказательного обследования.

Как же выбрать наиболее рациональный препарат для лечения? Мы предлагаем следующий алгоритм выбора препарата:

I. В зависимости от степени выраженности и зоны распространения спазмолитического эффекта (табл. 1).

II. В зависимости от сочетания зон спазма:

а) желудок + мочеполовая сфера;
б) пищевод, желудок + кишечник;
в) пищевод + мочевой пузырь;
г) желчевыводящие пути + мочеточники (почки);
д) желчевыводящие пути;
е) кишечник (без определенной локализации);
ж) кишечник (правые отделы);
з) кишечник + сфинктер Одди;
и) «спастическая дискинезия» + патология предстательной железы;
к) спастическая дискинезия + пожилой и старческий возраст.

III. В зависимости от интенсивности боли (острая — парентеральный вариант введения препарата).

IV. В зависимости от возраста.

V. В зависимости от издержек использования спазмолитиков:

а) «стирание» симптоматики;
б) распространение зон действия;
в) отрицательные эффекты при сочетании с другими фармпрепаратами;
г) вариант исходного состояния вегетативной нервной системы.

Предложенный алгоритм выбора препарата не является догмой — он только показывает ориентиры, которые помогают в выборе. Выбрав и начав лечение, мы оцениваем эффективность:

Но главным в лечении является диагностика «клинической ситуации», которая позволяет говорить либо об органической патологии и вторичном характере функциональных расстройств, либо о функциональной патологии (рис.).

Таким образом, диагностика функциональной патологии на сегодняшний день является диагностикой исключения органической патологии. Установив это, мы оцениваем характер функциональных расстройств и определяем комплекс расстройств в целом.

Мы решили представить результаты лечения 60 больных препаратом Дицетел: 30 из них страдали синдромом раздраженного кишечника (по 10 — вариант с запором, вариант с диареей, болями и вздутием живота). Возраст больных от 18 до 60 лет; преобладали женщины — 2:1. Диарейный синдром характеризовали отсутствием диареи ночью; позывы к стулу возникали утром, после завтрака, стулу предшествовали боли «спастического» характера, которые проходили после стула. Запоры носили постоянный характер (у 8), у 2 больных — периодический. Вариант СРК с болями и вздутием у 7 больных носил постоянный характер, у 3 — характер приступообразного вздутия.

Исследование исключало органическую патологию (ирригоскопия, колоноскопия). Контролем за моторикой явилась: электромиография, «карболеновая проба» в динамике. Лечение Дицетелом проводили на протяжении 4 недель в суточной дозе 150 мг. Если эффект оценивали как недостаточный, доза могла быть увеличена до 300 мг/сутки; если не удавалось справиться с диареей, то лечение дополнялось Смектой; если не удавалось справиться с запором, то назначали Форлакс. Эффективность лечения оценивалась по динамике клинических симптомов, по скорости и полноте купирования болей.

Результаты лечения

На фоне проводимой терапии Дицетелом в течение 2 недель общая эффективность составила 63% (при этом боли купированы полностью у всех больных). Запоры, в основном, были купированы на дозе 150 мг/сутки — у 77% больных, у 5 больных потребовалось увеличение дозы Дицетела до 300 мг/сутки и у одного больного потребовалось назначение Форлакса. При варианте с диареей эффект составил 74%, у 5 больных (15%) потребовалось назначение Смекты, хотя общее количество послаблений уменьшилось до 1–2 раз в сутки; у 1 больного исчезли императивные позывы, хотя утренний (жидкий, полуоформленный) стул сохранился. При изучении «карболеновой пробы» было зарегистрировано удлинение времени пассажа по кишечнику с 14,3 часа до 18,1 часа. В группе больных с болями и метеоризмом в течение первых двух недель лечения достигнуто уменьшение степени вздутия и болей у 63% больных и только увеличение дозы Дицетела до 300 мг/сутки привело к регрессии симптоматики у 83% больных; 17% больных нуждались в лекарственной коррекции дисбиоза, и только после этого был достигнут полный эффект у 87% больных (4 больных сохранили умеренную степень вздутия живота, постоянную или приступообразную).

Таким образом, использование Дицетела для лечения больных СРК (разные варианты) в дозе 150 мг/сутки оказалось эффективным у 63% больных, увеличение дозы препарата до 300 мг/сутки позволило добиться эффекта в целом у 77% больных; у 17% больных потребовался сочетанный вариант лечения (Смекта у больных с послаблением; Форлакс — у больных с запором и Бактисубтил — у больных с вздутием и болями).

