декстраны это какие растворы
Декстран
Фармакологическое действие
Декстран — полимер глюкозы, является полифункциональным плазмозамещающим раствором, повышает суспензионную устойчивость крови, уменьшает её вязкость, восстанавливает кровоток в мелких капиллярах, нормализует артериальное и венозное кровообращение, предотвращает и снижает агрегацию форменных элементов крови. Оказывает дезинтоксикационное, противошоковое и плазмозамещающее действие.
По осмотическому механизму стимулирует диурез (фильтруется клубочками нефрона, создаёт в первичной моче высокое онкотическое давление и препятствует реабсорбции воды в канальцах), чем способствует (и ускоряет) выведению ядов, токсинов, деградационных продуктов обмена. Выраженный волемический эффект положительно сказывается на гемодинамике и одновременно сопровождается вымыванием продуктов метаболизма из тканей, что вместе с увеличением диуреза обеспечивает ускоренную детоксикацию организма.
Каждый грамм декстрана способствует перераспределению 20–25 мл жидкости из тканей в кровяное русло. Апирогенен, нетоксичен. Предотвращает или уменьшает агрегацию эритроцитов, что улучшает микроциркуляцию. Снижает адгезивность тромбоцитов, предотвращает образование тромбов после операции и травм, повышает их растворимость (вследствие изменения структуры фибрина).
Фармакокинетика
Период полувыведения составляет 6 часов. Элиминация — почками, за 6 часов выводится 60 %, а за 24 часа — 70 %, 30 % поступает в ретикуло-эндотелиальную систему, печень, где расщепляется ферментом кислой α-глюкозидазой до глюкозы, однако не является источником углеводного питания.
Показания
Декстран применяют в составе комплексной терапии.
Для улучшения капиллярного кровотока и восполнения объёма циркулирующей крови: паралитическая кишечная непроходимость, жировая эмболия; травматический, ожоговый, геморрагический, послеоперационный и токсический шок (профилактика и лечение).
Замещение объёма плазмы при кровопотере в педиатрии.
Для улучшения артериального и венозного кровообращения (профилактика и лечение): тромбоз, тромбофлебит, облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, угроза развития гангрены, острая стадия инсульта.
Для дезинтоксикации: перитонит, панкреатит, язвенно-некротический энтероколит, пищевые токсикоинфекции, обширные гнойно-некротические процессы мягких тканей, краш-синдром, синдром «включения».
Для гемодилюции в предоперационном периоде.
Проведение лечебного плазмафереза с целью замещения удаляемого объёма плазмы.
Профилактика тромбообразования на трансплантатах (клапаны сердца, сосудистые трансплантаты); для добавления к перфузионному раствору в аппарате искусственного кровообращения при операциях на открытом сердце.
Нарушения микроциркуляции: травматическая или идиопатическая потеря слуха.
В офтальмологии: заболевания сетчатки и зрительного нерва (осложнённая миопатия высокой степени, дистрофия сетчатой оболочки, сосудистая (венозная) патология сетчатки, начальная атрофия), сосудистой оболочки глаза.
Противопоказания
С осторожностью
Беременность и грудное вскармливание
Применение при беременности
Декстран при беременности применяется по показаниям, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.
Применение в период грудного вскармливания
Следует отказаться от кормления грудью в случае применения декстрана.
Способ применения и дозы
Растворы высокомолекулярного декстрана вводят внутривенно со скоростью 60–80 капель в минуту в количестве до 2–2,5 л (при значительной кровопотере — с дополнительным введением крови).
Растворы низкомолекулярного декстрана при использовании в качестве кровезаменителя обычно вводят в тех же дозах. В других случаях суточная доза не должна превышать 20 мл/кг. Скорость внутривенной инфузии определяется показаниями и тяжестью состояния больного.
Декстран с молекулярной массой 1 000 вводят внутривенно струйно взрослым в дозе 3 г (20 мл), детям — в дозе 45 мг/кг (0.3 мл/кг) — за 1–2 минут до внутривенного инфузии раствора декстрана. Интервал между введением декстрана с молекулярной массой 1 000 и инфузией раствора декстрана не должен превышать 15 минут. Если прошло более 15 минут, то декстран с молекулярной массой 1 000 следует ввести повторно. Его можно вводить перед каждой инфузией раствора декстрана, особенно если после предшествующей инфузии прошло более 48 часов.
Побочные действия
Аллергические реакции (гиперемия кожи, кожная сыпь, зуд; анафилактоидные реакции — снижение артериального давления, коллапс, олигурия, вплоть до развития анафилактического шока), тошнота, лихорадка. Может провоцировать кровоточивость и развитие острой почечной недостаточности.
Передозировка
Симптомы передозировки декстраном
Если декстран вводится очень быстро или в слишком большом объёме, возможно появление симптомов перегрузки объёмом (например, левожелудочковая сердечная недостаточность, аритмии, лёгочная гипертензия и др.). Возможны аллергические реакции.
