до какого размера должны вырасти фолликулы при эко
Пункция фолликулов при ЭКО
Экстракорпоральное оплодотворение – это программа вспомогательной репродуктивной технологии, которая проводится вне организма женщины, но затем беременность развивается в ее организме под строгим контролем репродуктологов, что позволяет семейной паре приобрести настоящее семейное счастье. Еще несколько десятков лет назад, никто даже и не мог предположить, что оплодотворение возможно вне женского организма. Сейчас, это достаточно широко используемая процедура, которая позволяет почувствовать многим мужчинам и женщинам смысл настоящего счастья.
Вся процедура эко проходит в несколько этапов: стимуляция суперовуляции, трансвагинальная суперовуляция, эмбриоперенос и поддержание лютеиновой фазы. Женщину часто интересует как проходит пункция фолликулов, чем она опасна и какие ее последствия?
Забор фолликулов при ЭКО
Немного разберемся, а как же происходит забор фолликулов при эко, так как успешная пункция влияет на положительный исход и увеличивает шансы на оплодотворение и вынашивание беременности. Для этого женщина должна обратится в клинику экстракорпорального оплодотворения в определенное время, так как эта процедура проводится при созревании фолликула до определенного размера после предварительных подготовительных материалов. После опорожнения мочевого пузыря и после подготовки кишечника женщину подают в операционную, где под наркозом проводится пункция фолликулов под контролем узи трансвагинально с использованием определенного насоса для получения фолликулярной жидкости.Также можно больше узнать как влияет гиперстимуляции яичников при ЭКО и беременность на организм женщины.
Затем, в строго индивидуальном порядке репродуктолог определяет день цикла для проведения пункции фолликулярного аппарата женщины со строгим контролем за циклом. Для этого он рассчитывает точное время от первой инъекции хорионического гонадотропина человека до времени пункции, которое не должно превышать 1.5 суток, что увеличивает вероятность овуляция и тогда яйцеклетки достать из брюшной полости будет невозможно. Поэтому опаздывать на процедуру не стоить и строго прибыть в клинику в назначенное время с мужем для сдачи спермы.
Подготовка к пункции фолликулов
Во многих случаях женщина интересуется, а как же подготовиться к пункции? Для этого за 5 дней до пункции необходимо полностью отказаться от интимных отношений, отказаться от спиртного, соленого и острого, а также от посещения бани, сауны и принятия горячей ванны. Накануне пункции ужин должен быть легкий и не пить жидкости за 12 часов до процедуры. В день манипуляции не пить, не есть и не чистить зубы, макияж и лак для ногтей не использовать, а также соблюдать строгий прием препаратов для стимуляции овуляции и своевременно явиться в клинику на процедуру.
Пустые фолликулы при ЭКО
Пустые фолликулы при эко или синдром пустых фолликулов – это когда в фолликуле без какой-либо причине отсутствует зрелая яйцеклетка. Встречается он довольно часто до 7% случаев. Очень часто это бывает при нарушении техники получения фолликулярной жидкости, неправильном ведении протокола эко, при хромосомных аномалиях, ЭКО при СПКЯ, ожирении, эндометриозе, преждевременном старении яичников, спаечном процессе и сильном стрессе. Пустые фолликулы бывают ложные и истинные. При истинных пустых фолликулах в день пункции уровень В-ХГЧ крови достаточный, а при ложных его уровень низкий, что связано с введением ХГЧ или с его недостаточной биодоступностью и диагностируется очень редко. Диагностика пустых фолликулов проводится через 36 часов после первого введения гонадотропина определением уровня В-ХГЧ крови и если его уровень ниже 10единиц в мл – это указывает на пустые фолликулы. Но сразу не стоит расстраиваться, необходимо ввести гонадотропин с другой партии.
