на уровне верхнего края какого ребра проецируется граница основания сердца
На уровне верхнего края какого ребра проецируется граница основания сердца
а) Анатомия:
• Камеры сердца:
о Правое предсердие, правый желудочек, левое предсердие, левый желудочек
• Клапаны сердца:
о Предсердно-желудочковые (ПЖ) клапаны: трехстворчатый, митральный
о Полулунные клапаны: легочный, аортальный
• Структура стенки сердца:
о Эпикард: серозный висцеральный листок перикарда
о Миокард: специализированная сердечная мышца, формирущая стенки предсердий и желудочков
о Эндокард: тонкий слой клеток, выстилающий внутренние поверхности камер сердца и участвующий в сердечных сокращениях
б) Функция сердца:
• Насосная:
о Поступление дезоксигенированной крови в альвеолярно-капиллярную систему
о Поступление кислородсодержащей крови в ткани
• Проводящая система сердца:
о Синусно-предсердный (СП) узел:
— Водитель ритма сердца; сокращение предсердий
— Верхние концевые отделы пограничного гребня на уровне отверстия верхней полой вены
о ПЖ-узел:
— Межпредсердная перегородка, вблизи отверстия венечного синуса и вблизи прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана
— Получает импульс, генерируемый на СП-узле, и распространяет его к желудочкам, что приводит к их сокращению
о ПЖ-пучок:
— Продолжение ПЖ-узла по ходу межжелудочковой перегородки; делится на правую и левую ножки
о Правая ножка:
— Идет по правой стороне межжелудочковой перегородки, переходя в субэндокардиальные волокна Пуркинье
о Левая ножка:
— Идет по правой стороне межжелудочковой перегородки до верхушки сердца, переходя в субэндокардиальные волокна Пуркинье
На рисунке показано положение сердца относительно других структур и органов грудной клетки. Сердце окружено перикардом (не изображен) и имеет форму пирамиды с верхушкой, обращенной вниз и влево. Основание сердца обращено назад. Четыре камеры сердца соединены с крупными сосудами большого и малого кругов кровообращения. Сердце получает деоксигенированную кровь из большого круга кровообращения через полые вены. Затем кровь прокачивается в легочные артерии и доставляется к альвеолярно-капиллярной мембране. Оксигенированная кровь возвращается в сердце через легочные вены и прокачивается в сосуды большого круга кровообращения через аорту для доставки к тканям и органам тела. 
На первом из трех рисунков показана анатомия поверхностей сердца. Сердце имеет пирамидальную форму с основанием и верхушкой, а также переднюю, диафрагмальную, заднюю, правую и левую легочные поверхности. Передняя поверхность (изображена на рисунке) образована правым и левым желудочками при небольшом участии правого предсердия и ушка левого предсердия. Тупая (левая) поверхность сердца разделяет переднюю и левую легочную поверхности. Нижняя (острая) граница сердца разделяет переднюю и диафрагмальную поверхности. Наружные борозды соответствуют внутренним перегородкам, разделяющим сердце на камеры. Выделяют переднюю и заднюю межжелудочковые борозды и венечная борозда (предсердно-желудочковая борозда). Венечная борозда опоясывает сердце и разделяет предсердия и желудочки. Передняя и задняя межжелудочковые борозды разделяют желудочки. 
На рисунке показана задняя поверхность сердца, или основание сердца, образованная левым предсердием, небольшой частью правого предсердия, парными верхними и нижними легочными венами и верхней и нижней полыми венами, за счет которых сердце соединено с перикардом. В области контакта между левым предсердием и левым желудочком визуализируется левая предсердно-желудочковая борозда (венечная борозда), в которой залегает венечный синус. 
На рисунке показана диафрагмальная поверхность сердца, образованная правым и левым желудочками и отделенная от основания сердца венечной бороздой (предсердно-желудочковой). Передняя (острая) граница сердца отделяет диафрагмальную поверхность от передней поверхности. Расположение задней межжелудочковой борозды соответствует расположению межжелудочковой перегородки. 
На первой из двух рентгенограмм органов грудной клетки в норме у одного и того же пациента представлена анатомия поверхностей сердца. Рентгенография органов грудной клетки, заднепрямая проекция: определяются правая и левая (тупая) границы сердца. Диафрагмальная поверхность сердца при рентгенографии не визуализируется. Правая граница сердца образована правым предсердием и образует часть правой легочный поверхности сердца. Левая (или тупая) граница сердца образована левым желудочком и ушком левого предсердия и формирует часть левой легочный поверхности сердца. 
Рентгенография органов грудной клетки, боковая проекция: визуализируются передняя и задняя поверхности сердца. Передняя поверхность сердца образована правым желудочком. Основание сердца, или задняя поверхность сердца, образована преимущественно левым предсердием. 
Первое из двух изображений, полученных при исследовании одного и того же пациента и демонстрирующих границы и поверхности сердца. КТ с контрастированием, корональный срез: определяется правая граница сердца, которая образована правым предсердием, формирующим часть правой легочный поверхности сердца. Левая, или тупая, граница сердца преимущественно образована левым желудочком и формирует часть левой легочный поверхности сердца. Диафрагмальная поверхность сердца образована правым и левым желудочками. Обратите внимание на правую предсердно-желудочковую (венечную) борозду, отражающую анатомическую границу между правым предсердием и правым желудочком. Диафрагмальная поверхность сердца, визуализируемая на КТ, на рентгенограммах в виде четкого контура не определяется. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), сагиттальный срез: визуализируется задняя поверхность сердца, или основание сердца, образованная преимущественно левым предсердием. Диафрагмальная поверхность сердца образована правым и левым желудочками. Передняя поверхность сердца образована правым желудочком. Также визуализируется часть предсердно-желудочковой (венечной) борозды.