Лечение передозировки декстраном
В случае перегрузки объёмом обычно достаточным является прекращение инфузии, но могут потребоваться и симптоматические терапевтические мероприятия, включая срочные.
В случае возникновения во время инфузии реакций анафилактического типа (покраснение и зуд кожных покровов, отёк Квинке и др.) необходимо немедленно прекратить введение лекарственного средства и, не вынимая иглы из вены, приступить к проведению всех предусмотренных соответствующими инструкциями терапевтических мероприятий для ликвидации трансфузионной реакции (препараты кальция, антигистаминные и сердечно-сосудистые средства, кортикостероиды, дыхательные аналептики и др.) или реанимационных мероприятий.
Возможен плазмаферез, гемодиализ неэффективен.
Взаимодействие
Необходимо предварительно проверить на совместимость с лекарственными средствами, которые запланированы для введения в инфузионный раствор.
Допускается использование совместно с другими традиционными трансфузионными средствами.
Декстран потенцирует действие антикоагулянтов и антиагрегантов, поэтому следует снижать их дозы.
Особые указания
При введении препарата в периферические вены возможно появление чувства жжения и болезненности в конечности по ходу вены.
Совместно с препаратом целесообразно вводить кристаллоидные растворы (0,9 % раствор натрия хлорида, 5 % раствор декстрозы) в таком количестве, чтобы восполнить и поддержать водно-электролитный баланс. Это особенно важно при лечении обезвоженных больных и после тяжёлых хирургических операций.
Следует соблюдать особую осторожность, когда существует риск для перегрузки кровообращения, в особенности в случае латентной или клинически явной сердечной недостаточности.
Декстран снижает плазменные уровни VIII фактора свёртывания крови и тромбоцитарного фактора фон Виллебранда, в основном из-за дилюции, из-за чего могут возникнуть кровотечения особенно у пациентов с дефицитом этих факторов при применении декстрина в суточных дозах, превышающих 1,5 г/кг массы тела (примерно 15 мл/кг массы тела). При одновременном применении с антикоагулянтами необходимо снижение их дозы.
Вызывает увеличение диуреза (если наблюдается снижение диуреза с выделением вязкой сиропообразной мочи, то это может указывать па обезвоживание). В этом случае необходимо ввести внутривенно кристаллоидные растворы для восполнения и поддержания водно-электролитного баланса. В случае возникновения олигурии необходимо интенсифицировать проводимую терапию и назначить фуросемид. У больных со сниженной фильтрационной способностью почек необходимо ограничить введение натрия хлорида.
Декстраны способны обволакивать поверхность эритроцитов, препятствуя определению группы крови, поэтому необходимо использовать отмытые эритроциты.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и выполнении потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Спортивная медицина
Внутривенное введение декстрана может стать причиной нарушений антидопинговых правил и положительного результата при проведении допинг-контроля.
Декстран относится к классу S5 «Диуретики и маскирующие агенты» запрещённого списка WADA.
Не следует применять для повышения спортивных результатов, поскольку это представляет собой серьёзный риск для здоровья.
ПРИМЕЧАНИЕ: обнаружение в пробе спортсмена в любое время или в соревновательный период, в зависимости от ситуации, любого количества субстанций, разрешённых к применению при соблюдении порогового уровня концентрации, например: формотерола, сальбутамола, катина, эфедрина, метилэфедрина и псевдоэфедрина, в сочетании с диуретиком или маскирующим агентом, будет считаться неблагоприятным результатом анализа (AAF), если только у спортсмена нет одобренного разрешения на терапевтическое использование (ТИ) этой субстанции в дополнение к разрешению на терапевтическое использование диуретика.
Декстран 40
Препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).
Многие века текущая в жилах красная субстанция представляла для человека загадку. Первые опыты по восполнению недостатка при кровопотерях проводили, переливая кровь от животных. Однако быстро выяснилось, что это приводит к смерти. Так же длительно существовали практики омоложения через купание в крови или её употребления внутрь (так родились легенды о вампирах). Одним словом, кровь и её восполнение на протяжении всей истории человечества являлось большой проблемой, требующей решения.
Ведущими странами – производителями полисахаридов являются: Россия (декстран), Япония (пуллан, курдлан), США, Франция (ксантан, курдлан). Из декстранов выпускают плазмозаменители (клинический декстран, полиглюкин, плазмодекс, хемодекс и др.).
Препарат «Декстран 40» производства ООО «ИСТ-ФАРМ» повышает суспензионные свойства крови (кровь является суспензией, в которой форменные элементы, такие как эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и многие другие, находятся во взвешенном состоянии), уменьшает ее вязкость, тем самым становясь более текучей (важно при ИБС и др.), восстанавливает кровоток в мелких капиллярах (нарушается кровоток например при Сахарном диабете), нормализует артериальное и венозное кровообращение, предотвращает и снижает агрегацию форменных элементов (таких как – эритроциты) крови, оказывает дезинтоксикационное действие (т.е. способствует (и ускоряет) выведение ядов, токсинов, деградационных продуктов обмена). Препарат показан для применения в условиях стационара по назначению врача.
