краниально и каудально что значит
Грыжи диска с секвестрацией
Грыжи диска с секвестрацией
Секвестрация диска является наиболее тяжелой степенью грыжи диска, при которой материал ядра диска вываливается полностью и разделен с диском. Грыжа межпозвоночного диска или грыжа межпозвонкового диска представляет собой разрыв диска. Межпозвонковые диски выполняют амортизирующую функцию при воздействии векторов силы на позвонки, смягчая удары между позвонками. Диск состоит из плотного фиброзного кольца и студенистого (желатинообразного) ядра и при грыже диска происходит разрыв фиброзного кольца и выход содержимого ядра за переделы диска (выпячивание.
Симптомы
Симптомы разрыва диска (грыжи диска) различаются в зависимости от того, насколько выражено повреждение фиброзного кольца и в каком отделе позвоночника находится грыжа диска. Грыжи дисков классифицируются на основе расположения по отношению к задней продольной связке и степенью разрыва. Задняя продольная связка протягивается вертикально вдоль всего позвоночного столба и контактирует с каждым позвонком по задней части. ЗПС отделяет заднюю сторону диска от эпидурального пространства, которое окружает корешки спинного мозга. Различают три типа повреждения фиброзного кольца диска – протрузию,экструзию и секвестрацию.
Протрузия диска приводит к выбуханию диска, но без воздействия на заднюю продольную связку. Протрузия может проявляться болью или протекать бессимптомно, в зависимости от воздействия на близлежащие нервные структуры. При грыже диска происходит также выпячивание на фоне уже разрыва фиброзного кольца вещество ядра диска уже может попадать в эпидуральное прострастов. Симптоматика, также как и при протрузии, будет зависеть от наличия компрессионного воздействия на нервные окончания.
В большинстве случаев, секвестрация диска возникает у пожилых пациентов, поскольку целостность диска инволюционно деградирует, что делает диск более подверженным развитию грыж и секвестрации. Постоянное перенапряжение чрезмерные разовые нагрузки или сочетание того и другого может вызвать разрыв диска и секвестрацию. Хотя большинство грыжи дисков не требуют хирургического лечения, то в случае секвестрации грыжи диска довольно часто требуется оперативная декомпрессия, особенно в случае наличия симптомов синдрома конского хвоста или стойкой неврологической симптоматики (атрофия мышц, парезы конечностей, сильный болевой синдром, выраженные нарушения чувствительности).
Диагностика
Диагностика секвестрированной грыжи диска основана как на данных истории болезни, симптомах и данных неврологического осмотра, так и инструментальных данных.
Рентгенография не позволяет визуализировать грыжу диска, предоставляя только косвенные признаки наличия нарушения целостности диска. Миелография обычно может показать полный блок контрастного вещества на уровне грыжи межпозвоночных дисков, но она не в состоянии визуализировать компрессию корешков.
КТ, особенно МСКТ, позволяет получить достаточно четкую картину морфологических изменений в диске, наличие секвестрации, особенно если исследование проводится с контрастированием. Но когда необходимо дифференцировать секвестрированную грыжу диска с опухолью, синовиальной кистой или гематомой, необходимо кроме КТ (МСКТ) использование МРТ.
Другие методы исследования, такие как сцинтиграфия или лабораторные исследования, необходимо в случае дифференциальной диагностики с онкологическими или инфекционными заболеваниями.
