дистресс синдром при коронавирусе симптомы на какой день

Коронавирус: гистопатология, типы пневмонии, синдром острого респираторного дистресса, сепсис. Часть 3

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/koronavirus-gistopatologija-tipy-pnevmonii-sindrom-ostrogo-respiratornogo-distressa-sepsis-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/koronavirus-gistopatologija-tipy-pnevmonii-sindrom-ostrogo-respiratornogo-distressa-sepsis.jpg» title=»Коронавирус: гистопатология, типы пневмонии, синдром острого респираторного дистресса, сепсис. Часть 3″>

Алена Герасимова (Dalles) Разработчик сайта, редактор

История изучения коронавируса началась когда ученые сообщили о гистопатологических данных, полученных из образцов легких двух пациентов, перенесших лобэктомию легкого по поводу аденокарциномы. У обоих во время операции была выявлена коронавирусная инфекция.

Изменения в легких у больных коронавирусом

Помимо опухолей, в легких обоих больных наблюдались отек и белковые экссудаты в виде больших белковых глобул. Авторы также сообщили о заложенности сосудов в сочетании с воспалительными кластерами фибриноидного материала и многоядерных гигантских клеток и гиперплазии пневмоцитов.

Недавно ученые также выполнили посмертную трансторакальную биопсию легкого у пациента, умершего от COVID-19. Иммуноокрашивание показало диффузное альвеолярное повреждение и важную альвеолярную экспрессию вирусных антигенов. При вскрытии случаев COVID-19 исследователи фиксировали подробную картину гистологических структур в легких и внелегочных тканях. Она характеризовалась капиллярным застоем, некрозом пневмоцитов, гиалиновой мембраной, интерстициальным отеком, гиперплазией пневмоцитов и реактивной атипией. Внутрисосудистая коагулопатия выражалась сгустками тромбоцитов и фибрина в мелких артериальных сосудах.

Изменения в легких у больных коронавирусом

Изменения в легких у больных коронавирусом

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/izmenenija-v-legkih-u-bolnyh-koronavirusom.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/izmenenija-v-legkih-u-bolnyh-koronavirusom.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/izmenenija-v-legkih-u-bolnyh-koronavirusom.jpg» alt=»Изменения в легких у больных коронавирусом» width=»900″ height=»288″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/izmenenija-v-legkih-u-bolnyh-koronavirusom.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/izmenenija-v-legkih-u-bolnyh-koronavirusom-768×246.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Коронавирус: гистопатология, типы пневмонии, синдром острого респираторного дистресса, сепсис. Часть 3″> Изменения в легких у больных коронавирусом

Более того, в легких они обнаружили инфильтраты в виде макрофагов в просветах альвеол и лимфоцитов в интерстиции. Таким образом, как и в случае с SARS и MERS, тяжелое повреждение легких COVID-19 проявлялось в виде диффузного альвеолярного заболевания (DAD) с серьезной закупоркой капилляров. Опять же, многие результаты свидетельствуют о дисфункции сосудов в легких и других тканях.

История и физика

Клинический спектр COVID-19 варьируется от бессимптомных или малосимптомных форм до клинических состояний, характеризующихся дыхательной недостаточностью, требующей искусственной вентиляции легких и поддержки в отделении интенсивной терапии, до полиорганных и системных проявлений в виде сепсиса, септического шока и синдромов полиорганной дисфункции (MODS).

В одном из первых сообщений о заболевании ученый Huang показал, что пациенты страдали лихорадкой, недомоганием, сухим кашлем и одышкой. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки показала пневмонию с отклонениями от нормы во всех случаях. Около трети из них (13, 32%) требовали помощи в отделении интенсивной терапии. В итоге было зафиксировано 6 (15%) смертельных случаев.

Тематические исследования ещё одного ученого Li, опубликованные в Медицинском журнале Новой Англии (NEJM) в январе 2020 г., охватили первые 425 случаев, зарегистрированных в Ухане. Данные показывают, что средний возраст пациентов составлял 59 лет с диапазоном от 15 до 89 лет. Таким образом, они не сообщали о клинических случаях у детей младше 15 лет. Существенных гендерных различий не было – 56% составили мужчины. В последующих отчетах отмечается меньшая распространенность женского пола.

