для каких отделов жкт характерна микромоторика
Горбань В.В., Бурба Л.В., Титова Ю.С. Регуляция моторной функции верхнего отдела ЖКТ и манометрические признаки его патологии // Земский Врач. 2011. № 1. С. 5–10.
Регуляция моторной функции верхнего отдела ЖКТ и манометрические признаки его патологии
В.В. Горбань, Л.В. Бурба, Ю.С. Титова
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
Спектр заболеваний, вызванных или сопровождающихся выраженными нарушениями эзофагогастродуоденальной моторики, очень широк и включает в себя патологические нарушения как функционального, так и органического генеза.
Манометрия выявляет примерно 80 % сократительных волн, и заключения о действительной контрактильной активности различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) только на основе манометрических исследований должны делаться с осторожностью. Последнее десятилетие отмечено появлением усовершенствованных диагностических технологий этого плана, включая манометрию высокого разрешения, импедансметрию в комбинации с pH-метрией и манометрией, высокочастотную ультразвуковую диагностику, флуороскопию в комбинации с манометрией и ультразвуковым исследованием [1].
Однако ни одна из используемых методик не даёт полного одномоментного представления о параметрах моторики ЖКТ, детерминирующих геометрию просветного давления, обусловленную комбинацией таких факторов, как скорость пропульсивных волн, их амплитуда, желудочная аккомодация, антральная моторика и контрактильное состояние привратника [2]. Очевидно, что существующие «золотые» стандартные тесты, включая самые современные методы оценки моторики, не обеспечивают получение оптимальной информации для функциональной оценки пищеводно-желудочного соединения и гастродуоденальной зоны, адаптированной для повседневной клинической практики [3]. Поэтому определение показаний к проведению таких исследований и клиническая оценка их результатов требуют от врача общей практики однозначного толкования основных патофизиологических механизмов функционирования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).
I. Регуляция моторной функции верхнего отдела ЖКТ
Сфинктеры. Медицинский словарь определяет клапан как «структуру тела, которая временно закрывает устье (или просвет) и прекращает пассаж содержимого или способствует движению жидкого содержимого только в одном направлении» [4]. Общеизвестно, что сфинктеры разделяют ЖКТ на функциональные сегменты и они характеризуются наличием напряжения покоя, известного как базальный мышечный тонус, давление в котором всегда больше, чем в двух прилегающих соседних сегментах. На сегодняшний день термином «сфинктер» принято обозначать в большей степени функциональное состояние, чем его оригинальную анатомическую структуру.
Нижний пищеводный сфинктер. Нижний пищеводный сфинктер (НПС) в дистальной части пищевода является составной частью ПЖС (рис. 1). Его динамическое состояние зависит как от собственной анатомической структуры, так и от его позиции по отношению к окружающим органам. Общепризнанными являются следующие положения: дистальная часть пищевода состоит из внутреннего слоя гладкой мускулатуры, называемого НПС, и внешнего слоя скелетной мускулатуры, называемого ножками диафрагмы; НПС локализован интраабдоминально и интегрирован с френо-эзофагеальной связкой, расположенной под острым углом, сохраняющим избирательную клапанную пропускную способность [7]. Тоническая гладкая мускулатура НПС с внутренней миогенной активностью позволяет сохранять сфинктер закрытым в базальном состоянии.
Рис. 1. Анатомия пищеводно-желудочного соединения [6]
Манометрически НПС выявляется зоной повышенного давления в области пищеводно-желудочного перехода. Релаксация НПС, обусловленная актом глотания, является интегральной составной частью первичной перистальтики пищевода. При глотании давление НПС снижается, достигая величин, эквивалентных давлению в желудке. Релаксация длится примерно 8-10 секунд и финиширует сокращением клювовидной части НПС после перистальтических сокращений тела пищевода. Серия глотательных событий способствует, во-первых, прохождению пищевого болюса через зону повышенного давления НПС с минимальным сопротивлением и, во-вторых, созданию барьера для обратного движения желудочного содержимого.
