Клинический учебник нарушений сна и их лечения народная медицинская типография
Клинический учебник нарушений сна и их лечения народная медицинская типография
Курс сомнологии при кафедре нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Курс сомнологии при кафедре нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Расстройства сна и их лечение
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(9): 70-75
Полуэктов М. Г., Левин Я. И. Расстройства сна и их лечение. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(9):70-75.
Poluéktov M G, Levin Ia I. Sleep disorders and their treatment. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2010;110(9):70-75.
Курс сомнологии при кафедре нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Курс сомнологии при кафедре нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Курс сомнологии при кафедре нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Состояние сна занимает около 1/3 человеческой жизни. Cон обеспечивает физическое восстановление, консолидацию памяти и психическую защиту. Все больше данных накапливается о роли сна в процессах иммуногенеза и метаболизма, в частности, жирового обмена. Известная нам информация о происходящих в этот период изменениях в организме послужила базой для создания концепции медицины сна, рассматривающей сон как равноправное с бодрствованием состояние по отношению к возможности развития, диагностики и лечения болезней человека. Накапливается все больше данных о том, что наличие нарушений сна является независимым фактором риска развития ряда заболеваний (так наз. психосоматические болезни); они могут усугублять течение болезни и приводить к увеличению смертности. Наиболее ярко это было продемонстрировано на примере такого состояния, как синдром обструктивных апноэ во сне [2].
В 2005 г. утверждена новая международная классификация расстройств сна [5], согласно которой известные нарушения сна были сведены в 6 основных групп (см. таблицу). 
Кроме этого, были выделены еще 2 категории, не имеющие клинического значения: «изолированные симптомы, варианты нормы и нерешенные вопросы» и «другие расстройства сна (не определенные должным образом)». Далее мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся в общей врачебной практике нарушения сна и основные методы их лечения.
Инсомнии
Инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». В этом определении можно выделить признаки, составляющие квинтэссенцию синдрома: 1) стойкий характер нарушений сна (имеют место в течение нескольких ночей); 2) возможность развития разнообразных типов нарушения структуры сна; 3) наличие достаточного времени для обеспечения функции сна у человека (нельзя считать инсомнией недостаток сна при добровольном ограничении его длительности); 4) возникновение нарушений дневного функционирования в виде снижения внимания, настроения, дневной сонливости, вегетативных симптомов и др.
Не рекомендуется применять для обозначения нарушений инициации и поддержания сна распространенный бытовой термин «бессонница», так как он не имеет физиологического смысла (полного отсутствия сна в течение длительного периода достичь невозможно) и определяет искажение ожиданий больных (считают, что нужно возвращать сон, а не искать причину нарушений). Термин «диссомния», применявшийся ранее для обозначения нарушений сна в форме как инсомнии, так и гиперсомнии (избыточной сонливости), также использовать не рекомендуется.
Среди диагнозов больных, обращающихся за специализированной помощью по поводу нарушений сна, по данным Московского городского сомнологического центра, бoльшая часть (74%) приходится именно на инсомнии. Наиболее часто в практике встречаются следующие формы инсомний: инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов; инсомния, связанная с расстройством психики; расстройство адаптации сна; психофизиологическая инсомния; парадоксальная инсомния [3].
Лечение этой формы инсомний сопряжено с немалыми трудностями и требует достаточного взаимодействия с пациентом для оказания поддержки на этапах отказа от лекарственного препарата. В сложных случаях рекомендуется госпитализация, в том числе в специализированные наркологические учреждения, для обеспечения сопутствующей детоксикационной терапии. В стандартную схему лечения больных инсомнией, связанной с приемом лекарственных препаратов входят (по этапам): 1) перевод пациента на снотворный препарат другой химической группы; 2) уменьшение дозы принимаемого лекарственного препарата; 3) перевод пациента на неснотворный лекарственный препарат (антидепрессант с седативным механизмом действия), например, миансерин 30-60 мг или тразодон 100-150 мг; 4) в дальнейшем уменьшение дозы препарата и перевод на безрецептурные средства (сборы, настойки лекарственных трав). На этом этапе важную роль приобретают мероприятия, направленные на установление постоянного режима сна и следование правилам гигиены сна (см. далее). В резистентных случаях этой формы инсомнии, когда пациент не может выдержать переход на препараты другой группы, возможно применение схемы с регулярным чередованием «лекарственных каникул», когда периоды приема современного снотворного препарата (зопиклон, золпидем, залеплон) в течение нескольких дней или недель чередуются с периодами приема нелекарственных средств. Это позволяет избежать усугубления эффекта привыкания.
