дивертикулез кишечника к какому врачу обращаться
Дивертикулез кишечника
Наши специалисты свяжутся с вами в ближайшее время
Дивертикулез кишечника – это выпячивание стенок в виде образований на слизистой поверхности дивертикул. Чаще встречается у взрослых людей пожилого возраста. Крайне редки случаи заболевания людей до 30лет и у детей. Патология может быть врождённой.
Причины развития
Если в рационе человека недостаточно клетчатки, двигательная активность замедляется. Возникают запоры и вздутие, увеличивается внутрикишечное давление. В результате в стенках образуются выпячивания (дивертикулы). Заболеванию способствует слабость мышц, которая может стать следствием воспалений или травм. Часто слабые мышцы провоцируют врожденный дивертикулез толстого кишечника. Дивертикулез сигмовидной кишки может возникнуть вследствие нарушений кишечной моторики.
Факторы риска развития патологии
Симптомы дивертикулеза
Неосложненной форме болезни сопутствуют следующие проявления:
Заболеванию сопутствуют следующие признаки:
Дивертикулез может протекать длительное время бессимптомно, но в ряде случаев развивается воспалительный процесс. В этом случае возможны осложнения:
Диагностика
Диагноз основывается на данных осмотра, жалоб пациента и результатах диагностических процедур:
К какому врачу обращаться
В процессе лечения может понадобиться консультация других специалистов: врача проктолога, хирурга, терапевта, педиатра и гериатра, эндоскописта и диетолога.
Лечение
Лечение дивертикулеза без осложнений предусматривает:
Лечение проводится амбулаторно. При остром и осложненном протекании болезни, если в первые 3-4 дня эффективность лечение недостаточная, проводится госпитализация и следующая схема лечения:
При осложнениях, опасных для жизни, проводят хирургическое вмешательство.
Операцию проводят, если у пациента:
После операции следует ежегодно проходить осмотр и плановое обследование.
Диета
Где лечат дивертикулез кишечника в Москве?
ЦКБ РАН приглашает пациентов на консультацию проктолога и гастроэнтеролога при наличии подозрений на дивертикулез и других тревожных симптомов по части ЖКТ. Запись на прием специалистов ведется по телефону +7 (499) 400-47-33.
ДИВЕРТИКУЛЕЗ: главная роль в его лечении принадлежит клетчатке
Дивертикулез толстой кишки — это приобретенное заболевание.
Как проявляется дивертикулярная болезнь?
Какие осложнения могут развиться?
Каких больных необходимо госпитализировать?
Дивертикулез толстой кишки — это приобретенное заболевание. Считается, что в его основе лежит нарушение перистальтики, которое ведет к появлению участков с высоким внутрипросветным давлением, проталкивающим слизистую оболочку через подслизистый и мышечный слои. Это происходит в относительно слабых местах, где в циркулярную мышцу выходят кровеносные сосуды.
Нарушение перистальтики может иметь место из-за частого прохождения малых объемов каловых масс с низким содержанием непереваренных остатков пищи. Как циркулярные, так и продольные мышечные пучки обычно при этом гипертрофируются, что ведет к утолщению и укорочению толстой кишки. Дивертикулы и мышечная гипертрофия наиболее часто наблюдаются в сигмовидной кишке, но толстая кишка также может поражаться в любом отделе или тотально.
Термин «дивертикулез» просто отражает наличие дивертикулов, при этом не обязательно клиническое проявление болезни. Дивертикулит — это клинико-морфологическое понятие, обозначающее воспаление дивертикулов. Дивертикулярная болезнь — это более широкое понятие, применимое к дивертикулезу и к его осложнениям.
У людей до 30 лет дивертикулез наблюдается очень редко, но его частота увеличивается с возрастом, и к 50 годам до 30% населения имеет дивертикулы толстой кишки. Частота этой патологии у мужчин и у женщин одинакова.
Только у 20% лиц с дивертикулезом в конце концов развиваются симптомы заболевания.
Эта болезнь характерна для стран Запада, его патогенез в значительной степени связывается с недостаточным потреблением клетчатки. У вегетарианцев и у сельских жителей Африки оно наблюдается реже.
Таким образом, считается, что в развитии этой патологии важную роль играют факторы окружающей среды. Тем не менее определенное значение, видимо, имеют генетические факторы: в тех случаях, когда дивертикулы появляются в молодом возрасте либо когда они поражают преимущественно правые отделы толстой кишки.