Клинические и эпидемиологические данные Китайского центра контроля заболеваний и данные о 72 314 историях болезни (подтвержденных, предполагаемых, диагностированных и бессимптомных случаев) были опубликованы в Журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA), что стало первой важной иллюстрацией эпидемиологической кривой Китая. Во время вспышки было 62% подтвержденных случаев, в том числе 1% случаев, которые были бессимптомными, но были лабораторно-положительными (тест на вирусную нуклеиновую кислоту).

Кроме того, общая летальность (по подтвержденным случаям) составила 2,3%. Следует отметить, что погибли в основном пациенты пожилого возраста, особенно в возрасте ≥ 80 лет (около 15%) и от 70 до 79 лет (8,0%). Приблизительно половина (49,0%) погибших пациентов страдали от ранее существовавших сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, диабет, хронические респираторные заболевания и онкологические заболевания. 1% пациентов были в возрасте 9 лет и младше, но смертельных случаев в этой группе не было.

Авторы отчета китайского CDC разделили клинические проявления заболевания по степени тяжести:

Согласно последующим отчетам, у 70% пациентов заболевание протекает бессимптомно или с очень легкими симптомами, в то время как у оставшихся 30% наблюдается респираторный синдром с высокой температурой, кашлем до достижения тяжелой дыхательной недостаточности.

Таким образом, данные, полученные из отчетов и директив органов здравоохранения, позволяют разделить клинические проявления болезни в зависимости от степени тяжести клинических картин. COVID-19 может проявляться в легкой, средней или тяжелой форме. Среди тяжелых клинических проявлений – тяжелая пневмония, ОРДС, а также внелегочные проявления и системные осложнения, такие как сепсис и септический шок.

Клиническое течение болезни, по-видимому, предсказывает благоприятную тенденцию у большинства пациентов. В некотором количестве случаев, процентную составляющую которых еще предстоит определить, примерно через неделю происходит внезапное ухудшение клинических состояний с быстро ухудшающейся дыхательной недостаточностью и MOD / MOF. В качестве ориентира можно использовать критерии степени тяжести дыхательной недостаточности и диагностические критерии сепсиса и септического шока.

Неосложненное (легкое) заболевание COVID-19

У этих пациентов обычно наблюдаются симптомы вирусной инфекции верхних дыхательных путей, включая легкую лихорадку, кашель (сухой), боль в горле, заложенность носа, недомогание, головную боль, боль в мышцах. Обычно наблюдаются потеря вкуса и / или запаха, диарея и рвота. Признаков и симптомов более серьезного заболевания, таких как одышка, нет.

Умеренная пневмония

Респираторные симптомы, такие как одышка (или тахипноэ у детей), присутствуют без признаков тяжелой пневмонии.

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/kashel-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/kashel.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/kashel.jpg» alt=»Кашель» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/kashel.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/kashel-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Коронавирус: гистопатология, типы пневмонии, синдром острого респираторного дистресса, сепсис. Часть 3″> Кашель

Тяжелая пневмония

Лихорадка связана с тяжелой одышкой, респираторной недостаточностью, тахипноэ (> 30 вдохов / мин) и гипоксией (SpO2

Синдром острого респираторного дистресса (ОРДС)

Для постановки диагноза необходимы клинические и вентиляционные критерии. Этот синдром свидетельствует о серьезной вновь возникшей дыхательной недостаточности или об ухудшении уже выявленной респираторной картины. В зависимости от степени гипоксии различают разные формы ОРДС. Эталонным параметром является соотношение PaO2 / FiO2 или P / F:

Используемая визуализация грудной клетки включает рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию или ультразвуковое исследование легких, демонстрирующее двустороннее помутнение (инфильтраты легких> 50%). Хотя в некоторых случаях клинический сценарий и данные аппарата ИВЛ могут указывать на отек легких, первичное респираторное происхождение отека доказывается после исключения сердечной недостаточности или других причин, таких как перегрузка жидкостью. Для этого может быть полезна эхокардиография.