Инсомния, связанная с расстройством психики является весьма распространенным нарушением у пациентов неврологов и психиатров. При расстройствах невротического круга инсомнии встречаются в 80% случаев. Долговременная нормализация сна при расстройствах психической сферы может быть достигнута только при успешном лечении основного заболевания (тревожного, депрессивного, обсессивного расстройства, расстройства личности и др.). Соответственно, основная тяжесть лечения в данном случае ложится на профильного специалиста (психиатра или невролога). Применение современных снотворных препаратов (доксиламин, зопиклон, золпидем, залеплон) часто входит в схему лекарственной терапии для достижения быстрой компенсации нарушенного сна, пока не проявится действие препаратов основного ряда (транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков).
Препарат доксиламин является блокатором гистаминовых H1-рецепторов из группы этаноламинов. Эта рецепторная группа связана с деятельностью активирующих систем головного мозга. Период полувыведения доксиламина составляет 10 ч. Препарат применяется в дозировке 7,5-30 мг перед сном. Его можно назначать с возраста 15 лет.
Препарат золпидем является другим небензодиазепиновым лигандом ГАМК-рецепторного комплекса. Он преимущественно взаимодействует с 1 бензодиазепиновыми рецепторами. Средний период полувыведения золпидема составляет 2,5 ч. Применяют препарат в дозе 10-20 мг перед сном. Золпидем можно применять с 15-летнего возраста. Не рекомендуется назначать его при наличии синдрома апноэ во сне.
Последним из небензодиазепиновых снотворных препаратов на отечественном рынке появился препарат залеплон. Это пиразоло-пиперидиновое производное, связывающееся с бензодиазепиновыми рецепторами 1 типа (ω1). Период полувыведения препарата составляет 1 ч. Принимается в дозе 10 мг перед сном. Детям до 18 лет и больным синдромом апноэ во сне прием препарата противопоказан.
Имеются данные об эффективности кратковременных курсов снотворных препаратов для предотвращения нарушений сна, возникающих на фоне эмоционального стресса [4].
При лечении нарушений сна в структуре адаптационной инсомнии важная роль отводится мероприятиям поведенческой терапии и соблюдению правил гигиены сна (см. ниже).
Психофизиологическая инсомния определяется как расстройство, характеризующееся соматизированным напряжением и приобретенными нарушающими сон ассоциациями, приводящими к развитию нарушений инициации и поддержания сна и снижению эффективности дневного бодрствования. Главным проявлением этой формы инсомнии является «страх сна», точнее страх «опять не заснуть» в тех же условиях. Пациент ложится в постель и пытается заставить себя скорее войти в сон. Это не удается, нарастает соматизированное напряжение, которое только усугубляет затруднение засыпания. Постепенно формируется негативная ассоциация, когда даже мысль о необходимости отправляться в постель приводит к усилению мозговой активации. Интересно, что при попытке лечь спать в новых для себя условиях, даже в лаборатории сна, пациенты могут демонстрировать совершенно нормальные показатели структуры сна, так как при этом ассоциация инсомнии с собственной постелью не проявляется.
Кроме этого, используются и специальные техники «контроля стимуляции», «ограничения сна» и релаксации. Наиболее распространена первая из них, которая сводится к следующему: 1) за 90 мин до сна физическая и умственная активность должна быть ограничена; 2) в постели не разрешается читать, смотреть телевизор, есть; 3) во время ночных пробуждений избегать смотреть на часы; 4) утром вставать по будильнику. Обычно используются комбинированные методики, например, к технике «контроля стимуляции» добавляется запрещение дневного сна, ограничение времени пребывания в постели 6-8 ч.
Безрецептурные (препараты лекарственных трав) и рецептурные седативные и снотворные препараты применяются в качестве средств, облегчающих переход на новый режим сна и бодрствования. Прием этих средств позволяет облегчить процесс изменения негативных ассоциаций сна (страх постели) на позитивные, уменьшить общий уровень тревоги. После 1-2-недельного курса применения лекарственных средств в течение 2-3 мес продолжается использование методов поведенческой терапии.
