до какого возраста ребенок спит в подгузнике ночью
Энурез в эпоху памперсов. Как распознать, насколько все сложно, как помочь ребенку и родителям.
Рассказывает Наталья Феликсовна Волчкова,
врач физиотерапевт, реабилитолог детского медицинского центра «МАМАРАДА»
Дневное и ночное недержание мочи может стать серьезной проблемой, как для детей, так и для родителей. Распространенность дневного недержания мочи у 7-летних детей составляет от 2% до 3% для мальчиков и от 3% до 4% для девочек. Детям менее шести лет диагноз энуреза не ставится, так как считается, что в этом возрасте еще не до конца сформированы механизмы произвольного контроля мочеиспускания.
Большинство случаев представляют собой функциональный тип недержания мочи, и гораздо меньшая доля связана с анатомическими, неврологическими или психиатрическими причинами. Например, недержание мочи может быть связано с хроническими запорами, обструктивным апноэ во сне, сахарным и несахарным диабетом, хроническими болезнями почек, пороками развития мочевыводящих путей, серповидно-клеточной анемией и гипертиреозом.
В случае выявления этих состояний, лечение энуреза будет основано на терапии основной патологии. Однако самым распространенным вариантом является первичный моносимптоматический энуреза (т.е. единственный симптом у ребенка – это ночное недержание мочи у ребенка). Причиной такого состояния может являться неспособность пробудиться от сна при переполнении мочевого пузыря в сочетании с чрезмерным производством мочи в ночное время или пониженной функциональной способностью мочевого пузыря.
Когда ставиться диагноз энуреза?
Первичный моносимптоматический ночной энурез определяется как ночное недержание мочи у ребенка, который никогда не просыпался в сухой постели в течение нескольких ночей подряд более 6 месяцев. В условной популяционной норме считается, что способность контролировать ночное мочеиспускание будет достигнута у ребенка к 5-летнему возрасту. В противном случае у ребенка может быть поставлен диагноз. Ночной энурез проходит со скоростью 15% в год, поэтому к 15 годам 99% детей избавляются от проблемы «мокрой постели». Но социальные последствия ночного энуреза заставляют многих родителей обращаться за медицинской помощью для своего ребенка.
Какие виды энуреза бывают?
Энурез можно подразделить на первичный и вторичный, моносимптомный и немоносимптомный. Первичный энурез наблюдается у тех детей, у которых никогда в жизни не было шести месяцев «сухих» ночей. Диагноз вторичного энуреза относится к детям, у которых был такой период в жизни, но затем случился рецидив. Вторичный энурез с большей вероятностью возникает при наличии новых психосоциальных стрессоров или из-за основной медицинской или поведенческой проблемы.
При моносимптомном энурезе единственным симптомом является ночное недержание мочи. Немоносимптомный энурез включает и дневные симптомы (например, частые позывы на мочеиспускание, подтекание мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря), или дневное недержание, либо удерживающие сочу действия (например, стояние на цыпочках, скрещивание ног, прижатие пятки или руки к промежности). Этот тип энуреза может указывать на гиперактивный мочевой пузырь, дисфункциональное мочеиспускание или более серьезную патологию. Детей с немоносимптомным энурезом, рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, пороками развития мочевыводящих путей, ранее перенесенными операциями на органах малого таза или неврологическими расстройствами необходимо направлять на консультацию к узкому специалисту (детскому урологу, нефрологу, невропатологу).
О чем могут говорить отдельные симптомы при энурезе?
В: Какова частота энуреза (дней в неделю и эпизодов за ночь)?
О: Энурез, возникающий каждую ночь с несколькими эпизодами за ночь, имеет менее благоприятный прогноз.
В: Когда ночью возникает энурез?
О: Большая частота в первые часы сна характерна для первичного моносимптомного энуреза.
В: Намокают ли полностью памперсы или впитывающие трусы?
О: Если да, это может говорить о ночной полиурии. Такому ребенку может помочь терапия десмопрессином.
В: Есть ли у ребенка утреннее большое мочеиспускание, несмотря на энурез?
О: Это также симптом ночной полиурии. Такому ребенку может помочь терапия десмопрессином.