Клиническая картина. Большинство пациентов с дивертикулезом не предъявляют никаких жалоб. При неосложненной дивертикулярной болезни может наблюдаться нарушение стула, часто сопровождающееся болями типа колик, метеоризмом и чувством распирания в животе. Эти симптомы иногда сложно отличить от синдрома раздраженной кишки.
Острый дивертикулит характеризуется болями в левой подвздошной ямке. Обычно при этом присутствуют признаки острого воспаления, а именно: тахикардия, лихорадка, местные перитонеальные явления и лейкоцитоз.
Перфорация воспаленного дивертикула может приводить к абсцедированию. У таких больных нередко наблюдается скачущая лихорадка и болезненная масса в пораженной области.
Часто дивертикулярные абсцессы самопроизвольно рассасываются. Однако крупные или нерассасывающиеся абсцессы могут потребовать чрескожного дренирования под контролем ультразвука или КТ. Перфорация дивертикулярного абсцесса в брюшную полость вызывает гнойный перитонит, при этом локальная болезненность становится разлитой.
Местный воспалительный процесс, связанный с дивертикулом, может приводить к перфорации стенки другого органа, выстланного эпителием, при этом формируется свищ. Наиболее часто при дивертикулярной болезни наблюдаются коловезикальные свищи, возникающие при перфорации дивертикула в мочевой пузырь. При первом обращении к врачу у больных с коловезикальными свищами иногда не бывает жалоб на нарушение функции кишечника, вместо этого отмечаются частые инфекции мочевыводящих путей и/или пневматурия.
Свищи могут открываться и в другие органы — влагалище или петли тонкого кишечника, изредка возникают кишечно-кожные фистулы.
Разлитой перитонит, связанный с дивертикулярной болезнью, обусловлен наличием свободного гноя и/или кала в брюшной полости. Каловый перитонит развивается в результате некроза кишечной стенки, приводящего к вытеканию каловых масс. Состояние больного при этом может быть очень тяжелым, с выраженными явлениями перитонита и септическим шоком.
Иногда из сосудов, проходящих в шейке дивертикула, возникает кровотечение, причем чаще — профузное. Обычно такое кровотечение развивается из одиночного дивертикула, расположенного, как правило, в правых отделах толстой кишки.
Дивертикулярная болезнь не может рассматриваться как причина скрытого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, ведущего к железодефицитной анемии, при которой следует искать другие причины — такие, как новообразования или ангиодисплазию.
Воспалительные изменения в сочетании с гладкомышечной гипертрофией и рубцами от предыдущих приступов острого дивертикулита могут быть достаточной причиной для полного закрытия просвета толстой кишки и острой ее обструкции. Неполная обструкция из-за рубцов проявляется неустойчивым характером стула и болями в животе типа колик. С помощью методов лучевой диагностики может быть очень трудно отличить возникшие в результате дивертикулярной болезни стриктуры от злокачественной опухоли.
Методы диагностики. Дивертикулез легко выявляется при иригоскопии и при компьютерной томографии (КТ) с контрастированием.
 |  |
| Рисунок 1. Иригоскопия: неосложненный дивертикулез сигмовидной кишки | Рисунок 2. Иригоскопия: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Свищ (стрелка) соединяет кишку с мочевым пузырем (В) |
Иригоскопия с двойным контрастированием выявляет дивертикулы (см. рис. 1), любые стриктуры, и может также помочь в обнаружении свищей (см. рис. 2).
Если на участках с выраженным дивертикулезом иногда не представляется возможным достоверно исключить мелкие полипы или карциномы, то необходимо провести колоноскопию или гибкую ректороманоскопию.
Иригоскопию с двойным контрастированием можно выполнять лишь через четыре-шесть недель после купирования острого дивертикулита.
При остром же патологическом процессе главную роль играют другие диагностические методики — такие, как КТ и/или сонография.
Колоноскопия. Колоноскопию обычно проводят амбулаторно. Она позволяет хорошо визуализировать дивертикулы и любую патологию слизистой. Это диагностический метод выбора в тех случаях, когда больной поступает с ректальным кровотечением или при иригоскопии не удалось хорошо осмотреть толстую кишку.