Лечение
Тактика лечения при секвестрованной грыже диска зависит от размера грыжи диска, миграции секвестра, выраженности симптоматики и степени риска развития необратимых изменений в нервных структурах, возникающих при длительной компрессии нервных волокон. Секвестрированные грыжи диска наиболее часто встречаются в шейном и поясничном отделах позвоночника. Консервативное лечение при секвестрированной грыже диска достаточно ограничено, так применение мануальной терапии или ЛФК достаточно рискованно. Но возможно применение медикаментозных методов лечения, физиотерапии, иглотерапии и щадящей гимнастики, после уменьшения болевого синдрома. В некоторых случаях удается с помощью консервативных методов стабилизировать клинические проявления и избежать оперативного лечения. Но в связи с тем, что в последние годы широкое распространение получили малоинвазивные нейрохирургические методики коррекции грыжи диска, показания для оперативного вмешательства расширились. Современные технологии с применением эндоскопических техник позволяют минимизировать повреждения тканей при операции (декомпрессии и удаление секвестрации) и избежать таких осложнений, которые возникали при классической ламинэктомии, как нестабильность двигательного сегмента и значительно уменьшить риск рецидивов грыжи диска. Кроме того, такие малоинвазивные методики позволяют избежать риска развития такого грозного осложнения, как синдром конского хвоста. В настоящее время оперативное (малоинвазивное лечение) рекомендуется проводить в течение двух недель после купирования первого болевого эпизода, что значительно уменьшает риск сохранения неврологической симптоматики в послеоперационном периоде. Если после оперативного лечения проводится адекватная реабилитация, включающая различные методы физиотерапии, иглотерапии и ЛФК, то риск рецидивов грыжи диска значительно уменьшается.
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.
Краниально и каудально что значит
Рис.10. Реактивные изменения костного мозга тел позвонков. Эти изменения сигнала костного мозга тел позвонков, смежно прилегающих к дегенеративному диску на МРТ. Т1- и Т2-ВИ обычно классифицируются как (Верхний Слева) Modic 1, (Верхний Справа) Modic 2, (нижний) Modic 3.
Грыжи дисков
Практические потребности делают необходимым диагностический термин, который описывает материал диска вне пространства межпозвонкового диска. Грыжа межпозвонкового диска, грыжа пульпозного ядра (ГПЯ), разрыв диска, пролабирования диска (используется неспецифично), протрузия диска (используется неспецифично) и выпячивание диска (используется неспецифично) – все эти термины использовались в литературе различными способами, чтобы обозначить неточно определенное смещение дискового материала за пределы пространства. Отсутствие полного понимания значений этих терминов и определения конкретных различий привели к путанице в клинической практике и при попытках сравнения исследований. Единственный термин, обозначающий смещение дискового материала, который наиболее часто используется и вызывает меньшую путаницу – это “грыжа межпозвонкового диска”. “Грыжа пульпозного ядра” недостаточно точный термин, поскольку материал, отличный от ядра (хрящ, фрагментированный апофиз и фрагментированное фиброзное кольцо), часто является компонентом смещенного дискового материала. “Разрыв” создает впечатление травматической этиологии, в отличии от “грыжи”, которая обозначает смещение, а не разрушение. Хотя термин “протрузия” был использован некоторыми авторами в общем, неспецифическом значении, как определение любого смещения, термин чаще используется для конкретного обозначения изменений. “Пролапс”, который использовался в значении синонима конкретного значения протрузии, или для обозначения каудальной миграции выступающего дискового материала, часто не используется для обозначения конкретного состояния диска и рассматривается как нестандартный, в отличие от более специфических терминов “протрузия” и “экструзия”. Исключая другие термины с целью простоты и общего использования, “грыжа диска” является лучшим общим термином для обозначения смещения дискового материала. Термин подходит для обозначения общей диагностической категории по отношению к одному диску или к группе дисков с различными типами смещений. Термин включает в себя диски, которые могут быть охарактеризованы более специфическими терминами “протрузия диска” или “экструзия диска”. Термин “грыжа диска”, как описано в этой работе, относится к локализованному смещению ядра, хряща, фрагментированного апофиза или фрагментированной ткани фиброзного кольца за пределы пространства диска. “Локализованный” определяется как менее 25% окружности диска. Пространство диска ограничено краниально и каудально – замыкательными пластинами тел позвонков, по периферии – наружными краями апофизов тел позвонков, не считая остеофитов. Это определение было сочтено более практичным, особенно для интерпретации диагностических изображений, в отличие от патологоанатомических определений, требующих идентификации материала диска, который смещается через дефект кольца. Смещение дискового материала через перелом или дефект костной замыкательной пластины, либо в месте смещения фрагментов сломанных стенок тела позвонка, могут быть описаны как “грыжа диска”, однако такое описание должно сопровождаться описанием перелома, чтобы избежать ошибочного понимания о первичности происхождения грыжи. Смещение дискового материала из одного места в другое в пределах пространства диска, например как внутрикольцевая миграция ядра без смещения за пределы пространства диска, не стоит расценивать грыжей.
