краевое прикрепление пуповины к плаценте чем грозит

Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года

Предлежание пуповины – ситуация, когда петли пуповины расположены ниже предлежащей части плода при целом плодном пузыре, а выпадение пуповины – при отсутствии плодного пузыря.

Длинной принято считать пуповину более 70 см.

Название протокола: Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины
Код протокола:

Коды МКБ-10:
069 Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины:
069.0 Роды, осложнившиеся выпадением пуповины.
069.1 Роды, осложнившиеся обвитием пуповины вокруг шеи со сдавлением.
069.2 Роды, осложнившиеся запутыванием пуповины (запутывание пуповиной двойни в одном амниотическом пузыре, узел пуповины).
069.3 Роды, осложнившиеся короткой пуповиной.
069.4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда (vasapraevia).
069.5 Роды, осложнившиеся повреждением сосудов пуповины (ушиб пуповины, гематома пуповины, тромбоз сосудов пуповины).
069.8 Роды, осложнившиеся другими патологическими состояниями пуповины.
069.9 Роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины неуточненным.
Р02 Поражение плода и новорожденного, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек (выпадение пуповины, другие сдавления пуповины (узел и др.), другие и неуточненные состояния пуповины (короткая и др.)

Дата разработки протокола: 18.04.2013

Сокращения, используемые в протоколе:
ПС – перинатальная смертность
ВП – выпадение пуповины
ОП – обвитие пуповины
ВПР – врожденные пороки развития
ЗРП – задержка развития плода

Категория пациентов: беременные женщины, роженицы.

Пользователи протокола: врачи акушер-гинекологи, сонографисты, неонатологи, акушерки.

Источник

Краевое прикрепление пуповины к плаценте чем грозит

Поиск

Патология пуповины и ее роль в перинатальных осложнениях

Я.Э. КОГАН

Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Коган Яна Эдуардовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1, тел. (843) 236-46-41, e-mail: [email protected]

Патология пуповины и ее влияние на течение и исход беременности остаются малоизученными. Своевременное наблюдение данной группы женщин, профилактика и лечение гестационных осложнений позволяют снизить риск развития гипоксии при патологии пуповины плода. В статье описаны возможные варианты патологических состояний пуповины, отражено их клиническое значение для плода. Подробно разобраны вопросы строения, функций и диагностики различных аномалий пуповины. Уточнены рекомендации по ведению беременности и родов женщин с данной патологией.

Ключевые слова: патология пуповины, врожденные пороки развития, диагностика.

Ya.E. KOGAN

Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Cord entanglement and its role in perinatal complications

Kogan Ya.E. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. (843) 236-46-41, e-mail: [email protected]

Cord entanglement and its influence on the course and outcome of pregnancy are poorly understood. Timely observation of this group of women, prevention and treatment of gestational complications can reduce the risk of hypoxia in fcord entanglement of a fetus. In article the possible cases of pathological conditions of the umbilical cord are described, аnd their clinical significance for the fetus is explained. Questions of the structure, functions and diagnostics of various anomalies of the umbilical cord are explained in detail. Recommendations for the management of pregnancy and childbirth of women with this pathology are named.

Key words: cord entanglement, congenital malformations, diagnostics.

Одной из главных проблем современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. В 75% случаев причинами перинатальной смертности являются гипоксия плода, асфиксия новорожденного и внутричерепная травма гипоксического генеза, обусловленные патологией пуповины [1]. По мнению ряда авторов, частота развития патологии пуповины колеблется от 15 до 38%, в 7,7-21,4% случаев она служит причиной возникновения асфиксии новорожденного, в 1,7-4,3% — мертворожденности, в 1,5-1,6% — постнатальной смертности 2.

Несмотря на научно-технический прогресс в акушерстве, диагностика патологии пуповины несовершенна, ее влияние на течение и исход беременности по-прежнему остаются малоизученными [2] и зачастую недооцененными. Антенатальная диагностика патологии пуповины приобретает все более важное значение в профилактике интра- и постнатальной заболеваемости и смертности, так как своевременное обнаружение отклонений позволяет выработать необходимую тактику ведения беременности и родов.