Фармакодинамика
Плазмозамещающее средство, повышает суспензионную устойчивость крови, уменьшает её вязкость, восстанавливает кровоток в мелких капиллярах, нормализует артериальное и венозное кровообращение, предотвращает и снижает агрегацию форменных элементов крови, оказывает дезинтоксикационное действие.
По осмотическому механизму стимулирует диурез (фильтруется в клубочках, создаёт в первичной моче высокое онкотическое давление и препятствует реабсорбции воды в канальцах), чем способствует (и ускоряет) выведению ядов, токсинов, деградационных продуктов обмена. Выраженный волемический эффект положительно сказывается на гемодинамике и одновременно сопровождается вымыванием продуктов метаболизма из тканей, что вместе с увеличением диуреза обеспечивает ускоренную дезинтоксикацию организма.
Вызывает быстрое и кратковременное увеличение объёма циркулирующей крови, вследствие чего увеличивается возврат венозной крови к сердцу. При сосудистой недостаточности повышает артериальное давление, минутный объём крови и центральное венозное давление. Обладает средней мол. массой (40 тыс. Da). При быстром введении объём плазмы может увеличиваться в 2 раза по сравнению с объёмом введённого препарата, т.к. каждый грамм полимера декстрозы с мол. массой 30-40 тыс. Da способствует перераспределению 20-25 мл жидкости из тканей в кровяное русло.
Апирогенен, нетоксичен. Предотвращает или уменьшает агрегацию эритроцитов, что улучшает микроциркуляцию. Снижает адгезивность тромбоцитов, предотвращает образование тромбов после операций и травм, повышает их растворимость (вследствие изменения структуры фибрина). При применении в дозе до 15 мл/кг не вызывает заметного изменения времени кровотечения.
Фармакокинетика
Период полувыведения – 6 ч. Выведение – почками, за 6 ч. выводится 60%, а за 24 ч – 70%. 30% поступает в ретикуло-эндотелиальную систему, печень, где расщепляется ферментом кислой альфа-глюкозидазой до глюкозы, однако не является источником углеводного питания.
Показания к применению декстрана 40
С осторожностью назначать при беременности и лактации.
Противопоказания для применения декстрана 40
Способ применения декстрана 40 и дозы
Индивидуально, определяется состоянием пациента, величиной артериального давления, частотой сердечных сокращений, показателями гематокрита.
Способ введения внутривенно струйно, струйно-капельно и капельно. Дозы и скорость введения препарата следует выбирать индивидуально, в соответствии с показаниями и состоянием больного.
При применении препарата обязательно проведение биопробы: после медленного введения первых 5 кап препарата прекращают переливание на 3 мин, затем вводят ещё 30 кап и снова прекращают вливание на 3 мин. При отсутствии реакции продолжается введение препарата. Результаты биопробы обязательно регистрируются в истории болезни.
Побочное действие
Аллергические реакции (кожная сыпь, анафилактоидные реакции – снижение артериального давления, коллапс, олигурия), жар, озноб, лихорадка, тошнота. Может провоцировать кровоточивость, развитие острой почечной недостаточности.
Передозировка
В случае избыточного введения раствора препарата внимательно оценивают состояние больного и назначают соответствующее симптоматическое лечение.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Совместно с препаратом целесообразно вводить кристаллоидные растворы (0,9 % раствор натрия хлорида, 5 % раствор декстрозы) в таком количестве, чтобы восполнить и поддержать жидкостный и электролитный баланс. Это особенно важно при лечении обезвоженных больных и после тяжелых хирургических операций.
При одновременном применении с антикоагулянтами необходимо снижение их дозы.
Вызывает увеличение диуреза (если наблюдается снижение диуреза с выделением вязкой сиропообразной мочи, то это может указывать на обезвоживание). В этом случае необходимо ввести внутривенно коллоидные растворы для восполнения и поддержания водно-электролитного баланса. В случае возникновения олигурии необходимо ввести солевые растворы и фуросемид.
У больных со сниженной фильтрационной способностью почек необходимо ограничить введение натрия хлорида.
Декстраны способны обволакивать поверхность эритроцитов, препятствуя определению группы крови, поэтому необходимо использовать отмытые эритроциты.
Форма выпуска
Раствор для инфузий 10 %. По 100, 200, 250, 400, 500 мл в бутылках полиэтиленовых.
Условия хранения
В сухом месте, при температуре от 10 до 25 ˚С в недоступном для детей месте.
Допускается замораживание при транспортировании
Описание лекарства «Декстран 40»
Декстран 40 ( Dextran 40 )
Фармакологическое действие Растворы высокомолекулярного декстрана с хлоридом натрия, глюкозой или маннитолом, являются полифункциональными плазмозамещающими растворами. Нормализуют гемодинамику, увеличивают объем жидкости в кровяном русле. Растворы низкомолекулярного декстрана, кроме того, способствуют улучшению микроциркуляции, уменьшают агрегацию форменных элементов крови, вязкость крови. Растворы декстрана, содержащие маннитол, оказывают также осмо-диуретическое действие.
