дексаметазон в составе каких лекарств
Дексаметазон (Dexamethasonum)
Состав и форма выпуска
Фармакологические свойства
Фармакодинамика. Дексаметазон — синтетический гормон коры надпочечников (ГКС), обладающий глюкокортикоидным действием. Оказывает противовоспалительное и иммуносупрессорное действие, а также влияет на энергетический метаболизм, обмен глюкозы (посредством отрицательной обратной связи), на секрецию фактора активации гипоталамуса и трофического гормона аденогипофиза.
Механизм действия ГКС до сих пор не полностью изучен. В настоящее время существует достаточно подтверждений о механизме действия ГКС на клеточном уровне. В цитоплазме клеток существуют две определенные системы рецепторов. Путем связывания с рецепторами глюкокортикоидов ГКС оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, регулируют обмен глюкозы, а вследствие связывания с рецепторами минералокортикоидов регулируют метаболизм натрия, калия и водно-электролитное равновесие.
ГКС растворяются в липидах и легко проникают в целевые клетки через клеточную мембрану. Связывание гормона с рецептором приводит к изменению конформации рецептора, что способствует повышению его сродства с ДНК. Комплекс гормон/рецептор проникает в ядро клетки и связывается с регулирующим центром молекулы ДНК, который также называют элементом глюкокортикоидного отклика (GRE). Активированный рецептор, связанный с GRE или со специфическими генами, регулирует транскрипцию м-РНК, повышая или снижая ее. Новообразовавшаяся м-РНК транспортируется к рибосомам, после чего происходит образование новых белков. В зависимости от целевых клеток и процессов, происходящих в клетках, синтез белков может быть усиленным (например образование тирозинтрансаминазы в клетках печени) или сниженным (например образование ИЛ-2 в лимфоцитах). Поскольку рецепторы ГКС имеются во всех типах тканей, можно считать, что ГКС действуют на большинство клеток организма.
Фармакокинетика. После приема внутрь дексаметазон почти полностью абсорбируется в ЖКТ. Биодоступность дексаметазона в форме таблеток приближается к 80%. Максимальная концентрация в плазме крови и максимальное действие наблюдаются через 1–2 ч; после приема однократной дозы, действие длится на протяжении приблизительно 2,75 дней.
После в/в введения максимальная концентрация дексаметазона фосфата в плазме крови достигается всего за 5 мин, а после в/м введения — через 1 ч. При местном применении в виде инъекции в сустав или мягкие ткани всасывание происходит медленнее. После в/в введения действие препарата начинается быстро. При в/м введении клинический эффект наблюдается через 8 ч после введения. Действие препарата длительное: от 17 до 28 дней после в/м введения и от 3 дней до 3 нед после местного применения. Биологический T½ дексаметазона составляет 24–72 ч. В плазме крови и синовиальной жидкости дексаметазона фосфат быстро превращается в дексаметазон.
В плазме крови около 77% дексаметазона связано с белками, преимущественно с альбумином. Лишь незначительное количество дексаметазона связывается с другими белками плазмы крови. Дексаметазон является жирорастворимым веществом, поэтому он проходит в меж- и внутриклеточное пространство. Проявляет действие (гипоталамус, гипофиз) путем связывания с мембранными рецепторами. В периферических тканях связывается и действует через рецепторы цитоплазмы. Дексаметазон распадается в месте своего действия, то есть в клетке. Дексаметазон метаболизируется преимущественно в печени. Небольшие количества дексаметазона метаболизируются в почках и других тканях. Основным путем выведения из организма являются почки.
Показания Дексаметазон
Таблетки
Аллергические заболевания: контроль тяжелых или инвалидизирующих аллергических состояний, не поддающихся традиционной терапии:
— хронический или сезонный аллергический ринит;
— буллезный герпетиформный дерматит;
— тяжелая мультиформная эритема (синдром Стивенса — Джонсона).
— заместительная терапия первичной или вторичной (гипофизарной) недостаточности надпочечников (гидрокортизон или кортизон являются препаратами выбора; при необходимости синтетические аналоги могут применяться сочетанно с минералокортикоидами; в педиатрической практике сочетанное применение с минералокортикоидами чрезвычайно важно);
— врожденная гиперплазия надпочечников;
— гиперкальциемия, вызванная раковым поражением;
— негнойное воспаление щитовидной железы.
Заболевания ЖКТ: для выведения пациента из критического периода при:
— приобретенная (аутоимунная) гемолитическая анемия;
— врожденная (эритроидная) гипопластическая анемия;
— идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у взрослых;
— истинная эритроцитарная аплазия;
— некоторые случаи вторичной тромбоцитопении.