При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) врач уделяет основное внимание состоянию плода и плаценты. Обычно нарушение функции пуповины рассматривают только в связи с тугим обвитием вокруг шеи плода или образованием истинного узла. После родов в случае развития интранатальных осложнений обычно придают значение именно этим нарушениям, нередко переоценивая их значимость. При этом патология пуповины чрезвычайно многообразна.

Внутриутробное существование во многом зависит от особенностей развития пуповины. Неправильное или недостаточное ее формирование препятствует нормальному развитию плода. Анте- и постнатальная клиническая оценка патологии пуповины существенно повышает достоверность определения состояния фетоплацентарной системы и прогнозирования состоянии плода, новорожденного и младенца уже с начала II триместра беременности.

Факторами риска возникновения патологии пуповины являются:

Многими специалистами [5, 6] была сделана попытка разработать классификацию патологических состояний пуповины. Тем не менее, и в отечественной, и в зарубежной литературе достаточно полная классификация аномалий пуповины отсутствует. На основании анализа литературных данных, Ч.Г. Гагаевым и соавт. была предпринята попытка разработать новую классификацию вариантов строения и расположения пуповины [4]:

Классификация аномалий пуповины

К наиболее часто встречаемой патологии пуповины относят обвитие вокруг частей тела плода, истинный узел.

Размеры пуповины (Гагаев Ч.Г., J.H. Collins) [4, 6]. Данные о нормальных размерах пуповины представлены в табл. 1

Таблица 1.

Размеры пуповины при доношенной беременности

Мнения о нормальной длине пуповины различаются, но она не должна быть менее 40 см. Этим обеспечивается нормальное течение родов через естественные родовые пути без травматического натяжения пуповины. При большой длине чаще происходят обвитие, узлообразование и выпадение пуповины. Кроме того, в родах чаще регистрируют гипоксические осложнения со стороны плода [4]. При короткой пуповине во время родов отмечают брадикардию, более низкую оценку новорожденных по шкале Апгар и низкие показатели рН крови у них. Короткая пуповина часто сочетается с пороками развития плаценты (гипоплазия), задержкой развития плода (ЗРП). Она может оказывать неблагоприятное влияние на состояние плода, способствуя асфиксии вследствие натяжения сосудов, а также разрыву сосудов, преждевременной отслойке плаценты и преждевременным родам. Иногда происходит отрыв чрезмерно короткой пуповины. Выделяют абсолютную и относительную короткость пуповины. При абсолютной короткой пуповине ― ее длина составляет менее 40 см, при относительно короткой ― ее длина уменьшена за счет обвития пуповины, наличия узлов и пр. При доношенной беременности диаметр пупочных артерий в средней трети пуповины составляет 3-4 мм, вены — 7-9 мм. Диаметр сосудов пуповины при доношенной беременности ― величина довольно стабильная. В то же время диаметр самой пуповины весьма вариабелен и напрямую зависит от количества Вартонова студня, которое, по данным ряда исследований, активно увеличивается с 6-го по 8-й месяц гестации, а затем начинает снижаться [4].