Форма и ориентация сердца
а) Форма:
• Пирамидальная
б) Ориентация:
• Положение аналогично пирамиде на боку
• Верхушка ориентирована кпереди, книзу и влево
Поверхность сердца
а) Задняя поверхность (основание):
• Четырехугольная форма
• Обращена кзади
• Структуры: левое предсердие, малая часть правого предсердия и центральные отделы крупных вен
б) Верхушка сердца:
• Обращена кпереди, книзу и влево
• Структуры: нижнелатеральные отделы левого желудочка
в) Передняя поверхность:
• Обращена кпереди
• Структуры: правый желудочек (передняя свободная стенка), компоненты правого предсердия и левого желудочка
г) Диафрагмальная поверхность:
• Обращена книзу
• Прилежит к диафрагме
• Структуры: левый желудочек, часть правого желудочка
д) Правая легочная поверхность:
• Обращена к правому легкому
• Структура: правое предсердие
е) Левая легочная поверхность:
• Обращена к левому легкому
• Структуры: левый желудочек, часть левого предсердия
На первом из трех рисунков показана анатомия поверхностей и правых камер сердца. Передняя поверхность сердца образована преимущественно правым желудочком и частями правого предсердия и левого желудочка. Ушко правого предсердия также образует часть передней поверхности сердца. 
На рисунке показана внутренняя анатомия правого предсердия. Обратите внимание на трабекулированную (за счет гребенчатых мышц) часть правого предсердия, отделенную от гладкой его части пограничным гребнем. В задний отдел гладкой части правого предсердия впадают верхняя и нижняя полые вены (синусы полых вен) и венечный синус. Передний отдел трабекулированной части называется собственно правым предсердием. Межпредсердная перегородка (расположенная в гладкой части) содержит овальную ямку, которая отражает расположение эмбрионального овального отверстия. Обратите внимание на так называемый тебезиев клапан венечного синуса. 
На рисунке показана анатомия правого желудочка, имеющего трабекулированную и гладкую части. Проксимальный (приносящий) отдел правого желудочка характеризуется мясистыми трабекулами, часть из которых образует сосочковые мышцы. Сосочковые мышцы прикреплены к свободным краям створок трехстворчатого (правого предсердно-желудочкового) клапана сухожильными хордами. Имеются передняя, перегородочная и задняя сосочковые мышцы. Перегородочная сосочковая мышца никогда не визуализируется. Толстые мясистые трабекулы соединяют межжелудочковую перегородку с передней сосочковой мышцей и известны как перегородочно-краевая трабекула. Выносящий тракт правого желудочка ведет к легочному клапану и имеет гладкие стенки. 
На первом из шести изображений, полученных при кардиосинхронизированной КТ с контрастированием у одного и того же пациента, представлена нормальная анатомия правых камер сердца. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: определяются верхушка правого предсердия и направленное кпереди ушко правого предсердия. Обратите внимание на трабекулированную стенку правого предсердия и сообщение с верхней полой веной. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: определяется отверстие верхней полой вены на уровне ее входа в правое предсердие. Правое предсердие расположено спереди и справа от левого предсердия и восходящей аорты. Правый желудочек расположен спереди и справа от левого предсердия и восходящей аорты. Обратите внимание на венечные артерии, идущие в венечных, или предсердно-желудочковых, бороздах, разделяющих предсердия и желудочки. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: визуализируются верхние отделы правого предсердия и правого желудочка, разделенные предсердно-желудочковой бороздой. Пограничный гребень проходит между отверстиями полых вен и разделяет собственно предсердие от синуса полых вен. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: визуализируется средний отдел правого предсердия и правый желудочек, разделенные предсердно-желудочковым (трехстворчатым) клапаном и предсердно-желудочковой бороздой, или венечным синусом. Пограничный гребень расположен на заднелатеральной стенке правого предсердия. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно): визуализируются мясистые трабекулы, формирующие рельеф внутренней поверхности свободной стенки правого желудочка. Перегородочно-краевая трабекула идет от нижних отделов межжелудочковой перегородки к основанию передней сосочковой мышцы. В правой предсердно-желудочковой борозде (венечная борозда) проходит правая венечная артерия. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: визуализируются сообщения нижней полой вены и венечного синуса с правым предсердием. В предсердно-желудочковой борозде проходит правая венечная артерия. Обратите внимание на не выраженную трабекулированность миокарда передней стенки правого желудочка, обусловленную мясистыми трабекулами. Миокард правого желудочка намного тоньше миокарда левого желудочка.