В: Ребенок пьет много жидкости в дневное время и вечером?
О: Попробуйте изменить привычки употребления жидкости. При этом избыточное питье (полидипсия) может указывать на наличие сахарного диабета, который должен быть исключен. Также возможна психогенная полидипсия. В этом случае применение десмопрессина противопоказано.
В: Есть ли у ребенка дневные симптомы (например, недержание мочи, частые позывы, подтекание мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря, слабая струя мочи, мочеиспускание менее 4-х или более 7 раз в день?
О: Подобные симптомы предполагают диагноз немоносимптомного энуреза и, возможно, гиперактивный мочевой пузырь, дисфункциональное мочеиспускание, нейрогенный мочевой пузырь или анатомические пороки развития.
В: У ребенка есть симптомы дизурии (болезненность, задержки, учащенное мочеиспускание, изменения цвета и запаха мочи)?
О: В этом случае возможна инфекция мочевыводящих путей. Необходимо выполнить посев мочи.
В: Были ли у ребенка в анамнезе инфекции мочевыводящих путей?
О: В этом случае возможны дисфункции или порок развития нижних мочевыводящих путей или нейрогенный мочевой пузырь. Ребенок должен быть осмотрен детским урологом.
В: Есть ли у ребенка запор (менее 4-х дефекаций в неделю, твердый стул)?
О: Запоры могут снизить функциональную емкость мочевого пузыря. Поэтому необходимо сначала решить проблему с запором, а симптомы энуреза могут исчезнуть после этого.
В: Храпит ли ребенок по ночам или испытывает дневную сонливость?
О: Это могут быть симптомы обструктивного апноэ во сне, которое чаще всего связано с увеличением миндалин и аденоидов. Необходимо провести диагностическую полисомнографию и получить консультацию у ЛОР врача.
Как лечится энурез?
Родителям следует знать, что первичный моносимптомный энурез — частое заболевание, которое у большинства детей проходит спонтанно. Поэтому родители младших детей могут пожелать отложить лечение, не связанное с поведенческими вмешательствами.
Лечение первичного моносимптоматического энуреза начинается с консультирования ребенка и родителей по поводу эффективных модификаций поведения и привычек. Лечение энуреза первой линии включает использование поведенческой методики Аларм-терапия, либо ночной сигнализации на мочеиспускание (постельный будильник) и назначение врачом (при наличии показаний) десмопрессина, либо, по показаниям – антидепрессантов. Также полезна тренировка мочевого пузыря (например, увеличение емкости мочевого пузыря за счет задержки мочеиспускания на длительные периоды, упражнения для контроля тазового дна и сфинктера). Выбор терапии зависит от возраста ребенка и характера ночного мочеиспускания, а также от пожеланий ребенка и семьи. Направление на консультацию к детскому урологу показано детям с первичным энурезом, устойчивым к стандартной и комбинированной терапии, а также детям с вторичными причинами энуреза, включая пороки развития мочевыводящих путей, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей или неврологические расстройства.
При психологических причинах энуреза эффективна парадоксальная поведенческая терапия, когда ребенку предлагают специально мочиться в постель и выдают существенные награды (игрушки, привилегии, деньги) за мокрую постель. В этом случае исчезает бессознательная условная желательность симптома, основанная на желании привлечь больше внимания родителей к себе. При этом недопустимо поощрять ребенка за «сухие» ночи и, тем боле, наказывать за них.
Сколько лечится энурез и каковы прогнозы?
Длительность лечения может составить от нескольких недель (при парадоксальной терапии) до трех и более месяцев при использовании комплексного подхода и фармакотерапии. Терапию следует продолжать до тех пор, пока не наступит как минимум 14 последовательных «сухих» ночей.
Большинство детей с энурезом перерастают расстройство к тому времени, когда они достигают подросткового возраста – даже без лечения. Лишь около 1% пациентов продолжают страдать от энуреза во взрослой жизни.