К наиболее важным с клинической точки зрения случаям патологического расположения пуповины относятся выпадение пуповины, истинные узлы вокруг шеи, туловища и плечиков плода. Наиболее диагностируемой патологией при ультразвуковом исследовании является обвитие пуповиной шеи плода, которое может привести как к внутриутробному страданию плода, так и к осложненному течению родового акта. По данным разных авторов, частота этого осложнения колеблется от 15 до 38% и в 7,7-21,4% случаев является причиной асфиксии новорожденного, в 1,7-4,3% ― причиной мертворождаемости и в 1,5-1,6% ― постнатальной смертности. У детей, родившихся с тугим обвитием пуповины, признаки хронической гипоксии выявляются в 2 раза чаще, а признаки острой гипоксии ― в 11 раз. Частота кесарева сечения в случае обвития пуповины достигает 56%. Наиболее часто оно бывает однократным (в 74-82% случаев), реже ― двукратным (в 16% наблюдений). Частота предлежания пуповины составляет 0,6% всех родов, а в родах при одноплодной беременности — 0,14-0,4%. Выпадение пуповины встречается в 0,23% случаев, чаще всего при многоводии, преждевременных родах, неправильном положении плода, слишком длинной пуповине. Истинные узлы пуповины обнаруживают в 0,3-2,1% всех родов. Узлы могут быть единичными или множественными. Обычно узлы образуются в 1 триместре беременности, когда есть возможность прохождения плода через петлю пуповины, при этом отмечают локальное уменьшение диаметра пуповины и повышение давления в системе кровотока. Полностью сосуды перекрываются редко и антенатальная смертность не повышается. Во всех случаях истинные узлы и послед подвергают гистологическому исследованию. В норме (92%) пуповина прикрепляется к плаценте ближе к центру, но возможно и аномальное прикрепление (7-8%) — краевое и оболочечное. Краевое прикрепление, как правило, обнаруживают при многоплодной беременности, причем при двойнях масса тела близнеца с оболочечным прикреплением пуповины меньше, чем близнеца с обычным ее прикреплением. Часто такое нарушение сочетается с другой патологией пуповины и плода и служит маркером хромосомной патологии.

Диагностика. Антенатальная диагностика состояния плода при патологии пуповины осуществляется с помощью кардиотокографии, ультразвукового исследования и допплерометрии. Основными патологическими кардиотокографическими признаками при патологии пуповины являются: базальная тахикардия ― в 47,27% случаев, снижение количества акцелераций ― 46,36%, снижение вариабельности базального ритма ― 43,63%, перемежающийся тип вариабельности базального ритма ― 55,45%, появление комплексов акцелерация-децелерация-акцелерация ― 41,81%, вариабельные децелерации ― 53,63%, волнообразный синусоидальный ритм ― 77,27% [7]. С помощью кардиотокографического исследования обвитие пуповины регистрируется только в случаях, когда оно сопровождается ее сдавлением. При этом диагностируется не само обвитие, а его следствие ― нарушение пуповинного кровотока или рефлекторная сердечная реакция на раздражение пуповины. Особенностью диагностики обвития пуповины с помощью этого метода, но без применения специальных приемов, является вполне определенная связь нарушения пуповинного кровотока с движениями или перемещениями плода. Поскольку обвитие пуповины существует как постоянный фактор и каждое шевеление плода может приводить к изменениям ритма его сердечной деятельности, то в этой ситуации наблюдается достаточно устойчивое сочетание комплексов ускорения и замедления сердцебиения. Т.е. на возможное обвитие пуповины в большей степени указывает не сам факт децелерации и акцелерации, а их регулярное повторение. Другим вариантом кардиотокографического ритма, при котором обвитие пуповины вероятно, но без дополнительных отягощающих обстоятельств (затягивание пуповины), состояние плода остается удовлетворительным, является высокоосцилляторный, высокочастотный тип вариабельности. С обвитием пуповины он сочетается тогда, когда является преобладающим при повторных записях. При совместном использовании УЗИ и кардиотокографического исследования точность диагностики составляет до 70%, при отсутствии кардиотокографического исследования ― не более 60%. Если при использовании обоих методов получаются противоречивые результаты, то, скорее всего, обвития пуповины нет (65%). В последнее время пренатальная диагностика стала возможной благодаря применению режима энергетического допплера. При допплерометрии 1-я степень нарушения кровотока в артерии пуповины отмечена у 20% женщин основной группы; 2-я степень, характеризующаяся нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, не достигающих критических значений, выявлена у 16% женщин; 3-я степень нарушения кровотока, достигающая критических значений, выявлена в 4% случаев.