Границы (края) сердца
а) Верхняя граница:
• Недостаточно хорошо визуализируется рентгенологическими методами
б) Нижняя (острая) граница:
• Край между передней и диафрагмальной поверхностями
• Структуры: правый желудочек, часть левого желудочка
в) Левая (тупая) граница:
• Между передней поверхностью и левой легочной поверхностью
• Изогнутая конфигурация
• От ушка левого предсердия до верхушки сердца
• Структуры: левый желудочек, часть ушка левого предсердия
г) Правая граница:
• Между передней поверхностью и правой легочной поверхностью
Борозды сердца
а) Общая характеристика:
• Сердце разделено на камеры
• Внутренние перегородки отграничивают камеры сердца
• Борозды: внешние углубления, связанные с внутренними перегородками
б) Предсердно-желудочковая (венечная) борозда:
• Окружает сердце, отделяет предсердие от желудочков
• Структуры: правая венечная артерия/левая огибающая артерия, малая вена сердца, большая вена сердца и венечный синус
в) Передняя и задняя межжелудочковая борозды:
• Отделяют желудочки
• Передняя межжелудочковая борозда:
о Передняя поверхность сердца
о Структуры: левая передняя нисходящая артерия (ЛПНА), передняя межжелудочковая вена
• Задняя межжелудочковая борозда:
о Диафрагмальная поверхность сердца
о Структуры: задняя нисходящая (межжелудочковая) артерия, средняя вена сердца (задняя межжелудочковая вена) ± дистальная ЛПНА
• Передняя и задняя межжелудочковые борозды идут книзу и вправо до верхушки сердца
Камеры сердца
а) Правое предсердие:
• Формирует правую поверхность и часть передней поверхности сердца
• Получает дезоксигенированную кровь через:
о Верхнюю полую вену: верхние задние отделы правого предсердия
о Нижнюю полую вену: нижние задние отделы правого предсердия
о Венечный синус: нижние задние отделы правого предсердия
— Тебезиев клапан: предотвращает рефлюкс крови из правого предсердия в венечный синус
о Тебезиевы вены: мелкие вены, которые дренируют субэндокард
о Передняя вена сердца: возврат венозной крови из передних отделов правого желудочка
• Кровь выходит через предсердно-желудочковый трехстворчатый клапан
• Структуры:
о Деление на отсеки пограничной бороздой сердца:
— От правых отделов верхней полой вены до правых отделов нижней половой вены
о Деление на отсеки внутренним пограничным гребнем:
— Гладкий гребень, который начинается от крыши предсердия и идет кпереди от отверстия верхней полой вены и простирается до передней губы отверстия нижней полой вены
о Синус полых вен, расположен кзади от пограничного гребня
о Собственно правое предсердие:
— Кпереди от пограничного гребня
— Стенка покрыта гребенчатыми структурами, называемыми гребенчатыми мышцами
— Ушко (придаток) правого предсердия
о Отверстия сосудов:
— Отверстие верхней полой вены
— Отверстие и клапаны нижней полой вены
— Венечный синус
о Межпредсердная перегородка:
— Овальная ямка: вдавление в перегородке над отверстием нижней полой вены
— Лимб овальной ямки: край овальной ямки
— Овальная ямка отражает расположение примитивного овального отверстия, которое во внутриутробном периоде позволяет кислородосодержащей крови проникать в левое предсердие в обход легких
б) Правый желудочек:
• Формирует переднюю поверхность и небольшую часть диафрагмальной поверхности сердца
• Структуры:
о Артериальный конус: воронкообразный выносящий тракт правого желудочка, имеющий ровную внутреннюю поверхность о Приносящий тракт правого желудочка выстлан мясистыми трабекулами, формирующими гребни и мостики
о Сосочковые мышцы: мясистые трабекулы, прикрепляющиеся к поверхности желудочка и сухожильным хордам; соединяют сухожильные хорды со свободными краями трехстворчатого клапана:
— Передняя сосочковая мышца: самая крупная, берет начало от передней стенки желудочка
— Задняя сосочковая мышца: некоторые сухожильные хорды берут начало непосредственно из стенки желудочка
— Септическая сосочковая мышца
о Перегородочно-краевая трабекула:
— Формирует мостик между нижними отделами межжелудочковой перегородки и основанием передней сосочковой мышцы
в) Левое предсердие:
• Формирует основание или заднюю поверхность сердца
• Структуры:
о Задняя или приносящая часть: ровные стенки, связана с легочными венами
о Передняя или выносящая часть: переходит в ушко левого предсердия, выстлан изнутри гребенчатыми мышцами
о Межпредсердная перегородка:
— Содержит заслонку овального отверстия, который предотвращает ток крови из левого предсердия в правое предсердие
— Заслонка овального отверстия может обеспечивать проход между предсердиями при инструментальных вмешательствах
г) Левый желудочек:
• Частично образует переднюю, диафрагмальную и левую легочную поверхности сердца; образует верхушку сердца
• Имеет наиболее толстый миокард
• Структуры:
о Тонкие нежные мясистые трабекулы
о Сосочковые мышцы крупнее, чем в правом желудочке:
— Передняя сосочковая мышца
— Задняя сосочковая мышца
о Межжелудочковая перегородка:
— Толстая, мышечная часть-основная часть перегородки
— Мембранозная часть
Фиброзный каркас сердца
Анатомия:
• Фиброзное кольцо: четыре фиброзных кольца между предсердиями и желудочками:
о От них берут начало верхние (предсердий) и нижние (желудочков) отделы миокарда
о Поддерживает форму отверстий
о Окружен предсердно-желудочковым пучком
• Окружают ПЖ-клапаны и отверстия в аорте/легочном стволе
• Волокнистая соединительная ткань:
о Правый фиброзный треугольник: между аортальным и правым ПЖ кольцами
о Левый фиброзный треугольник: между аортальным и левым ПЖ кольцами
Клапаны сердца
а) Трехстворчатый клапан:
• Три створки (или заслонки), прикрепленные к фиброзному кольцу:
о Передняя, перегородочная, задняя
• Анатомия правого ПЖ-клапана:
о Свободные края прикрепляются к сухожильным хордам:
— Створки сливаются друг с другом на уровне своего основания, формируя спайки
о Сухожильные хорды из двух сосочковых мышц прикрепляются к каждой створке
• Отделяются от легочного клапана мышечным гребнем (наджелудочковый гребень)
б) Легочный клапан (клапан легочного ствола):
• Три полулунных створки (или заслонки):
о Левая, правая и передняя
• Анатомия полулунных створок (или заслонок)
о Свободные края располагаются в просвете легочного ствола, формируя синусы
о Каждая заслонка:
— Толстый, центральный участок: узелок полулунной заслонки
— Тонкий, латеральный участок: луночка полулунной заслонки
г) Аортальный клапан:
• Три полулунных створки: правая, левая и невенечная:
о Правая, левая и невенечная (или задняя)
• Три синуса Вальсальвы:
о Правая венечная артерия берет начало от правого синуса
о Левая венечная артерия берет начало от левого синуса
о Невенечный синус всегда обращен к межпредсердной перегородке
Визуализация сердца
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.4.2020
На уровне верхнего края какого ребра проецируется граница основания сердца
Сердце располагается в переднем средостении асимметрично. Большая часть его находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Длинная ось сердца расположена косо сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью всего тела угол приблизительно в 40°. Сердце при этом как бы повернуто таким образом, что правый венозный отдел его лежит больше кпереди, левый артериальный — кзади.