Однако колоноскопию иногда трудно провести из-за спазма, наблюдающегося при обширной дивертикулярной болезни, а также из-за ригидноcти либо из-за cамих дивертикулов.
 |
| Рисунок 3. Компьютерная томография с контрастированием: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки (S), осложнившаяся с образованием абсцесса (А), содержащего большое количество газа (стрелка) |
Компьютерная томография и сонография. КТ с контрастным усилением — это исследование выбора у больных с острым дивертикулитом. Часто при ее проведении обнаруживается характерное утолщение стенок толстой кишки с воспалением окружающей ее жировой клетчатки. В осложненных случаях при КТ выявляются абсцессы (см. рис. 3), газ и/или контрастное вещество вне петель кишки. Во многих отделениях практикуется дренирование абсцессов в брюшной полости под контролем КТ, что помогает обойтись без оперативных вмешательств в острую фазу заболевания.
Чувствительность сонографии несколько меньше, однако с ее помощью можно выявлять утолщение стенок и крупные абсцессы.
Другие методы исследования. Иногда для обнаружения коловезикального свища может потребоваться цистоскопия. Ангиография и сканирование с эритроцитами, меченными технецием, позволяют найти источник кровопотери из толстой кишки.
Направление в стационар. Больным с нарушениями стула, с кровью при ректальном исследовании или с повторяющимися болями в животе необходимо проводить обследование в амбулаторных условиях для выяснения причин перечисленных симптомов. Ригидная ректороманоскопия и иригоскопия или полная колоноскопия — используемые в этом случае основные методы. Бессимптомные дивертикулы выявляются по крайней мере у каждого третьего человека старше 65 лет. Поэтому дивертикулит можно достоверно диагностировать только тогда, когда имеется соответствующая клиническая картина и когда не обнаружено других заболеваний, особенно злокачественных опухолей.
Больного с острым дивертикулитом без нарушения функции других систем организма не обязательно лечить в стационаре. В таких случаях часто бывает достаточным лечение на дому, заключающееся в оральном приеме антибиотиков (амоксициллин с клавулановой кислотой и метронидазол курсом пять дней) и потреблении большого количества жидкости. Назначаются также анальгетики и постельный режим. Если за несколько дней боль не прекращается или усиливается или же становится более распространенной, а также если у больного появляются системные симптомы (например, тахикардия или температура), то необходимо немедленно направить его в стационар.
 |
| Рисунок 4. Осложненная дивертикулярная болезнь. Зонд вставлен в перфорированный дивертикул. Слизистая выглядит вполне нормальной |
Больных с разлитой болью в животе и /или признаками перитонита следует экстренно госпитализировать.
Лекарственное и хирургическое лечение. В неосложненных случаях для лечения может быть достаточным специальное питание. Больному рекомендуют диету с высоким содержанием клетчатки и/или прием лекарственных препаратов, увеличивающих объем стула, например шелуху испагулы (ispaghula). Пациенты должны пить много жидкости.
Боли, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры, следует снимать спазмолитиками — такими, как мебеверин (mebeverine). Роль хирургической резекции в неосложненных случаях остается спорной и она должна применяться в исключительных случаях.
Лапоротомия и миотомия (рассечение) гипертрофированной гладкой мускулатуры сигмовидной кишки справедливо подверглись критике и представляют в настоящее время только исторический интерес.
Элективная хирургия. При осложнениях — таких, как свищи или стриктуры, требуется хирургическое вмешательство с резекцией пораженного дивертикулами сегмента толстой кишки и с наложением первичного анастомоза. Больным с рецидивами дивертикулита резекция предлагается в случаях, когда их физическое состояние позволяет провести такое вмешательство — если исключена другая патология.
Одну треть больных, которые госпитализируются по поводу приступа дивертикулита, в последующие пять лет приходится госпитализировать повторно с той же патологией.
Элективная хирургия связана с гораздо меньшей частотой осложнений и смертностью; обычно удается провести резекцию и наложение первичного анастомоза, хотя иногда может потребоваться формирование стомы.
Экстренная хирургия. Для больных с генерализованным перитонитом перед операцией требуется проведение эффективных реанимационных мероприятий с внутривенным введением жидкости и антибиотиков.
Перфорация толстой кишки — тяжелая ситуация, почти половина больных с каловым перитонитом умирают. При гнойном перитоните, который развивается в результате разрыва дивертикулярного абсцесса, наблюдается более низкая, но все же значительная смертность.
Больным с острым дивертикулитом, не поддающимся консервативному лечению, также может потребоваться операция. В таких случаях резецируются воспаленный сегмент с дивертикулами или флегмона, причем обычно удается наложить первичный анастомоз.