Релаксация НПС является самым уязвимым компонентом первичного перистальтического рефлекса, потому что расслабление может произойти без связи с фарингеальной или эзофагеальной перистальтикой. К примеру, минимальная фарингеальная стимуляция может вызвать релаксацию НПС, что имеет значение в патогенезе гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). Преходящие релаксации НПС являются одними из главных патогенетических механизмов ГЭР кислоты.
Рис. 3. Моторная активность различных отделов желудка и ДПК [14]
Дистальный отдел желудка. Ключевыми функциями дистальных отделов желудка являются задержка, измельчение до степени жидкого состояния и проталкивание твердо-корпускулярных частиц пищи в кишечник, где происходит её абсорбция. Главную роль в измельчении твёрдой пищи играют сокращения АОЖ [12]. При этом опорожнение желудка от жидкой малокалорийной пищи происходит как во время перистальтической, так и неперистальтической антральной активности, а вероятным механизмом этого феномена является желудочный и дуоденальный тонус, а также открытие привратника во время периода относительного покоя антральной моторной активности [13].
Привратник. Область привратника в периоде моторного покоя при магнитно-резонансном исследовании определяется в виде узкой зоны (6-9 мм) повышенного давления (7,8 ± 2,9 мм рт. ст.) по сравнению с давлением в антральном отделе (3,7 ± 1,8 мм рт. ст.) и ДПК (3,2 ± 1,5 мм рт. ст.) соответственно [2].
ДПК. Дуоденальная моторная активность, помимо транспорта содержимого, играет важную роль в регуляции желудочного опорожнения. Межпищеварительная моторика в тонком кишечнике, как и в желудке, характеризуется миграцией моторного комплекса, условно разделяемого на три фазы, которые наделены специфическими функциями. Фаза 3, именуемая фронтом активности, с волнами давления максимальной амплитуды и частоты направлена аборально вдоль ДПК и тонкой кишки.
Последовательные, регулярные и мощные сокращения очищают тонкую кишку от дебрита и бактерий. При этом ретроперистальтика в фазе 3 сопровождается рефлюксом дуоденального содержимого и повышением антрального pH [14]. Дуоденальная третья фаза ММК выполняет функцию ретроперистальтического (бидиректорального) насоса (рис. 4), а привратник является интегрирующим непрепятствующим звеном в дуодено-гастральных рефлюксных эпизодах [15].
Рис. 4. Схема механизма опорожнения желудка и сократительной активности антрального отдела желудка в качестве «перистальтического насоса» и «нагнетателя давления»[13]
Волны перистальтического давления, индуцируемые антральными сокращениями, направляются к привратнику. В это время повышение локального полостного давления (Б) изменяет геометрию антральной стенки с формированием временно-зависимой «общей полости повышенного давления» (А). В то время как изменение геометрии антрального отдела является следствием локальных возрастающих мышечных сокращений, формирование интегральной полости повышенного давления обусловлено увеличением тонуса всей мышечной стенки желудка. Транспилорическое продвижение содержимого, инициируемое перистальтикой или нагнетанием давления, обусловлено положительным антродуоденальным градиентом давления (PA–Pd) при открытом привратнике.
Оптимальная моторная функция является решающей для целостного функционирования ЖКТ. Нарушения этих функций способствуют возникновению болезней или сопровождают многообразные заболевания верхнего отдела ЖКТ.
II. Заболевания, связанные с нарушением функции пищеводно-желудочного соединения
Необходимыми параметрами пищеводной манометрии являются амплитуда сокращений как в области тела пищевода, так и в области НПС, степень расслабления и тонического напряжения, наличие или отсутствие перистальтики, а также сохранение или нарушение последовательности перистальтических волн. Основные манометрические параметры необходимо сопоставлять с клиническими проявлениями соответствующих нарушений у конкретного пациента для подтверждения предполагаемого диагноза. Существует ограниченное количество заболеваний, диагностика которых основывается на данных манометрических исследований. Манометрия пищевода считается «золотым стандартом» для диагностики заболеваний, обусловленных первичным нарушением моторики пищевода, таких как ахалазия, диффузный спазм пищевода и пищевод «щелкунчика». Эта методика может быть применена при негативных результатах эндоскопии, особенно при наличии таких симптомов, как изжога, некардиальные загрудинные боли и дисфагия.