Мифы о подгузниках часто остаются мифами. О грамотном использовании памперсов рассказывает педиатр
Врач-педиатр Татьяна Ковалева рассказывает, насколько использование памперсов для мальчиков вреднее, чем для девочек. Почему полезно оставлять малыша без подгузника на длительный период, и к чему может привести его несвоевременная смена?
Современные мамы сами выросли в подгузниках, поэтому они им и доверяют
— Несмотря на начитанность и информированность современных родителей, они все равно нуждаются в советах по уходу за ребенком. На плановом (профилактическом) приеме врач-педиатр рассказывает, в том числе, как правильно проводить гигиенические процедуры мальчикам и девочкам. Мы объясняем, что каждый ребенок индивидуален. То, что было хорошо для старшего, может не подойти младшему.
Современные мамы сами выросли в подгузниках, вот почему они доверяют им и зачастую умеют пользоваться. Другое дело, что в этом вопросе нужно знать некоторые тонкости, обладать грамотной информацией.
В каком возрасте нужно отучать ребенка от подгузника
— Оптимальный возраст, рекомендованный для отучения ребенка от подгузников, — от 1 года до 2 лет. Именно в этот период происходит созревание участка головного мозга малыша, который отвечает за контроль выделительных функций (сознательное мочеиспускание и дефекация).
Доктор объясняет, все в этом вопросе индивидуально. Созревание может произойти и в 1, и в 3 года. Это зависит от темпов нервно-психического развития ребенка. Вот почему попытки отучения от памперса в более раннем возрасте могут оказаться бесполезными.
Врач рекомендует приучать малыша к горшку постепенно и терпеливо. Это главное правило. Важно также, чтобы ребенок понимал, что от него хотят. Понимание приходит не в 6 месяцев, а в 1-2 года. В этом возрасте ребенок уже умеет сидеть, стоять и ходить.
Как выбирать подгузник для малыша
Доктор говорит, что сегодня большинство родителей грамотно подходят к вопросам выбора подгузников.
— Здесь стоит обращать внимание на качество. Лучше выбирать подгузники известных фирм-производителей, которые дорожат своей репутацией.
Нельзя приобретать продукт с истекшим сроком годности, со вскрытой упаковкой. Хранить подгузники лучше в сухом месте (не на кухне и не в ванной).
Подгузник должен соответствовать размеру и весу ребенка (его телосложению и росту). Лучше, если памперс будет плотно прилегать к телу новорожденного (без сдавливания мягких тканей и без зазоров).
— Если подгузник мал, то может натираться нежная кожа. Если имеются зазоры между памперсом и кожей, будут протекания. Вот почему так важен правильный выбор.
Предпочтительно пользоваться одноразовыми подгузниками для мальчиков либо для девочек. Их конструкция отличается. Так, у девочек больше впитывают центральная и задняя части, а у мальчиков — передняя.
Подгузники рекомендуется менять каждые 2-4 часа. Тогда проблем с кожей и половыми органами не будет.
— Снимая памперс, необходимо проверять состояние кожи под ним. Нерегулярная или несвоевременная смена подгузников может способствовать развитию цистита (чаще у девочек). Это объясняется физиологическими особенностями строения мочевой системы. Однако первопричина все же — инфекция. Вот почему так важно регулярно проводить гигиенические процедуры и воздушные ванны.
Иногда малыша полезно оставлять без подгузника
Врач рекомендует оставлять ребенка без подгузника как можно чаще. Воздушные ванны полезны и приятны. Кроме того, они помогают в идентификации пола.
— Определение собственного пола — генетически детерминированный (предопределенный) процесс.
Многие начинающие мамы и папы пугаются, когда их малыш (чаще мальчик) начинает интересоваться своими половыми органами.
— Не надо переживать. Это вполне нормально. В 2-4 месяца ребенок «обнаруживает» у себя и начинает трогать ручки, ушки и тем самым познает себя, проявляет он интерес и к половым органам. Половой член — такой же орган, как и рука, нога, нос, ухо. Более того, это его — малыша — собственный орган, не мамин и не папин. Пусть трогает. Он просто изучает свое тело.
Воздушные ванны обязательно проводить после каждой смены подгузника.