У 2 больных (6%) достаточный эффект получен не был, и мы рассмотрели их в плане более сложного генеза функциональных расстройств, хотя боли значительно уменьшились.

Вторую группу составили 30 больных в возрасте от 20 до 74 лет с различными дискинезиями желчевыводящих путей. 10 больных имели гипокинетическую дискинезию желчного пузыря (ГДЖП), 10 — дисфункцию сфинктера Одди 3-го типа (ДСО), 10 — гиперкинетическую дискинезию желчного пузыря (ГрДЖП). Средний возраст больных составил 54,6 года. Мужчин было — 3, женщин — 27.

Все пациенты предъявляли жалобы на боли различного характера, диспепсические проявления и кишечные расстройства. Боли локализовывались, в основном, в правом подреберье, не иррадиировали, провоцировались едой, интенсивность была умеренной.

Результаты изучения диспепсического синдрома и характер стула представлены в табл. 2.

Как видно из таблицы, диспепсические проявления регистрировались у 70% больных (с разной частотой в разных группах, максимально у больных с гипокинезией желчного пузыря и ДСО) и практически у половины больных фиксировались те или иные нарушения стула.

Рандомизированные в группы больные получали монотерапию Дицетелом в суточной дозе 50 мг × 3 раза. Общая продолжительность лечения составила 20 дней.

Результаты лечения

В целом положительный эффект в отношении диспепсического синдрома достигнут у 80% больных.

Нормализация работы кишечника и при запорах (6 больных), и при полосах (5 больных) наступила к 10–14 дню лечения у всех больных.

Среди побочных эффектов — у 2 пациентов наблюдали усиление болей в верхних отделах живота — в одном случае в начале лечения, а в другом на 6–9 дни лечения, что послужило причиной отмены препарата.

Таким образом, положительный эффект в отношении болевого синдрома получен в 83% случаев, диспепсического — в 80% случаев и синдрома кишечной дисфункции — в 100% случаев.

Было оценено также влияние Дицетела на состояние желчного пузыря, при этом отмечено преимущественное влияние препарата на гипертонус желчного пузыря и восстановление нормокинезии у 80% больных, что, по всей вероятности, связано с восстановлением градиента давления и нормализацией опорожнения желчного пузыря в связи с этим.

При оценке влияния Дицетела на функциональную патологию кишечника (СРК) и дискинезию желчевыводящих путей на основании проводимого исследования следует отметить эффект у 80% больных. Это хороший показатель, при этом фиксируется небольшое количество «побочных» эффектов, что связано, по всей вероятности, с селективным эффектом его действия, реализующимся только на уровне кишечника. Недостаточность эффекта у отдельной категории больных может быть усилена дозой (максимальные дозы не использовались) или сочетанным вариантом лечения на отдельные симптомы кишечной диспепсии.

Отсутствие эффекта у небольшой части больных (6–10%) связано, скорее всего, с нарушением других регулирующих систем (опиодных, вегетативной нервной системы, гормональной системы), которые подлежат использованию в случаях неуспеха лечения.

Заключение

В настоящем сообщении представлены данные о функциональных расстройствах кишечника и желчевыводящих путей, а также лекарственные препараты, влияющие на тонус и сократительную способность ЖКТ. На основании собственных данных предложен алгоритм выбора препарата, влияющего на дисфункциональные расстройства и результаты лечения больных с разными вариантами СРК и дисфункциональными расстройствами желчевыводящих путей (всего 60 больных). В лечении использован представитель миотропных спазмолитиков — селективный блокатор кальциевых каналов Дицетел. Показана высокая эффективность препарата в лечении (83% — эффективность в лечении СРК и 80% — в лечении функциональных расстройств желчевыводящих путей).

Селективность препарата обеспечила небольшое количество побочных эффектов (3,3%). В отношении дисфункции кишечника препарат обладает прямым спазмолитическим эффектом, в отношении дисфункции желчевыводящих путей — преимущественно непрямым эффектом, связанным с уменьшением внутрипросветного давления в кишечнике, восстановлением градиента давления и пассажа желчи. Препарат может быть рекомендован для лечения указанных расстройств.

Литература

О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ УНМЦ Управления делами Президента РФ, Москва

Источник