дыхание с удлиненным выдохом со свистом и сухими хрипами говорит о каком заболевании

Дыхание с удлиненным выдохом со свистом и сухими хрипами говорит о каком заболевании

Свистящее дыхание обычно легко обнаружить, но, к сожалению, врачи часто склонны относить его на счет «астмы». Поэтому дифференциальная диагностика причин свистящего дыхания представляет собой важную клиническую задачу.

1. Обструкция верхних дыхательных путей часто ошибочно принимается за проявление астмы. Обычно стридор описывают как звук, слышимый на вдохе, однако он может появляться и преимущественно на выдохе. Следует исключить возможность аспирации инородного тела; это особенно важно у больных с угнетением психической деятельности. Эндотрахеаль-ная интубация также может привести к обструкции дыхательных путей, например, при перераздутии манжетки или если конец эндотрахеальной трубки упирается в стенку главного бронха.

2. Появление свистящего дыхания в результате аспирации является следствием обструкции просвета бронха крупного калибра либо раздражения дыхательных путей аспирированным материалом. Свистящее дыхание может появиться через некоторое время после аспирации; примером является синдром аспирации кислого желудочного содержимого.

3. Предрасполагающими к эмболии легочной артерии факторами считаются: продолжительное пребывание больного в постели, хирургическое вмешательство, перенесенное не более 3 нед назад, травма, застойная сердечная недостаточность, злокачественные новообразования, а также использование лекарственных препаратов, повышающих свертываемость.

4. К препаратам, вызывающим бронхоспазм, относятся: бета-адреноблокаторы, например анаприлин и ацебуталол; нестероидные противовоспалительные препараты, например ацетилсалициловая кислота, напроксен, индо-метацин, zomepirac. Бронхоспазм может также быть вызван аллергической реакцией на лекарственные препараты.

5. Острый приступ бронхоспазма у больных с бронхиальной астмой может быть спровоцирован острым инфекционным заболеванием дыхательных путей. Наличие кашля не исключает астмы; гиперинфляция грудной клетки часто сопутствует астме.

6. Нормальный артерио-альвеолярный градиент [Р(А-а)O₂] примерно равен 0,3 х (возраст в годах) мм рт. ст., при дыхании атмосферным воздухом на уровне моря.

7. Термин «искусственная астма» применяется в тех случаях, когда бронхоспазм вызван самим больным, при этом в анамнезе может и не быть указаний на психические расстройства. В этом случае не удается обнаружить объективных данных, свидетельствующих о каком-либо заболевании.

8. Острый приступ астмы может быть спровоцирован легочной инфекцией. На необходимость антибактериальной терапии у больных с острым приступом астмы может указывать инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки, бактерии в мазке мокроты, окрашенном по Граму, повышенное содержание лейкоцитов в крови; в то же время повышение содержания лейкоцитов встречается у больных с приступом бронхиальной астмы и в отсутствие инфекции.

9. Оценить уровень давления в левом предсердии можно путем измерения легочного капиллярного давления заклинивания с помощью введенного в легочную артерию катетера. Несмотря на то что методика измерения этого давления относительно несложна, интерпретация уровня абсолютного давления заполнения обычно затрудняется отсутствием информации о давлении снаружи желудочка, а именно плеврального давления. Эти проблемы стоят особенно остро во время приступов бронхиальной астмы из-за широких колебаний плеврального давления вследствие нарушенной вентиляции. В настоящее время не имеется простого решения проблем, возникающих при интерпретации Ркз. Тем не менее давление наполнения левого предсердия свыше 12 мм рт. ст. принято считать «высоким».