В лечении этой формы инсомнии важную роль играют приемы когнитивной психотерапии, когда, основываясь на объективных данных исследования сна, врач стремится изменить установки пациента, связанные с переоценкой возможного влияния нарушенного сна на его здоровье. Вспомогательную роль здесь могут играть лекарственные препараты с седативным действием (нейролептики, антидепрессанты). Эффективность снотворных препаратов при этой форме инсомний достаточно низка.
Расстройства дыхания во сне
Эти нарушения не столь распространены в клинической практике, как инсомнии (18% больных, обращающихся за специализированной помощью в Московский городской сомнологический центр). Важность своевременной диагностики и лечения этих нарушений определяется значительным воздействием на здоровье и социальную жизнь пациентов. Наиболее частыми причинами для обращения являются храп и синдром обструктивных апноэ во сне.
Синдром обструктивных апноэ во сне (СОАС, пиквикский синдром) определяется как патологическое состояние, при котором во время сна возникают множественные остановки дыхания обструктивного характера (связанные с закрытием просвета на уровне верхних дыхательных путей). Наиболее характерными симптомами этой болезни являются храп (в 95% случаев), дневная сонливость (90%) и беспокойный, неосвежающий сон (40%). Показано, что наличие СОАС является фактором риска развития мозговых и сердечно-сосудистых нарушений, артериальной и легочной гипертензии, приводит к снижению когнитивных функций и нарушению гормонального обмена. Для подтверждения диагноза необходимо проведение ночного полисомнографического исследования с регистрацией показателей дыхания и сатурации. При числе эпизодов апноэ 5 и более за 1 ч сна диагноз СОАС считается достоверным.
На фоне СиПАП-терапии все проявления синдрома быстро регрессируют, однако при прекращении лечения, если причина СОАС не устранена, возобновляются. Альтернативной СиПАП-терапии является оперативное лечение. Применяется метод увулопалатофарингопластики, при котором максимально удаляются мягкие ткани ротоглотки (язычок, часть мягкого неба, небные миндалины), и таким образом, достигается увеличение просвета верхних дыхательных путей. Однако эффективность этого метода при тяжелых формах СОАС низка (менее 50%). Уменьшение массы тела, как одного из главных факторов, способствующих развитию обструктивных апноэ, может быть очень эффективным (по данным одного из исследований, уменьшение массы тела на 10% привело к снижению показателей апноэ в 2,5 раза), однако значительно затруднено в связи с возникающими при СОАС гормональными и обменными нарушениями. Ограниченно для лечения синдрома применяются ротовые приспособления, обеспечивающие выдвижение нижней челюсти или языка во время сна. Лекарственные препараты неэффективны. Следует отметить, что единственным снотворным препаратом, не влияющим на показатели дыхания во сне и разрешенным при СОАС, является доксиламин.
Гиперсомнии центрального характера
Наиболее распространенными и клинически значимыми являются поведенчески обусловленный синдром недостаточного сна и нарколепсия.
Поведенчески обусловленный синдром недостаточного сна является состоянием частичной депривации (лишения) сна, обусловленным социальными факторами (подразумевается добровольное ежедневное ограничение времени сна). При этом основными жалобами являются нарушения дневного бодрствования: сонливость, снижение внимания, трудности запоминания и т.д. Диагноз этого состояния устанавливается, если доказано, что субъект в течение нескольких месяцев получает меньшее количество сна, чем в условиях, когда не требуется его ограничивать (например, в отпуске).
Эффективность лечения этой формы расстройств сна полностью зависит от следования пациента рекомендациям режимного и гигиенического характера. При невозможности изменения условий жизни рекомендуется хотя бы обеспечивать максимальную продолжительность сна в выходные дни или прибегать к кратковременным дневным засыпаниям («стратегические засыпания»).
Для устранения дневной сонливости эффективен нефенаминовый психостимулянт модафинил или средства похожего действия (метилфенидат). К сожалению, в России эти препараты не зарегистрированы. В меньшей степени на симптомы заболевания влияет модификация поведения (установление постоянного режима сна, исключение алкоголя и активирующих препаратов перед сном, физические нагрузки). Единственным относительно эффективным средством борьбы с императивной сонливостью в отечественных условиях являются «стратегические засыпания» (см. выше). На проявления катаплексии эффективно влияют антидепрессанты имипрамин (30-300 мг в сутки) и флуоксетин (20-80 мг в сутки). Для лечения нарушений сна при нарколепсии рекомендуются современные снотворные препараты (зопиклон, золпидем).
Расстройства циркадианного ритма сна
Эти расстройства представлены типами запаздывающей и преждевременной фазы сна.