Наиболее часто встречаемая сосудистая аномалия пуповины ― это синдром единственной пупочной артерии. Синдром единственной пупочной артерии — нарушение разделения одной пупочной артерии на две, которое в норме должно произойти на 6-7-й недели гестации. Единственная пупочная артерия, как правило, сочетается с различными другими врожденными пороками, наиболее частыми среди которых являются пороки развития сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. При анализе данных литературы отмечена четкая связь большей части видов патологии пуповины с увеличением вероятности обнаружения хромосомных аномалий, врожденных пороков развития, перинатальных осложнений и перинатальной смертности. Именно поэтому многие аномалии строения пуповины, не угрожая непосредственно состоянию плода, могут служить маркерами какой-либо другой патологии [8]. Для обнаружения единственной пупочной артерии достаточно уже имеющегося трехэтапного комплекса из трех скрининговых УЗИ, которые входят в стандарт введения беременности (УЗИ на сроке 12-14 нед., 22-24 нед.,32-33 нед.). В I триместре беременности при обнаружении единственной пупочной артерии необходимо выполнить поиск других врожденных пороков развития и мягких маркеров хромосомных аномалий, а также провести тщательное исследование строения пуповины по определенному плану (толщина, индекс извитости, кисты, прикрепление к плаценте и др.). Обнаружение хотя бы одного дополнительного врожденного порока или маркера хромосомной патологии следует считать достаточным основанием для пренатального кариотипирования (биопсия ворсин хориона). Даже при выявлении изолированного синдрома единственной пупочной артерии необходимо проведение комплекса терапевтических мероприятий, направленных на профилактику развития плацентарной недостаточности.

При обнаружении изолированной единственной пупочной артерии в I триместре беременности следует повторить УЗИ в 16-17 нед. На этом этапе у исследователя больше шансов обнаружить другие врожденные пороки развития, возможно пропущенные при осмотре в I триместре. На сроке 22 нед. при очередном осмотре при обнаружении в пуповине трех сосудов дальнейшее ведении беременности осуществляют по стандартной схеме. В случае единственной пупочной артерии в сочетании с другими врожденными пороками развития следует рассмотреть вопрос о пренатальном кариотипировании. При отрицательном результате исследования дальнейшее ведение беременности осуществляют как при изолированной единственной пупочной артерии, но с учетом вида и выраженности сочетаемого ВПР. На сроке 32 нед. особое внимание следует обратить на прирост высоты дна матки и окружности живота. При отставании этих параметров от соответствующих этому сроку беременности, для исключения или подтверждения задержки развития плода, рекомендовано проведение внеочередного УЗИ. Кроме того, рекомендовано выполнение УЗИ с допплерографией в 36 и 39-40 нед. Основная задача всех УЗИ, проводимых в III триместре беременности, — исключение (подтверждение) ЗРП. Оправданным является КТГ-скрининг на сроке 34-37 и 39-40 нед. беременности.

Тактика ведения родов

Диагностированная задержка развития плода и плацентарная недостаточность требуют интенсивного наблюдения за состоянием плода, выбора времени и метода родоразрешения. По мнению большинства авторов [2, 9], ведение родов при обвитии пуповиной должно быть консервативным, тем не менее, необходимо внимательное наблюдение за состоянием плода и тщательное и регулярное выслушивание его сердцебиения. При наличии соответствующих условий проводят программированные роды с длительным электронным мониторингом частоты сердечных сокращений плода. В конце II периода родов (высокая вероятность манифестации аномального строения пуповины в конце периода изгнания) необходима постоянная КТГ. Лишь при возникновении признаков острой гипоксии плода или удлинении периода изгнания прибегают к оперативному родоразрешению.

В целом, тактика при выпадении пуповины зависит от состояния родовых путей, высоты стояния предлежащей части плода и укладывается в комплекс основных действий: незамедлительно подготовить все необходимое к экстренному родоразрешению. При подозрении на предлежание пуповины следует воздержаться от амниотомии.

Плановое оперативное родоразрешение является методом выбора при сочетании патологии пуповины с тазовым предлежанием и рядом других акушерских осложнений (переношенность, крупный плод, сужение таза), что позволяет снизить частоту средне-тяжелой асфиксии у новорожденных в 2,5 раза по сравнению с экстренным, в связи с острой гипоксией плода, в 1,5 раза ― травматические повреждения ЦНС и значительно сократить число новорожденных, переведенных на второй этап выхаживания.