Фармакодинамика препарата Растворы высокомолекулярного декстрана с хлоридом натрия, глюкозой или маннитолом, являются полифункциональными плазмозамещающими растворами. Нормализуют гемодинамику, увеличивают объем жидкости в кровяном русле. Растворы низкомолекулярного декстрана, кроме того, способствуют улучшению микроциркуляции, уменьшают агрегацию форменных элементов крови, вязкость крови. Растворы декстрана, содержащие маннитол, оказывают также осмо-диуретическое действие.
Побочные действия Возможно: аллергические реакции. Редко: артериальная гипотензия.
Особые указания при приеме В связи с возможными аллергическими реакциями первые 10-20 мл раствора для инфузий рекомендуется вводить медленно, наблюдая за состоянием пациента. Учитывая возможность развития артериальной гипертензии, следует иметь в виду, что могут потребоваться соответствующие средства для интенсивной терапии. Декстран с молекулярной массой 1000 нельзя разбавлять или смешивать с растворами декстрана для инфузий. Декстран с молекулярной массой 1000 может быть введен в/в через Y-образное ответвление или резиновую трубку инфузионной системы при условии, что в процессе инъекции не происходит значительного разбавления препарата.
Срок годности 60 мес.
АТХ (ATC) классификатор
Кроветворение и кровь
Фармакологическая группа
Заменители плазмы и других компонентов крови
Действующие вещества
Предоставленные данные носят информационный характер.
Перед применением, пожалуйста, проконсультируйтесь со специалистом.
Растворы гидроксиэтилкрахмала в инфузионной терапии острой кровопотери
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Несмотря на существующее большое количество рекомендаций и протоколов, проблема возмещения острой кровопотери до настоящего времени остается предметом многочисленных дискуссий и порождает все большее количество вопросов.
Кровопотеря – это самое распространенное и эволюционно самое древнее повреждение организма человека, возникающее в ответ на значительную потерю крови из сосудов и характеризующееся развитием ряда компенсаторных и патологических реакций. Кровопотеря более 30% объема циркулирующей крови (ОЦК) менее чем за 2 часа считается массивной [7,8].
Вследствие кровопотери в организме развиваются патологические явления, важнейшими из которых являются уменьшение ОЦК, изменение сосудистого тонуса и снижение работоспособности сердца с последующим развитием гипотонии, гипоксемии и гипоксии, органной гипоперфузии и метаболического ацидоза, что и обуславливает наиболее тяжелые проявления геморрагического шока [6,7].
Активация всех звеньев свертывания обуславливает возможность развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС синдрома). В порядке физиологической защиты на свое самое частое повреждение организм отвечает гемодилюцией, улучшающей текучесть крови и снижающей ее вязкость, мобилизацией из депо эритроцитов, резким снижением потребности как в ОЦК, так и в доставке кислорода, увеличением частоты дыхания, сердечного выброса, отдачи и утилизации кислорода в тканях. Острая кровопотеря приводит к выбросу надпочечниками катехоламинов, вызывающих спазм периферических сосудов и соответственно уменьшение объема сосудистого русла, что частично компенсирует возникший дефицит ОЦК [5,10].
Перераспределение органного кровотока (централизация кровообращения) позволяет временно сохранить кровоток в жизненно важных органах и обеспечить поддержание жизни при критических состояниях. Однако впоследствии этот компенсаторный механизм может стать причиной развития тяжелых осложнений острой кровопотери [6,7].
Стратегическими принципами трансфузионной терапии острой кровопотери, основанными на ее патогенезе, является восстановление органного кровотока (перфузии) путем достижения необходимого ОЦК. Поддержание уровня факторов свертывания в количествах, достаточных для гемостаза, с одной стороны, и для противостояния избыточному диссеминированному свертыванию – с другой. Восполнение количества циркулирующих эритроцитов (переносчиков кислорода) до уровня, обеспечивающего минимальное достаточное потребление кислорода в тканях. Вопрос о расстановке приоритетов среди указанных принципов остается открытым. Однако большинство специалистов считает наиболее острой проблемой кровопотери гиповолемию, и соответственно на первое место в схемах терапии ставят восполнение ОЦК, который является критическим фактором для поддержания стабильной гемодинамики. Патогенетическая роль снижения ОЦК в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений на исходы лечения у больных с острой массивной кровопотерей [8,10]. В этой связи, инфузионно–трансфузионной терапии принадлежит ведущая роль в восстановлении и поддержании адекватного гемодинамическим запросам ОЦК, нормализации реологических свойств крови и водно–электролитного баланса. Вместе с тем эффективность инфузионно–трансфузионной терапии во многом зависит от целенаправленного обоснования ее программы, характеристик инфузионных растворов, их фармакологических свойств и фармакокинетики [7,17].