Расстройство циркадианного ритма сна, тип запаздывающей фазы сна характеризуется трудностями инициации и окончания сна в желаемое (социально приемлемое время). Такие пациенты долго не могут уснуть, утром же им трудно проснуться и поддерживать необходимый уровень активности в первой половине дня. Если же имеется возможность следовать внутреннему ритму, т.е. поздно ложиться и поздно вставать, эти люди чувствуют себя совершенно здоровыми. Объективное исследование сна в этих случаях не выявляет каких-либо нарушений его структуры.
Для такого расстройства характерна низкая эффективность снотворных препаратов. В лечении расстройства циркадианного ритма сна типа запаздывающей фазы сна используются лекарственные средства и методики, имеющие отношение к биоритмологии (хронобиологии). Для ускорения засыпания применяется препарат мелатонин (сам гормон или его синтетический аналог). Производное триптамина мелатонин вырабатывается шишковидной железой (эпифизом) в темное время суток. Период полувыведения препарата составляет 0,5-2 ч. Мелатонин применяется в дозе 1-5 мг за 1 ч до желаемого времени сна. Для сдвига биологического ритма сон-бодрствование на более раннее время используется также метод фототерапии (светолечения). В утренние часы, вскоре после пробуждения пациент подвергается экспозиции яркого белого света интенсивностью 10 000 люкс в течение 30-90 мин.
При сдвиге биологического ритма сон-бодрствование на более раннее время развивается расстройство циркадианного ритма сна, тип преждевременной фазы сна. Для больных с этим нарушением характерны жалобы на ранние утренние и ночные пробуждения (в 3-4 ч ночи) с невозможностью дальнейшего засыпания. Часто пациенты чувствуют сонливость вечером, но превозмогают ее и ложатся спать уже в более приемлемое, позднее время. В основном это лица пожилого возраста.
Парасомнии
В лечении этого нарушения главная роль отводится клоназепаму в дозе 0,5-1 мг принимаемому перед сном (эффективен у 90% пациентов).
Двигательные нарушения во сне
Эта группа также гетерогенна как по феноменологии, так и по предполагаемым механизмам патогенеза. Наиболее часто встречаются синдром беспокойных ног и бруксизм.
Клиническая картина синдрома беспокойных ног (синдрома Экбома) характеризуется возникновением во время засыпания или ночных пробуждений неприятных ощущений в конечностях (чаще в ногах), вызывающих у пациентов непреодолимое желание двигать ими. В дневное время, в условиях вынужденной неподвижности, эти ощущения также могут проявляться, но значительное усиление их интенсивности наблюдается именно ночью. Встречаются как семейные (идиопатические), так и вторичные (обусловленные полинейропатиями, дефицитом железа, другими метаболическими расстройствами) формы синдрома. В теориях генеза этого расстройства основная роль отводится дефектности дофаминергической модуляции сенсорного потока.
При вторичных формах синдрома, связанных с дефицитом железа, эффективной оказывается заместительная терапия соответствующими препаратами (100-200 мг в сутки). Первичные и ряд вторичных форм синдрома беспокойных ног хорошо откликаются на терапию агонистами дофаминовых рецепторов (прамипексол 0,125-1,5 мг на ночь). При легких и умеренно выраженных нарушениях эффективен клоназепам (0,25-2,0 мг на ночь). Препаратом выбора для лечения синдрома, ассоциированного с полинейропатией, является габапентин (300-3000 мг на ночь).
Бруксизм (бруксизм сна) определяется как скрежетание или скрипение зубами во время сна. Предполагают, что этот феномен возникает как усиленный вариант рефлекторной жевательной активности (ротовая парафункциональная активность). Обсуждается роль генетического фактора в развитии этого нарушения (бруксизм выявляется у 86% близнецовых пар сиблингов, по сравнению с 35% у неблизнецовых), тревожных расстройств, приема психотропных препаратов (ингибиторы обратного захвата серотонина), дефектов прикуса.
В лечении бруксизма используют релаксационные методики (медитация, аутотренинг, биологическая обратная связь), клоназепам (0,5-1,0 мг на ночь), миорелаксанты. Для предотвращения повреждения зубов на ночь одеваются ротовые шины (репозиционеры).