Сердце вместе с перикардом в большей части своей передней поверхности (facies sternocostalis) прикрыто легкими, передние края которых вместе с соответствующими частями обеих плевр, заходя спереди сердца, отделяют его от передней грудной стенки, за исключением одного места, где передняя поверхность сердца через посредство перикарда прилегает к грудине и хрящам V и VI ребер. Границы сердца проецируются на грудную стенку следующим образом.
Толчок верхушки сердца может быть прощупан на 1 см кнутри от linea mamillaris sinistra в пятом левом межреберном промежутке. Верхняя граница сердечной проекции идет на уровне верхнего края третьих реберных хрящей. Правая граница сердца проходит на 2 — 3 см вправо от правого края грудины, от III до V ребра; нижняя граница идет поперечно от V правого реберного хряща к верхушке сердца, левая — от хряща III ребра до верхушки сердца.
При аускультации сердца (выслушивание тонов клапанов с помощью фонендоскопа) тоны сердечных клапанов выслушиваются в определенных местах: митрального — у верхушки сердца; трехстворчатого — на грудине справа против V реберного хряща; тон клапанов аорты — у края грудины во втором межреберье справа; тон клапанов легочного ствола — во втором межреберье слева от грудины.
Органы грудной клетки здорового человека в рентгеновском изображении
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Кафедра рентгенологии и радиологии РГМУ
Теневая картина органов грудной клетки представляет собой плоскостное изображение всех органов и тканей, входящих в ее состав. Чтобы правильно расшифровать теневую картину рентгенограммы, необходимо на основе знаний топографической анатомии грудной полости суметь перевести анатомические понятия в скиалогические. Основная трудность заключается в том, что анатомические образования, расположенные на разной глубине грудной клетки, могут изобразиться на снимке рядом или накладываясь друг на друга. Следует учитывать, что на рентгенограмме не удается получить истинных размеров анатомических образований из-за расходящегося хода рентгеновских лучей. Большое значение в правильном истолковании теневого изображения имеют и технические параметры, которые используют при получении каждого конкретного снимка. Поэтому, чтобы во всей полноте изучить теневую картину органов грудной клетки и избежать ошибок при ее расшифровке, лучевой диагност должен учитывать все эти факторы и строго придерживаться алгоритма исследования рентгенограммы:
1) Оценка качества рентгенограммы грудной клетки.
2) Оценка теневой картины органов грудной клетки:
а) изучение мягких тканей;
б) изучение костной системы;
в) изучение диафрагмы и синусов;
г) изучение корней легких;
д) изучение легочных полей;
е) изучение органов средостения.
Оценка качества рентгенограммы
Качество технического исполнения рентгенограммы грудной клетки включает в себя: паспортную часть рентгенограммы, полноту охвата грудной клетки, положение больного во время снимка, контрастность рентгенограммы, жесткость и четкость, наличие артефактов. Все характеристики хорошего качества мы приведем для наиболее часто используемой передней прямой проекции, которая выполняется при ортопозиции пациента, плотно прилегающего передней поверхностью грудной стенки к кассете с пленкой, а рентгеновский луч по отношению к исследуемому направлен сзади наперед.
Паспортная часть рентгенограммы содержит: фамилию, имя, отчество, возраст пациента, дату и место проведения исследования. Полнота охвата грудной клетки включает в себя изображение всей грудной клетки, от верхушек легких до реберно-диафрагмальных синусов.
Положение больного во время снимка должно быть правильным, что оценивается по симметричному расположению грудинно-ключичных сочленений относительно средней линии, проведенной через остистые отростки позвонков. Расстояние между грудинно-ключичными сочленениями и срединной линией, проведенной через остистые отростки позвонков, должно быть одинаковым. В оценку правильности установки больного входит также отсутствие на легочных полях теней лопаток — они должны находиться кнаружи от легочных полей.
Критерием четкости рентгенограммы является одноконтурность изображения передних отрезков видимых на рентгенограмме ребер, поскольку они являются наиболее подвижными органами. Их смещения возможны даже при поверхностном дыхании пациента, что приводит к нечеткости рентгеновского снимка.
Контрастность рентгенограммы определяется ее цветовой гаммой — от белого до черного, т. е. при изучении контрастности снимка следует сравнить изображение органов, дающих максимальную плотность, с органами, почти не задерживающими рентгеновское излучение. Наиболее плотные тени дают органы средостения и печень — их принимают за абсолютное затемнение. Участки легочных полей, проецирующиеся в межреберные промежутки представлены на рентгенограммах просветлениями, так как рентгеновское излучение они почти не задерживают. Разница в цветовом изображении затемнений и просветлении дает представление о контрастности снимка.
Жесткость рентгенограммы зависит от жесткости рентгеновского излучения, т.е. от его проникающей способности или от длины волны. Известно, что рентгеновское излучение обладает меньшей или большей проникающей способностью в зависимости от длины волн. В зависимости от конституции пациента условия съемки должны быть подобраны так, чтобы получился снимок средней жесткости. Критерием оптимальной (средней) жесткости является видимость на рентгенограмме тел 3—4 верхних грудных позвонков; все остальные позвонки могут быть видны в виде единой колонны на фоне органов средостения или сливаться с ним (рис. 1). При недостаточной жесткости, т.е. на мягком снимке, позвоночный столб не дифференцируется. Рентгенограмму следует считать жесткой, если позвоночный столб виден состоящим из тел позвонков, отделенных друг от друга просветлениями межпозвоночных дисков. Мягкие и жесткие рентгенограммы делают по особым показаниям. Стандартными являются снимки средней жесткости, которые обладают таким достоинством, как максимальная контрастность.