Как известно, существует три типа инфузионных сред для внутривенного введения: кристаллоиды, коллоиды и компоненты крови.
Растворы кристаллоидов содержат воду и электролиты. Они бывают сбалансированными, гипертоническими и гипотоническими. Основные преимущества кристаллоидных растворов – низкая реактогенность, отсутствие влияния на функцию почек и иммунную систему, а также отсутствие значимого влияния на систему гемостаза. Растворы кристаллоидов, в особенности сбалансированные солевые растворы (К, Mg аспарагинат, раствор Рингера, Гартмана, мафусол), корригируют электролитный баланс [17]. Главным недостатком кристаллоидов является их быстрое перераспределение из сосудистого русла в межклеточное пространство: 75–80% введенного препарата через 1–2 ч после инфузии оказывается в интерстиции. В связи со столь непродолжительным волемическим эффектом для поддержания ОЦК при изолированном применении солевых растворов требуется введение большого объема растворов, что чревато риском гиперволемии, развития отечного синдрома [13,14].
К компонентам крови относят свежезамороженную плазму (СЗП) и раствор альбумина. По своему влиянию на систему гемостаза СЗП является оптимальной трансфузионной средой. Однако ряд свойств существенно ограничивает ее применение. В первую очередь это высокий риск переноса вирусных инфекций. Кроме того, плазма донора содержит антитела и лейкоциты, которые являются мощным фактором в развитии лейкоаглютинации и системной воспалительной реакции. Это приводит к генерализованному повреждению эндотелия, в первую очередь сосудов малого круга кровообращения [1,12].
На сегодняшний день общепризнано, что переливание СЗП в клинической практике проводится только с целью предотвращения или восстановления гемостатических нарушений, связанных с дефицитом факторов свертывания крови [3].
Многие проведенные клинические исследования послужили основанием для заключения, что растворы альбумина не могут служить средством первой очереди для коррекции гиповолемии. Альбумин в настоящее время следует рассматривать как препарат, имеющий свою «нишу»; показания к трансфузиям альбумина сегодня можно свести лишь к необходимости коррекции выраженной гипоальбуминемии [1,3].
Кроме того, использование альбумина и СЗП ограничивается их высокой стоимостью, на порядок и более превышающей стоимость современных синтетических коллоидных плазмозаменителей [10].
К искусственным коллоидным растворам относятся декстраны, производные желатина и гидроксиэтилированные крахмалы.
Декстран – водорастворимый высокомолекулярный полисахарид. Плазмозамещающие средства на основе декстрана делят на две основные группы: низкомолекулярные декстраны и среднемолекулярные декстраны. Среднемолекулярные декстраны вызывают объемный эффект до 130% продолжительностью 4–6 ч. Низкомолекулярные декстраны вызывают объемный эффект до 175% продолжительностью 3–4 ч. Основная проблема при использовании в качестве объемозамещающих средств на основе декстрана, помимо сравнительно высокой реактогенности, заключается в их узком терапевтическом «окне». Применение больших объемов растворов декстрана способствует пролонгированию состояния гипокоагуляции за счет их гепариноподобного действия, может привести к блокаде РЭС и возникновению «декстранового ожога почки». Передозировка растворов на основе декстрана может привести к различным патологическим изменениям со стороны легких, дегидратации тканей, почечной недостаточности, патологическим интра– и послеоперационным кровотечениям [4,5,9].
Желатины являются полипептидами, получаемыми из коллагена крупного рогатого скота, и классифицируются по принципу разницы получения растворов (оксижелатины, растворы связанного с мочевиной желатина и растворы жидкого модифицированного желатина). Растворы на основе желатинов являются наименее токсичными, могут применяться у больных с патологией почек. Производные желатина увеличивают объем плазмы на 100%, но этот эффект непродолжителен и составляет 3–4 часа [2,5].
За последнее десятилетие во многих странах мира класс коллоидных плазмозамещающих средств на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) занял лидирующее положение. Целевая разработка и введение в медицинскую практику коллоидных растворов гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) открыли новые возможности решения существующих в практике проблем. ГЭК представляет собой высокомолекулярную субстанцию, состоящую из полимеризованных остатков глюкозы. Исходным сырьем для получения ГЭК служат крахмал из клубней картофеля, а также зерна различных сортов кукурузы, пшеницы и риса. ГЭК из картофеля, а также из зерен кукурузы восковой спелости наряду с линейными цепями амилозы содержит фракцию разветвленного амилопектина. Высокое содержание амилопектина в крахмале картофеля (75–80%), а также в крахмале кукурузы восковой спелости (свыше 95%) позволяет применять их после гидроксиэтилирования в качестве сырья для приготовления плазмозамещающих препаратов. При сопоставлении с коллоидными плазмозамещающими растворами, произведенными из сырья иного происхождения (альбумин, декстран, желатин), выявляются особенности и преимущества коллоидных растворов на основе ГЭК [15]. В первую очередь это касается безопасности применения и исключительно низкой частоты побочных реакций. Низкий риск побочных реакций при использовании растворов ГЭК обусловлен структурным сходством молекул ГЭК и гликогена. Растворы ГЭК значительно реже, чем растворы желатина и декстрана, вызывают аллергические реакции. При применении растворов ГЭК не зарегистрированы также и другие нежелательные реакции, возникающие при применении других средств инфузионной терапии: не выявлено повышения уровня гистамина, возникающего при прямом введении растворов желатина, не установлено появление реакций антиген–антитело, характерных для растворов декстрана [2,6,11].