Заболевания и состояния, для диагностики которых необходимо проведение манометрии
1. Гастроэзофагеалъная рефдюксная болезнь (ГЭРБ). Дисфункциональная пищеводная моторика наряду с недостаточностью НПС может привести к некоординируемому продвижению пищи, регургитации пищи и соляной кислоты в пищевод, особенно после еды и в горизонтальном положении, и неадекватному клиренсу кислоты и желчи из пищевода. Пациентам, у которых при эзофагогастродуоденоскопии были выявлены эрозивные признаки ГЭР или метаплазия Barrett’s, манометрические исследования не показаны. Однако около 80 % пациентов имеют симптомы ГЭР и нормальную эндоскопическую картину пищевода и должны быть подвергнуты функциональным исследованиям, таким как pH-метрия и манометрия пищевода [16, 17].
2. Не эрозивная рефдюксная болезнь (НЭРБ). Дополнительным показанием к проведению пищеводной манометрии является подозрение на возможность не кислотного рефлюкса, особенно у пациентов, резистентных к лечению ингибиторами протонного насоса, с хроническим кашлем неясной этиологии и срыгиванием. Косвенным подтверждением наличия НЭРБ является положительный результат теста с орошением слизистой пищевода 0,1 N соляной кислоты во время эзофагогастродуоденоскопии. Подтверждением недостаточности НПС считается неполный охват эндоскопа в области пищеводно-желудочного соединения или его зияние с видимой СО пищевода при ретроградной эзофагогастроскопии [18].
Манометрические признаки ГЭРБ и НЭРБ:
• базальное давление в области НПС менее 15 мм рт. ст.;
• градиент давления (АР) НПС/желудок менее 10 мм рт. ст.
Манометрические признаки ахалазии:
• отсутствие перистальтических волн в пищеводе (ведущий признак);
• базальное давление в области НПС превышает 45 мм рт. ст.;
• отсутствие релаксации НПС;
• внутрипищеводное давление выше, чем давление в желудке.
4. Диффузный эзофагеалъный спазм. Это редкое заболевание неизвестной этиологии, при котором одновременные сокращения различных сегментов пищевода клинически проявляются повторяющимися эпизодами ретростернальной боли. Рентгенография пищевода выявляет множественные спазмированные участки, образно называемые «штопорообразным» пищеводом.
Манометрические признаки диффузного эзофагеального спазма:
• волны одновременного повышения давления регистрируются на разных уровнях пищевода;
• спонтанные и частые волны повышенного давления следуют одна за другой;
• волны повышенного давления имеют зазубренные пики;
• пики повышенного давления значительно или незначительно выше, чем в норме;
• волны сокращения длительнее нормальных на 3-4 сек.
Манометрические признаки пищевода «щелкунчика» (одного из вариантов диффузного эзофагеального спазма):
• одновременные сокращения чрезвычайно большой амплитуды в среднем и дистальном отделах пищевода;
• внутрипищеводное давление превышает 180 мм рт ст.;
• волны сокращения (повышенного давления) удлинены на 3-4 сек.
Манометрические признаки склеродермы пищевода:
• слабые сокращения в дистальных 2/3 пищевода;
• понижение давления в области НПС вплоть до 0 мм рт. ст.;
• неспецифические нарушения моторики пищевода.
Манометрические признаки гастростаза:
• снижение частоты и сокращений антрального отдела желудка;
• превышение градиента давления (АP) в луковице ДПК по отношению к таковому показателю в антральном отделе желудка;
• амплитуда волн сокращения антрального отдела желудка понижена.
7. Определение локализации НПС для точного расположения pH-зонда при суточном мониторировании рН.
8. Предоперационная оценка перистальтической функции перед антирефлюксным оперативным вмешательством.