Обязательность отсутствия артефактов или изображения посторонних предметов на снимке не требует пояснений. Чтобы достичь этого, необходимо полностью освободить от одежды изучаемую область и проверить, не попали ли в рентгеновские кассеты посторонние предметы.
Если рентгенограмма удовлетворяет всем предъявляемым к ней техническим требованиям, то она как объективный клинический документ подлежит изучению.
Оценка теневой картины органов грудной клетки
Сразу оговоримся, что к “мягким тканям” относят все образования, покрывающие снаружи грудную клетку и дающие на хороших по качеству рентгенограммах теневые изображения, которые могут симулировать патологические процессы. К ним относят грудинно-ключично-сосцевидные мышцы, которые создают симметричные затемнения с четким наружным контуром в медиальных отделах обеих верхушек. Наружная граница грудинно-ключично-сосцевидной мышцы проекционно переходит в четкий контур дубликатуры кожной складки над ключицей, представленной малоинтенсивной тенью шириной не более 0,3 см, расположенной параллельно ключице. Эта полоска обычно отсутствует у лиц с выполненной жировой клетчаткой надключичной ямкой.
Грудные мышцы отображаются в виде симметрично или односторонне расположенных теней средней плотности, треугольной формы, с направленной к головке плечевой кости вершиной и подчеркнутым нижнелатеральным контуром, обычно уходящим за пределы костного остова грудной клетки. Они видны чаще у мужчин в верхнелатеральных отделах легочных полей (рис. 2).
Тени молочных желез занимают нижние отделы легочных полей и в зависимости от размера дают симметрично расположенные тени разной интенсивности (рис. 3). При провисающем типе молочных желез отчетливо видны их нижние выпуклые границы за счет дубликатуры кожной складки. При пуговчатом типе молочных желез, когда отсутствует дубликатура кожи, их тени не имеют четкого нижнего контура. У мужчин молочные железы видны в пожилом возрасте и на рентгенограмме сходны с провисающими молочными железами женщин. Соски молочных желез отображаются с одной или с обеих сторон симметрично в виде крупно- или среднеочаговых теней средней плотности с довольно четкими контурами. Геометрическая форма соска — цилиндр, усеченный конус или сегмент шара. Соски видны чаще у мужчин, поскольку в отличие от женщин во время производства рентгенограмм их небольшие молочные железы не смещаются.
При изучении костного остова грудной клетки следует обратить внимание на симметричность обеих ее половин, ребер и межреберных промежутков, вертикальное положение позвоночного столба, остистые отростки которого служат для рентгенолога осью симметрии. Наиболее ясно видны тела первых 3—4 позвонков, чему способствует светлая полоска, отображающая трахею, которая содержит воздух и ослабляет в верхней части плотность тени средостения. На этом же уровне определяются тени поперечных отростков.
Контуры ребер четкие, ровные, за исключением нижних контуров задних отделов. Структура ребер мелкопетлистая, больше выраженная в передних отделах. Полосообразные тени ребер, проецирующиеся на прозрачном легочном фоне, четко определяются в количестве 6—7 пар, видны также боковые и задние отрезки большинства нижних ребер. Передние отрезки ребер стоят значительно ниже задних и направлены изнутри снизу вверх. Места прикрепления ребер к грудине у взрослых людей не видны, так как медиальные участки их передних отделов представлены хрящом, который на рентгенограмме не определяется. Окостенения в хрящевой части ребер обусловливает появление конгломератов неправильной формы или очаговоподобных разновеликих теней во внутренних зонах легочных полей. Раньше всех окостеневает передний отрезок I ребра, что может наблюдаться уже с возраста 16—18 лет. Задние, более плотные концы ребер дают интенсивные тени, которые направлены в продолжение передних концов снаружи внутрь и вверх к соответствующему позвонку. В некоторых случаях из-за суммации теней внутреннего конца заднего отрезка ребра с поперечным отростком позвонка могут образовываться крупные очаговоподобные тени в паравертебральной области и в проекции корней легких.
К анатомическим особенностям следует отнести наличие вилочкообразных (ребра Люшка) и добавочных шейных ребер, которые могут быть расценены как патологические процессы. Ребра Люшка могут располагаться односторонне, симметрично, несимметрично (рис. 4). Раздвоение чаще локализуется в переднем отделе ребра, реже — в заднем и боковом.
Тень ключиц проецируется на верхние участки легочных полей. При правильной установке пациента медиальные концы ключиц симметрично отстоят от тени рукоятки грудины и позвоночника и расположены на уровне третьего межпозвонкового пространства. Костная структура ключиц не везде равномерна. В области медиального отрезка ключицы костные трабекулы могут располагаться более концентрированно ближе к компактному ее веществу, оставляя прозрачным внутреннюю часть ключицы и симулируя полость в легком.
Тень грудины на прямой рентгенограмме может быть видна частично: справа и слева от срединной тени выступают лишь фасетки рукоятки грудины, расположенные несколько ниже внутренних концов ключицы. При неправильной трактовке эти тени могут быть приняты за увеличенные лимфатические узлы средостения.