Основными параметрами, отражающими физико–химические свойства препаратов на основе ГЭК, являются: MМ – молекулярная масса; MS – молекулярное замещение; DS – степень замещения. Растворы гидроксиэтилированного крахмала – полидисперсные и содержат молекулы различной массы. Чем больше молекулярная масса, например 200000–450000, и степень замещенности (от 0,5 до 0,7), тем дольше препарат будет оставаться в просвете сосуда. Препараты со средней молекулярной массой 200000 Д и степенью замещения 0,5 отнесены к фармакологической группе «Pentastarch», а препараты с высокой молекулярной массой 450000 Д и степенью замещения 0,7 – к фармакологической группе «Hetastarch», в которой следует выделить Стабизол. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе конкретного препарата на основе ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии. Средневесовое значение молекулярного веса (Mw) рассчитывается из весовой доли отдельных видов молекул и их молекулярных весов. Mw Стабизола = 450000 Д. Чем ниже молекулярный вес и чем больше в полидисперсном препарате находится низкомолекулярных фракций, тем выше коллоидно–онкотическое давление (КОД). КОД Стабизола = 18 мм рт.ст. Очень важно, что при эффективных значениях КОД Стабизол обладает высокой молекулярной массой, что и предопределяет преимущества его использования перед альбумином, плазмой и декстранами в условиях повышенной проницаемости эндотелия. Растворы ГЭК способны «запечатывать» поры в эндотелии, появляющиеся при разных формах его повреждения [2,6].
Растворы ГЭК обычно оказывают влияние на объем внутрисосудистой жидкости в течение 24 часов, Стабизол – в течение 30 часов. Основной путь выведения – это почечная экскреция. Полимеры ГЭК молекулярной массой менее 59 КД практически сразу удаляются из крови путем клубочковой фильтрации. Почечная элиминация путем фильтрации продолжается и после гидролиза более крупных фрагментов на более мелкие. Онкотическое давление, создаваемое растворами ГЭК, не влияет на ток через крупные поры, а затрагивает в основном ток через мелкие поры, которых в капиллярах большинство.[4,5,12].
Клинические наблюдения позволяют предположить, что, в дополнение к свойствам идеального восполнения объема, Стабизол еще имеет и фармакологические свойства [6]:
1. в противоположность свежезамороженной плазме и растворам кристаллоидов может уменьшать «капиллярную утечку» и отек тканей;
2. в условиях ишемически–реперфузионного повреждения Стабизол снижает степень повреждения легких и других внутренних органов, а также выброс ксантиноксидазы. При гиповолемическом шоке инфузионная терапия с применением Стабизола снижает частоту развития отека легких по сравнению с применением альбумина и физиологического раствора хлорида натрия;
3. Cтабизол снижает концентрацию циркулирующего фактора VIII и ингибирует выброс фактора Виллебранда из эндотелиальных клеток. Это позволяет предположить, что Стабизол способен ингибировать экспрессию Р–селектина и активацию клеток эндотелия. Поскольку взаимодействия лейкоцитов и эндотелия определяют трансэндотелиальный выход и тканевую инфильтрацию лейкоцитами, влияние на этот патогенетический механизм может уменьшить выраженность повреждения тканей при многих критических состояниях. Это, по–видимому, может играть важную роль у больных с исходно низкими концентрациями факторов свертывания, где надежный гемостаз абсолютно необходим [6,7].
Тщательный клинический анализ использования Стабизола в интенсивной терапии показал следующие его качества: высокоэффективен при гиповолемии и шоке за счет нормализации гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, восстановления порозных стенок капилляров; эффективно и в достаточной мере улучшает реологические свойства крови: снижает показатель гематокрита, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов, препятствует агрегации эритроцитов; в связи с разрешенными высокими дозами (до 20 мл/кг веса тела в сутки для 6% раствора) позволяет отказаться от применения других коллоидов; в применяемых дозировках не оказывает влияния на систему гемокоагуляции; позволяет полностью отказаться и/или резко сократить использование препаратов донорской крови, сопутствующую медикаментозную терапию; практически не вызывает побочных и аллергических реакций и обладает хорошей переносимостью [6,11].
Первые 10–20 мл раствора следует вводить медленно и при строгом контроле за состоянием пациентов. Суточная доза и скорость вливания зависят от размеров потери крови и значения гематокрита. Продолжительность и масштабы терапии зависят от продолжительности и масштабов гиповолемии. При замещении объема крови среднесуточная доза составляет, как правило, 500–1000 мл. При отсутствии острой экстренной ситуации рекомендуемая продолжительность вливания – не менее 30 минут на 500 мл Стабизола.