Острый респираторный дистресс-синдром

Острый респираторный дистресс-синдром

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/ostryj-respiratornyj-distress-sindrom.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/ostryj-respiratornyj-distress-sindrom.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/ostryj-respiratornyj-distress-sindrom.jpg» alt=»Острый респираторный дистресс-синдром» width=»900″ height=»360″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/ostryj-respiratornyj-distress-sindrom.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/ostryj-respiratornyj-distress-sindrom-768×307.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Коронавирус: гистопатология, типы пневмонии, синдром острого респираторного дистресса, сепсис. Часть 3″> Острый респираторный дистресс-синдром

Внелегочные проявления и системные осложнения

Поражение других органов – важный аспект болезни. Например, понимание патофизиологии и механизмов поражения почек и ОПН появляется в контексте критических форм COVID-19, хотя необходимы дальнейшие исследования для выявления пациентов с риском ОПН и выработки стратегий лечения.

Клинические проявления варьируются от легкой протеинурии (> 40% пациентов имеют аномальную протеинурию при поступлении в больницу) до острого прогрессирующего повреждения почек (AKI), которое представляет собой маркер MOD и тяжести заболевания и часто требует заместительной почечной терапии (ЗПТ). До 20% пациентов ОИТ с COVID-19 нуждаются в ЗПТ.

Сепсис

Согласно Международным консенсусным определениям сепсиса и септического шока (Сепсис-3), сепсис представляет собой опасную для жизни дисфункцию органа, вызванную нерегулируемой реакцией пациента на подозреваемую или доказанную инфекцию с дисфункцией органа.

Клиническая картина пациентов с COVID-19 и сепсисом особенно серьезна и характеризуется широким спектром признаков и симптомов поражения нескольких органов. Эти признаки и симптомы включают респираторные проявления, такие как тяжелая одышка и гипоксемия, почечная недостаточность со сниженным диурезом, тахикардия, измененное психическое состояние и функциональные изменения органов, выраженные в лабораторных данных гипербилирубинемии, ацидоза, повышенного содержания лактата, коагулопатии и тромбоцитопении.

Эталоном для оценки полиорганного повреждения и связанной с ним прогностической значимости является шкала оценки последовательной органной недостаточности (SOFA), которая прогнозирует смертность в ОИТ на основе результатов лабораторных исследований и клинических данных. Педиатрическая версия оценки также прошла проверку.

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/sepsis.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/sepsis.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/sepsis.jpg» alt=»Сепсис» width=»900″ height=»417″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/sepsis.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/sepsis-768×356.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Коронавирус: гистопатология, типы пневмонии, синдром острого респираторного дистресса, сепсис. Часть 3″> Сепсис

Септический шок

В этом сценарии, связанном с повышенной смертностью, присутствуют нарушения кровообращения и клеточного / метаболического обмена, такие как уровень лактата в сыворотке более 2 ммоль / л (18 мг / дл). Поскольку пациенты обычно страдают от стойкой гипотензии, несмотря на объемную реанимацию, для поддержания среднего артериального давления (САД) ≥ 65 мм рт. ст. требуется введение вазопрессоров.

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/septicheskij-shok.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/septicheskij-shok.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/septicheskij-shok.jpg» alt=»Септический шок» width=»900″ height=»420″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/septicheskij-shok.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/septicheskij-shok-768×358.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Коронавирус: гистопатология, типы пневмонии, синдром острого респираторного дистресса, сепсис. Часть 3″> Септический шок

Своеобразная история этой новой болезни

У некоторых пациентов клиническая история этого заболевания имеет определенные особенности.

Сценарий поистине невероятен, потому что для пациентов с малосимптомными и слегка гипоксическими заболеваниями первым терапевтическим подходом является кислородная терапия. Хотя эта стратегия эффективна, у некоторых пациентов может наблюдаться обострение дыхательной недостаточности.