Диафрагма ограничивает снизу легочные поля куполообразной тенью. В своей центральной части она стоит наиболее высоко, к периферии легочных полей тень диафрагмы довольно круто спускается книзу и образует острые реберно-диафрагмальные углы — синусы. В медиальных отделах тень диафрагмы образует с тенью органов средостения кардиодиафрагмальные синусы, которые менее глубоки, чем реберно-диафрагмальные, а острота их углов значительно варьирует, особенно слева — от острого до тупого. Высота стояния диафрагмы изменяется в зависимости от возраста и конституции. У взрослых людей при глубоком вдохе купол диафрагмы расположен справа на уровне переднего отрезка V—VI ребер, слева — на 1 ребро ниже. В положении глубокого вдоха средняя часть купола диафрагмы уплощается. При значительной дыхательной экскурсии, что наблюдается обычно у спортсменов, контур диафрагмы может быть зубчатым, причем зубцы расположены достаточно симметрично и каждый зубец подходит к верхним краям передних концов ребер, что отражает места прикрепления отдельных групп мышц сухожильными волокнами к верхним краям ребер. Правый купол диафрагмы сливается с тенью печени, под левым куполом обычно видно одно или два просветления, отображающие газ в своде желудка и в селезеночном углу толстой кишки.
Корни легких с точки зрения анатомии представляют собой совокупность определенным образом топографически расположенных анатомических элементов: легочной артерии, легочной вены, бронхов, лимфатических сосудов и узлов, нервов, клетчатки, плевры. При этом следует учитывать, что на большом своем протяжении указанные образования лежат экстрапульмонально, а потому на рентгенограмме скрыты плотной тенью средостения. Общепринятое в рентгенологии деление тени корня легкого на верхнюю часть (или головку), среднюю (или тело) и нижнюю (или хвостовую), не воспроизводит анатомических частей корня, но по практическим соображениям сохраняется (рис. 5). Основная роль в тенеобразовании корня легкого принадлежит легочной артерии, в меньшей степени — легочным венам, при обязательном сопровождении их бронхами, вносящими элемент контрастности в изображение корня, а потому “рентгеновский” корень легкого представляет собой совокупность сосудисто-бронхиальных элементов (рис. 6, 7). Остальные анатомические составляющие корня принимают ничтожное участие в его тенеобразовании.
Расположение корней легких с обеих сторон неодинаково, что отражает отсутствие их анатомической симметрии. Так, правый корень представлен лентовидной дугообразно искривленной в верхнем отделе и суживающейся книзу тенью средней плотности с верхней границей на уровне II ребра — II межреберья. Между тенью правого корня и тенью средостения отчетливо определяется просветление, обусловленное промежуточным и нижнедолевым бронхами. Слева тень корня обычно в большей или меньшей степени скрыта тенью сердца, только у 3—5% пациентов левый корень виден полностью. В соответствии с особенностями анатомического положения левой легочной артерии, верхняя граница тени левого корня располагается на одно ребро выше правого.
Тень корня легкого средней плотности, никогда не бывает однородной: она состоит из тяжеобразных, овальных, округлых теней, представляющих собой проекционное наложение на легочную артерию ее собственных разветвлений, а также верхних и нижних зональных и сегментарных легочных вен. В отдельных местах плотность тени корней уменьшается продольной или поперечной проекцией наслаивающихся на них бронхов. Видимость на рентгенограмме указанных анатомических образований определяет структуру корня легкого.
На прямой рентгенограмме можно видеть правое и левое легочные поля, которые представляют собой проекцию легких на плоскость рентгеновской пленки. Правое легочное поле короткое и широкое, левое — узкое и длинное за счет особенностей расположения органов средостения и куполов диафрагмы. Окружая органы средостения, легкие как бы окутывают их и потому частично проецируются на срединную тень. Эти части легкого, а также области легкого, прикрытые диафрагмой, на прямой рентгенограмме не видны. Лучше всего их видно в боковых и косых проекциях.
Для удобства легочные поля принято делить на 3 пояса и 3 зоны. Проведенные на уровне нижних краев II и IV ребер горизонтальные линии делят легочное поле на 3 пояса — верхний, средний и нижний. Надключичная область или верхушки легких ни к одному из поясов не относятся. Вертикальные линии, проведенные через точку пересечения ключицы с наружным реберным контуром и через середину отрезка ключицы, проецирующегося на фоне легочного поля, делят легочное поле на 3 зоны — внутреннюю, среднюю и наружную.
Основная характеристика легочных полей — их прозрачность, которая определяется тремя основными факторами: воздухонаполнением, кровенаполнением сосудов, количеством паренхимы легкого. Соотношение этих факторов обусловливает степень прозрачности легочных полей. Очевидно, что прозрачность прямо пропорциональна количеству воздуха, содержащегося в легких, и обратно пропорциональна количеству кровеносных сосудов и легочной ткани на единицу объема.
Помимо внутрилегочных факторов на прозрачность легочных полей влияет и состояние грудной стенки. Так, прозрачность зон и поясов в нормальных условиях неодинакова из-за проеционного наложения на них мягких тканей грудной клетки. Поэтому у мужчин наиболее прозрачны нижние пояса, затем — верхние и наименее прозрачны средние пояса; у женщин — наименее прозрачны нижние пояса из-за наложения теней молочных желез, наиболее прозрачны верхние пояса. Прозрачность зон как у мужчин, так и у женщин убывает от средней к латеральной и внутренней зонам.
Легочные поля имеют хорошо выраженный и сложный легочный рисунок. Анатомическим субстратом легочного рисунка в нормальных условиях являются легочные сосуды — артерии и вены. Роль стенок бронхов и других внутрилегочных элементов в образовании легочного рисунка чрезвычайно мала. В основном легочный рисунок представлен тяжеобразными переплетающими тенями неравномерной интенсивности. Эти тени местами усиливаются от перекреста с другими сосудистыми веточками или ослабляются от перекреста с бронхами, лежащими в продольной и поперечной проекциях. Наряду с тяжеобразными тенями в легочных полях отмечаются округлые и овальные большой плотности теневые образования (поперечные сечения сосудов), рядом с которыми заметны кольцевидные затемнения с просветлениями внутри (просветы бронхов).