Источник

Синдром свистящего дыхания (wheezing) у детей дошкольного возраста: клиническое значение, диагностика и тактика терапии

Содержание статьи:

За последнее десятилетие в сфере здравоох­ранения резко возросла доступность медицинской информации за счет компью­терных и коммуникационных технологий, свободного доступа к интернет-версиям медицинских изданий, отечественным и международным руководствам (guidelines), онлайн-семинарам, увеличения количества конференций с участием зарубежных коллег. Прямой доступ к информации, возможность стажировок в зарубежных клиниках и посещения международных конференций и конгрессов обеспечивает увеличение числа врачей, владеющих английским и другими иностранными языками. С одной стороны, это способствует довольно быстрому прогрессу в профессиональных знаниях врача, с другой – определяет необходимость постоянного и непрерывного образования. И если первые два фактора главным образом зависят от желания и возможностей медицинских работников в самообразовании, то ряд объективных причин обусловливает трудности в понимании и унификации медицинских знаний.

Одно и тоже заболевание, например, тонзиллофарингит в различных странах могут называть по-разному (tonsillopharyngitis, tonsillitis, sore throat, pharyngitis), все они описываются в отдельных руководствах (guidelines) под своим названием и имеют сходные примерно на 90% рекомендации по лечению. Острый средний отит в англоязычной литературе имеет одно название, одинаковые подходы к диагностике, сходные принципы терапии, а вот рекомендуемые антибактериальные препараты и их дозы в протоколах США, Великобритании, Нидерландов и Финляндии отличаются. Существуют различия в трактовке заболеваний и в их классификации. Например, в англоязычной литературе в большинстве стран не выделяют диагноз «острый обструктивный бронхит», он просто описывается как acute bronchitis. И наоборот, много лет назад искоренили формулировку «рецидивирующий обструктивный бронхит», хотя подобное состояние уже давно описывается в зарубежной литературе как virus-induced wheezing – вирус-индуцированный синдром свистящего дыхания, или визинг.

Дискуссия

В своей публикации мы хотели бы обсудить так называемый обструктивный синдром, который достаточно часто упоминается как в отечественной медицинской литературе, так и в клинической практике, особенно в педиатрии. Если мы проведем поиск относительно bronchial obstructive syndrome в крупнейшей англоязычной базе данных медицинских и биологических публикаций PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/), то получим интересные данные (рис. 1): максимум 2 публикации в год. В то время как ежегодно база данных увеличивается на 500 000 публикаций, с 1975 г. до настоящего времени найдено всего 18 публикаций, половина из которых – русскоязычные и посвящены непосредственно бронхообструктивному синдрому, а остальные – зарубежные, в которых этот термин описывается как патогенетическое звено астмы, коклюша и других заболеваний. Относительно поиска bronchoobstructive syndrome: количество публикаций с 1975 г. – 68, из которых 56 – из русскоязычных источников.

Рис. 1. Результаты поиска «Bronchial obstructive syndrome» и «Wheezing» в PubMed

Рис. 1. Результаты поиска «Bronchial obstructive syndrome» и «Wheezing» в PubMed

Таким образом, нетрудно сделать заключение, что в большинстве стран данный термин рутинно в медицинской практике не используется. Хотя классическое и привычное для нас описание этого синдрома можно встретить в зарубежной литературе еще в 1934 г.: бронхообструктивный синдром – состояние, которое представляет собой группу клинических, физических и рентгенологических признаков, которые появляются в определенной последовательности (…), причина обструкции может лежать как внутри бронхиальной стенки, так и вне стенки бронха, как, например, в случае аневризмы [1].

В дальнейшем этот термин перестал использоваться. Обструкцию бронхов как клинический синдром связывают только с хроническими заболеваниями легких. Термин obstructive lung disease обычно включает в себя четыре заболевания: бронхиальную астму (БА), бронхоэктазы, хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) и реже – муковисцидоз.

Термин «бронхообструктивный синдром», согласно определению и патогенезу, описывает сужение (обструкцию) только на уровне просвета бронхов и проявляется следующими 4 симптомами: кашель, одышка, свистящие хрипы над легкими при аускультации или свистящее дыхание, слышимое на расстоянии. Но в рутинной клинической практике наличие сухих свистящих хрипов при аускультации или свистящее дыхание автоматически расценивается как бронхообструкция, и проводится «классическая терапия» (бронходилататоры, системные или ингаляционные кортикостероиды).