Показаниями для проведения эзофагогастродуоденальной манометрии при вышеуказанных заболеваниях и состояниях являются конкретные клинические ситуации, при которых данный вид исследования необходим для уточнения диагноза или достижения положительного эффекта лечения.
Противопоказания к проведению манометрографии:
• стеноз пищевода и риск возникновения перфорации;
• дивертикулы пищевода больших размеров;
• выраженный гастростаз или пилоростеноз с наличием большого количества остатков пищи и возможной регургитацией её в пищевод.
В настоящее время в дополнение к рутинным методикам изучения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ клиницистам стали доступны более совершенные методы исследования ЖКТ. Некоторые из них могут быть использованы в сочетании с испытанными традиционными манометрическими методиками, обеспечивающими дополнительную информацию о состоянии пациента и более точный и высокий уровень диагностики. Комбинированные методики позволяют выявить новые патофизиологические аспекты моторики эзофагогастродуоденальной зоны [19]. Учитывая то, что американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) рекомендовала не использовать манометрию в качестве метода для верификации рефлюксной болезни [20], а также то, что у пациентов с ГЭРБ и функциональной дисфагией могут быть нормальные показатели манометрии, направления диагностического поиска должны быть основаны на комплексных исследованиях. Такой подход позволяет минимизировать количество исследований, необходимых для диагностики, и является менее обременительным для пациента.
1. Lazarescu A. New diagnostic techniques for esophageal disorders // Can. J. Gastroenterol. 2008. V. 22. № 11. P. 903-908.
2. Faas H., Hebbard G.S., Feinle C. et al. Pressure-geometry relationship in the antroduodenal region in humans // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2001. V. 281. № 5. G1214-G1220
3. McMahon B.P, Jobe B.A., Pandolfino J.E., Gregersen H. Do we really understand the role of the oesophagogastric junction in disease? // World. J. Gastroenterol. 2009. V. 15. № 2. P. 144-150.
4. Merriam-Webster Online Dictionary copyright© 2005 by Merriam-Webster, Incorporated.
5. Mittal R.K., Bhalla V. Oesophageal motor functions and its disorders // Gut. 2004. V. 53. R 1536-1542.
6. Mittal R.K., Balaban D.H. The Esophagogastric Junction // NEGM. 1997. V 336. № 13. P. 924-932.
7. Jobe B.A., Kahrilas P.J., Vernon A.H., Sandone C. et al. Endoscopic appraisal of the gastroesophageal valve after antireflux surgery // Am. J. Gastroen-terol. 2004. V. 99. P. 233-243.
8. Каруна Ю.В., Пономарёва Е.П. Роль желудочного и дуоденального рН в патогенезе диспептических явлений // Науч. труды 30-й конф. «Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии». Смоленск-Москва, 2002. С. 52-56.
9. Takahashi T., Owyang C. Vagal control of nitric oxide and vasoactive intestinal polypeptide release in the regulation of gastric relaxation in rat // J. Physiol 1995. V. 484. P. 481-492.
10. Rogers R.C., Hermann G.E., Travagli R.A. Brainstem pathways responsible for oesophageal control of gastric motility and tone in the rat // J. Physiol. 1999. V. 514. P. 369-383.
11. Schowengerdt C.G. Standart Acid Reflux Testing Revisited // Dig. Dis. Sci 2001. V. 46. № 3. P. 603-605.
12. Marginal L, Yоung P., Wright J. Antral motility measurements by magneticres-onance imaging // Neurogastroenterol. Mot. 2001. V. 13. P. 511-518.
13. Indireshkumar K., Brasseur J.G., Faas H., Hebbard G.S. et al. Relative contributions of ‘pressure pump’ and ‘peristaltic pump’ to gastric emptying // Am J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2000. V. 278. № 4. G604-G616.
14. Lacy B.E., Koch K.L. Chapter 10: Manometry In: Schuster M.M., Koch K.L. editor. Schuster atlas of gastrointestinal motility in health and disease. Second edition. Hamilton, ON: BC Decker Inc. 2002. P. 135-150.