Чтобы считаться “грыжей”, дисковый материал должен смещаться из нормального положения, а не просто представлять собой разрастание за пределы краев апофиза, как в случае, когда фиброзная ткань развивается в промежутках между остеофитами, или когда кольцевая ткань смещается дорсально от позвонка, как адаптация при подвывихе. Таким образом, грыжа может возникать только в связи с нарушением нормальной структуры кольца или, как в случае с межпозвонковой грыжей (узлом) Шморля, с дефектом замыкательной пластины тела позвонка. Детали внутреннего строения фиброзного кольца чаще всего не визуализируются даже на высококачественных МРТ [21]. Различие грыж было основано на наблюдении за смещением дискового материала за пределы кольца апофизов, которое является “фокальным” или “локальным”, что означает менее 25% окружности диска. Интервал в 25% установлен с помощью условного обозначения для точности терминологии и не означает этиологию, отношение к симптоматике или показания к лечению.
Термины “выбухание” или “выпячивание” относятся к генерализованному (обширному) выступанию ткани диска за края апофизов. Такое выпячивание включает в себя более 25%
окружности диска и, как правило, выступает за края апофизов на относительно маленькую длину – обычно менее 3мм (Рис.3). “Выпячивание” описывают как морфологическую характеристику различных возможных причин. Иногда выпячивание диска является вариантом нормы (обычно на уровне L5-S1), иногда может быть результатом дегенерации диска вследствие ремоделирования тел позвонков (как следствие остеопетроза, травмы, деформации), может возникать при слабости связочного аппарата в ответ на нагрузку или угловое движение; за выпячивание диска можно ошибочно принять заднюю центральную подсвязочную протрузию диска, усреднение объемного эффекта (например, на аксиальных КТ изображениях).
Выпячивание, по определению не является грыжей. Применение термина “выпячивание” к диску не подразумевает каких-либо знаний этиологии, прогноза или необходимости лечения, не подразумевает наличие симптомов. Диск может иметь одновременно несколько грыж. Грыжа диска может присутствовать вместе с другими дегенеративными изменениями, переломами, аномалиями дисков. Термин “грыжа диска” не подразумевает каких-либо знаний этиологии, отношение к симптомам, прогнозу и необходимости лечения. Когда данных достаточно для различия, грыжа диска может быть охарактеризована более конкретно как “протрузия” или “экструзия”. Эти различия основаны на форме смещенного материала диска. Они не подразумевают знание механизма, в результате которого эти изменения произошли.
Протрузии дисков
Протрузии дисков – это фокальные (или локальные) изменения краев дисков, вовлекающие менее 25% окружности диска. Протрузией стоит называть диск, у которого максимальная ширина дискового вещества (расположенного вне дискового пространства) меньше, чем расстояние между краями основания диска. Основание определяется как ширина материала диска по внешнему контуру дискового пространства, где смещенный (за пределы дискового пространства) дисковый материал переходит в дисковое пространство (Рис. 4). Термин “протрузия” подходит для описания грыж дискового материала, как описывалось ранее.