Эко фолликулы пустые не указывают на то, что беременность невозможна. Прежде всего необходимо заменить дозу и препараты в протоколе, увеличить время между пункциями для активизации овуляции, а также провести промывание яичников. Часто программа эко для созревания яйцеклеток применяет агонисты ГнРГ. Почти у половины женщин, у которых выявлены пустые фолликулы, СПФ связан с поздним введением гонадотропина.
Если созревает только один фолликул в яичнике при эко, то это существенно снижает шансы к оплодотворению, что свидетельствует о слабом ответе на гиперстимуляцию овуляции. Но здесь имеет значение качество яйцеклеток, так как иногда при одной яйцеклетки наступает беременность. Поэтому перед началом программы эко женщине необходимо оценить овариальный резерв, когда оценивают количество фолликулов 10мм на 2й день и в зависимости от их количества судят о нем. Если их пять, то это свидетельствует о слабой реакции на гиперстимуляци, до семи штук указывает на то, что необходимо сменить дозу препарата, от 8 до 12 фолликулов свидетельствуют об удовлетворительном результате, наличие13-20 фолликулов повышают риск развития синдрома гиперстимуляции.
Почему плохо растут фолликулы при стимуляции ЭКО?
Все врачи-репродуктологи знают норму увеличения фолликулов при стимуляции и отклонения от нее указывает на медленный рост, который определяется методом фолликулометрии. Если у женщины слабая реакция на стимуляцию, то это может быть причиной генетических аномалий ведущих к истощению яичников, хронической ановуляции, эндометриоза или оперативных вмешательств на органах малого таза ранее.
Фолликулярная киста и эко. Почему она возникает и как влияет на эко? Известно, что если овуляция не произошла и фолликул не лопнул, то он начинает персистировать и перерасти в кисту. В большинстве случаев такие кисты самостоятельно рассасываются в течении нескольких циклов, но в некоторых случаев киста не рассасывается и продолжает расти, что увеличивает риск ее разрыва или перекрута ее ножки, что требует ургентного оперативного лечения. При фолликулярной кисте вопрос об эко решается индивидуально, так как в некоторых случаях гормональный фон способствует рассасыванию кисты, а в некоторых случаях стимуляция овуляции ведет к ее увеличению или появлению новых кист, ее перерождению в злокачественную или разрыва капсулы, что увеличивает вероятность развития осложнений. Поэтому, решение вопроса об проведении протокола эко зависит от овариального резерва и если он низкий, то тогда проводят стимуляцию под строгим ультразвуковым контролем.
Влияние размера фолликула на качество яйцеклетки
Вероятно, Вы могли раньше не слышать о фолликулах яичников и не ожидать, что они будут иметь такое значение для Вас и Вашей фертильности. Однако фолликулы являются одной из самых неотъемлемых составляющих репродуктивной системы женщины, и количество имеющихся фолликулов часто является прямым фактором, который влияет на зачатие, как естественным путем, так и с помощью ЭКО.
Что такое фолликул?
Фолликул яичника – это наполненный жидкостью мешочек, в котором растет яйцеклетка. Когда яйцеклетка достигает зрелости, она высвобождается из фолликула. Это то, что мы называем овуляцией.
Распространенное заблуждение состоит в том, что каждый фолликул выпускает несколько яйцеклеток. Однако на вопрос, сколько яйцеклеток в фолликуле, ответ – один.
Овуляция обычно происходит у большинства женщин каждый месяц в период между половым созреванием и менопаузой. Несколько фолликулов начинают развиваться каждый цикл, но обычно только один из них высвобождает ооцит. Фолликулы, не выделяющие яйцеклетку, распадаются. Этот процесс известен как атрезия и может произойти на любой стадии развития фолликула.
Сколько фолликулов должно быть в яичнике?
В фертильном периоде жизни у женщины оптимально должно быть не менее 6 четких фолликулов в одном срезе при проведении УЗИ.
Пока фолликул не начинает развиваться, он известен как примордиальный фолликул. Эти примордиальные фолликулы микроскопические, их размер составляет всего 25 микрометров (0,025 миллиметра). Они слишком малы, чтобы их можно было увидеть невооруженным глазом, и их нельзя обнаружить с помощью УЗИ.