По меркам медицинской истории изучение нарушений сна и необычных феноменов, связанных с этим состоянием, только начинается (в 1936 г. была предложена первая классификация стадий сна). Однако мы не перестаем поражаться как разнообразию видов этих нарушений, так и возможностям улучшения состояния организма человека при правильной их коррекции. Уже сейчас для лечения нарушений сна внедрены и активно применяются методики, не имевшие достойного места в «медицине бодрствования» (СиПАП-терапия, использование мелатонина). Это может служить очередным подтверждением жизнеспособности концепции медицины сна [1].
Лечение нарушений сна. Клинические рекомендации
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Научный центр психического здоровья РАМН, Москва
П ри обращении многих больных к врачам различных специальностей жалоба на нарушение сна встречаются довольно часто, хотя не является поводом к посещению врача. Значительно реже жалоба на нарушение сна выступает на первый план. Среди различных лекарственных средств снотворные занимают одно из ведущих мест по частоте приема и количеству отпускаемых в аптеках лекарств. Практические врачи, как правило, не пытаются проанализировать и дать объяснение этому симптому, не всегда увязывают его с клиническорй ситуацией, а зачастую не воспринимают его, как тягостное страдание, требующее коррекции. Парадоксально, но вместе с тем врачи с необычайной легкостью назначают больным препараты для улучшения сна. В то же время хорошо известно, что нарушение сна может быть одним из проявлений различных соматических (тиреотоксикоз), неврологических и психических заболеваний (депрессий), а также ятрогенных воздействий (чаще всего медикаментозных).
Наиболее частые жалобы на нарушения сна: трудности засыпания, прерывистость сна, поверхностный характер сна, раннее пробуждение с невозможностью вновь уснуть, раннее пробуждение от сна, неудовлетворительное качество сна, отсутствие чувства отдыха после сна. Анализ характера нарушений сна имеет значение как в распознавании причин этих нарушений, так и для выбора методов лечения. Так, например, трудности засыпания, раннее пробуждение и отсутствие чувства отдыха от сна чаще являются симптомом различных психических нарушений. Поверхностный сон и участившиеся пробуждения связаны в основном с соматическими заболеваниями.
Поэтому при принятии решения о выборе метода коррекции нарушения сна следует иметь в виду, что расстройства сна часто являются симптомом различных заболеваний, своевременное выявление и адекватное лечение которых лежит в основе лечения нарушений сна.
Показанием к фармакотерапии нарушений сна является стойкость и длительность этих расстройств, существенно ухудшающих качество жизни, даже если расстройства сна являются симптомом соматических и психических заболеваний. Лекарственная терапия проводится при неэффективности рекомендаций по соблюдению режима, общегигиенических мероприятий.
Принятие решений при фармакотерапии нарушений сна
Выбор гипнотического препарата
При выборе препарата необходимо ориентироваться на основные требования, предъявляемые к так называемому идеальному гипнотику. При этом препарат должен вызывать быстрое засыпание в минимальной дозе, не иметь преимуществ при увеличении дозы, что позволяло бы избегать увеличения дозы самим больным, способствовать снижению числа ночных пробуждений. В то же время препарат не должен снижать качество «дневной» жизни пациента, не влиять на его самочувствие, работоспособность и другие виды повседневной обыденной деятельности.
В настоящее время в арсенале практического врача имеется три поколения гипнотиков, принадлежащих к различным классам и имеющих различные механизмы действия, эффективность, переносимость, безопасность.
Первое поколение гипнотиков – барбитураты, антигистаминные препараты, пропандиол, хлоралгидрат, паральдегит.
Второе поколение – производные бензодиазепинов (нитразепам, флуразепам, темазепам, мидазолам и др.).
Третье поколение – небензодиазепиновые гипнотики, включающие производное циклопирролонов (зопиклон) и производное имидазопиридина (золпидем).
Препараты первого поколения в настоящее время для лечения нарушений сна практически не используются и не должны использоваться с учетом их побочных эффектов и осложнений при длительном приеме. Не следует использовать препараты, у которых снотворный эффект не является основным (антигистаминные, трициклические антидепрессанты и др.), а их назначение может повлечь за собой ряд побочных эффектов, особенно при наличии у больных сопутствующей патологии (глаукома, доброкачественная гиперплазия), являющейся противопоказанием к их назначению.