Данный слишком упрощенный подход не учитывает того, что сужение просвета бронхов может быть не только в результате обратимой бронхоконстрикции, где бронходилататоры будут действительно эффективны, но и необратимой бронхообструкции, например, при муковисцидозе, сдавлении бронхов опухолью, нарушении просвета за счет инородного тела и других причин. Возьмем в качестве примера острый бронхиолит у детей раннего возраста, при котором, несмотря на наличие бронхообструкции, отмечается крайне низкая эффективность β₂-агонистов (сальбутамола). Свистящее дыхание или свистящие хрипы при аускультации над легкими могут быть обусловлены обструкцией респираторного тракта на уровне носоглотки, гортани или трахеи.

В клинической практике необходимо соблюдать определенную этапность диагностики и лечения: вначале осуществляется сбор жалоб, затем формируется блок сходных жалоб и на их основании выделяется основной клинический синдром. Далее, если необходимо, проводятся дополнительные исследования и формируется клинический диагноз. И уже на основании диагноза проводится соответствующая медикаментозная и немедикаментозная терапия. По нашим данным, более 80% врачей нереспираторного профиля расценивают свистящее дыхание как бронхообструктивный синдром и проводят терапию ингаляционными или, еще хуже, пероральными β₂-агонистами короткого действия.

Таким образом, при наличии, казалось бы, классических симптомов обструкции респираторного тракта (свистящее дыхание и/или свистящие хрипы над легкими) следует отходить от широкого использования термина «бронхообструктивный синдром». В качестве альтернативы стоит использовать зарубежный общепринятый термин wheezing – «синдром свистящего дыхания».

Классификация и характеристика дистанционных дыхательных шумов

В данной части публикации речь идет о дыхательных шумах, которые определяются дистанционно, то есть слышны на расстоянии, без использования стетоскопа. Не стоит путать wheezing, который выслушивается дистанционно, и wheezes – как один из вариантов шумов при аускультации легких.

Напомним современную классификацию допол­нительных дыхательных шумов: wheezes – свистящие хрипы, rhonchi – басовые хрипы, coarse crackles – влажные крупнопузырчатые хрипы, fine crackles – влажные мелкопузырчатые хрипы (рис. 2) [2, 3].

Рис. 2. Классификация дополнительных дыхательных шумов [2]

Рис. 2. Классификация дополнительных дыхательных шумов [2]

Wheezing (свистящее дыхание, свистящие звуки, свистящие хрипы) – это объективный признак обструкции воздушного потока на любом из уровней респираторной системы, а не только на уровне бронхов [4]. Свистящее дыхание может быть у пациента с обструкцией на уровне бронхов (например, астма, бронхиолит, обструктивный бронхит, муковисцидоз) и на уровне гортани, носоглотки (например, ларингомаляция, трахеомаляция, стеноз гортани).

По данным одного из крупных обсервационных исследований в Великобритании Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC), 26% детей в возрасте до 18 мес имели хотя бы один эпизод свистящего дыхания [5]. Наиболее часто визинг наблюдается у детей дошкольного возраста, в связи с этим в зарубежных публикациях его часто описывают как preschool wheezing – визинг дошкольного возраста [6].

У детей визинг (свистящие звуки) часто путают с другими респираторными звуками, возникающими при дыхании. Обычно родители практически любые звуки, возникающие у ребенка при дыхании, называют визингом (свистом), которые по факту им не являются. В одном из исследований описание визинга родителями и врачами совпало менее чем у 50% детей [7]. В другом исследовании, использовавшем трансторакальную регистрацию дыхательных шумов, совпадение в описании визинга врачами и пациентами отмечалось менее чем в 32% случаев [8]. Таким образом, жалоба родителей на наличие у их ребенка свистящего дыхания должна тщательно проверяться с целью дифференциальной диагностики визинга с другими вариантами «шумного дыхания»(табл. 1) [9, 14].