Экструзии дисков
Термин “’экструзия” сам по себе означает, что материал был выдавлен из одной области в другую через апертуру (щель, отверстие, трещину). В отношении диска, для констатации экструзии необходимо, чтоб по меньшей мере в одной плоскости расстояние между краями смещенного дискового материала было (вне дискового пространства) больше, чем расстояние между краями основания в той же плоскости, откуда этот дисковый материал смещается, или когда не существует непрерывности между дисковым материалом внутри и вне дискового пространства (Рис. 5). Экструзия дискового материала, которая не соединена с основанием диска, можно охарактеризовать как “сектвестр” (Рис. 6). Секвестрированный диск является подтипом экструзии, но по определению никогда не может являться протрузией. Экструзия материала диска, который смещен от местра экструзии, независимо от непрерывности с диском, можно назвать “миграцией”. Это термин, который является полезным для интерпретации
диагностических изображений, потому что часто на изображениях невозможно оценить, существует ли непрерывность или нет. Вышеупомянутые различия между протрузией и экструзией и между ограниченными и неограниченными основаны на общей практике и широкому принятию этих определений, опубликованных в первоначальной версии этого документа. Другой набор критериев, поддерживаемый некоторыми уважаемыми специалистами, определяет экструзии как неограниченные, а протрузии как всегда ограниченные, независимо от относительных размеров основания и смещенной порции материала диска. По этим критериям, экструзия диска может быть определена наличием непрерывности линии сигнала низкой интенсивности, окружающей грыжу диска. Они утверждают, что современная продвинутая визуализация позволяет различать эти состояния, и наличие или отсутствие ограничения имеет большую клиническую значимость, чем морфология смещенного материала. Окажется ли их метод лучшим, чем рекомендованный на данный момент, будет определяться будущими исследованиями. Использование различия между “протрузией” и “экструзией” является необязательным, и некоторые наблюдатели могут предпочесть использовать во всех случаях более общий термин “грыжа”. Дальнейшая дифференцировка может проводиться в отношении ограниченности, непрерывности, объема, содержимого и расположения смещенного материала диска.
Ограниченность, непрерывность и миграция
Грыжевой материал диска может быть “ограниченным” и “неограниченным”. Проверка ограниченности заключается в том, полностью ли ткани смещенного диска прикрыты интактным наружным контуром фиброзного кольца и/или задней продольной связкой. Жидкость или контраст, который можно ввести внутрь “ограниченного” диска, не будут утекать в позвоночный канал. Хотя задняя продольная связка и/или перидуральная мембрана могут частично покрывать экструзию диска, такой диск не считается “ограниченным”, пока не доказана целостность задней продольной связки. Технические ограничения существующих в настоящее время неинвазивных методов визуализации (КТ и МРТ) часто не позволяют дифференцировать ограниченную грыжу от неограниченной. КТ-дискография не всегда позволяет различить, являются ли компоненты грыжи диска ограниченными, но отвечает на вопрос, существует ли сообщение между дисковым пространством и позвоночным каналом. Смещенные фрагменты диска обычно характеризуются как “свободные”. “Свободный фрагмент” является синонимом термина “секвестрированный фрагмент”, но не синонимом “неограниченный”. Фрагмент диска должен называться “свободным” или “секвестрированым” только тогда, когда не прослеживается связь фрагмента с самим диском. Диск может быть “неограниченным” при нарушении целостности задней продольной связки или фиброзного кольца, но все еще иметь непрерывность между грыжевым материалом и самим диском.
Термин “миграция” диска или фрагмента относится к смещению большей части дискового материала от отверстия/участка в кольце, через которое ткани диска были выдавлены. Некоторые мигрированные фрагменты могут быть секвестрированы (отделены от диска), но термин “миграция” обозначает только позицию, а не непрерывность.
Термины “капсула” и “подкапсульный” использовались для обозначения взаиморасположения фиброзного кольца и задней продольной связки. Эти термины являются непредпочтительными. Ссылаясь конкретно на заднюю продольную связку, некоторые авторы разделяют смещенный материал диска на “сублигаментозный”, “экстралигаментозный”, “транслигаментозный” (или “перфорированный”). Термин “сублигаментозный” является предпочтительным, как эквивалент “ограниченного”.