Следующим шагом, согласно логике, будет NIV. Эта терапия имеет быстрый успех за счет увеличения P / F. Однако у некоторых пациентов наблюдается внезапное и неожиданное ухудшение клинического состояния. Пациенты теряют сознание и требуют быстрой интубации и инвазивной механической вентиляции.

Однако через 24-48 часов у пациента может наблюдаться быстрое улучшение с увеличением P / F. Поэтому у врачей возникает соблазн прекратить процедуру. Но очень часто после первоначального успеха наблюдается новое ухудшение респираторных заболеваний, например, требующее новой инвазивной терапии. Поэтому искусственная вентиляция легких рекомендуется в течение 1-2 недель.

Источник

Лечение тяжелой формы острого респираторного дистресс-синдрома при COVID-19

В журнале The Lancet Respiratory Medicine Kollengode Ramanathan с коллегами [1] дают отличные рекомендации по применению экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКMO) у пациентов с дыхательной недостаточностью на фоне острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), сопряженного с коронавирусной инфекцией 2019 (COVID-19). Авторы описывают прагматические подходы к решению задачи использования ЭКМО у пациентов с COVID-19, включая обучение медицинского персонала, решение проблем с оборудованием и средствами, внедрение систем для инфекционного контроля и индивидуальной защиты, обеспечение общей поддержки медицинского персонала и смягчение этических вопросов.

Они также решают некоторые из ожидаемых проблем, связанных с резким увеличением количества случаев ОРВИ, вызванных COVID-19 на местном и региональном уровнях. Несмотря на увеличение количества больниц, способных обеспечить ЭКМО, потенциальный спрос может превысить имеющиеся ресурсы. Кроме того, некоторые системы здравоохранения предусматривают высокотехнологичные методы лечения, такие как ЭКМО, но не имеют согласованного местного, регионального или национального протокола (использования).

Учитывая практические ограничения на существенное увеличение доступности ЭКМО в мире в течение следующих нескольких месяцев, важно подчеркнуть другие варианты лечения, основанные на фактических данных, которые могут быть предоставлены пациентам с тяжелой формой ОРДС, вызванного COVID-19 (таблица 1) [2]. Прежде чем проводить эндотрахеальную интубацию, важно рассмотреть возможность проведения высокопоточной назальной оксигенотерапии пациентам с гипоксемией средней степени тяжести. Эта процедура может исключить необходимость интубации и искусственной вентиляции легких, так как она обеспечивает высокую концентрацию увлажненного кислорода, низкие уровни положительного давления в конце выдоха (ПДКВ, PEEP), а также может способствовать элиминации углекислого газа [4].

Таблица 1 | Варианты лечения тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома, связанного с коронавирусной болезнью 2019 года

Гайдлайны ВОЗ поддерживают использование высокопоточной назальной оксигенации у некоторых пациентов, но они призывают к тщательному мониторингу клинических ухудшений, которые могут привести к необходимости неотложной интубации, поскольку такие процедуры могут увеличить риск заражения среди работников здравоохранения [5].

Для пациентов с COVID-19, которым требуется эндотрахеальная интубация, основой протективной вентиляции легких является использование малого дыхательного объема (6 мл/кг на прогнозируемый вес тела) с поддержанием P plato менее 30 см H₂O и с возможностью повышения частоты дыхания до 35 вдохов в минуту по мере необходимости.

При прогрессировании гипоксемии (снижении индекса Горовица (PaO₂ : FiO₂) менее 100–150 мм рт. ст.) существует несколько терапевтических подходов к ее коррекции. Можно прибегнуть к увеличению уровня PEEP (ПДКВ) на 2–3 см H₂O каждые 15–30 мин для повышения SpO₂ равного 88–90% при сохранении P plato 30 см H₂O) или развитием рефрактерной гипоксемии, следует седатировать пациента с последующей миорелаксацией цисатракурием.

При отсутствии противопоказаний и имеющейся технической возможности вентиляцию следует проводить в прон-позиции (на животе).