При обширном каловом или гнойном загрязнении брюшной полости необходима резекция пораженного сегмента, но первичный анастомоз при этом не всегда уместно накладывать. В таких случаях культя прямой кишки ушивается, и проксимальные отделы толстой кишки выводятся на кожу в виде конечной колостомы. Это вмешательство называется операцией Хартмана (Hartmann).
После операции Хартмана в большинстве случаев удается без всякого риска закрыть колостому, и, по многочисленным данным, в 80% случаев восcтанавливается нормальное прохождение кишечного содержимого.
Если развиваются осложнения, то выключение пораженного сегмента из работы кишечника проводится с помощью наложения обходного анастомоза и налаживания дренажа брюшной полости. Но в таких ситуациях этот сегмент не резецируется, что приводит к значительному повышению смертности по сравнению с первичной резекцией. Поэтому от подобной операции подавляющее большинство хирургов отказалось.
При осложнениях дивертикулярной болезни тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст отрицательно влияют на исход экстренной операции.
5.00 (Проголосовало: 1)
«У меня дивертикулез кишечника. Недавно мне сделали операцию – вывели прямую кишку. Пусть ваши врачи расскажут об этом заболевании – что такое дивертикулез, от чего он бывает и чем опасен? Все время думаю: можно ли было обойтись без хирургического вмешательства в моем случае?».
Адрес: Ильиной Марии Евдокимовне, 664006 Иркутская обл., пгт Западный, с. Хомутово, ул. Депутатская, д. 11.
Грыжевые мешочки
Попробуем представить толстую кишку. Она похожа на трубку, точнее, на шланг для полива – длинная, гибкая и имеет достаточно толстую стенку, состоящую из нескольких слоев. Внутренний слой – слизистая и подслизистая оболочки; средний и самый крепкий слой – мышечная оболочка; наружный – серозная оболочка. Это похоже на слоистую структуру футбольного мяча – снаружи крепкая и твердая кожа, а внутри – мягкая, но эластичная резиновая камера.
А теперь представьте, что во внешней твердой оболочке этого мяча образуется отверстие, дырочка. Что же тогда случится? Высокое давление внутри мяча вытолкнет часть мягкой и эластичной внутренней резиновой камеры наружу: образуется торчащий наружу кармашек. Это можно сравнить с грыжей на животе – через дефект в мышцах наружу выпирает содержимое. Примерно то же самое происходит и с толстой кишкой при дивертикулезе. Если давление внутри просвета кишки большое, а в мышечном слое имеются прорехи, то внутренняя выстилка кишки стремится наружу через эти отверстия, образуя выпячивания в виде мешочков. Они называются дивертикулы. А состояние, когда дивертикулов в толстой кишке много, называют дивертикулез. Если же дивертикулы начинают воспаляться или появляются другие осложнения, то дивертикулез переходит в более серьезную форму заболевания – дивертикулит.
Зачастую дивертикулез обнаруживается случайно. Например, когда человек делает диагностическую колоноскопию, рентгенограмму с контрастированием кишки или компьютерную томографию живота по какому-то другому поводу.
Наши предки не знали такой болезни
Отверстия в мышечном слое кишки есть у всех – и у детей, и у взрослых. Это многочисленые места, через которые проходят мелкие веточки сосудов. Они несут кровь к внутреннему слою стенки кишки. Однако мешочки-дивертикулы образуются не у всех людей. Что же приводит к их появлению?
В первую очередь этому способствует высокое давление внутри просвета кишки. Толстая кишка работает наилучшим образом, когда через нее проходит мягкое, рыхлое содержимое. Если же стул твердый, то кишка отчаянно старается протолкнуть его к выходу. При этом она сильно сжимается, и давление внутри нее значительно повышается: создаются благоприятные условия для образования дивертикулов.
Вторая причина – слабая мышечная стенка кишки. Когда отверстия в мышечном слое расширяются, то даже незначительного повышения давления внутри кишки достаточно для образования дивертикулов.
Первоначально дивертикулез и дивертикулит выявлялись преимущественно у пожилых людей старше 60-70 лет, у которых в силу общего старения организма стенка толстой кишки тоже слабеет. Сейчас же нередко данные состояния обнаруживаются у достаточно молодых мужчин и женщин, которые питаются рафинированными продуктами и имеют очень низкую физическую активность. Дефицит овощей и фруктов, недостаток жидкости и избыток мучного и сладостей – так называемый «западный» тип питания – нередко приводит к запорам, которые, в свою очередь, могут спровоцировать раннее развитие дивертикулеза.