— паллиативное лечение лейкемии и лимфомы.
— обострение рассеянного склероза;
— отек мозга, обусловленный первичной или метастатической опухолью мозга, краниотомией или травмой головы.
— воспалительные заболевания глаза, не подающиеся лечению ГКС для местного применения.
— стимулирование диуреза или уменьшение протеинурии при идиопатическом нефротическом синдроме и нарушение функции почек при системной красной волчанке.
Заболевания дыхательных путей:
— очаговый или диссеминированный туберкулез легких, применяется сочетанно с соответствующей противотуберкулезной химиотерапией;
— идиопатическая эозинофильная пневмония;
Ревматические заболевания: как вспомогательная терапия для кратковременного применения (для выведения пациента из острого состояния или при обострении болезни) при:
— остром подагрическом артрите;
— остром ревматическом кардите;
— ревматоидном артрите, включая ювенильный ревматоидный артрит (в некоторых случаях может быть необходима низкодозовая поддерживающая терапия);
— лечение дерматомиозита, полимиозита и системной красной волчанки.
— диагностическое исследование при гиперфункции надпочечников;
— трихинеллез с неврологическими симптомами или трихинеллез миокарда;
— туберкулезный менингит с субарахноидальной блокадой или угрозой блокады (сочетанно с соответствующей противотуберкулезной терапией).
Р-р для инъекций
Дексаметазон вводят в/в или в/м в неотложных случаях, а также при невозможности перорального применения препарата при таких состояниях:
— заместительная терапия первичной или вторичной (гипофизарной) недостаточности надпочечников (гидрокортизон или кортизон являются препаратами выбора; при необходимости синтетические аналоги могут применяться сочетанно с минералокортикоидами; в педиатрической практике сочетанное применение с минералокортикоидами чрезвычайно важно);
— острая недостаточность надпочечников (гидрокортизон или кортизон являются препаратами выбора; может оказаться необходимым одновременное применение с минералокортикоидами, особенно в случае применения синтетических аналогов);
— перед операциями и в случаях серьезных травм или заболеваний у пациентов с установленной надпочечниковой недостаточностью или при неопределенном адренокортикальном запасе;
— шок, устойчивый к традиционной терапии, при имеющейся или предполагаемой недостаточности надпочечников;
— врожденная гиперплазия надпочечников;
— негнойное воспаление щитовидной железы;
— гиперкальциемия, вызванная раковым поражением.
Ревматические заболевания: как вспомогательная терапия для кратковременного применения (для выведения пациента из острого состояния или при обострении болезни) при:
— синовите при остеоартрозе;
— ревматоидном артрите, включая ювенильный ревматоидный артрит (в некоторых случаях может возникнуть необходимость в низкодозовой поддерживающей терапии);
— остром неспецифическом тендосиновите;
— остром подагрическом артрите;
Коллагенозы: в период обострения или в отдельных случаях как поддерживающая терапия при:
— системной красной волчанке;
— остром ревматическом кардите.
— тяжелая мультиформная эритема (синдром Стивенса — Джонсона);
— буллезный герпетиформный дерматит;
— тяжелый себорейный дерматит;
Аллергические заболевания: контроль тяжелых или инвалидизирующих аллергических состояний, не поддающихся традиционной терапии:
— хронический или сезонный аллергический ринит;
— крапивница после переливания крови;
— острый неинфекционный отек гортани (препаратом выбора является эпинефрин).
Заболевания глаз: тяжелые острые и хронические аллергические и воспалительные процессы с поражением глаз:
— поражение глаз, вызванное Нerpes zoster;
— диффузный задний увеит и хориоидит;
— неврит зрительного нерва;
— воспаление переднего сегмента;
— аллергическая краевая язва роговицы.
Заболевания ЖКТ: для выведения пациента из критического периода при:
— язвенном колите (системная терапия);
— болезни Крона (системная терапия).
Заболевания дыхательных путей:
— очаговый или диссеминированный туберкулез легких (сочетанно с соответствующей противотуберкулезной химиотерапией);
— синдром Лефлера, не поддающийся терапии другими методами;
— приобретенная (аутоиммунная) гемолитическая анемия;
— идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у взрослых (только в/в введение! в/м введение противопоказано!);
— вторичная тромбоцитопения у взрослых;
— эритробластопения (эритроцитарная анемия);
— врожденная (эритроидная) гипопластическая анемия.
— паллиативное лечение лейкемии и лимфомы у взрослых;
— острая лейкемия у детей.
Состояния, сопровождающиеся отеком:
— стимулирование диуреза или снижение протеинурии при идиопатическом нефротическом синдроме (без уремии) и нарушение функции почек при системной красной волчанке.