Если на фоне проводимых мероприятий не наблюдается никакого эффекта, возможно применение ингаляций 5–20 ppm NO с целью улучшения оксигенации. Определение оптимального уровня ПДКВ у пациентов с умеренным или тяжелым ожирением возможно путем измерения транспульмонального давления с помощью пищеводного баллонного катетера, хотя исследование 2019 года у пациентов с ОРДС не показало преимуществ этой процедуры у большинства пациентов [7]. Инфузионную терапию важно учитывать как меру уменьшения отека легких [8].

При отсутствии шока рекомендуется назначение инфузионной терапии до достижения отрицательного водного баланса от 0,5 до 1,0 л в сутки. При наличии шока водный баланс может быть достигнут с помощью заместительной почечной терапии, особенно если это связано с острым повреждением почек и олигурией. Также стоит рассмотреть применение антибиотиков, учитывая то, что у пациентов с COVID-19 [9] были зарегистрированы вторичные бактериальные инфекции.

Назначения глюкокортикоидов следует избегать с учетом доказательств того, что они могут наносить вред в случаях вирусной пневмонии и ОРДС при гриппе [10]. Можно также рассмотреть возможность «терапии отчаяния» высокими дозами витамина С [11]. Наконец, применение ЭКМО следует рассматривать, используя критерии включения и исключения исследования EOLIA [3].

Поскольку лечение тяжелого ОРДС, вызванного COVID-19, является актуальной проблемой, важно изучать случаи пролеченных пациентов, чтобы получить представление об эпидемиологии заболевания, биологических механизмах и эффектах новых вариантов медикаментозного лечения.

В настоящее время существует несколько исследовательских групп, работающих над координацией и распространением ключевой информации, в том числе информации о пациентах с COVID-19, которых лечили с помощью ЭКМО, хотя точная оценка количества таких пациентов в настоящее время недоступна. Организация экстракорпоральных методов жизнеобеспечения — это международный некоммерческий консорциум, который планирует вести реестр пациентов, чтобы облегчить понимание того, как ЭКМО используется для пациентов с COVID-19.

Источник

Коронавирус и ИВЛ: как лечат самых тяжелых пациентов

— На какие сутки обычно развивается коронавирусная пневмония, требующая серьезной медицинской помощи? Часто слышу, что поражение легких начинается еще до первых симптомов заболевания.

Степень тяжести и распространенность воспалительного процесса в легких напрямую зависят от так называемой вирусной нагрузки, то есть количества вирусных частиц, которые попали в организм человека. Свою роль играют и состояние иммунной системы, генетические особенности, наличие сопутствующих заболеваний. Соответственно, чем больше вирусных частиц, слабее иммунитет, тем быстрее развивается и тяжелее протекает процесс. Хронические заболевания или какие-то генетические особенности, врожденные патологии тоже могут привести к более тяжелому течению COVID-19.

Действительно, поражение легких начинается еще до появления первых симптомов заболевания, но это вполне закономерно. Не будет клинических симптомов, если нет поражения. Я бы сформулировала эту мысль по-другому: главной особенностью COVID-19 является то, что имеющаяся у пациента клиническая картина часто не соответствует степени поражения легких. Этот феномен проявляется, например, неожиданными находками двусторонних пневмоний при случайно выполненных рентгенографии или компьютерной томографии легких. То есть человек чувствует себя хорошо, серьезных жалоб нет, а обратился в учреждение здравоохранения с каким-то другим заболеванием, ему выполнили КТ или рентген и нашли пневмонию. При этом характерных признаков воспаления (кашля, температуры, одышки) не было. Эта особенность коронавирусной инфекции и ставит ее в уникальное положение, когда приходится предпринимать комплекс шагов для своевременного выявления.

— В ситуации, если это случайно выявленная пневмония, она протекает легко или может перейти в тяжелую форму?

К слову, на многих смартфонах, фитнес-трекерах, умных часах есть функция пульсоксиметра. Например, в некоторых моделях смартфонов на задней панели рядом с камерой находится датчик сердечного ритма. К нему надо приложить палец и с помощью установленного приложения измерить уровень сатурации и частоту сердечных сокращений.