В силу уменьшения калибра кровеносных сосудов по направлению к периферии характер легочного рисунка в разных отделах легочного поля неодинаков. Если проследить за его особенностями по горизонтали в соответствии с делением легочного поля на зоны, видно, что легочный рисунок наиболее богат в медиальных зонах, где располагаются крупные сосудистые стволы. В средних зонах он становится беднее вследствие уменьшения калибра кровеносных сосудов. В латеральных зонах прослеживаются лишь отдельные сосудистые веточки. В краевой каемке легочных полей шириной 1—1,5 см легочный рисунок не должен быть виден. По вертикали закономерности образования легочного рисунка те же, что и в зональном направлении. Наиболее густой легочный рисунок отмечается в нижних поясах, где проецируется большое количество конечных разветвлений легочных артерий и вен. В верхних отделах легочный рисунок постепенно становится более бедным, а в области верхушек совсем не прослеживается или едва виден.
Долевое и сегментарное строение легких
На обзорных снимках отображается преимущественно суммированная масса всей легочной ткани. Большинство легочных долей наслаиваются друг на друга за исключением над- и подключичной областей, наружных реберно-диафрагмальных углов, куда соответственно проецируются верхняя и нижняя доли. Поэтому нет никаких опорных пунктов, на основании которых можно точно очертить границы отдельных долей. Однако при уплотнении листков плевры или совпадении направления рентгеновских лучей с ходом междолевых борозд на прямой рентгенограмме можно увидеть изображение добавочной междолевой щели в виде тонкой линии затемнения, горизонтально идущей на уровне III межреберья — IV ребра. Видимость на прямом снимке добавочной междолевой щели позволяет точно определить нижнюю границу верхней и верхнюю границу средней доли.
На боковой рентгенограмме и при тех же условиях отчетливо определяются тонкие тени главной и добавочной междолевой борозд, являющихся анатомическими границами верхней, средней и нижней доли (рис. 8). Чаще на прямых рентгенограммах нормальной грудной клетки проекции легочных долей определяются ориентировочно. При этом необходимо принимать во внимание известные основные топографо-анатомические данные о расположении междолевых границ.
Границы отдельных долей на передней прямой рентгенограмме грудной клетки проецируются следующим образом: известно, что граница правой главной междолевой борозды начинается сзади от уровня II грудного позвонка. Отсюда она идет косо снаружи и вниз в направлении передних отделов ребер и спускается к диафрагме на уровне IV ребра. Верхняя граница левой главной междолевой борозды находится несколько выше правой, спуск ее к диафрагме менее пологий. Добавочная междолевая щель у большинства людей имеется только в правом легком. Начинаясь от главной междолевой борозды на уровне IV ребра, она отделяет верхнюю долю от нижней и имеет горизонтальное направление. Таким образом, правое легочное поле делится на область проекций верхней, средней и нижней долей. Верхняя доля проецируется от верхушки до IV ребра. Здесь ее нижняя граница может определятся в виде очень тонкой горизонтальной линии, ниже которой расположена средняя доля. Средняя доля лежит в передневнутреннем отделе нижней части правой грудной полости. Ее верхняя плоскость граничит с основанием верхней доли, снаружи ее граница проекционно совпадает с направлением переднего конца VI ребра. Таким образом, нижненаружный участок правого легочного поля, расположенный ниже переднего конца VI ребра, занимает боковые отделы только нижней доли. С учетом анатомических особенностей уровня расположения передних концов ребер и тел позвонков изображение всей нижней доли справа проецируется на область легочного поля, начиная от II ребра вплоть до диафрагмы. Таким образом, от II до IV ребра нижняя доля проекционно наслаивается на верхнюю, а выше II ребра в над- и подключичное пространство проецируется только верхняя доля.
Слева проекция верхней доли соответствует сумме проекций верхней и средней долей справа. Нижняя доля слева занимает те же участки легочных полей, что и справа. Таким образом, в левом легочном поле, как и справа, изолированно без суперпозиций в над- и подключичное пространство проецируется верхняя доля, ниже и латеральнее переднего отрезка VI ребра у края грудной стенки — только нижняя доля.
Наиболее постоянными являются главные и правая добавочная междолевые борозды. Однако могут наблюдаться гомологичные междолевые борозды. В этом случае легкое может состоять из большего числа долей. Так, если в легком имеется задняя междолевая борозда, как продолжение кзади добавочной междолевой щели, то верхушка нижней доли правого легкого является самостоятельной задней долей. Слева возможно наличие язычковой доли — гомолога средней доли справа, отделенной от верхней, как и справа, добавочной междолевой щелью. Околосердечная доля образуется за счет медиального отдела нижней доли, обычно справа. Размеры этой доли могут быть различными в зависимости от участка нижней доли, отсеченного косо расположенной добавочной междолевой бороздой.
По механизму образования несколько особняком стоит добавочная доля непарной вены (lobus venae azygos). Ее образование ставится в связь с пороком развития. В процессе онтогенеза v.azygos должна расположиться на верхнем контуре правого главного бронха, обойдя медиально верхушку легкого. При нормальном состоянии эта вена проецируется в виде овальной, довольно плотной тени в месте перехода правого контура трахеи в верхний контур правого главного бронха. Если v.azygos не огибает верхушку легкого, а как бы прорезает ее, увлекая за собой висцеральный и париетальный листки плевры, то образуется глубокая борозда, включающая четыре листка плевры, которая отделяет тот или иной участок верхней доли правого легкого. На рентгенограмме отшнурованная внутренняя часть верхушки легкого ограничена снаружи тонкой гладкой линейной тенью, которая книзу заканчивается каплеобразной тенью (проекцией непарной вены). Добавочная доля непарной вены может иметь различные размеры, прозрачность ее, как правило, снижена.