Открытие во второй половине ХХ века препаратов, относящихся к классу транквилизаторов, и разработка препаратов со снотворным эффектом (транквилизаторы–гипнотики) существенно изменили ситуацию в области лечения нарушений сна. Эти препараты долгое время относились к числу самых часто назначаемых лекарственных препаратов. Однако наряду с несомненным клиническим эффектом при назначении этих препаратов возникли проблемы их переносимости, развитии нежелательных побочных эффектов, лекарственной зависимости, воздействии на когнитивные функции. Все это привело к некоторому сокращению избыточного назначения транквилизаторов–гипнотиков и ограничению сроков их применения.
При назначении препаратов бензодиазепиновой группы необходимо учитывать их нежелательные эффекты, среди которых основными являются:
Миорелаксирующее действие с развитием дискоординации в движениях может становиться одним из факторов падений, особенно у больных пожилого и старческого возраста с серьезными последствиями (переломы, гематомы, ожоги). Дневная седация нарушает работоспособность и особенно нежелательна у лиц определенных профессий, требующих концентрации внимания. С целью правильной трактовки так называемой зависимости под зависимостью следует понимать потребность в увеличении дозы препарата.
Рис. 1. Алгоритм ведения больных с нарушением сна
Разработка и применение гипнотиков третьего поколения (зопиклон, золпидем) позволило свести к минимуму и избегать нежелательных эффектов. Препараты этой группы, в отличие от бензодиазепинов, отличаются селективностью действия на основной субстрат–мишень. Их биологическим субстратом действия являются подтипы бензодиазепинового рецептора, которые, по современным представлениям, обусловливают наступление гипнотического эффекта.
Многие из транквилизаторов (диазепам), не относящиеся к транквилизаторам–гипнотикам, но обладающие противотревожным действием, снимают внутреннее напряжение и облегчают процесс засыпания, что используется при назначении их с целью лечения нарушений сна.
Бензодиазепиновые транквилизаторы со снотворным эффектом назначаются с учетом способности препарата влиять на различные фазы сна, его углубление или увеличение продолжительности. Так, препараты феназепам, лоразепам действуют на процесс засыпания, углубляют сон, уменьшают число пробуждения. С другой стороны, такие препараты, как нитрозепам, удлиняют ночной сон, устраняют ранние пробуждения
Препарат третьего поколения гипнотиков зопиклон (Релаксон) сохраняет структуру сна, приближая его к физиологическому. Препарат имеет короткий период полувыведения, что сводит к минимуму появление утренней сонливости, разбитости. Единственным противопоказанием к назначению зопиклона являются беременность и лактация.
При выборе препарата следует учитывать его фармакокинетику, в частности, период полувыведения, скорость всасывания, наличие активных метаболитов. Наиболее коротким периодом полувыведения обладают препараты третьего поколения (зопиклон, золпидем) – до 5 часов. Период полувыведения бензодиазепинов на порядок выше. Предпочтительнее использовать бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (мидазолам, триазолам) с целью сведения к минимуму ощущения сонливости, вялости на следующий день. Быстрота наступления сна определяется скоростью всасывания. Высокой скоростью всасывания характеризуются некоторые препараты бензодиазепинового ряда (флунитразепам, триазолам), препараты третьего поколения зопиклон и золпидем. Гипнотики третьего поколения можно принимать непосредственно перед сном
Продолжительность применения гипнотиков определяется различными факторами, в том числе клинической ситуацией, сроком наступления эффекта, переносимостью. Врачебные рекомендации обычно сводятся к 2–3–недельному приему препарата в виде курсового лечения с повседневным назначением. При наличии положительного эффекта целесообразно продолжать терапию с уменьшением дозы наполовину. В случае сохраняющегося снотворного действия препарата рекомендуется переход на эпизодический прием препарата в отдельные дни. При отсутствии эффекта от курса терапии возможна смена препарата на другой из той же группы или назначение препаратов другого поколения. Отмену препарата следует производить постепенно в течение 1–2 месяцев путем снижения дозы. При снижении дозы препарата необходимо уделять внимание немедикаментозным гигиеническим, психотерапевтическим и другим методам. Нередко препарат может назначаться на протяжении длительного времени (более одного месяца) в минимальной терапевтической дозе, что, как показывает опыт, не приводит к формированию зависимости.
При выборе препарата с учетом клинической ситуации необходимо иметь в виду, что бензодиазепиновые препараты следует назначать с осторожностью больным с наличием хронической дыхательной недостаточности, синдромом апноэ во сне, беременным и кормящим женщинам, больным хронической алкогольной интоксикацией. Абсолютным противопоказанием к назначению бензодиазепинов является миастения и различные миастенические синдромы.