— Родителям всегда стоит быть внимательными к ребенку. Проблема аллергии на подгузники проявляется редко, но иногда все же встречается. Однако прежде чем отказаться от использования памперсов, стоит проконсультироваться с доктором. Врач поможет развеять мифы и опасения.
— В какие мифы верят молодые родители?
— Некоторые, и даже не столько родители, сколько бабушки, думают, что мальчикам носить подгузники вреднее, чем девочкам. Это миф. Если продукт качественный и мама соблюдает все правила по уходу за ребенком, то пол малыша не имеет значения.
Часто можно услышать от молодых матерей некоторые опасения. Мол, при ношении памперса развивается парниковый эффект, перегреваются сперматозоиды и это вредит будущему взрослому парню. Врач говорит, что это неправда.
— Сперматогенез начинается у мальчиков не ранее 7-8 лет. Кроме того, температура под памперсом всего на десятые доли выше. Переживать не стоит.
Некоторые также считают, что подгузник формирует искривление ножек.
— Наоборот, положение ножек при использовании одноразовых подгузников аналогично свободному пеленанию. Именно оно используется педиатрами всего мира для профилактики дисплазии тазобедренных суставов. Форма ножек в первую очередь обусловлена наследственностью. Она зависит от правильной и своевременной физической нагрузки, питания и профилактики рахита. Так что это ложные опасения.
В каком возрасте нужно отучать ребенка от подгузника?
О том, как правильно выбирать подгузник для малыша и в каком возрасте желательно отучать ребенка от него, рассказывает врач-педиатр Татьяна Ковалева.
Когда желательно отучать ребенка от подгузника
— Оптимальный возраст, рекомендованный для отучения ребенка от подгузников, — от 1 года до 2 лет. Именно в этот период происходит созревание участка головного мозга малыша, который отвечает за контроль выделительных функций (сознательное мочеиспускание и дефекация).
Доктор объясняет: все в этом вопросе индивидуально. Созревание может произойти и в 1, и в 3 года. Это зависит от темпов нервно-психического развития ребенка. Вот почему попытки отучения от памперса в более раннем возрасте могут оказаться бесполезными.
Врач рекомендует приучать малыша к горшку постепенно и терпеливо. Это главное правило. Важно также, чтобы ребенок понимал, что от него хотят. Понимание приходит не в 6 месяцев, а в 1-2 года. В этом возрасте ребенок уже умеет сидеть, стоять и ходить.
Как выбирать подгузник для малыша
Доктор говорит, что сегодня большинство родителей грамотно подходят к вопросам выбора подгузников.
— Здесь стоит обращать внимание на качество. Лучше выбирать подгузники известных фирм-производителей, которые дорожат своей репутацией.
Нельзя приобретать продукт с истекшим сроком годности, со вскрытой упаковкой. Хранить подгузники лучше в сухом месте (не на кухне и не в ванной).
Подгузник должен соответствовать размеру и весу ребенка (его телосложению и росту). Лучше, если памперс будет плотно прилегать к телу новорожденного (без сдавливания мягких тканей и без зазоров).
— Если подгузник мал, то может натираться нежная кожа. Если имеются зазоры между памперсом и кожей, будут протекания. Вот почему так важен правильный выбор.
Предпочтительно пользоваться одноразовыми подгузниками для мальчиков либо для девочек. Их конструкция отличается. Так, у девочек больше впитывают центральная и задняя части, а у мальчиков — передняя.
Подгузники рекомендуется менять каждые 2-4 часа. Тогда проблем с кожей и половыми органами не будет.
— Снимая памперс, необходимо проверять состояние кожи под ним. Нерегулярная или несвоевременная смена подгузников может способствовать развитию цистита (чаще у девочек). Это объясняется физиологическими особенностями строения мочевой системы. Однако первопричина все же — инфекция. Вот почему так важно регулярно проводить гигиенические процедуры и воздушные ванны.
Как отучить ребенка от подгузника и научить вставать ночью на горшок
Принимая решение отучать малыша от подгузника, важно ориентироваться не на истории других семей, а на психофизическую готовность именно вашего ребенка.