После родов обязательно проведение следующих мероприятий:

Следует отметить, что патология пуповины чрезвычайно многообразна. Антенатальная диагностика патологии пуповины позволяет значительно улучшить перинатальные исходы. Выбор рационального времени и метода родоразрешения позволил существенно снизить число случаев рождения детей в тяжелой асфиксии и избежать перинатальных потерь. Акушеры и неонатологи в родильном зале должны уделять большее внимание оценке строения пуповины, так как учет ее особенностей может оказать существенную помощь при долговременном прогнозировании состояния новорожденного.

1. Westover T., Gurman E.R., Shen-Schwarz S. Prenatal diagnosis of an unusual nuchal cord complication in monoamniotic twins // Obstet. Gynecol. ― 1994. ― Oct. ― 84. ― 4. ― Pt 2. ― P. 689-691.

2. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов // Акушерство и гинекология. ― 2000. ― №5. ― С. 3-8.

3. Глуховец Б.И. Патология последа / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец. — СПб: ГРААЛЬ, 2002. — 448 с.

4. Гагаев Ч.Г. Патология пуповины. ― 2012. ― 196 с.

5. Гулькевич Ю.В., Маккавеева М.Ю., Никифоров Б.И. Патология последа человека и ее влияние на плод. — Минск: Беларусь, 1968. ― 257 с.

6. Collins J.H. Ultrasound measurement of umbilical cord length // Ultrasound. Med. ― 1994. ― 13 (11). ― P. 854.

7. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода кардиотокография, доплерометрия, биофизический профиль. Учебное пособие. ― 2004. ― 304 с.

8. Глуховец И.Б. Орган- и гистометрические показатели пуповины в норме и при патологии беременности: дис. … канд. мед. наук.

9. Абдулаева Ж.О., Омаров С.-М. А. Патология пуповины плода. Монография. ― Махачкала: ДНЦ РАМН. ― 20 с.

Источник

Краевое и оболочечное прикрепление пуповины к плаценте.

«Почему так происходит, что все поздно так находят? (простите за стихи)» — спросите вы. Частично — по причине ограниченности предлагаемого алгоритма протокола УЗИ 1-го скрининга беременности, а в большей степени – в торопливости и невнимательности некоторых диагностов.
Краевое прикрепление пуповины означает, что артерии пуповины и вена входят в детское место ближе к границе края плаценты и оболочек плодного пузыря.
Оболочечное прикрепление – пуповина прикрепляется к оболочкам плода, вне плаценты. Сосуды пупочного канатика располагаются между оболочками.

В случае краевого прикрепления пуповины к плаценте действует правило – чем дальше от центра и чем ближе к краю плаценты расположено место прикрепления пуповины к плаценте, тем больше вероятность нарушения кровообращения в ней, а значит, и развития гипоксии (кислородного голодания) плода и связанных с нею осложнений — задержке развития плода, гипотрофии (маловесности), аномалий развития плода и его отдельных органов.

Еще большую угрозу беременности и плоду несет оболочечный вариант прикрепления пуповины к плаценте. В этом случае сосуды пуповины не укрыты защитной оболочкой – вартоновым студнем, а соответственно, в большей степени подвержены риску повреждения, сдавления, тромбоза и т.д. Это, в свою очередь, сопровождается высоким риском не только гипоксии и задержки развития плода, но и фетального кровотечения и внутриутробной гибели плода.

Оболочечное прикрепление пуповины встречается достаточно редко – около 1% — в случае одноплодной беременности. Но уже при двойне частота этой патологии увеличивается и составляет до 9%.

И так как понятно, что все в нашей жизни не случайно, а управляется нашим уникальным, неповторимым генетическим кодом, то и такое аномальное прикрепление пуповины генетически детерминировано. Именно поэтому при оболочечном прикреплении плаценты достаточно часто — до 6-9% — могут быть выявлены различные пороки развития плода, в частности: атрезия пищевода, патология органов мочевыделительной системы, spina bifida, врожденные пороки сердца плода (дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок). Описаны случаи обнаружения трисомии 21-й пары хромосом (болезни Дауна) у плода при оболочечном прикреплении пуповины. Кроме того, так как оболочечное и краевое прикрепление пуповины подразумевает неравную долю кровотока, приходящуюся на каждую из ее артерий, и очень часто в таких случаях аномального прикрепления пуповины мы наблюдаем гипоплазию одной из артерий пуповины, ее облитерацию, а также нарушение кровообращения в одной из артерий, при сохранении нормального кровотока в другой из артерий.