Объем и структура смещенного материала
Схема определения степени сужения канала (позвоночного) смещенным диском должна быть практичной, объективной, приемлемо точной и клинически значимой. Простая схема, которая удовлетворяет этим критериям, использует размеры в аксиальной плоскости с месте, где наиболее выражено сдавление. Сужение канала на менее, чем одну треть его размера в аксиальной плоскости называется «легкой», от одной до двух третей – «умеренной», и более чем на две трети – «тяжелой». Такая же классификация может применяться для оценки стеноза фораминального канала. Такие характеристики объема описывают только площадь поперечного сечения в на одном срезе и не оценивают общий объем смещенного материала, близость к невральным структурам и степень их компрессии, или другие потенциально важные особенности, которые наблюдатель может далее детализировать в комментарии. Структура смещенного материала может быть охарактеризована такими терминами как “ядерный” (нуклеарный), “хрящевой”, “костный”, “кальцинированный”, “оссифицированный”, “коллагеновый”, “рубцовый”, “усохший” (дегидратированный), “газ-содержащий”, или “набухший” (гипергидратированный).
Клиническая значимость, связанная с объемом и структурой, зависит от корреляции с клиническими данными и не может исходить только из морфологических данных.
Локализация
Bonneville предложил полезную и простую буквенно-цифровую систему классификации локализации дисковых фрагментов, которые мигрировали в горизонтальной или сагиттальной плоскостях. Используя анатомические границы, используемые хирургами, Wiltse предложил другую систему. Анатомические «зоны» и «уровни» определяются по использованию следующих ориентиров: середина краев суставных фасеток; средняя, боковая, верхняя и нижняя границы ножек дужки; и коронарная и сагиттальная плоскости в центре диска. В аксиальной плоскости эти ориентиры определяют границы центральной зоны, субартикулярной зоны (латеральный карман), фораминальной зоны, экстрафораминальной зоны, и передней зоны соответственно (Рис.11).
Краниальные травматические нарушения и дисфункция ВНЧС
В предыдущих публикациях мы уже рассказывали о том, что краниальные нарушения могут служить этиологическим фактором в развитии дисфункции ВНЧС. В этой статье мы расскажем об одном краниальном нарушении, при котором дисфункция ВНЧС будет встречаться в 99 % случаев. Это нарушение носит травматический характер и называется латеральным стрейном.
Причиной возникновения латерального стрейна служит черепная травма. Эта травма может произойти на любом отрезке нашей жизни, что приведет к блокированию движения в черепных швах. Каждый день множество детей рождается с искажениями в черепной системе.
Травмы могут возникнуть непосредственно во время родов или от позиционной травмы внутриутробно. Существенным явилось бы то, чтобы все новорожденные были проверены на присутствие черепных дисфункций немедленно после рождения или в период младенчества.
Если черепная травматическая дисфункция диагностируется, то она должна быть исправлена как можно раньше и прежде, чем костный матрикс будет сформирован. После того как ребенку исполнилось 4 месяца, эти травматические дисфункции намного тяжелее исправить полностью.
Чем мы моложе, тем более гибок наш череп и, соответственно, тем большая у него способность поглотить негативное воздействие. Но, поскольку мы становимся старше, и наша суставная система всюду по телу начинает терять свою гибкость, и наши черепные швы не могут дать необходимой компенсации при различного рода травмах.
Это приводит к тому, что поглощение происходит на каком-то одном уровне местного масштаба и недостаточно компенсации происходит в остальной части черепа. Чем старше мы становимся, тем больше локализована рана. Мы все еще можем исправлять большое количество этих дисфункций у взрослых, но тогда изменяется окклюзия и мы должны поддержать эффект исправления с помощью методов челюстно-лицевой ортопедии.
Пациентка Анна, 47 лет, обратилась по поводу неоднократного и безуспешного протезирования, а также с жалобами на постоянные поломки ортопедических конструкций, дискомфорт и болевые ощущений во время жевания в области височно-нижнечелюстных суставов. Жалобы на головные боли, одышку и быструю утомляемость. В анамнезе: гипертоническая болезнь, риск III, климактерический синдром, хр. панкреатит, остеохондроз позвоночника (рис. 1).
В процессе рентгенологического обследования на прямой ТРГ определяется краниальное искажение Roll травматического происхождения (родовая травма), характеризующееся дивергенцией лобной, клиновидной и верхнечелюстной костей, что выразилось в деформации окклюзионной плоскости и латеральном смещении нижней челюсти вправо (рис. 2).