В возрасте до года мочеиспускание и дефекация протекают без участия коры головного мозга, поэтому раннее приучение малыша к горшку неэффективно. Педиатры считают, что приучать к горшку ранее 18 месяцев не стоит, хотя знакомство с горшком можно начинать в возрасте 8–10 месяцев, когда малыш уже может уверенно сидеть.
Мнение педиатра Е.О. Комаровского: «Устойчивый контроль за мочеиспусканием и дефекацией возможен не ранее, чем в 22–30 месяцев».
Его позицию поддерживают коллеги из научного центра здоровья детей РАМН [1]: «Практикуемые до недавнего времени методы «раннего приучения к горшку» (в течение первого года жизни) в настоящее время признаны устаревшими и нефизиологическими, потому что не учитывают степень зрелости мышц и нервной системы ребенка (в частности, иннервации мочевого пузыря и кишечника). Как следствие, обучение становится долгим и малопродуктивным процессом». 1
Таким образом, раннее приучение к горшку (высаживание) имеет рефлекторный, а не сознательный характер со стороны ребенка, приводит исключительно к выработке условного рефлекса и не может обучить ребенка контролировать выделительную систему.
Американская академия педиатрии выступает за то, что «адекватным возрастным ориентиром для полноценного обучения санитарно-гигиеническим навыкам должно служить второе полугодие 2-го года жизни (от 18 до 24 месяцев)».
Вы пытались высаживать малыша с первых месяцев жизни, но это не принесло желаемых результатов, ребенок продолжает писаться по ночам? Почему же? Чтобы ответить на этот вопрос, важно понимать работу мочевого пузыря и ее связь с созреванием головного мозга.
Мочеиспускание может осуществляться двумя способами: произвольным, т.е. по нашей воле, и непроизвольным, т.е. рефлекторно. У детей этот процесс идет рефлекторно. Произвольное мочеиспускание обеспечивает сложная регуляторная система, в которой задействованы половые гормоны, спинной мозг, субкортикальные и корковые центры, а также система биологически активных веществ. Также задействована сложная система мышц брюшного пресса и промежности.
Когда мочевой пузырь наполняется, в головной мозг поступает сигнал. Он передается в спинальный центр регуляции мочеиспускания, который располагается на уровне пояснично-крестцовых отделов спинного мозга и приводит к сокращению детрузора (мышечной оболочки, сокращение которой отвечает за изгнание мочи из мочевого пузыря) и сокращению сфинктера.
Ребенок по мере взросления переживает 4 стадии формирования функции контроля мочевого пузыря:
Отучить малыша от подгузников легче, если есть четкий режим сна и питания, т.к. поход в туалет обычно привязан к этим событиям: важно высаживать малыша сразу после сна, еды или прогулки. С детьми постарше можно поговорить о том, что он уже вырос и пора ходить на горшок.
В деле отучения малыша от памперса у современных родителей есть помощники: наматрасники, многоразовые впитывающие пеленки и непромокаемые трусики.
Они бывают разных размеров и форм, даже на круглые и овальные матрасы. Шьют их обычно из хлопка или микрофибры с мембраной, которая делает наматрасник водонепроницаемым. Они крепятся с помощью четырех резинок по углам или цельной резинки, вшитой по сторонам наматрасника. Лучше всего держится наматрасник с цельной резинкой, который закрывает всю поверхность матраса кровати и бортики.
Еще один помощник для сна без подгузников. Их не нужно застилать сверху дополнительной простыней. Пеленка впитывает влагу, а сама остается сухой. После намокания ее достаточно постирать – и можно использовать снова.
Такая пеленка состоит из впитывающих слоев. Есть двусторонние непромокаемые пеленки – если она немного промокла, можно ее перевернуть и использовать снова.
Удобным помощником в деле отучения от памперсов могут быть непромокаемые трусики. Они предназначены для детей от 1 до 3–4 лет, которые учатся ходить на горшок или уже научились, но иногда бывают «осечки». Размер может регулироваться по ширине и высоте. Трусики многоразовые – их можно стирать.
Внешний слой выполнен из водонепроницаемой дышащей ткани. Есть модели со сменным вкладышем для быстрого высыхания. Можно стирать его и регулировать его размер с помощью специальных отворотов.