15. Bjornsson E.S., Abrahamsson H. Nocturnal antral pH rises are related to duodenal phase III retroperistalsis // Dig. Dis. Sci. 1997. V. 42. P. 2432-2438.
16. Castedal M., Abrahamsson H. High-resolution analysis of the duodenal interdigestive phase III in humans // Neurogastroenterol. Mot. 2001. V 13. P. 473-481
17. Bonatti H., Achem S.R., Hinder R.A. Impact of changing epidemiology of gastroesophageal reflux disease on its diagnosis and treatment // J. Gastrointest. Surg. 2008. № 12. P. 373-381
18. Modlin I.M., Malfertheiner P., Hunt R.H., Armstrong D. et al. GERD evaluation: time for a new paradigm? // J. Clin. Gastroenterol. 2007. V. 41. P. 237-241
19. Hill L.D., Kozarek R.A., Kraemer S.J., Aye R.W. et al. The gastroesophageal flap valve: in vitro and in vivo observations // Gastrointest. Endosc. 1996. V. 44. P. 541-547.
20. Pandolfino J.E., Kahrilas P.J. AGA technical review on the clinical use of esophageal manometry // Gastroenterology 2005. V. 128. P. 209-224.
Regulation of motor function of upper gastrointestinal tract and manometric signs of its pathology
V. V. Gorban, L. V. Burba, Yu. S. Titova
Kuban State Medicine University, Krasnodar
The spectrum of diseases associated with severe disorders of esophago-gastroduodenal motility is rather wide and includes disorders of functional and organic origin. Manometry is one of the main gastrointestinal tract (GIT) investigation methods; it could reveal 80 % of its contractile waves. The article provides the data on the motor function of upper GIT regulation, as well as manometric signs of upper GIT pathology.
Физиология и основы гигиены человека
Основы анатомии и физиологии человека. Профессиональные заболевания
1. ВВЕДЕНИЕ
Анатомия и физиология человека – это важнейшие биологические науки, изучающие строение и функции человеческого организма. Как устроен человек, как функционируют его органы, должен знать не только каждый медик и биолог, но и специалист – инженер-эколог, который непосредственно занимается вопросами охраны здоровья человека и окружающей природной среды.
Организм человека представляет собой единую систему с общими законами развития, закономерностями строения и жизнедеятельности. Его функционирование подчиняется биологическим закономерностям, присущим всем живым организмам. В то же время человек социален и отличается от животных развитым мышлением, интеллектом, наличием второй сигнальной системы, общественными взаимоотношениями. Особенности формы, строения тела человека невозможно понять без анализа функций, равно как нельзя представить особенности функции любого органа без понимания его строения. Человеческий организм состоит из большого числа органов, огромного количества клеток, но это не сумма отдельных частей, а единый слаженный живой организм. Поэтому нельзя рассматривать органы без взаимосвязи друг с другом, без объединяющей роли нервной и сосудистой систем.
Анатомия и физиология, входящие в число естественнонаучных дисциплин, составляют фундамент для последующего изучения экологии, токсикологии, микробиологии. Без этих наук о структуре и процессах, происходящих в органах и их элементах, нельзя понять любые преобразования как в здоровом организме в условиях нормы, так и при заболеваниях в условиях вредного воздействия экологических факторов на организм. Ведь особенности строения тела человека, характерные для каждого индивидуума, передающиеся от родителей, определяются наследственными факторами, а также влиянием на данного человека внешней среды (экологические факторы, питание, физические нагрузки). Человек живет не только в условиях биологической среды, но и в обществе, в условиях определенных человеческих взаимоотношений. Поэтому он испытывает воздействие коллектива, социальных факторов. В связи с этим анатомия и физиология изучают человека не только как биологический объект, но учитывают при этом влияние на него социальной среды, условий труда и быта.
Особую роль при этом приобретает знание профессиональных заболеваний, обусловленных воздействием на организм человека различных факторов химической, физической и биологической природы.
Древние греки утверждали: «В здоровом теле – здоровый дух». Зная, как работает организм, какие факторы наиболее значимы в регуляции жизнедеятельности, можно предвидеть, каким образом возможно предотвратить нарушение функций отдельных систем и органов под влиянием различных вредных веществ, с которыми контактирует человек в результате своей производственной деятельности.