При анализе боковой ТРГ обращает на себя внимание то, что линия, соединяющая ANS-PNS, опускается под углом ниже линии ANS-Ba (рис. 3).
Это указывает нам на то, что имеет место т. н. краниальный открытый прикус (Pitch down), а прокладывание языка вызвало формирование инфраокклюзии и на зубо-альвеолярном уровне (рис. 4).
Следует отметить, что, когда мы констатируем наряду с зубо-альвеолярным открытым прикусом также и краниальное нарушение Pitch down в сагиттальной плоскости, это обстоятельство дает нам возможность нехирургического закрытия прикуса путем коррекции краниального нарушения Pitch.
Краниальные травмы мы можем также определить визуально. Все эти искажения будут проявляться в определенной форме или асимметрии краниальной системы, что, в свою очередь, может оказать огромное влияние на адаптационный потенциал тела и здоровье в целом (рис. 5).
Наиболее информативной, когда мы определяем латеральный стрейн, является рентгенография черепа в подбородочно-теменной проекции (SMV), когда мы видим, что передний функциональный сектор черепа смещен в одну сторону, а задний — в противоположную (рис. 6).
После переноса лицевой дугой и монтажа модели в артикулятор определяется корпусное смещение всей верхней челюсти влево, что указывает на присутствие т. н. латерального стрейна, относящегося к нефизиологическим дисфункциям краниальной системы. Также обращает на себя внимание скошенность окклюзионной плоскости (рис. 7).
На интракраниальной рентгенографии суставов определяется смещение мыщелков дистально и их структурное уплощение (рис. 8).
На МРТ ВНЧС на открытии и закрытии нижней челюсти определяется вправляемый вывих суставного диска справа и невправляемый слева (рис. 9).
Оси и плоскости тела человека
При описании строения тела человека, при установлении расположения отдельных его частей, определении проекций костей, мышц, внутренних органов, сосудов, нервов в анатомии пользуются общепринятыми обозначениями взаимно перпендикулярных плоскостей:
Нужно помнить, что при отношении этих плоскостей к телу человека имеется в виду его вертикальное положение (рис. 1).
Рис.1. Плоскости тела человека
Для обозначения положения отдельных точек или линий в этих плоскостях используют термины – антонимы, запомните четыре такие пары:
1) медиально – латерально;
2) вентрально – дорсально;
3) краниально – каудально;
4) проксимально – дистально.
Под саггитальной плоскостью понимается вертикальная плоскость, которая рассекает тело человека спереди назад и вдоль тела, на правую и левую половины тела (словно стрела – sagitta). Саггитальная плоскость носит название срединной медианной плоскости.
Плоскость, идущая тоже вертикально, но под прямым углом к саггитальной, называется фронтальной, параллельно лбу (лоб – frontus). Она делит тело на передний и задний отделы.
Горизонтальная плоскость проводится горизонтально, т.е. под прямым углом как к сагиттальной, так и к фронтальной. Она делит тело на верхний и нижний отделы.
То, что расположено к срединой плоскости ближе, обозначается как медиальное (от лат. mediale – середина), отдаленное от нее – латеральное (от лат. lateris – бок). Например, то, что находится ближе к передней поверхности тела, обозначается как вентральное (от лат. venter – живот), а ближе к задней поверхности – дорсальное (от лат. dorsum – спина). Например, в грудной клетке сердце расположено вентральнее пищевода, а в малом тазу прямая кишка – дорсальнее мочевого пузыря.
То, что ближе к верхнему концу тела – краниально (от лат. cranium – череп), к нижнему – каудально (от лат. caudo – хвост). Например, щитовидная железа на шее находится в теле человека краниальнее, чем половые железы, расположенные в брюшной полости.
Для конечностей принято два термина: тот конец, который ближе к месту прикрепления конечности к туловищу, называется проксимальным, а тот, который дальше, – дистальным. Например, кисть – дистальнее локтевого сустава, а коленка – проксимальнее пятки.