Диагностическое исследование при гиперфункции надпочечников: отек мозга:
— отек мозга в связи с первичной или метастатической опухолью мозга, краниотомией или травмой головы.
Применение при отеке мозга не заменяет немедленное нейрохирургическое обследование и при необходимости нейрохирургическое вмешательство и проведение другой специфической терапии.
— туберкулезный менингит с субарахноидальной блокадой или угрозой блокады (сочетанно с соответствующей противотуберкулезной терапией);
— трихинеллез с неврологическими симптомами или трихинеллез миокарда.
Показания для внутрисуставного введения или введения в мягкие ткани: как вспомогательная терапия для кратковременного применения (с целью выведения пациента из острого состояния или при обострении болезни) при:
— ревматоидном артрите (тяжелое воспаление отдельного сустава);
— синовите при остеоартрите;
— остром и подостром бурсите;
— остром подагрическом артрите;
— остром неспецифическом тендосиновите;
Местное введение (введение в место поражения):
— локализованные гипертрофические, воспалительные и инфильтративные поражения при опоясывающем лишае, псориазе, кольцевидной гранулеме, дискоидной красной волчанке;
— липоидный атрофический дерматит Оппенгейма;
Возможно также применение при кистозных опухолях апоневроза или сухожилия (ганглия).
Применение Дексаметазон
Пероральное применение
Дозу следует определять индивидуально с учетом заболевания конкретного пациента, периода лечения, переносимости ГКС и индивидуальной реакции организма.
Рекомендованная начальная доза для взрослых составляет 0,75–9 мг/сут, в зависимости от диагноза. Начальную дозу дексаметазона следует применять до появления клинической реакции, а затем постепенно снизить до максимально низкой клинически эффективной дозы. Если пероральное лечение в высоких дозах длится более нескольких дней, дозу следует снижать постепенно на протяжении нескольких дней или более продолжительного времени (обычно на 0,5 мг за 3 дня). Поддерживающая доза обычно составляет 2–4,5 мг/сут. Суточную дозу можно применять в 2–4 приема.
Максимальная суточная доза обычно составляет 15 мг, минимально эффективная доза — 0,5–1 мг/сутки.
При лечении обострений рассеянного склероза суточная доза может составлять 30 мг дексаметазона на протяжении 1-й недели лечения с последующим применением доз от 4 до 12 мг через день на протяжении 1 мес.
Во время продолжительного лечения в высоких дозах перорально рекомендуется принимать дексаметазон вместе с пищей, а между приемами пищи принимать антациды.
Дозы для детей. Для детей начальная доза дексаметазона определяется согласно характеристикам конкретного заболевания.
Рекомендованная доза для перорального применения при заместительной терапии составляет 0,02 мг/кг массы тела или 0,67 мг/м 2 площади поверхности тела в сутки в 3 приема.
При всех других показаниях, диапазон начальных доз составляет 0,02–0,3 мг/кг/сут в 3–4 приема (0,6–9 мг/м 2 площади поверхности тела/сут).
Диагностическое исследование гиперфункции надпочечников
Проба с дексаметазоном (проба Лиддла) проводится в виде малого и большого тестов.
Во время малого теста дексаметазон назначают по 0,5 мг каждые 6 ч на протяжении 48 ч (а именно: в 8.00; 14.00; 20.00 и 2.00 ч ночи). До и после назначения дексаметазона определяют содержание 17- гидроксикортикостероида или свободного кортизола в суточной моче. Приведенные дозы дексаметазона подавляют образование ГКС почти у всех практически здоровых лиц. Через 6 ч после применения последней дозы дексаметазона содержание кортизола в плазме ниже 135–138 нмоль/л (4,5–5 мкг/100 мл). Снижение выведения 17-гидроксикортикостероида В/в и в/м введение
Рекомендованная начальная доза меняется от 0,5 до 9 мг/сут, в зависимости от диагноза. В менее тяжелых случаях может быть достаточным дозирование 9 мг/сут.
Начальные дозы Дексаметазона необходимо применять до появления клинической реакции, а затем постепенно снижать до наиболее низкой клинически эффективной дозы. Если высокие дозы назначают на период более нескольких дней, дозу необходимо постепенно снижать в течение нескольких следующих дней или более длительно.
При отсутствии со стороны пациента положительного клинического эффекта в течение определенно периода инъекции дексаметазона фосфата прекращают и назначают другое лечение.
Необходимо тщательно наблюдать за симптомами, при которых может требоваться коррекция дозирования, а именно — изменение клинического состояния в результате ремиссии или обострения болезни, индивидуальная реакция на препарат и влияние стресса (например хирургическое вмешательство, инфекция, травма). Во время стресса может потребоваться временное повышение дозирования.