Шептулин А.А. Диагностика и лечение нарушений моторики желудочно-кишечного тракта // РМЖ № 22, 1997 г.
Диагностика и лечение нарушений моторики желудочно-кишечного тракта
В настоящее время в гастроэнтерологии очень большое внимание уделяется нарушениям двигательной функции пищеварительного тракта. Это связано с тем, что, как показали исследования последних лет, те или иные расстройства моторики желудочно-кишечного тракта могут выступать ведущим патогенетическим фактором, способствующим развитию многих распространенных гастроэнтерологических заболеваний. К этой группе заболеваний с первичным нарушением моторики пищеварительного тракта относятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и различные дискинезии пищевода (диффузный и сегментарный эзофагоспазм, кардиоспазм), функциональная диспепсия и дискинезии двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и сфинктера Одди, синдром раздраженного кишечника.
Клиническое значение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита определяется, во-первых, возможностью их тяжелого течения с формированием пептических язв и пептической стриктуры пищевода, возникновением пищеводно-желудочных кровотечений, прогрессированием структурной перестройки (желудочной и кишечной метаплазии) эпителия слизистой оболочки пищевода с исходом в так называемый пищевод Барретта, развитие которого существенно повышает риск развития рака пищевода [1].
Серьезные клинические проблемы несут с собой и «внепищеводные проявления» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, к которым относятся присоединение повторных пневмоний, хронического бронхита, рефлюксного ларингита и фарингита, поражения зубов. В настоящее время выделена особая форма бронхиальной астмы, которая патогенетически связана с желудочно-кишечным рефлюксом. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может привести к возникновению экстрасистолии и других нарушений сердечного ритма.
Наконец, хорошо известно, что рефлюкс-эзофагит, а также различные дискинезии пищевода (прежде всего, эзофагоспазм) являются частой причиной болей в грудной клетке, не связанных с заболеваниями сердца. Иногда такие болевые ощущения неверно интерпретируются как стенокардические боли, что влечет за собой и не вполне правильную медикаментозную терапию.
Возникновение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обусловлено нарушениями моторики пищевода и желудка. Основными факторами, предрасполагающими к ее развитию, служат уменьшение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, повышение внутрижелудочного давления, ослабление «пищеводного клиренса» (способности пищевода удалять обратно в желудок попавшее в него содержимое).
Функциональная (неязвенная) диспепсия представляет собой симптомокомплекс, включающий жалобы на боли в подложечной области, чувство тяжести и переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу, срыгивание и т.д., при котором в процессе тщательного обследования не удается выявить наличия таких органических заболеваний, как язвенная болезнь, рефлюкс-эзофагит, рак желудка и др. Функциональная диспепсия также является распространенным заболеванием и встречается в популяции у 10-15% лиц [2].
В зависимости от преобладания тех или иных клинических симптомов выделяют 4 варианта функциональной диспепсии. При язвенноподобном варианте отмечаются ночные и «голодные» боли в подложечной области, проходящие после приема пищи. Рефлюксоподобный вариант характеризуется изжогой и наличием жгучих болей в области мечевидного отростка грудины. При дискинетическом варианте наблюдаются тяжесть и чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение. При неспецифическом варианте жалобы больного трудно бывает однозначно отнести к той или иной группе.
Возникновение функциональной диспепсии также во многом связано с наличием двигательных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки. У больных с рефлюксоподобным вариантом часто выявляется снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера; при язвенноподобном варианте отмечается высокая частота дуоденогастрального рефлюкса; при дискинетическом варианте обнаруживаются снижение тонуса желудка и ослабление его эвакуаторной функции.