Болезнь стремительно помолодела, ведь наши предки вообще не знали, что такое дивертикулез. Не знают об этом заболевании и коренные народы Африки, Австралии и Океании, которые питаются в основном растительной пищей. Дивертикулез и дивертикулит стали распространенным заболеванием в западных странах в середине XX века именно из-за повышения доступности рафинированных продуктов, продуктов с высоким содержанием сахара, уменьшением количества пищевых волокон (отрубей, фруктов, овощей) в рационе людей.
Быть начеку
Об образовании у себя дивертикулов человек может долгое время даже и не догадываться. Само название состояния «дивертикулез» говорит о том, что дивертикулы никак себя не проявляют. До тех пор, пока в эти мешочки не попадут маленькие частички содержимого кишечника и не смогут выйти назад. В такой ситуации внутри дивертикула или нескольких дивертикулов может начаться воспалительный процесс, и это состояние уже называется «дивертикулит». Человек с воспалением дивертикулов чувствует боль в животе, которая может быть ноющей или даже стреляющей. Чаще всего болит в левой половине живота. Боль может утихнуть после приема спазмолитиков, которые расслабляют стенку кишки и способствуют опорожнению дивертикулов. Если воспаление серьезное, то у человека может подняться температура тела, может наступить общее недомогание, боль в животе усиливается.
Если человек знает, что у него есть дивертикулы толстой кишки, то при появлении болей в животе, повышении температуры тела необходимо обратиться к врачу, желательно сразу к хирургу или колопроктологу. Доктор проведет диагностику, назначит специальные методы исследования, с помощью которых можно будет определить, есть ли воспаление дивертикулов (дивертикулит), если есть – насколько оно серьезное и как его лучше всего лечить. Воспаление дивертикулов – очень опасное состояние. Стенка дивертикула очень тонкая, и если внутри него скапливается гной, то, прорвавшись сквозь стенку кишечника, он попадет прямо в брюшную полость. А это уже перитонит – угрожающее жизни состояние, и если человеку срочно не помочь, все может закончиться смертельным исходом.
Нередко воспаление дивертикулов приводит к образованию воспалительных уплотнений стенки кишки (инфильтраты) или образованию гнойных полостей, которые могут превратиться в свищи (каналы), соединяя просвет кишки с другими внутренними органами – например, с мочевым пузырем. И хотя сами по себе дивертикулы не имеют способности к злокачественному перерождению, но хронический воспалительный процесс в стенке кишки может способствовать появлению раковых клеток в зоне воспаления и как следствие – образованию опухоли толстой кишки.
А нужна ли операция
В большинстве случаев дивертикулит лечится амбулаторно. Назначаются специальная диета, нормализующая стул, а также спазмолитики (дюспаталин), пищевые волокна (мукофальк или фитомуцил), пробиотики – препараты, сочетающие в себе разные виды полезных бактерий (бифидумбактерин, бифиформ, линекс). Иногда назначаются антибактериальные препараты.
Но если состояние пациента тяжелое – поднимается температура, имеется большой дивертикулярный инфильтрат (уплотнение) или есть подозрение на разрыв дивертикула, пациента госпитализируют и проводят лечение в клинике под контролем врача. Начинают лечение с внутривенного введения антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Если воспаление не утихает или возникают осложнения, то прибегают к хирургическому лечению – удалению больной части толстой кишки. Эти операции могут быть выполнены открытым способом, то есть через большой разрез живота, или лапароскопически – через маленькие проколы с помощью длинных инструментов под контролем видеокамеры.
Некоторым людям, у которых имеются дивертикулы без воспаления, хирург-колопроктолог может предложить профилактическую операцию. Если человек перенес несколько приступов дивертикулита, но на фоне консервативного лечения они прошли, то, чтобы не дожидаться развития более серьезных осложнений, можно удалить больную часть кишки в профилактическом порядке. Такие операции намного легче переносятся, чем те, которые выполняются по срочным показаниям в условиях серьезного воспаления. Кроме того, что убирается часть кишки с имеющимися дивертикулами, во время профилактических операций хирург-колопроктолог убирает и самую узкую часть кишки, таким образом предотвращая повышение давления внутри кишки в будущем. Это является дополнительной мерой профилактики развития дивертикулов. Конечно, любая операция сама по себе несет определенные риски, но для некоторых пациентов может стать хорошей альтернативой возможным серьезным осложнениям.