При отмене препарата после более чем нескольких дней лечения, как правило, его отмену следует проводить постепенно.
При в/в введении дозирование обычно такое же, как и при пероральном применении. Однако при некоторых неотложных, острых, опасных для жизни ситуациях может быть оправданным применение доз, превышающих обычные, и совмещение с пероральным дозированием. Следует принять во внимание, что при в/м введении препарата скорость абсорбции более медленная.
В настоящее время в медицинской практике существует тенденция относительно применения ГКС в высоких (фармакологических) дозах для купирования шока, при котором традиционная терапия неэффективна. Разные авторы предлагают следующие дозирования инъекций дексаметазона фосфата.
3 мг/кг массы тела за 24 ч путем постоянной в/в инфузии после начальной в/в инъекции 20 мг;
2–6 мг/кг массы тела в виде однократной в/в инъекции;
40 мг начально, потом повторные в/в инъекции каждые 4–6 ч, пока наблюдаются симптомы шока;
40 мг начально, потом повторные в/в инъекции каждые 2–6 ч, пока наблюдаются симптомы шока;
1 мг/кг массы тела в виде однократной в/в инъекции.
Применение высокодозовой ГКС-терапии следует проводить только до стабилизации состояния пациента и обычно не более 48–72 ч.
Отек мозга
Дексаметазон, р-р для инъекций, обычно назначают в начальной дозе 10 мг в/в, затем — по 4 мг каждые 6 ч в/м до исчезновения симптомов.
Реакцию на лечение обычно наблюдают на протяжении 12–24 ч, дозирование может быть снижено после 2–4 дней лечения, препарат постепенно отменяют на протяжении 5–7 дней. Для паллиативного применения у пациентов с повторными или неоперабельными опухолями мозга может быть эффективной поддерживающая терапия с дозированием 2 мг 2–3 раза в сутки.
Тяжелые аллергические заболевания
При острых аллергических заболеваниях или тяжелых обострениях хронических аллергических заболеваний назначают следующую схему дозирования, объединяющую парентеральную и пероральную терапию:
— Дескаметазон, р-р для инъекций, 4 мг/мл: 1-й день 1–2 мл (4 или 8 мг) в/м.
— Дексаметазон, таблетки, 0,5 мг: 2–3-й дни — 6 таблеток в 2 приема ежедневно; 4-й день — 3 таблетки в 2 приема; 5–6-й дни — 1 1 /2 таблетки каждый день; 7-й день — нет лечения; 8-й день — повторный визит к врачу.
Эта схема предназначена для обеспечения адекватного лечения на протяжении эпизодов обострения и с целью снижения риска передозировки в хронических случаях.
Местное введение
Внутрисуставное введение, введение в место поражения или в мягкие ткани обычно применяют в случаях, если поражение ограничивается одним или двумя суставами (участками). Дозирование и частота инъекций зависит от условий и места введения. Обычная доза — 0,2–6 мг. Частота применения колеблется от 1 введения в 3–5 дней до 1 введения в 2–3 нед. Частое внутрисуставное введение может повредить суставной хрящ.
Внутрисуставная инъекция ГКС может привести дополнительно к местным, системным эффектам.
Следует избегать внутрисуставного введения ГКС в инфицированные суставы.
Кортикостероиды не следует вводить в нестабильные суставы.
Некоторые обычные однократные дозы для внутрисуставного введения приведены ниже:
| Место инъекции | Доза дексаметазона фосфата (мг) |
| Большие суставы (например коленный) | 2–4 |
| Маленькие суставы (например |
межфаланговый, височно-нижнечелюстной)
Дексаметазон, р-р для инъекций, особенно рекомендован для применения в сочетании с одним из менее растворимых стероидов продолжительного действия для внутрисуставного введения и введения в мягкие ткани.
Рекомендованная доза при заместительной терапии составляет 0,02 мг/кг массы тела или 0,67 мг/м 2 площади поверхности тела в сутки в 3 инъекции.
При всех других показаниях диапазон начальных доз составляет 0,02–0,3 мг/кг/сут в 3–4 инъекции (0,6–9 мг/м 2 площади поверхности тела/сут).
Противопоказания
повышенная чувствительность к дексаметазону или любому другому ингредиенту препарата. Острые вирусные, бактериальные или системные грибковые инфекции (если одновременно не проводится соответствующая терапия), синдром Кушинга, вакцинация живой вакциной, а также период кормления грудью (за исключением неотложных случаев). Применять в период беременности можно только по жизненным показаниям.