— В каких случаях принимается решение о подключении пациента с COVID-19 к аппарату искусственной вентиляции легких? Речь идет о пограничных состояниях?

— В принципе некорректно сравнивать летальность среди тех пациентов, которые находились на аппарате искусственной вентиляции легких, и тех, которые обошлись без ИВЛ. Это две совершенно разные группы. В аппаратном дыхании нуждаются люди, которые по каким-то причинам не могут дышать самостоятельно, у них критически нарушен газообмен в легких: кислород не может перейти из легочной альвеолы в кровь, а углекислый газ, наоборот, из крови в альвеолу. Это угрожающая жизни ситуация, поэтому перевод на ИВЛ действительно в какой-то мере последний шанс на спасение.

Что касается SARS-COV-2, который вызывает COVID-19, на сегодня лекарственных средств с хорошей доказательной базой против этого вируса нет. Мы уповаем на ответ собственной иммунной системы человека. Аппаратная поддержка (по сути, искусственное жизнеобеспечение) дает время организму справиться с вирусной нагрузкой.

— Есть ли методы, позволяющие отсрочить перевод пациентов с коронавирусом на искусственную вентиляцию легких?

На ИВЛ переводятся только те пациенты, у которых кислородотерапия с помощью носовых катетеров или лицевой маски и поворот на живот были неэффективны. Если эти меры не позволяют добиться улучшения оксигенации, мы принимаем решение о переводе на аппаратное дыхание, что позволяет моделировать функцию дыхания и увеличить процент кислорода в подаваемой смеси.

— Пожалуй, только высококлассный специалист четко знает, когда человека нужно переводить на ИВЛ. Ведь промедление, как и спешка, может сыграть не в пользу человека.

— Действительно, это должны быть высококвалифицированные анестезиологи-реаниматологи со стажем. На самом деле есть ряд еще более тонких и информативных показателей, кроме сатурации. Например, в реанимационных отделениях мы берем артериальную кровь для проведения лабораторных исследований, анализируются ее кислотно-основное состояние и газовый состав. Если парциальное напряжение кислорода меньше определенного уровня, это является абсолютным основанием для перевода на искусственную вентиляцию легких.

— А проводится ли обучение врачей в регионах? Ежедневно появляются новые знания по ведению коронавирусных пациентов, этот опыт важно донести до коллег.

— За каждым регионом закреплены консультанты, которые оказывают методологическую и практическую помощь, при необходимости могут выехать в конкретную больницу. Например, я закреплена за Гомельской областью. Кроме того, мы записываем видеолекции для докторов. Работы много, но она слаженная, врачи знают, что им делать.

Что касается перевода на ИВЛ, после 2009 года, когда была вспышка пневмоний, вызванных свиным гриппом, наша служба получила уникальный опыт. За эти годы мы очень далеко шагнули. В Беларуси накоплены знания и методики выхаживания пациентов с тяжелыми респираторными дистресс-синдромами, поэтому к этой пандемии мы были хорошо подготовлены. Аппаратов искусственной вентиляции легких у нас достаточно, есть квалифицированные кадры.

По данным наших зарубежных коллег, и мы это видим тоже, частота тромбозов у пациентов с COVID-19, находившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, составляет порядка 30%. То есть у каждого третьего пациента с тяжелым течением COVID-19 имеют место какие-либо тромботические осложнения. Это могут быть тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром, инфаркты или ишемические инсульты. Еще одной особенностью коронавирусной инфекции является то, что при COVID-19 отмечается полиорганность повреждения. То есть страдают не только легкие, но и сердце, и почки, и нервная система. А в этом случае ИВЛ не поможет, нужно улучшать реологические свойства крови.

— Многих ли пациентов удается отключить от ИВЛ и перевести в палату?

— Вопреки распространенному среди обывателей мнению, ИВЛ не приговор, отключить от аппарата удается достаточно много пациентов. Однако нужно понимать, что процесс отлучения может занимать до двух третей всего времени нахождения на искусственной вентиляции легких. Снять пациента с ИВЛ непросто, это искусство.