В зависимости от ведущего клинического симптома в настоящее время выделяют 3 основных клинических варианта синдрома раздраженного кишечника: с преобладанием диареи, с преобладанием запоров и вариант, протекающий преимущественно с болями и метеоризмом. Появление указанных симптомов также обусловливается нарушением моторики тонкой и толстой кишки. По современным представлениям, у больных с синдромом раздраженного кишечника нарушена нервная регуляция двигательной функции кишечника. Из-за повышенной чувствительности рецепторов стенки кишки к растяжению боли и неприятные ощущения возникают у таких пациентов при более низком пороге возбудимости, чем у здоровых.
Практическая значимость синдрома раздраженного кишечника определяется еще и тем обстоятельством, что не всегда правильно понимаемая природа имеющихся у больного кишечных расстройств и их трактовка как проявление серьезного органического заболевания приводят порой к ненужному повторному проведению различных инструментальных исследований и назначению усиленной медикаментозной терапии, часто оказывающейся неэффективной.
Кроме заболеваний с первичными нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта выделяют и так называемые вторичные нарушения моторики пищеварительного тракта, которые возникают на фоне течения других заболеваний и с которыми нередко сталкиваются в своей практике врачи различных специальностей. К этим нарушениям относятся, в частности, постваготомические расстройства, нарушения моторики желудка и кишечника, возникающие у больных сахарным диабетом (вследствие диабетической нейропатии), расстройства двигательной функции желудочно-кишечного тракта, появляющиеся у больных системной склеродермией в результате разрастания соединительной ткани в стенке пищевода, желудка и кишечника, нарушения моторики пищеварительного тракта при некоторых эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, гипотиреоз) и др.
Для выявления тех или иных нарушений двигательной функции желудочно-кишечного тракта в настоящее время используется много различных инструментальных диагностических методов [4].
Сцинтиграфический метод предусматривает прием больным пищи, меченной радиоактивными изотопами технеция или индия. Последующая регистрация показателей датчика позволяет сделать вывод о скорости эвакуации пищи из желудка.
Ультразвуковой метод получает в настоящее время все более широкое распространение при исследовании моторики пищеварительного тракта. Применение специальных ультрасонографических методик позволяет оценить характер эвакуации из желудка, сократительную способность желчного пузыря.
Манометрический метод осуществляется технически с помощью баллонной кимографии или методики открытых катетеров. Он дает возможность определить тонус различных участков желудочно-кишечного тракта (например, давление в нижнем пищеводном сфинктере или сфинктере Одди).
Медикаментозная терапия заболеваний, сопровождающихся ослаблением тонуса и перистальтики различных отделов желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита, рефлюксоподобного и дискинетического вариантов функциональной диспепсии, гипомоторной дискинезии двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, гипомоторного варианта синдрома раздраженного кишечника и др.), включает в себя применение препаратов, усиливающих моторику пищеварительного тракта.
Лекарственные средства, назначающиеся с этой целью (данные препараты получили название прокинетиков), оказывают свое действие либо с помощью стимуляции холинорецепторов (карбахолин, ингибиторы холинэстеразы), либо за счет блокады допаминовых рецепторов. Попытки использования прокинетических свойств антибиотика эритромицина, которые предпринимаются в последние годы, сталкиваются с высокой частотой его побочных действий, обусловленных основной (антибактериальной) активностью препарата, и остаются пока еще на стадии экспериментальных исследований. Также не вышли пока за рамки экспериментальных работ исследования прокинетической активности других групп препаратов: антагонистов 5-НТ3-рецепторов (тропизетрона, ондансетрона), соматостатина и его синтетических аналогов (октреотида), антагонистов холецистокинина (асперлицина, локсиглумида), агонистов каппа-рецепторов (федотоцина) и др. [5].
Что же касается карбахолина и ингибиторов холинэстеразы, то из-за системного характера их холинергического действия (увеличение выработки слюны, повышение секреции соляной кислоты, бронхоспазм) данные препараты применяются в современной клинической практике также сравнительно редко.
Домперидон также является блокатором допаминовых рецепторов, однако, в отличие от метоклопрамида, он не проникает через гематоэнцефалический барьер и не дает, таким образом, центральных побочных проявлений. Фармакодинамическое действие домперидона связано с его блокирующим влиянием на периферические допаминовые рецепторы, локализованные в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Домперидон повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает сократительную способность желудка, улучшает координированность сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждает возникновение дуоденогастрального рефлюкса.