Побочные эффекты
частота проявлений побочных эффектов зависит от дозы и продолжительности лечения. Наиболее распространенными побочными эффектами кратковременной терапии является временная недостаточность надпочечников, непереносимость глюкозы, повышенный аппетит и увеличение массы тела, психические нарушения; более редкими побочными эффектами являются аллергические реакции, гипертриглицеридемия, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки и острый панкреатит.
Длительное лечение наиболее часто приводит к продолжительному нарушению функции надпочечников, замедлению роста детей и подростков, центральному ожирению, уязвимости кожи, атрофии мышц, остеопорозу, реже — снижению иммунной защиты и повышенной восприимчивости к инфекционным заболеваниям, катаракте, глаукоме, АГ, асептическому некрозу костей.
Побочные реакции по системам органов
Со стороны кроветворной и лимфатической систем: случаи тромбоэмболии, снижение количества моноцитов и/или лимфоцитов, лейкоцитоз, эозинофилия (как и при применении других ГКС), редко — тромбоцитопения и нетромбоцитопеническая пурпура.
Со стороны иммунной системы: редко — кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм и анафилактические реакции.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: политопная желудочкова экстрасистолия, пароксизмальная брадикардия, сердечная недостаточность, АГ и гипертоническая энцефалопатия; очень редко — разрыв сердечной стенки у пациентов, которые недавно перенесли инфаркт миокарда.
Со стороны ЦНС: после лечения возможно появление отека диска зрительного нерва и повышение внутричерепного давления (псевдопухоль). Могут наблюдаться также такие неврологические побочные эффекты, как головокружение, судороги, головная боль, неврит, невропатия, парестезии.
Психические расстройства: изменения личности и поведения, наиболее часто определяемые как эйфория; сообщалось также о таких побочных эффектах: бессонница, раздражительность, гиперкинезия, депрессия, эмоциональная лабильность, перепады настроения и (редко) психоз.
Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения: отек легких.
Со стороны эндокринной системы и метаболизма: угнетение функции и атрофия надпочечников (снижение реакции на стресс), синдром Кушинга, замедление роста детей и подростков, нарушение менструального цикла, гирсутизм, переход латентного диабета в клинически активную форму, снижение переносимости углеводов, повышенная потребность в инсулине или пероральных лекарственных противодиабетических препаратов у больных сахарным диабетом, отрицательный азотистый баланс в связи с катаболизмом белков, гипокалиемический алкалоз, задержка в организме натрия и воды, повышенное выведение калия.
Со стороны ЖКТ: эзофагит, тошнота, икота, редко — пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, возможны также язвенная перфорация и кровотечение из ЖКТ (кровавая рвота, мелена), панкреатит, перфорация желчного пузыря и кишечника (особенно у пациентов с хроническим колитом).
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: мышечная слабость, стероидная миопатия (мышечная слабость является причиной мышечного катаболизма), остеопороз (повышенное выведение кальция) и компрессионные переломы позвоночника, асептический остеонекроз (более часто — асептический некроз головки бедренной кости и плеча), разрывы сухожилий (особенно при одновременном использовании некоторых хинолонов), повреждение суставного хряща и некроз костей (вследствие внутрисуставной инфекции).
Со стороны кожи и подкожных тканей: замедленное заживление ран, истонченная и чувствительная кожа, петехии и гематомы, эритема, повышенное потовыделение, угри, угнетение реакции на кожные тесты. Возможны также аллергический дерматит, крапивница и ангионевротический отек.
Со стороны органа зрения: повышенное внутриглазное давление, глаукома, катаракта или пучеглазие.
Со стороны репродуктивной системы: изредка: импотенция.
Нарушения в период беременности, послеродовой и перинатальный период: корковый паралич у недоношенных детей грудного возраста, ретролентальная фиброплазия.
Общие нарушения: отек, гипер- или гипопигментация кожи, атрофия кожи или подкожной клетчатки, стерильный абсцесс и гиперемия кожи.
Признаки синдрома отмены ГКС
У пациентов при продолжительной терапии дексаметазоном, во время быстрого снижения дозы может отмечаться синдром отмены и случаи недостаточности надпочечников, артериальной гипотензии или смерти.
В некоторых случаях признаки синдрома отмены могут быть подобны признакам ухудшения или рецидива заболевания, по поводу которого пациенту проводили лечение.
В случае появления тяжелых побочных реакций лечение препаратом необходимо прекратить.
Особые указания
у пациентов, длительное время получавших дексаметазон, может наблюдаться синдром отмены (без видимых признаков недостаточности надпочечников) при прекращении лечения (повышение температуры тела, насморк, гиперемия конъюнктивы, головная боль, головокружение, сонливость или раздражительность, боль в мышцах и суставах, рвота, уменьшение массы тела, слабость, часто судороги). Поэтому дозу дексаметазона следует снижать постепенно. Внезапное прекращение лечения может иметь смертельные последствия.