Мы в своей практике всегда, успешно и на самых ранних сроках беременности диагностируем эту патологию прикрепления пуповины к плаценте. Этому способствует подробный детальный УЗИ — анализ состояния пуповины, ее расположения, особенностей сосудов пуповины, раздельного исследования кровотока в обеих артериях пуповины, использования расширенных УЗИ — методик исследования – спектральной импульсной и непрерывно-волновой допплерографии, цветового и энергетического картирования, 3D и 4D – сканирования и т.д
Своевременная диагностика у нас такой патологии, как краевое и оболочечное прикрепление пуповины к плаценте позволит вам:

Во-первых – своевременно отслеживать с помощью УЗИ состояние кровообращения в пуповине и проводить адекватное лечение в случае его нарушения.
Во-вторых, провести полноценную диагностику состояния внутренних органов и сердца плода, для раннего и точного выявления возможных его дефектов, сочетающихся с данной аномалией прикрепления пуповины.
В – третьих, при обнаружении изменений прикрепления пуповины и сочетанных аномалий плода своевременно провести генетическое консультирование и исключить хромосомные аберрации плода.

Практическими рекомендациями для беременных в случаях краевого или оболочечного прикрепления пуповины является подробный и достаточно частый (через 3-4 недели) УЗИ- допплерографический анализ кровотока в пуповине и у плода, что позволяет своевременно выявлять нарушения фето-плацентарного кровообращения и проводить и лечение, предупреждающее гипоксию и задержку развития плода.
Всем здоровья. Р. Шухнин.

Источник

Оболочечное прикрепление пуповины без предлежания сосудов при одноплодной беременности: пренатальная ультразвуковая диагностика и вопросы тактики

УЗИ сканер HS60

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Введение

Оболочечное прикрепление пуповины (ОПП, velamentous cord insertion) – прикрепление пуповины к амниальной оболочке с фрагментом аберрантных сосудов, проходящих до плаценты в амниально-хориальном пространстве.

Частота ОПП по данным патологоанатомического исследования и по наиболее значимым пренатальным исследованиям составляет 1–1,5% при одноплодной и 6% при многоплодной беременности [1, 2].

Описывают различные типы ОПП в зависимости от наличия или отсутствия расщепления межоболочечно расположенных сосудов [3]. В руководстве М.В. Медведева оболочечное прикрепление и расщепленное прикрепление описаны как два раздельных варианта [4]. Мы в своей работе выделили два типа: фиксированный и свободный [5].

Обоснованием выделения ОПП как аномального являются результаты исследований, где отмечены повышенная частота экстренных кесаревых сечений, замедления роста плода, недоношенности, врожденных аномалий, низких баллов по шкале Апгар и отслойки плаценты [6–9].

В то же время общепринятая тактика оперативного родоразрешения является принятой только при наличии предлежания сосудов. При ОПП без наличия vasa previa отсутствует общепринятая установленная тактика времени и метода родоразрешения. Мы также не нашли работ с дифференцированным подходом к оценке исхода беременности в зависимости от ОПП.

Представляем свой опыт пренатальной диагностики оболочечного прикрепления пуповины.

Материалы и методы

Наше исследование носило характер ретроспективного. Были включены все случаи ОПП при одноплодной беременности без предлежания сосудов, выявленные нами при ультразвуковом исследовании (УЗИ) во II–III триместрах беременности и подтвержденные при родоразрешении.

Согласно рекомендациям Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии, мы в своей практике определяем место прикрепления пуповины во II и III триместрах у всех пациенток с оценкой, при необходимости, области внутреннего зева с использованием цветового допплеровского картирования (ЦДК).

Прикрепление пуповины при УЗИ нами классифицируется как:

Во всех случаях при установлении краевого или ОПП уровень расположения места прикрепления относительно внутреннего зева оценивали как нижняя, средняя или верхняя треть полости матки.