Однако, как только гормональные сигналы запускают развитие фолликулов, и они начинают созревать и расти, они становятся антральными фолликулами и имеют размер до 10 мм. Они видны на УЗИ и могут быть подсчитаны.
Фолликулы и фертильность
Ультразвуковое исследование (фолликулометрия) антральных фолликулов проводится при первом визите к репродуктологу, для оценки запаса яйцеклеток (овариального резерва).
Затем первым важным этапом программы ЭКО является стимуляция роста фолликулов, чтобы получить большее количество ооцитов для оплодотворения (оптимально 10-15). Он состоит из использования ежедневных инъекций в течении 11-12 дней, которые поддерживают яичники вместо дозревания одной яйцеклетки (что они делают естественным образом каждый месяц) и производят больше ооцитов для их оплодотворения, культивирования и получения большего количества эмбрионов. Такая стимуляция, конечно, увеличивает шансы на наступление беременности.
Размер фолликула, очень важен для нас.
Когда фолликулы достигают оптимального размера (около 18–22 мм) мы планируем аспирацию фолликулов через 36 часов после введения инъекции триггера овуляции. Это поддерживает созревание ооцитов таким же образом, как и в естественном цикле. Оптимальное время для получения ооцитов в программе ЭКО (14-15 день цикла, при условии диаметра фолликулов 18-22 мм)
Как размер фолликула влияет на качество яйцеклетки и оплодотворение?
Очень интересное исследование провели McCulloh et al. (2020), тщательно измеряя каждый фолликул перед аспирацией и отделяя полученные яйцеклетки друг от друга. Затем эти ооциты оплодотворяли и контролировали развитие эмбрионов.
Считается, что более крупные фолликулы с большей вероятностью обеспечивают зрелые ооциты хорошего качества в сравнении с более мелкими фолликулами.
Вот краткие результаты этого исследования, относящиеся к соотношению размера фолликула и зрелости ооцитов:
Ооцит MI
Было получено 317 яйцеклеток от 22 доноров ооцитов в возрасте 24.5 года± 3.5 с диаметром фолликула:
Есть две стадии незрелости перед завершением созревания ооцита (GV – зародышевый пузырек и MI).
MII – это зрелые ооциты.
Эти 255 зрелых ооцита были оплодотворены методом ICSI:
Оплодотворены 228 (89,4%).
Ооциты GV 
Ооцит GV
Размер фолликулов соответствовал разным яйцеклеткам. Каждую оплодотворенную яйцеклетку культивировали индивидуально, чтобы за ними можно было наблюдать во время культивирования эмбрионов.
Данные по среднему размеру фолликулов и зрелости яйцеклетки
Пропорции этих ооцитов, исходя из диаметра фолликула:
Выводы
Ооциты из фолликулов размером менее 12 мм с большей вероятностью будут GV (незрелые), а яйцеклетки из фолликулов размером > 17 мм с большей вероятностью будут MII (зрелыми).
В Reprolife мы понимаем важность точного диагноза. Мы используем научно обоснованный подход для создания индивидуального плана лечения, начиная с тщательной диагностической оценки каждого пациента. Эти тесты предоставляют важную информацию, которая поможет нам составить персонализированную и наиболее эффективную для Вас программу лечения.
Наш диагностический пакет «Прогноз овариального резерва» включает в себя тесты на подсчет антральных фолликулов (AFC) и Антимюллеров гормон (AMH), а также консультацию опытного репродуктолога. Понимание уровня овариального резерва яичников поможет Вам спланировать лечение.