Во время парентерального лечения ГКС в редких случаях могут возникать реакции гиперчувствительности, поэтому необходимо принять соответствующие меры до начала терапии дексаметазоном, учитывая вероятность аллергических реакций (особенно у пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом).
Если пациент находится в состоянии тяжелого стресса (в связи с травмой, операцией или тяжелым заболеванием) на протяжении терапии, дозу дексаметазона необходимо повысить, а если стресс происходит в период прекращения лечения, следует применять гидрокортизон или кортизон.
Пациентам, которым вводили дексаметазон продолжительное время и у которых в период вскоре после прекращения терапии произошел тяжелый стресс, необходимо восстановить применение дексаметазона, поскольку вызванная им недостаточность надпочечников может длиться на протяжении нескольких месяцев после прекращения терапии ГКС.
Лечение дексаметазоном или естественными ГКС может маскировать симптомы существующей или новой инфекции, а также симптомы кишечной перфорации. Дексаметазон может обострить системную грибковую инфекцию, латентный амебиаз и туберкулез легких.
Пациенты с туберкулезом легких в активной форме должны получать дексаметазон (вместе со средствами противотуберкулезной терапии) только при остротекущем или диссеминированном туберкулезе легких. Пациенты с неактивной формой туберкулеза легких, которые лечатся дексаметазоном, или пациенты с положительной реакцией на туберкулин, должны получать химиопрофилактические противотуберкулезные средства.
Осторожность в применении и медицинское наблюдение рекомендованы больным с остеопорозом, АГ, сердечной недостаточностью, туберкулезом, глаукомой, печеночной или почечной недостаточностью, диабетом, активной пептической язвой, недавно проведенной операцией по поводу кишечного анастомоза, язвенным колитом и эпилепсей. В особом уходе нуждаются пациенты на протяжении первых недель после инфаркта миокарда, пациенты с тромбоэмболией, тяжелой миастенией, гипотериозом, психозом или психоневрозом, а также лица пожилого возраста.
Во время лечения возможно обострение сахарного диабета или переход от латентной фазы к клиническим проявлениям диабета.
При продолжительной терапии необходимо контролировать уровень калия в сыворотке крови.
Вакцинация живой вакциной противопоказана в период лечения дексаметазоном. Вакцинация убитой вирусной или бактериальной вакциной не приводит к ожидаемому синтезу антител и не оказывает ожидаемого защитного эффекта. Дексаметазон обычно не назначают за 8 нед до вакцинации и не начинают применение ранее, чем через 2 нед после вакцинации.
Пациенты, которые длительное время получают дексаметазон в высоких дозах и не болевшие корью, должны избегать контакта с инфицированными корью лицами; при случайном контакте рекомендовано профилактическое применение иммуноглобулина.
Необходимо соблюдать осторожность при применении у пациентов, выздоравливающих после операции или перелома костей, поскольку дексаметазон может замедлить заживление раны и образование костной ткани.
Действие ГКС усиливается у больных циррозом печени или гипотиреозом.
Внутрисуставное применение дексаметазона может привести к системным эффектам. Частое применение может вызвать поражение хряща или некроз кости.
Перед внутрисуставным введением необходимо удалить из сустава синовиальную жидкость и исследовать ее (проверить на наличие инфекции). Следует избегать введения ГКС в инфицированные суставы. Если инфекция сустава развивается после инъекции, необходимо провести необходимую терапию антибиотиками.
Пациента следует предупредить о необходимости избегать физической нагрузки на пораженные суставы до времени, когда воспаление будет излечено.
Следует избегать введения препарата в неустойчивые суставы.
ГКС могут искажать результаты кожных аллергических тестов.
Специальная информация о некоторых ингредиентах
Препарат содержит + в почечных канальцах, при этом повышается секреция ионов K + (Харкевич Д.А., 2017). Это может приводить к повышению АД и гидрофильности тканей. В связи с повышением выведения Ca 2+ возможно развитие остеопороза, особенно при длительном применении дексаметазона. Препараты группы глюкокортикоидов также влияют на систему кроветворения; определяются изменения в клиническом анализе крови. Так, характерно уменьшение количества эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов при повышении количества эритроцитов, ретикулоцитов и нейтрофилов (Fauci A.S. et al., 1976).
Дексаметазон: когда применять?