У человека, которого в критическом состоянии перевели на аппаратное дыхание, в течение нескольких дней развивается атрофия мышц. Особенно это касается пожилых людей, которым и так свойственна возрастная естественная потеря массы и силы мышц. Если пациент неделю находился на ИВЛ, заставить его мышцы снова работать становится очень сложно. Процесс отлучения пожилых от искусственной вентиляции легких занимает дни, недели. Обязательно приходит реабилитолог, делаем гимнастику и т.д.

— Как проходит отлучение пациента от ИВЛ? Есть ли какие-либо техники тренировки дыхания?

Процесс отлучения от аппарата постепенный. Как я отмечала, он может занимать от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания. Сначала мы тренируем дыхание с помощью аппарата, постепенно изменяя параметры. Условно говоря, здоровый человек делает 16 вдохов в минуту. Мы выставляем специальный режим вентиляции, чтобы аппарат дышал за пациента 12 раз, а остальные четыре вдоха он делал сам. Затем начинаем снижать аппаратную поддержку и в итоге выставляем режим спонтанного дыхания. И только тогда, когда у человека появляются силы, ставится вопрос о том, чтобы полностью снять его с ИВЛ.

— Нуждаются ли пациенты с COVID-19 после этого в длительной реабилитации?

— Все пациенты, которые проходят через критические состояния в реанимации, в том числе после пневмоний, нуждаются в длительной реабилитации. И легкие нужно восстановить, и оправиться от стресса. У нас ежегодно есть пациенты с тяжелыми пневмониями, дистресс-синдромами, система их реабилитации хорошо налажена.

— Может ли экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) стать альтернативой ИВЛ при лечении коронавирусных пациентов?

— ЭКМО широко применяется, в частности, в кардиохирургии. Что касается тяжелых форм ОРДС, экстракорпоральная мембранная оксигенация показана пациентам с тяжелыми его формами, когда кислород не проходит из альвеол в кровь, то есть при неэффективности поддержания газообмена с помощью ИВЛ. Однако эта процедура непростая, очень дорогая и требует специально подготовленного персонала. Ни в одной стране мира ЭКМО не является панацеей и не может служить полноценной альтернативой ИВЛ, потому что тяжесть состояния связана не только с респираторными нарушениями, но и тромбозами, тромбоэмболиями и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови.

Метод может точечно использоваться в отдельных случаях при ряде условий. При COVID-19 ЭКМО на сегодня используется нечасто. С момента начала эпидемии пациентам с подтвержденным диагнозом во всем мире проведено более 800 таких процедур, в том числе свыше 200 в Европе. С учетом количества заболевших это очень маленький процент.

— По прогнозам экспертов, коронавирусом переболеет большая часть земного шара. К счастью, 80-85% перенесут заболевание бессимптомно или в легкой степени. Какие рекомендации можно дать населению, чтобы не допустить тяжелого течения болезни и, соответственно, не попасть на ИВЛ?

Избежать встречи с вирусом будет трудно. Сейчас многие эксперты действительно прогнозируют, что около 70% населения земного шара переболеют. Этот вирус имеет тенденцию встроиться в обычную сезонную заболеваемость, поэтому не встретим его сегодня или завтра, встретим через год. В любом случае нужно постараться снизить вирусную нагрузку с помощью тех рекомендаций, которые дает наша система здравоохранения. Это очень простые правила, которые можно соблюдать и при этом работать и жить активной жизнью.

Например, группе риска в общественных местах желательно носить маски. Здоровым людям, кто не входит в группу риска, это не обязательно. Вместе с тем призываю к ответственности: если вы чувствуете себя плохо, вам не здоровится, проявите уважение к обществу и тоже наденьте маску, чтобы не заразить тех, кто находится рядом с вами.

Если вы не равнодушны и заботитесь об экологии, пользуйтесь в быту многоразовыми масками. Сейчас их в магазинах полно, на любой вкус и цвет, и стоят недорого. Неприятно видеть кучи выброшенных масок, валяющихся на земле возле лечебных учреждений, магазинов, во дворах. Да и в океане уже плавают тонны масок.

Источник