Таблица 1. Наиболее распространенные дыхательные шумы и зона их происхождения в респираторном тракте [9]

Вариант шумного дыхания

Место происхождения шума

Wheeze (свистящее дыхание)

Внутриторакальный отдел респираторных путей

Rattle («оральная крепитация»)

Экстраторакальный отдел или «одновременно экстра- и интраторакальные отделы»

Экстраторакальный отдел респираторных путей

Орофарингеальный отдел респираторных путей

Ринофарингеальный отдел дыхательных путей

Grunt (хрипящее дыхание)

Альвеолы, паренхима легких

Даже если у ребенка дошкольного возраста выявляется классический визинг (preschool wheezing), это не должно автоматически расцениваться как бронхоспазм (Bush A., Nagakumar P., 2016) [6]. Сужение дыхательных путей (трахеи, бронхов, бронхиол) слизью также может приводит к формированию визинга, но в этом случае будет наблюдаться отсутствие адекватного ответа на бронходилататоры. Аналогично, заболевания, связанные с дефектом стенки дыхательных путей (трахеомаляция, синдром Мунье–Куна), могут сопровождаться визингом и отсутствием эффекта от бронходилататоров. Более того, применение таковых у пациентов с данной патологией будет способствовать еще большему снижению тонуса гладкой мускулатуры дыхательных путей и ухудшению обструкции [10].

Для дифференциальной диагностики дыхатель­ных шумов и их практического значения необходимо понимать механизм дыхания. Вдох – всегда активное действие и сопровождается сокращением мышц вдоха, которые разделяют на основные и вспомогательные.

К основным дыхательным мышцам относят: диафрагму, наружные межреберные мышцы, мышцы, поднимающие ребра, верхние задние зубчатые мышцы. Но в целом, спокойное дыхание обеспечивается в основном за счет диафрагмы. При необходимости обеспечения более активного дыхания подключаются и другие мышцы вдоха.

Выдох в норме при обычном дыхании пассивный и обеспечивается за счет расслабления основных мышц, обеспечивавших вдох. При спокойном дыхании мышцы выдоха не принимают активного участия в нем. Таким образом, в норме вдох активный и короче по продолжительности, а выдох пассивный и длиннее (рис. 3).

Рис. 3. Схематическое изображение респираторного (дыхательного) цикла

Рис. 3. Схематическое изображение респираторного (дыхательного) цикла

При наличии обструкции на уровне нижних отделов респираторных путей, например, мелких бронхов, создается препятствие для воздушного потока в фазу выдоха, и для обеспечения активного выдоха подключаются мышцы, обеспечивающие активный выдох. К мышцам выдоха относятся: поперечная мышца груди, внутренние межреберные мышцы, нижние задние зубчатые мышцы, прямые мышцы живота, наружная и внутренняя косые мышцы живота, поперечная мышца живота. При аускультации у пациентов с обструкцией на уровне мелких бронхов активное участие в дыхании мышц выдоха приводит к изменению везикулярного или бронховезикулярного дыхания (нормальных типов дыхания) на бронховезикулярное дыхание с удлиненным выдохом. Современная классификация основных дыхательных шумов представлена на рисунке 4 [2, 3].

Рис. 4. Классификация типов дыхания (дыхательных шумов) в норме при аускультации легких

Рис. 4. Классификация типов дыхания (дыхательных шумов) в норме при аускультации легких

Удлинение фазы слышимого при аускультации выдоха обычно коррелирует со степенью бронхо­обструкции.

При незначительной обструкции на уровне мелких и средних бронхов у пациента будет только сухой кашель, а тип дыхания при аускультации (везикулярное или бронховезикулярное) не будет изменяться, на выдохе могут выслушиваться сухие свистящие хрипы – wheezes.