Прямое показание к назначению глюкокортикоидов ― это недостаточность функции надпочечников (гипофункция). Кроме того, препараты этой группы показаны при широчайшем спектре заболеваний, имеющих в своем патогенезе воспалительный или аутоиммунный компонент, в качестве противоаллергических средств и иммуносупресантов при пересадке органов. Дексаметазон применяется в лечении множества патологий, среди которых ревматологические и кожные заболевания, например идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, системный васкулит и ревматоидный артрит; БА и ХОБЛ, истинный и ложный круп у детей. Он широко применяется в комплексной терапии онкологических заболеваний.
Особенности применения дексаметазона в послеоперационный период
Дексаметазон может назначаться в периоперационный период. Было установлено, что он предотвращает послеоперационную тошноту и рвоту (De Oliveira G.S.Jr. et al., 2013). Кроме того, в метаанализах есть информация о том, что через 2 и 24 ч после операции у пациентов, получавших однократно дексаметазон, фиксировался более низкий уровень боли, а также препарат обеспечивал пролонгацию обезболивающего эффекта опиоидов при введении его в низких дозах в качестве коанальгетика. Сочетанное применение дексаметазона с местным анестетиком усиливает эффект последнего. Считается, что дексаметазон способствует восстановлению пациента после операции и, как следствие этого, ― более ранней выписке домой. Таким образом, некоторые ученые полагают, что целесообразно каждому пациенту вводить периоперационную дозу дексаметазона (Polderman J.A.W., et al., 2018).
Один из обзоров был посвящен вероятности развития побочных эффектов вследствие применения дексаметазона в низкой дозе в периоперационный период, включая инфекционные осложнения, замедленное заживление послеоперационных ран и гипергликемию (Polderman J.A.W. et al., 2018). Дексаметазон чаще всего назначается для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты и эффективен в однократной дозе (4–10 мг), вводимой в/в во время операции (De Oliveira G.S.Jr. et al., 2013). Было установлено, что дозы в диапазоне 1,25–20 мг, вводимые во время операции, приводят к значительному снижению показателей послеоперационной боли (Waldron N.H. et al., 2013). После введения препарата, его концентрация в плазме крови быстро повышается и достигает максимума через 2–12 ч, Т½ препарата 24–72 ч, таким образом, уровень кортизола может быть снижен на период до 1 нед (Fauci A.S. et al., 1976).
Известно, что длительное лечение кортикостероидами может вызывать множество побочных эффектов, таких как недостаточность надпочечников, гипергликемия и даже развитие сахарного диабета (Liu X.-X. et al., 2014).
Было высказано предположение, что противовоспалительные и иммуносупрессивные свойства (например ингибирование провоспалительных цитокинов, снижение способности лейкоцитов проникать в места инфекции, ингибирующее действие на Т- и В-клетки) могут оказывать негативное влияние на заживление ран, что и может привести к риску развития осложнений и как следствие — к увеличению периода терапии (Busti A.J. et al., 2005). Кроме того, дексаметазон индуцирует печеночный глюконеогенез и резистентность к инсулину, тем самым вызывая преходящую гипергликемию, которая может привести к оксидативному стрессу и эндотелиальной и врожденной иммунной дисфункции. Это было связано с повышенным риском раневой инфекции у пациентов как с сахарным диабетом, так и без него. С целью определить, вероятно ли развитие этих побочных эффектов при однократном введении дексаметазона в периоперационный период, был проведет анализ 38 рандомизированных клинических исследований. В общей сложности 2750 участникам вводился дексаметазон, а 2640 составили контрольную группу. Согласно полученным результатам не выявлено какого-либо влияния дексаметазона на частоту развития послеоперационной инфекции. Результаты только 8 исследований, включенных в этот метаанализ, свидетельствовали о задержке заживления ран с частотой до 2%. В результате этого метаанализа было установлено, что уровень глюкозы крови был на 13 мг/дл выше у пациентов, получавших дексаметазон, чем у тех пациентов, в схему лечения которых данный препарат не входил. Однако умеренное повышение уровня глюкозы в крови, вероятно, не связано с повышенным риском развития послеоперационной инфекции. Потенциальное повышение уровня глюкозы следует учитывать при терапии пациентов с сахарным диабетом (Polderman J.A.W. et al., 2018).
Бронхиальная астма (БА) ― терапия дексаметазоном
В США БА отмечают у более 6 млн детей, она является самой распространенной хронической болезнью в детском возрасте (Scarfone R.J., Friedlaender E., 2003). Таким образом, БА составляет 2% всех посещений амбулаторно-поликлинической помощи и отделения неотложной помощи пациентами в возрасте младше 18 лет (Akinbami L.J. et al., 2009). БА ― это хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся отеком дыхательных путей, бронхоспазмом и гиперреактивностью дыхательных путей. Помимо бронходилататоров, кортикостероиды являются краеугольным камнем терапии обострений БА. Они уменьшают выраженность воспаления и образования слизи в дыхательных путях, кроме того, очень важной является способность глюкокортикоидов усиливать действие β-агонистов. Как национальные рекомендации в США, так и международные (GINA) рекомендуют раннее введение системных кортикостероидов при обострениях умеренной или тяжелой степени, а также и при обострениях легкой степени, которые не поддаются купированию β-агонистами короткого действия и ингаляционными кортикостероидами (Keeney G.E. et al., 2014).