Каждая доля легкого состоит из определенного числа независимых участков — сегментов легкого. Самостоятельность этих отдельных частей обусловлена наличием определенного бронхососудистого пучка, который ветвится в строго определенном отделе каждой доли. Согласно Международной схеме принято выделять 10 основных легочных сегментов справа и 9 сегментов слева (рис. 9).
Боковая рентгенограмма производится в ортопозиции пациента, плотно прижатого к кассете исследуемой стороной, с поднятыми на голову руками. Снимок делают на высоте вдоха. Хорошего качества рентгенограмма включает в себя достаточную полноту охвата, контрастность, четкость, правильную установку, отсутствие артефактов. Контрастность рентгенограммы устанавливается сравнением плотной тени правого поддиафрагмального пространства со светлым участком легкого, проецирующегося в ретростернальное пространство за рукояткой грудины. Достаточная разница в цветовом изображении затемнений и просветлений свидетельствует о контрастности снимка. Четкость определяется по одноконтурности костных образований. О правильной установке больного свидетельствует строго в профиль расположенная грудина.
Тени мягких тканей на боковом снимке по отдельности не дифференцируются, но они более интенсивны в верхних отделах снимка, куда проецируются массивные мышцы спины, плечевого пояса и шеи. Вследствие этого достаточная прозрачность легочного поля в боковой проекции обычно начинается только от уровня I межреберья, из-за чего верхушка легкого плохо видна.
Из теней костного скелета определяется внутренний конец прилежащей ключицы, которая спускается косо вниз и кпереди, образуя ясно видное грудинно-ключичное сочленение. Ниже внутреннего конца ключицы спереди в профиль располагается грудина, дифференцирующаяся на рукоятку, тело, мечевидный отросток. Тень позвоночника видна не на всем протяжении — раздельно определяются тела II—XI позвонков, на которые наслаивается прозрачное легкое. На задние отделы тел позвонков наслаиваются округлые тени ортоградно идущих поперечных отростков. Тени лопаток видны не полностью — в основном они сливаются с мягкими тканями спины, а наружный край лопаток проецируется на тень позвоночника или перед ним. Тени ребер прилежащей к пленке стороны начинаются от округлых теней осевой проекции поперечных отростков. Вначале лентообразные тени ребер образуют крутые дуги кзади от позвонков, достигают передней стенки грудной клетки, не выходя спереди за изображение грудины. Тени I ребра не видно, поэтому счет ребер ведется от II ребра прилежащей стороны, которая легко определяется по месту его соединения с грудиной — у сочленения ее рукоятки с телом. Сзади, напротив переднего отрезка II ребра лежит тело VI позвонка. Тени ребер противоположной стороны более широкие и проекционно не совпадают с одноименными ребрами прилежащей стороны, которые более узки, структурны, контуры их видны резче. Костные ориентиры используют для определения границы между долями, когда линейные тени междолевых листков плевры на боковых снимках не видны. Так, соединив мысленно тело IV позвонка с передним костодиафрагмальным синусом можно получить проекцию главной междолевой щели. Проведя горизонтальную линию по переднему отрезку IV ребра (от корня легкого перпендикулярно грудине) — проекцию добавочной междолевой щели.
Верхушечный сегмент верхней доли расположен в куполе легочного поля (рис. 9). Сзади к нему прилежит II задний сегмент верхней доли, кпереди и кнаружи — III передний сегмент верхней доли. В средней доле IV сегмент — наружный, расположен в углу между горизонтальной и нижней частью косой междолевой щели. Кпереди от наружного находится V внутренний сегмент.
Верхушку нижней доли занимает сегмент, нижняя граница которого определяется линией, мысленно продолженной кзади от добавочной междолевой щели. Остальные сегменты располагаются в основании нижней доли таким образом, что на боковой рентгенограмме VII сегмент наслаивается на VIII, IX и на Х, занимая по площади разные участки. Так, VII медиально-базальный примыкает к нижней части главной междолевой щели и заходит в передний костодиафрагмальный синус; XI — латерально-базальный, находясь между VIII и X сегментами, частично перекрывает заднебазальный сегмент и заходит в область наружного синуса. Х заднебазальный сегмент вверху граничит с VI сегментом и занимает большой объем заднемедиальных отделов нижней доли.
Слева локализация и число сегментов несколько иные, чем справа. Так, I и III сегменты чаще объединяются в один задневерхушечный из-за общего вентилирующего их бронха. Средней доли слева нет. Ее гомолог — язычковый сегмент, обычно не отделенный от верхней доли междолевой щелью, делится на IV верхний язычковый и V нижний язычковый сегменты, так что на боковой рентгенограмме IV сегмент располагается над V. Кроме того, слева отсутствует VII сегмент.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки завершает изучение тени органов средостения. Занимая несколько асимметричное положение, сердце большей своей частью располагается в левой половине грудной клетки, формируя на внутренней поверхности легкого вдавления и борозды. Тень сердца по структуре однородна и имеет большую плотность. Положение сердца в зависимости от конституции человека — косое, горизонтальное или вертикальное. Соответствие размеров сердца размерам грудной клетки определяется по сердечно-грудному индексу, который в норме равен 0,5, и по уровню расположения кардиовазального угла.
Таким образом, стандартными проекциями, наиболее часто используемыми в практике для изучения органов грудной клетки, являются передняя прямая, правая и левые боковые, I и II косые проекции. Информация, полученная при их изучении, позволяет получить объективное представление о состоянии органов грудной клетки. Знание нормы — это та основа, на которой строится возможность разграничения здоровья и болезни.