Современные, практичные рекомендации [3] предлагает Международное общество по проблемам недержания мочи у детей (International Children’s Continence Society, ICCS). Они пересмотрены и дополнены в 2012 г.
Энурез – периодическое не постоянное недержание мочи во время сна у детей старше 5 лет.
Первичный – сухого периода не было с рождения или он длился меньше 6 месяцев. Вторичный – был сухой период по меньшей мере 6 месяцев. Моносимптомный и немоносимптомный. Наличие симптомов со стороны нижних отделов мочевых путей влияет на выбор лечения.
У детей, которые мочатся в постель во время сна и не имеют дневных симптомов, свидетельствующих о нарушении функций мочевого пузыря, определяют моносимптомный энурез. Они писаются ночью, но функции мочевого пузыря абсолютно нормальны (т.е. ребенок ходит в туалет 5–7 раз в день, не отсрочивает момент мочеиспускания, прибегая к маневрам удержания мочи, нет симптомов императивного мочеиспускания, может без проблем опорожнить мочевой пузырь). В таких случаях лечение может быть сфокусировано на эпизодах недержания мочи во время сна без каких-либо предварительных процедур.
Дети, у которых есть симптомы со стороны нижних отделов мочевых путей, а также могут быть симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как запор или недержание кала, страдают немоносимптомным энурезом. В этом случае перед лечением ночного недержания мочи необходимо справиться с дневными симптомами. Энурез уже не только функциональное нарушение, нужно более тщательное обследование и выявление возможных причин (гидронефроз, мегауретер и другие пороки мочевыделительной системы, диабет, гиперреактивный мочевой пузырь).
Мочиться ночью нормально примерно до 5 лет, дети созревают с разной скоростью. Говорить и ходить ведь тоже начинают не в строго определенном возрасте. А эта функция еще более сложная и во многом определена генетически.
Моча образуется у нас непрерывно. Даже если ничего не пить, почки работают, фильтруют и очищают кровь от продуктов обмена. Меньше пьем – мочи меньше и она более концентрированная.
Частота и объем мочеиспусканий зависят от количества выпитой жидкости за сутки и от возраста, но в период, когда ставится диагноз энурез, это 5–7 раз в день.
Шаг 1. Реалистичные ожидания и подготовка родителей
Обучение ребенка начинается с подготовки родителей к процессу обучения: важно иметь реалистичные ожидания о готовности ребенка, возрастном диапазоне освоения горшка; о том, что является нормой, а когда стоит бить тревогу.
Шаг 2. Признаки готовности ребенка к обучению
Когда малыш демонстрирует не менее 6 признаков готовности в возрасте около 18 месяцев (см. чек-лист), маме и папе можно приступать к обучению ребенка туалетным навыкам.
Шаг 3. «Здравствуй, горшок! Это я!»
Познакомьте ребенка с горшком: расскажите о предназначении горшка, что с ним нужно делать. Важно, чтобы знакомство проходило в позитивной обстановке, можно использовать игрушки и книжки.
Шаг 4. Формирование ассоциаций
Ежедневно высаживайте ребенка на горшок на короткое время. Сначала это можно делать в одежде/подгузнике, затем дать посидеть малышу после снятия грязного подгузника или поместить использованный памперс в горшок.
Шаг 5. Закрепление знаний
Когда вы увидите, что ребенку комфортно сидеть на горшке, предлагайте ему горшок, как только малыш покажет признаки потребности писать или какать. Первое время его необходимо сопровождать, но по мере взросления он начнет проситься на горшок самостоятельно.
Один из самых частых вопросов у родителей: будить ли ребенка, чтобы посадить его на горшок?
Консультанты по детскому сну
Основатель BabySleep, первый консультант по сну в России и СНГ
10 лет BabySleep помогает родителям организовать здоровый и спокойный сон своих детей. Все материалы нашей энциклопедии сна созданы для самостоятельной работы. Если вам не подходит общее решение и вы не высыпаетесь уже более 2-х недель – не терпите, обратитесь к консультанту по сну.
Основатель BabySleep, первый консультант по сну в России и СНГ