Цизаприд, получивший сейчас широкое распространение как прокинетический препарат, по механизму своего действия существенно отличается от других лекарственных средств, стимулирующих двигательную функцию желудочно-кишечного тракта.
Точные механизмы действия цизаприда длительное время оставались неясными, хотя предполагалась их реализация через холинергическую систему. В последние годы было показано, что цизаприд способствует освобождению ацетилхолина за счет активации недавно обнаруженного нового типа серотониновых рецепторов (5-НТ4-рецепторов), локализованных в нейронных сплетениях мышечной оболочки пищевода, желудка, кишечника.
Цизаприд оказывает выраженное стимулирующее действие на моторику пищевода, повышая, причем в большей степени, чем метоклопрамид, тонус нижнего пищеводного сфинктера и существенно уменьшая общее число эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса и их суммарную продолжительность. Кроме того, цизаприд потенцирует и пропульсивную моторику пищевода, улучшая, таким образом, пищеводный клиренс.
Многоцентровые и метааналитические исследования подтвердили хорошие результаты применения цизаприда при лечении больных с функциональной диспепсией. Кроме того, препарат оказался эффективным при лечении больных с идиопатическим, диабетическим и постваготомическим гастропарезом, пациентов с диспепсическими расстройствами, дуоденогастральным рефлюксом и дисфункцией сфинктера Одди, возникшими после операции холецистэктомии.
Цизаприд дает хороший клинический эффект при лечении больных с синдромом раздраженной толстой кишки, протекающим с картиной упорных запоров, резистентных к терапии другими препаратами, а также пациентов с синдромом кишечной псевдообструкции (развивающимся, в частности, на фоне диабетической нейропатии, системной склеродермии, мышечной дистрофии и т.д.).
Цизаприд назначается в дозе 5-10 мг 3-4 раза в сутки до еды. Препарат, как правило, хорошо переносится больными. Наиболее частым побочным проявлением является диарея, встречающаяся у 3-11% больных, обычно не требующая прекращения лечения.
При наличии у больных признаков усиленной моторики тех или иных отделов пищеварительного тракта назначаются препараты со спазмолитическим механизмом действия. Традиционно в нашей стране с этой целью используются спазмолитики миотропного ряда: папаверин, но-шпа, галидор.
За рубежом в аналогичных ситуациях предпочтение отдается бутилскополамину, антихолинергическому препарату со спазмолитической активностью, превышающей таковую у миотропных спазмолитиков. Бутилскополамин применяется при различных вариантах эзофагоспазма, гипермоторных формах дискинезии двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, синдроме раздраженного кишечника, протекающем с клинической картиной кишечных колик. Препарат назначается в дозе 10-20 мг 3-4 раза в день. Побочные явления, свойственные всем антихолинергическим препаратам (тахикардия, снижение артериального давления, расстройства аккомодации), бывают выражены при лечении бутилскополамином в значительно меньшей степени, чем при терапии атропином, и встречаются, главным образом, при его парентеральном применении.
При проявлениях эзофагоспазма определенный клинический эффект может дать применение нитратов (например, нитросорбида) и блокаторов кальциевых каналов (нифедипина), оказывающих умеренное спазмолитическое действие на стенки пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера.
Таким образом, как показывают данные многочисленных исследований, нарушения моторики различных отделов пищеварительного тракта выступают важным патогенетическим фактором многих гастроэнтерологических заболеваний и часто определяют их клиническую картину. Своевременное выявление двигательных нарушений желудочно-кишечного тракта с помощью специальных методов инструментальной диагностики и применение адекватных препаратов, нормализующих гастроинтестинальную моторику, позволяют значительно улучшить результаты лечения таких больных.
В статье описаны основные нарушения двигательной функции желудочно-кишечного тракта, способствующие развитию различных гастроэнторологических заболеваний. Показаны методы их диагностирования и современные подходы к медикаментозной терапии.