Оболочечное прикрепление пуповины мы подразделяли на два типа. Фиксированный тип, когда пуповина прикрепляется к оболочкам пристеночно со стороны одного края плаценты, а сосуды, проходящие до плаценты, расположены межоболочечно, но фиксированы к стенке матки. В случаях, когда ход этих сосудов оказывается над проекцией внутреннего зева, это определялось как предлежание сосудов (vasa previa). Второй тип ОПП – свободный, когда пуповина прикреплена к амниальной оболочке с последующим свободным расщепленным ходом сосудов от пупочного ствола до плаценты.

УЗИ проводились на современных сканерах с использованием конвексного датчика RAB 2–5 МГц и применением ЦДК.

Результаты

Частота выявления ОПП в нашем исследовании составила 0,73% (21/2872). Средний возраст пациенток был 24 года (интервал 22–30 лет), срок гестации при установлении диагноза составил в среднем 29 нед (интервал 21–34 нед). Во всех наблюдениях при УЗИ определен один плод без видимой патологии (только в одном наблюдении дополнительно у плода была выявлена правая дуга аорты), параметры фетометрии, толщина, структура плаценты соответствовали гестационному сроку, сердечная деятельность и количество вод нормальные. В одном наблюдении была выявлена двудолевая плацента. В таблице 1 представлены результаты УЗИ и исходы беременности у пациенток, включенных в исследование.

В четырех наблюдениях (№ 1–4 по таблице) при УЗИ выявлен тип фиксированного пристеночного ОПП с расположением места прикрепления в средней трети полости матки. Длина аберрантных сосудов была в пределах 10–55 мм (рис. 1).

Во всех этих случаях родоразрешение произошло в доношенные сроки 37–39,1 нед. Родоразрешение естественным путем имело место в 2 случаях в 39 и 39,1 нед. Также в 2 случаях родоразрешение проведено методом кесарева сечения в плановом порядке, из них в одном – по поводу наличия двух кесаревых сечений в анамнезе, а в другом по желанию семьи. Исходы для плодов и матерей во всех наблюдениях нормальные.

Рис. 1. Наблюдения № 1–4. Отображены различные картины фиксированного пристеночного типа ОПП, сроки беременности 21–26 нед.

В одном наблюдении (№ 5) было выявлено наличие двудолевой плаценты с расположением долей по передней и задней стенкам матки ближе ко дну. У места прикрепления к плаценте сегмент пуповины был расширен и уплощен (рис. 2). При детальном исследовании этого сегмента выявлен расщепленный ход сосудов, идущих от ствола пуповины до долей плаценты. Длина аберрантных сосудов была в пределах 70–80 мм (рис. 3).

Рис. 2. Наблюдение №5. Виден сегмент нормальной картины ствола пуповины (1) и расширенный уплощенный сегмент (2) ближе к плаценте, беременность 33,5 нед.

Рис. 3. Наблюдение №5. Отображен расщепленный ход сосудов пуповины (длина аберрантных сосудов 70–80 мм) при свободном типе ОПП в серошкальном изображении.

Использование импульсной и цветовой допплерометрии позволило точно идентифицировать сосуды. Отмечался ход двух раздельных ветвей вены от передней и задней долей, а также выявлен ход двух артерий к передней доле и одной артерии – к задней (рис. 4). В 37 нед пациентка была родоразрешена методом кесарева сечения в плановом порядке. Плод мужского пола, масса тела 2800 г, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов, без видимой патологии (на момент написания статьи развитие ребенка соответствует возрасту).

Послеродовой визуальный осмотр плаценты подтвердил полученную при УЗИ картину двудолевой плаценты, ОПП и раздельный ход межоболочечно расположенных сосудов, не защищенных вартоновым студнем, к обеим долям плаценты (рис. 5).

Рис. 4. Наблюдение №5. Отображен расщепленный ход сосудов пуповины с применением цветового и импульсного допплеровского картирования.

Рис. 5. Наблюдение №5. Картина плаценты после кесарева сечения. Виден расщепленный свободный ход сосудов пуповины к поверхности двух плацентарных долей.