Особенности стимуляции возрастных женщин
ПРОБЛЕМА «БЕДНОГО ОТВЕТА» ЯИЧНИКОВ НА ОВАРИАЛЬНУЮ СТИМУЛЯЦИЮ ГОНАДОТРОПИНАМИ В ПРОГРАММАХ ЭКО У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ВОЛНУЕТ СПЕЦИАЛИСТОВ ВСЕГО МИРА НА ПРОТЯЖЕНИИ ДЛИТЕЛЬНОГО ВРЕМЕНИ. АКТУАЛЬНА ДАННАЯ ПРОБЛЕМА ПРЕЖДЕ ВСЕГО ВСЛЕДСТВИЕ УВЕЛИЧЕНИЯ ЧИСЛА ЖЕНЩИН СТАРШЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, ОБРАЩАЮЩИХСЯ В ЦЕНТРЫ ВРТ С ЦЕЛЬЮ ОБРЕТЕНИЯ СЧАСТЬЯ МАТЕРИНСТВА. ДОЛЯ ТАКИХ ПАЦИЕНТОК ДОСТИГАЕТ ПОЧТИ 40%.
У большей части пациенток имеет место быть «бедный ответ» (poor или low)(БОЯ) – ослабленная реакция яичников на индукторы фолликулогенеза. «Бедным ответом» также можно назвать недостаточную реакцию яичников на введение даже больших доз (> 450 МЕ) гонадотропинов, когда в схемах стимуляции не удается обеспечить рост и созревание более трех фолликулов размером > 17 мм, что приводит к переносу неселекционированных эмбрионов, снижению частоты наступления беременности или же прерыванию лечебного цикла при наличии в эмбрионах очевидных дефектов раннего эмбриогенеза (отсутствие дробления, морфологические дегенеративные признаки).
Критерии ESHRE working group (Bologna criteria, 2011) для определения категории женщин с «бедным ответом» (два критерия из трех):
— поздний репродуктивный возраст (старше 40 лет) или другой фактор развития БОЯ;
— предшествовавший «бедный ответ» яичников (3 и менее ооцитов при обычном протоколе стимуляции яичников);
— биохимические и/или ультразвуковые признаки снижения овариального резерва.
ПРИЧИНЫ «БЕДНОГО ОТВЕТА»
— возраст (истощение запаса фолликулов в яичниках и возрастание частоты встречаемости дегенеративных форм ооцитов, в которых могут обнаруживаться деформация и лизис структурных компонентов, фрагментация и вакуолизация ядра и другие визуально определяемые признаки клеточной дегенерации, а также существенно увеличивается риск анеуплоидии);
— резекция яичников (следует подчеркнуть, что во всех случаях, когда после выполнения резекции яичников сохранены антральные фолликулы, уровень фолликулостимулирующего гормона не достиг критических значений и женщина менструирует, необходимо проводить программу ЭКО и добиваться наступления беременности);
— повторные операции на органах малого таза (нарушение нормальной архитектоники сосудистой сети, ухудшение условий для нормального роста и созревания фолликулов; таким пациенткам целесо¬образно незамедлительно проводить программу ЭКО);
— наружный генитальный эндометриоз.
ПРЕДИКТОРЫ «БЕДНОГО ОТВЕТА»
— возраст пациентки (> 35 лет);
— число антральных фолликулов (5–7 фолликулов – возможен «бедный ответ», требуется более высокая стартовая доза гонадотропинов; до 5 фолликулов – предполагается «бедный ответ» на стимуляцию, высокий риск отмены цикла на дотрансферном этапе);
— антимюллеров гормон (вне зависимости от дня менструального цикла) (0,5–1 нг/мл – вероятен «бедный ответ», 17 МЕ/л – очень плохой ответ на стимуляцию);
— ингибин В на 2–5 день менструального цикла (менее 40–45 пг/мл);
— объем яичников менее 8 см3.
АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ «БЕДНОМ ОТВЕТЕ»
— гестагены;
— оральные контрацептивы;
— препараты заместительной гормональной терапии;
— эстрогены в лютеиновую фазу предыдущего менструального цикла;
— «андрогенный прайминг» (при тестостероне
ЭКО в стимулированном цикле: показания, подготовка, схема протокола
Большое количество протоколов экстракорпорального оплодотворения проводится в циклах со стимуляцией суперовуляции. Полный гормональный контроль делает поведение организма предсказуемым, удаётся получить максимально возможное количество ооцитов (обычно около 15-20, в то время как в естественном менструальном цикле получается вырастить только 1-2).
Кому подойдет стимуляция?
Индукция овуляции назначается если:
Как подготовиться
Анализы перед ЭКО нужно сдавать и женщине, и мужчине (если в протоколе будет использоваться донорская сперма, тогда только женщине). Пациентке назначают анализы мочи, крови (на группу и резус, общий, биохимия, коагулограмма, ТОРЧ-инфекции, гормоны щитовидной железы и половые), гинекологические мазки, бакпосев, кольпоскопию, УЗИ щитовидной и молочных желез, органов малого таза, по показаниям врач может направить на гистероскопию, лапароскопию. Нужно иметь на руках флюорограмму, ЭКГ, заключение терапевта о допуске к процедуре.
За месяц или два перед вступлением в протокол может быть назначен прием гормональных препаратов. Это позволит яичникам отдохнуть перед стимуляцией и дать хороший ответ на препараты. Рекомендована диета: больше белковых продуктов и чистой воды, меньше фастфуда, бобовых, хлеба (чтобы исключить газообразование). Важен отказ от сигарет и алкоголя, вредные привычки негативно сказываются на качестве и количестве ооцитов.
Что ждёт пациентов?
Стимуляция суперовуляции начинается на 2-5 день после наступления менструации (если выбран длинный протокол, то он стартует в конце цикла). Женщине назначают гонадотропины, которые нужно вводить подкожно. Как правило, уколы делаются в жировую складку на животе шприцем с тонкой иглой или специальной ручкой. Гонадотропин вводится строго в одно и то же время. Параллельно идет прием эстрогенов, необходимых для роста эндометрия. Также могут быть прописаны препараты для разжижения крови, витамины. Рост фолликулов контролируется на УЗИ через каждые 3-4 дня.
Как только репродуктолог видит, что ооциты созрели, то есть доросли до нужного размера (у каждой пациентки показатель индивидуален, но обычно это около 20-22 мм), вводится триггер овуляции. И ровно через 36 часов назначается забор фолликулов, сдается семенная жидкость. Женщине добавляют прогестероносодержащие препараты для поддержки второй фазы цикла.
Трансфер проходит без наркоза, под контролем УЗИ. Зародыш переносится в капле жидкости, в которой развивался. Его помещают между слоями эндометрия. На этом протокол ЭКО завершается. Паре остается дождаться результатов анализа крови на ХГЧ. Он назначается на 12-14 день после эмбриотрансфера.
Слабый ответ на стимуляцию в цикле ЭКО
На сегодняшний день в 7-24% циклов ЭКО наблюдается плохой ответ яичников на стимуляцию. Среди пациентов старше 38 лет этот показатель выше, что объясняется старением яичников и снижением овариального резерва. Задача врача-репродуктолога в таких случаях ― найти и устранить причину неудач, а также подобрать наиболее эффективный протокол ЭКО.
Что такое плохой ответ яичников?
Плохая реакция яичников — состояние, при котором в ответ на стимуляцию овуляции в цикле ЭКО у женщины вырабатывается недостаточное количество яйцеклеток.
Критерии диагностики слабой реакции яичников на стимуляцию:
Также учитывается пиковый уровень эстрадиола, который оценивают после цикла стимуляции яичников.
Термин «плохой ответ на стимуляцию» обычно касается женщин, которые прошли не менее 2 циклов стимуляции суперовуляции, в каждом из которых созревало менее 5 фолликулов, а пиковый уровень эстрадиола составил менее 500 пг/мл после триггерного укола ХГЧ.