При усилении бронхообструкции сохраняется сухой кашель, появляется дистанционно слышимое свистящее дыхание – wheezing, а при аускультации выслушивается бронховезикулярное дыхание с удлиненным выдохом и сухие свистящие хрипы wheezes на выдохе.

Таким образом, если дистанционно слышимое свистящее дыхание wheezing действительно обусловлено бронхообструкцией за счет спазма гладкой мускулатуры бронхов, то в большинстве случаев при аускультации легких мы выслушаем свистящие хрипы wheezes преимущественно на выдохе над обеими половинами грудной клетки. Дальнейшее усиление бронхообструкции может привести к исчезновению дополнительных шумов wheezes при аускультации, которое часто в литературе описывается как «немое легкое».

Необходимо понимать, что «немое легкое» наблюдается только при крайней степени бронхообструкции, например, при астматическом статусе (status asthmaticus, life-threatening condition), и сопровождается тяжелым общим состоянием, цианозом, снижением насыщения крови кислородом (как минимум SpO₂ ≤ 92%). Хотя нет четкой корреляции между степенью обструкции бронхов и количеством и интенсивностью сухих свистящих хрипов wheezes при аускультации. Наличие свистящего дыхания wheezing у пациентов с не угрожающим жизни общим состоянием и отсутствием свистящих хрипов wheezes над легкими при аускультации характерно для обструкции на уровне трахеи (например, трахеомаляция, сосудистое кольцо).

Клинические признаки бронхоспазма у детей дошкольного возраста:

Важной особенностью бронхиальной обструкции за счет бронхоспазма у детей дошкольного возраста является комбинация кашля и свистящего дыхания. Изолированный сухой кашель у детей данного возраста, без визинга, не говорит о наличии бронхообструкции. Например, в отличие от взрослых и подростков, изолированный кашель не характерен для БА в этой возрастной группе [4, 6]. При прогрессировании бронхиальной обструкции у ребенка появляется экспираторная одышка.

Wheezing (свистящие звуки) – это высокочастотные свистящие звуки, которые могут выслушиваться в обеих фазах дыхательного цикла, то есть на вдохе и выдохе, но обычно выслушиваются на выдохе и сочетаются с усилением работы мышц выдоха [4, 11]. Усиленная работа вспомогательной мускулатуры выдоха приводит к экспираторному типу одышки. Клинически это проявляется активным участием в дыхании мышц живота, втяжением яремной ямки и межреберных промежутков. Важным признаком экспираторной одышки является отсутствие активного участия мышц плечевого пояса в акте дыхания, которые относятся к вспомогательной мускулатуре вдоха. Например, у пациентов с выраженным бронхоспазмом при астме наблюдается вынужденное положение сидя – положение штатива tripod position (не путать с ортопноэ).

Визинг возникает в результате турбулентного движения потока воздуха при обструкции крупных, средних и мелких бронхов. В данном случае в результате сужения множества бронхов различного калибра и локализации визинг будет иметь музыкальный полифонический характер – polyphonic wheezing.

Также визинг может возникать в результате сдавления просвета бронхов опухолями, увеличенными лимфоузлами или в результате эндобронхиального уменьшения просвета бронхов (локальный эндобронхиальный туберкулез, аденома бронха, стеноз бронха или инородное тело). В результате локальной обструкции крупных бронхов генерируется однотипный свистящий звук, который при аускультации воспринимается как монофонический – monophonic wheezing, или, если быть более точным, олигофонический визинг – oligophonic wheezing.

Учитывая отсутствие возможности проведения спирометрического исследования у детей дошкольного возраста, важным моментом дифференциальной диагностики визинга является клинический ответ на бронходилататоры [11, 12]. Хороший ответ на терапию ингаляционным сальбутамолом (уменьшение интенсивности визинга, интенсивности кашля, снижение степени одышки, улучшение общего состояния и повышение SpO₂) указывает на бронхоспазм как основную причину визинга. Это характерно, например, для БА и вирус-индуцированного визинга.