Еще в двух других наблюдениях (№ 6 и 7) также был выявлен тип свободного ОПП, но длина аберрантных сосудов составила максимально 30 мм (рис. 6, 7). В одном случае первородящая пациентка родоразрешена в 38 нед методом кесарева сечения в плановом порядке, а в другом повторные роды произошли естественным путем в 39 нед. Исходы благоприятные.

Рис. 6. Наблюдение №6. Отображено прикрепление к поверхности плаценты расщепленных свободно расположенных сосудов пуповины (свободный тип ОПП с длиной аберрантных сосудов до 30 мм), беременность 36,2 нед.

Рис. 7. Наблюдение №7. Также виден расщепленный ход сосудов пуповины над поверхностью плаценты, беременность 34,4 нед.

W. Sepulveda и соавт. [8] сделали вывод, что двухмерный ультразвук с использованием ЦДК должен быть методом выбора для скрининга ОПП внутриутробно. Подчеркивается, что включение визуализации места прикрепления пуповины в протокол ультразвукового сканирования II триместра потенциально может выявить значительное число беременностей, подверженных риску развития акушерских осложнений.

Типично в работах, посвященных ОПП [15], эта патология представляется в виде пуповины, прикрепленной к оболочкам пристеночно с одной стороны от плаценты, с сосудами, проходящими до плаценты, расположенными межоболочечно и фиксированно к стенке матки (рис. 8). В своей практике этот тип мы отмечали как фиксированный. Одним из грозных осложнений этого типа ОПП является предлежание сосудов пуповины (vasa previa), когда сосуды проходят над проекцией внутреннего зева.

Рис. 8. Отображена картина пристеночного типа ОПП [15].

Другую картину ОПП опубликовали T. Kuwata и соавт. в 2012 г. [16]. Ими был предложен «mangrove sign» («признак мангрового дерева») (рис. 9) для пренатальной диагностики ОПП.

Рис. 9. «Mangrove sign»: картина этого признака после родов и особенность роста мангрового дерева – надземное расположение корневых отростков [16].

Считается, что причинами этих осложнений при аномальном прикреплении пуповины являются возможная компрессия, перегиб и разрыв аберрантных сосудов и ремоделирование сосудов плаценты, которое влияет на распределение маточно-плацентарного кровотока [17].

В то же время последний систематический обзор и метаанализ работ [2], посвященных прикреплению пуповины и исходу беременности, показал наличие статистически значимой связи ОПП только с повышением частоты экстренного кесарева сечения. Показаниями к этому являются частые аномалии сердцебиения плода, что, как считается, вызвано сжатием сосудов, не защищенных вартоновым студнем в случаях ОПП. Относительно других осложнений в этом анализе сделан вывод, что ограниченное количество включенных исследований, вариация в схемах исследования и разница в определении критериев аномального прикрепления пуповины в разных исследованиях препятствовали точному сравнению. Подчеркнута необходимость дальнейших исследований для определения влияния антенатальной идентификации аномального прикрепления пуповины на улучшение исходов для матери и плода.

Такие результаты, видимо, и являются причиной того, что нет установленной тактики родоразрешения при ОПП, в отличие от предлежания сосудов, когда тактика однозначно требует проведения кесарева сечения.

Мы также не нашли работ с дифференцированным подходом к оценке исхода беременности в зависимости от свободного или фиксированного типа ОПП.

С точки зрения выбора тактики ведения беременности при аномальном прикреплении пуповины заслуживает внимания работа J. Hasegava и соавт. [6]. Авторы предлагают оценивать при ОПП уровень прикрепления пуповины относительно от внутреннего зева: в верхней, средней и нижней трети полости матки. Верификация связи между плацентой, прикреплением пуповины и местом разрыва мембраны определяется простым визуальным осмотром после родов.

В этом исследовании показано, что расположение ОПП в нижней трети полости матки, ниже предлежащей части, было значимо связано с аномальными признаками на кардиотокограмме и экстренным кесаревым сечением; в то же время расположение ОПП в верхней или средней трети осложнения родов было нечастым и статистически достоверно не отличалось от случаев нормального прикрепления пуповины.

Источник