Факторы риска слабого ответа в программе ЭКО
Плохую реакцию яичников на гормональную терапию можно диагностировать после попытки стимуляции. Но есть и другие моменты, которые помогают спрогнозировать реакцию женщины на лечение. Это дает возможность адаптировать протокол к особенностям пациента прежде, чем приступить к работе.
Наиболее важные факторы, указывающие на высокую вероятность низкой реакции яичников:
Если в прошлом у женщины уже были попытки гормональной стимуляции яичников, нужно учитывать результативность попыток.
Причины «бедного ответа»
Основными причинами плохого ответа яичников на стимуляцию являются:
Чем опасен плохой ответ яичников?
Конечная цель каждого цикла ЭКО — стимулировать выработку большого числа фолликулов со зрелыми яйцеклетками, чтобы, по крайней мере, одна из них могла дать жизнеспособный эмбрион. Именно по этой причине плохая реакция яичников негативно сказывается на результатах ЭКО — недостаточное количество ооцитов, способных к оплодотворению, снижает шансы на успешную беременность и увеличивает вероятность отмены переноса эмбриона.
Плохой ответ часто приводит к тому, что полученные яйцеклетки отличаются низким качеством, что ставит под угрозу жизнеспособность эмбрионов в лаборатории и увеличивает количество осложнений для женщин.
К счастью, пациенты с плохим ответом имеют несколько вариантов решения своей проблемы.
Лечение андрогенами
После плохого ответа в цикле ЭКО пациенту рекомендуют прием андрогенов. Это спровоцирует созревание нескольких яйцеклеток. Лечение заключается в использовании трансдермальных или пероральных форм тестостерона, хотя эффективность этих препаратов в лечении плохой реакции на стимуляцию еще не доказана.
Короткий протокол ЭКО
При плохом ответе яичников на стимуляцию врач разрабатывает индивидуальное лечение, цель которого — повысить шансы на успех. Как всегда, главная задача доктора — получить несколько яйцеклеток. В таких случаях широко используют «протокол-вспышку», или короткий протокол.
В коротком протоколе прием агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов начинают на второй день того же цикла, в котором запланирована пункция яичников. В первые три дня введения агониста происходит пик выброса ФСГ и ЛГ из гипофиза. Это усиливает эффект других гормонов, вводимых извне. Как результат — у женщины созревает нужное количество яйцеклеток.
Накопление и витрификация ооцитов
Для максимального увеличения количества извлеченных яйцеклеток и, следовательно, повышения шансов на получение жизнеспособного эмбриона, врач может предложить выполнить несколько циклов стимуляции. Ооциты, извлеченные в каждом цикле, замораживают при сверхнизких температурах до тех пор, пока не будет собрано нужное количество биологического материала. Затем яйцеклетки размораживают и оплодотворяют в искусственных условиях или с помощью ИКСИ.
Донорство яйцеклеток
Иногда плохой ответ яичников на стимуляцию становится причиной отмены нескольких циклов ЭКО. Лучший вариант для таких пациентов — использование донорских ооцитов, которые жертвуют молодые здоровые женщины. Донорский материал оплодотворяют спермой партнера в лаборатории.
Донорство яйцеклеток широко используется для лечения бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста. Нужно понимать, что качество ооцитов с возрастом ухудшается, и это еще один повод использовать донорский биологический материал.
Часто задаваемые вопросы
Чтобы оплодотворить более одной яйцеклетки в одном цикле ЭКО, яичники стимулируют при помощи препаратов для лечения бесплодия. Требуемое количество ооцитов зависит от используемой техники. Для обычного ЭКО может быть достаточно 2 яйцеклеток, тогда как для ИКСИ их должно быть не менее 10. Часто из-за разных причин у некоторых пациентов реакция яичников неадекватна. Как результат врач получает менее 5 ооцитов. В таких случаях можно обратиться к следующим стратегиям:
Окончательное решение зависит от индивидуальных особенностей каждой пары.