Стабизол в подавляющем большинстве случаев способен обеспечить в более экономичном варианте терапию острых критических состояний. Накапливающийся клинический опыт свидетельствует о том, что при некоторых патологических состояниях применение растворов ГЭК оказывается предпочтительней в сравнении с введением других коллоидных растворов [5,11,15].
На большом клиническом отечественном и зарубежном опыте показано, что при оказании помощи больным в палатах интенсивной терапии повседневное применение растворов ГЭК обеспечивает высокую эффективность и предсказуемость инфузионно–трансфузионной терапии, сокращение использования инфузионно–трансфузионных сред, ограничение применения препаратов крови, многократное сокращение вводимых объемов СЗП и эритроцитной массы и, как следствие, значительное сокращение стоимости лечения в расчете на одного пациента [10,15].
Полученные данные позволяют считать, что Стабизол может применяться для восполнения кровопотери и является высокоэффективным средством. Вызываемая его введением гемодилюция сохраняется в течение первых суток после операции, не приводя к существенному снижению гемокоагуляционного потенциала и увеличению риска геморрагических осложнений, а снижение агрегации тромбоцитов способствует ликвидации их относительного дефицита и нормализации агрегационных свойств эритроцитов. Кроме того, именно гемодилюция оказывает профилактическое действие в плане послеоперационной анемии и гипопротеинемии, как прямое, так и опосредованное через улучшение микроциркуляции и снижение интерстициального отека тканей. В силу этих же причин при замещении кровопотери Стабизолом отмечается более благоприятное течение послеоперационного периода [7,16].
Таким образом, основные положительные свойства Стабизола можно представить следующим образом: [11]
J быстрое восполнение утраченного объема крови за счет внутрисосудистого пространства распределения (отсутствие отеков при больших дозах введения);
J стойкий волемический эффект;
J 100%–но достигаемый объем относительно введенного объема жидкости;
J высокая стабильность изоонкотического коллоидно–осмотического давления;
J реологический эффект по действию сравним с введением пентоксифиллина;
J продолжительность действия – более 30 часов;
J не вызывает прямого высвобождения гистамина;
J низкий процент инциденции анафилактоидных реакций и тяжелых реакций несовместимости;
J не оказывает влияния на функции органов;
J длительный срок хранения.
Обширный клинический опыт, накопленный в последние годы, позволяет сделать вывод, что при критических состояниях, которые сопровождаются генерализованным повреждением эндотелия и снижением онкотического давления плазмы, оптимальными в программе инфузионной терапии являются растворы ГЭК различной концентрации и молекулярной массы.
Моделью для оптимизации инфузионно–трансфузионной терапии при острой кровопотере нами были выбраны операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Операции эндопротезирования тазобедренного сустава почти всегда сопряжены с травматичностью и значительной кровопотерей. Инфузионно–трансфузионная терапия при эндопротезировании до последнего времени не являлась предметом специального изучения. Наряду с традиционным общим требованием абсолютной безопасности пациента, на первый план выдвигаются проблемы восполнения объема циркулирующей крови, восстановления системной гемодинамики. Мы проводили исследование в группе пациентов, которым проводилась операция эндпротезирования тазобедренного сустава по поводу деформирующего коксартороза, включающей 24 человека (14 мужчин, 10 женщин). Возраст пациентов составлял от 50 до 78 лет (средний возраст – 64 года). Больные были сопоставимы по степени анестезиологического риска (II–III по ASA) и сопутствующей патологии.
Операция эндопротезирования тазобедренного сустава проводилась в условиях спинальной анестезии 0,5 раствором бупивакаина. Преинфузия в обеих группах проводилась 800,0 мл кристаллоидов (физиологический раствор).
Показаниями для применения плазмозамещающих препаратов (Рефортана n=10 и Стабизола n=6) являлось поддержание ОЦК и плазмы при интраоперационной кровопотере, которая составила в среднем 800 мл. Такая кровопотеря характерна для данного вида операции. У 8 больных кровопотеря составила более 1000 мл, что являлось показанием для дополнительного введения 200–300 мл эритроцитарной массы и СЗП, для стабилизации гемодинамики применялся Стабизол. Кроме указанных плазмозамещающих препаратов, всем оперированным инфузировались растворы кристаллоидов (изотонический раствор натрия хлорида, раствор трисоль, 5% раствор глюкозы) в количестве 2000 мл.
Нами контролировались следующие параметры.
1. Гемодинамический профиль – ЧСС, АД в течение всего периоперационного периода, ОЦК, сердечный индекс, общее периферическое сопротивление, ударный объем. Эти показатели регистрировались на следующих этапах: исходно, на момент наибольшей кровопотери, после начала инфузии коллоидных препаратов, через 6 часов после начала инфузионной терапии.