В США современные схемы лечения обострения БА включают пероральное введение преднизона или преднизолона 1–2 р/сут в течение 5 сут. Пероральное или в/м введение дексаметазона было предложено в качестве эквивалентной терапии. Его потенциальные преимущества включают более длительный Т½, требующий более короткого курса терапии, простоту соблюдения схемы лечения за счет однократности введения. Кроме того, прием преднизона и преднизолона чаще вызывает рвоту, чем прием дексаметазона. Был проведен систематический обзор с целью определения эквивалентности однократного введения дексаметазона и 5-дневного курса преднизона или преднизолона. В данном обзоре не продемонстрировано существенных различий в отношении повторных обострений, обращений за медицинской помощью или госпитализаций, что позволяет предположить, что оба варианта терапии эквивалентны. При этом у значительно меньшего количества пациентов, получающих дексаметазон, развилась рвота по сравнению с пациентами, принимавшими преднизон или преднизолон (Keeney G.E. et al., 2014).
В рандомизированном клиническом исследовании (n=465) на взрослых пациентах было проведено сравнение эффективности купирования обострения БА однократным введением дексаметазона в дозе 12 мг и 5-го курса преднизона (курсовая доза 60 мг).
В течение последующих 2 нед у 12,1% пациентов из группы, получавшей дексаметазон, и 9,8% из группы, получавшей преднизон, отмечен рецидив, поэтому требовалась дополнительная терапия, что означает, что лечение дексаметазоном было несколько менее эффективным. Частота госпитализации была низкой (3%) и не отличалась между группами лечения. Побочные эффекты чаще выявляли в группе преднизона. Из этого следует, что дексаметазон может применяться в лечении обострений БА как препарат, альтернативный преднизону (Rehrer M.W. еt al., 2016).
Место дексаметазона в ревматологии
Терапия глюкокортикоидами, благодаря их мощному противовоспалительному эффекту, часто назначается для лечения ревматоидного артрита (РА) (Koenen M. et al., 2018). Дексаметазон уже много десятилетий применяется в лечении РА (Neustadt D.H., 1959; Houli J., Mathias Filno A.P., 1962). Было изучено влияние дексаметазона на продукцию интерлейкина-10 (IL-10) и баланс Тh-клеток типа 1 (Th-1) и типа 2 (Th-2), который нарушается при РА. Выявлено, что пульс-терапия дексаметазоном приводит к быстрому и устойчивому уменьшению выраженности симптомов РА. После курса лечения дексаметазоном выработка IL-10 увеличивалась, его повышенные уровни определялись на протяжении не менее 6 нед. После курса лечения дексаметазоном наблюдалось временное выраженное снижение уровня гамма-интерферона (IFN), в то время как уровень IL-4 снижался лишь незначительно. Это приводило к увеличению соотношения IL-4/IFN. Повышение продукции IL-10 является одним из факторов, объясняющих эффективность дексаметазона в лечении обострений РА. Сильный иммуносупрессивный эффект препарата выражается в снижении гамма-интерферона и, следовательно, сопровождается относительным сдвигом в сторону активности клеток Тh-2. В результате полученных данных in vitro было установлено, что изменение баланса Тh-клеток было результатом прямого действия дексаметазона и не зависело от оси гипоталамус — гипофиз — надпочечники (Verhoef C.M. et al., 1999). Результаты исследования, проведенного в Иране, подтверждают, что пульс-терапия дексаметазоном является безопасным и эффективным методом лечения обострения тяжелых форм РА (Sadra V. et al., 2014).
Заключение
Исходя из вышеизложенного, врачу до назначения препарата Дексаметазон следует акцентировать внимание пациентов на том, что необходимо строго придерживаться назначенной дозы и длительности курса терапии. Также пациенту следует объяснить, какие побочные эффекты могут развиться, какие изменения на фоне приема препарата являются ожидаемыми, а какие — поводом обращения за медицинской помощью. Кроме того, ввиду неблагоприятного действия Дексаметазона на слизистую оболочку желудка можно рекомендовать пациенту принимать препарат внутрь с едой или молоком. Также при приеме дексаметазона следует придерживаться диеты с низким содержанием натрия и с высоким содержанием калия и белка.