Отсутствие эффекта или недостаточный эффект от бронхолитиков у детей первых лет жизни с первым эпизодом визинга обычно расценивается как острый бронхиолит. В его патогенезе ведущее значение имеет диффузная бронхообструкция на уровне мелких бронхов и бронхиол за счет отека слизистой, а не бронхоспазма. В случае визинга у пациентов с трахеобронхомаляцией или при стенозе бронха вследствие инородного тела также не будет ответа на сальбутамол.

Ретроспективно оценивая жалобы родителей, следует помнить, что шумное дыхание у детей до 6 мес жизни скорее всего не является визингом [23].

Rattle – звук, возникающий при дыхании и имеющий значительно меньшую частотную характеристику по сравнению с визингом, напоминает потрескивание. Наиболее близким аналогом rattle может быть термин «оральная крепитация». В половине случаев родители ошибочно расценивают звук rattle как wheezing [7, 9, 14]. Подобная ситуация наблюдается и в разделении этих шумов врачами.

Ошибки в разделении этих терминов – частая причина гипердиагностики астмы и излишней терапии у детей раннего возраста. Rattle (оральная крепитация) выслушивается в обеих фазах дыхательного цикла, то есть в фазах вдоха и выдоха. Механизм возникновения данного шума связывают с наличием гиперсекреции слизи в просвете дыхательных путей. Данный звук обычно выслушивается у детей первого и второго года жизни.

Наиболее частой причиной остро возникшей «оральной крепитации» у детей раннего возраста являются бронхиолит и инфекции верхних дыхательных путей. Она может сохраняться в течение нескольких дней или даже недель после устранения гиперсекреции слизи и выздоровления. Персистирующая или хроническая «оральная крепитация» наблюдается у детей раннего возраста с нейромышечными расстройствами, детским церебральным параличом [11].

В большинстве отечественных источников «оральная крепитация» описывается как один из признаков пневмонии у детей раннего возраста. Но даже если теоретически принять эту точку зрения, где логика? С одной стороны, описывают аускультативный феномен «крепитация» как признак пневмонии, указывая, что она не проводится и выслушивается только локально над зоной поражения легкого, с другой – считают, что оральная крепитация у детей является признаком пневмонии. Так она проводится или не проводится от места возникновения? Давайте придерживаться единой точки зрения.

Таблица 2. Принципы дифференциальной диагностики дыхательных шумов

Источник

Дыхание с удлиненным выдохом со свистом и сухими хрипами говорит о каком заболевании

СВИСТЯЩЕЕ ДЫХАНИЕ

Свистящее дыхание (wheezing) – хрипы музыкального характера, постоянной длительности, связанные с дыханием и слышимые на расстоянии. Свистящее дыхание относится к ключевым диагностическим критериям бронхиальной астмы и ХОБЛ.

В отечественной литературе термин “Wheeze” имеет самые различное толкование:
— затрудненное дыхание
— скрипящий или пыхтящий звук, производимый при затрудненном дыхании
— тяжелое дыхание, дышать с хрипом
— слышимые на расстоянии свисты и клокотания у больного
— стридор
— свистящее дыхание.

Американский Торакальный Научный Комитет по пульмонологической номенклатуре определяет свистящее дыхание ( wheezing) как постоянные звуки высокого уровня с преобладающей частотой от 400 Hz и достигая в ряде случаев 2 000 Hz. Длительность, в типичных случаях, составляет 80 ms – 100 ms.

Наиболее частые причины свистящего дыхания:
— бронхиальная астма,
— бронхиолит,
-хроническая обструктивная болезнь легких,
-бронхоспазм, вызванный медикаментами,
— дсфункция вокальных хорд,
— отек легких,
— трахеобронхит,
— анафилаксия.

Интенсивность и характер свистящих хрипов может меняться при обострении заболевания, воздействии медикаментозных препаратов, при физической нагрузке, изменении положения тела.

Источник