2. Количество эритроцитов, гемоглобин, гематокрит – исходно, непосредственно после оперативного вмешательства, через 1 и 3 суток после операции.
3. Показатели системы гемостаза (тромбоциты, АЧТВ, ПИ, фибриноген) – исходно, непосредственно после оперативного вмешательства, через 1 и 3 суток после операции.
4. Биохимические показатели крови (о.белок, мочевина, билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза) – исходно, на 1 и 3 сутки после операции.
ОЦК прогнозируемо снижался на момент наибольшей кровопотери у всех пациентов. После введения Стабизола и Рефортана ОЦК увеличивался соответственно на 13,4% и 12,6%. Стабилизация ОЦК происходила к концу 1–х суток, несколько замедленное восстановление отмечалось в группе пациентов с кровопотерей более 1000 мл, однако к третьим суткам во всех группах ОЦК регистрировался в полосе физиологических значений.
Динамика гемодинамических показателей при применении Рефортана и Стабизола у 16 больных без одномоментной кровопотери показывает, что через 8–10 мин. после начала инфузии отмечается отчетливое улучшение показателей гемодинамики: снижается частота пульса на 15%, повышается АД в среднем на 10%.
У 8 больных с большей кровопотерей до начала инфузии препарата (был использован Стабизол) наблюдалась нестабильная гемодинамика: снижение ситолического АД до 90 мм рт.ст и диастолического АД до 60 мм рт.ст, увеличение частоты пульса до 120. Стабилизация данных показателей наблюдалась в течение15 минут от начала инфузии: повышение артериального давления на 10–15%, уменьшение частоты пульса в среднем на 20%.
На момент наибольшей кровопотери во всех группах отмечалось максимальное снижение СИ, УО, увеличение ОПСС. Наибольшие изменения были выражены у пациентов с кровопотерей более 1000 мл. После начала инфузионной терапии Рефортаном и Стабизолом отмечалась увеличение СИ на 20% и 15,8% соответственно, УО – на 24,6% и 30%. Снижение ОПСС составило 24% и 32% соответственно у пациентов с прогнозируемой кровопотерей. У пациентов с кровопотерей более 1000 мл динамика изменений исследуемых показателей была в среднем на 10% ниже. Через 6 часов после начала инфузионной терапии кровопотери отмечалось некоторое снижение СИ, УО и повышение ОПСС у пациентов всех групп, однако ни один из показателей не выходил за рамки физиологических значений.
Наибольшее снижение показателей гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов регистрировалось после оперативного вмешательства. К концу первых суток отмечалась стабилизация показателей «красной крови» практически на одном уровне во все группах, учитывая трансфузию эритроцитарной массы и СЗП в группе, где кровопотеря составила более 1000 мл. К третьим суткам количество гемоглобина, эритроцитов и гематокрит возвращались в полосу физиологических значений.
По показателям свертывающей системы крови (ПИ, фибриноген, АЧТВ) через сутки после инфузионной терапии у всех пациентов отмечался сдвиг в сторону гипокоагуляции, что было связано с гемодилюцией и непосредственно кровопотерей. В группе Стабизола изменения показателей гемокоагулограммы были более выражены по сравнению с Рефортаном: ПИ – 14,9% к 2,9%; АЧТВ – 6,3% к 2,7%; фибриноген – 24,7% к 21,9%. Нормализация показателей гемокоагулограммы наступала на 2–е сутки после операции, и ни в одном случае не наблюдалось геморрагического синдрома в послеоперационном периоде.
Сдвиги метаболических показателей находились в пределах физиологических значений. Отмечалось умеренное (на 10–15% от верхней границы нормы) повышение уровня амилазы, что закономерно связано с метаболизмом гидроксиэтилкрахмалов. К 3–м суткам уровень амилазы в крови возвращался в полосу физиологических значений.
Ни в одном случае не было отмечено побочных и аллергических реакций на введение коллоидных препаратов.
Заключение
1. Включение препаратов гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 и 450/0,7 (Рефортан Плюс, Стабизол) в терапию кровопотери позволяет быстро и эффективно стабилизировать системную гемодинамику, сохраняя при этом нормоволемический тип кровообращения, поддержание волемического эффекта сохраняется в течение 4–6 часов.
2. Применение растворов ГЭК в сочетании с кристаллоидными растворами эффективно и безопасно в качестве периоперационной инфузионной терапии при оперативных вмешательствах, сопровождающихся кровопотерей не более10–25% ОЦК, без применения компонентов крови. Снижение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов является следствием кровопотери и гемодилюции и носит обратимый характер.
3. В рекомендуемых дозах 15–20 мл/кг массы тела препараты гидроксиэтилкрахмалов (Стабизол и Рефортан Плюс) не оказывают клинически значимого влияния на свертывающую систему крови и не вызывают сдвигов биохимических показателей крови.
4. Препараты ГЭК 200/0,5 и 450/0,7 не вызывают анафилактических реакций и большей частью совместимы со многими лекарственными препаратами.