до какого срока беременность не считается переношенной

Что такое перенашивание беременности? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коротковой Оксаны Владимировны, гинеколога со стажем в 8 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Процесс беременности, задуманный природой, рассчитан на 287 дней. Отклонения от этих сроков возможны, но для них всегда существует веская причина. Если дата родов, рассчитанная доктором, уже прошла, а роды так и не наступили, следует предполагать перенашивание беременности.

Все изменения в плаценте, которые происходят при перенашивании, приводят к длительным затяжным родам и могут стать причиной родовых травм плода (переломов ключиц, различных гематом) и других осложнений. Все они опасны для новорождённого и нарушают процесс его адаптации к внеутробной жизни.

Причины перенашивания многообразны. В большинстве случаев оно развивается при сочетании причин, факторов риска, особенностей организма беременной и самого плода. К ним относятся:

Причинами перенашивания беременности могут стать нарушения женской репродуктивной системы:

Причинами перенашивания со стороны плода могут быть его хромосомные аномалии (синдром Дауна, поликистоз почек) или тяжёлые пороки развития:

Симптомы перенашивания беременности

К симптомам перенашивания беременности относят уплотнение матки за счёт маловодия, уменьшение размера живота, снижение веса беременной относительно последних измерений, выделения из молочных желёз. При этом шейка матки не указывает на биологическую готовность родовых путей к родоразрешению. Также выявляются признаки ухудшения состояния плода:

При перенашивании ребёнок, как правило, крупный, его рост и головка увеличены. Но возможен и другой вариант, когда рождается небольшой по весу малыш с уменьшенным количеством подкожно-жировой клетчатки (в связи с задержкой роста плода), но с вышеописанными признаками перезрелости. Плотность костей черепа новорождённого повышена, роднички маленькие, а швы узкие, что затрудняет процесс приспособления головки плода к родовым путям матери — как следствие, это становится причиной травм матери во время родов.

Патогенез перенашивания беременности

Основное звено патогенеза переношенной беременности — это изменения со стороны плаценты (плацентарная недостаточность). Они вызывают внутриутробный дефицит кислорода у плода. Такое отклонение приводит к выраженным изменениям и нарушению состояния ребёнка. При этом плацентарная дисфункция, дисбаланс эндокринной системы плода, наличие факторов риска перенашивания не позволяют родам начаться в срок, усугубляя уже имеющиеся нарушения.

Для выживания плода при дефиците поступающего к нему кислорода организм запускает процесс централизации кровообращения. При этом в жизненно важных органах малыша, таких как мозг, сердце и печень, кровоток сохраняется, а в мышцах, кишечнике, почках и остальных органах уменьшается.

Из-за снижения кровотока в почках плода выделение мочи значительно уменьшается, развивается маловодие. Также изменяется характер околоплодных вод: они теряют прозрачность, становятся мутными, приобретают желтоватый или зеленоватый оттенок из-за примеси мекония — первых фекалий ребёнка.

На фоне плацентарной недостаточности пуповина становится тонкой. Из-за этого повышается риск сдавления пуповины, возникновения гипоксии или асфиксии в ходе родов. Сниженное поступление кислорода в организм малыша приводит к накоплению продуктов обмена веществ — развивается закисление внутренней среды плода (метаболический ацидоз), на фоне которого возникает кислородная недостаточность в тканях.

Тканевая гипоксия повышает проницаемость сосудистых стенок у плода, что приводит к задержке жидкости в тканях. В случае скопления жидкости в головном мозге может развиться отёк мозга. Такое состояние является неблагоприятным фактором во время родов: оно повышает чувствительность мозга к воздействию кислородной недостаточности и увеличивает риск развития осложнений при возможной родовой травме.

Следствием внутриутробной гипоксии также является нарушение сокращения миокарда у плода. Оно влияет на обмен веществ, что в итоге затрудняет адаптацию новорождённого к новым внеутробным условиям жизни.

Классификация и стадии развития перенашивания беременности

В зависимости от состояния ребёнка выделяют два типа переношенной беременности:

Чем больше срок истинного перенашивания, тем выше риск осложнений и неблагоприятного исхода данной беременности. Возможны:

Осложнения перенашивания беременности

Для плода большую опасность представляет асфиксия (острая гипоксия) и отслойка плаценты. Нехватка кислорода внутри утробы стимулирует плод выполнить несвоевременные дыхательных движения. Они приводят к заглатыванию вод и возможному воспалению лёгочной ткани — пневмониту. Если в водах есть примесь мекония (первородного кала), то велика вероятность мекониальной аспирации — проникновения содержимого кишечника новорождённого в его лёгкие.

В результате гипоксии и централизации кровообращения во время внутриутробного развития возможны ишемические поражения миокарда, почек и кишечника плода — развивается кислородное голодание клеток этих органов и нарушаются процессы тканевого дыхания. При длительной ишемии возможно стойкое нарушение работы органов, вплоть до их отмирания (некроз кишечника, почечная недостаточность и др.).

У матери часто наблюдается клиническая картина узкого таза, возникают травмы половых органов (разрывы шейки матки, влагалища или промежности), послеродовые кровотечения (как результат перерастянутой матки), септические и эмболические осложнения.

При клинически узком тазе возникает диспропорция размеров плода и таза матери. Роды через естественные родовые пути в этом случае невозможны. Как правило, проводится оперативное родоразрешение.

Диагностика перенашивания беременности

Диагноз переношенной беременности устанавливают на основании данных анамнеза (истории болезни) и совокупности результатов обследования:

Окончательный диагноз устанавливается после рождения и осмотра ребёнка и плаценты. При патогистологическом исследовании плаценты наблюдается жировая инволюция (замещение биологически активной ткани на нефункционирующую жировую ткань), кальцинаты и жёлто-зелёное окрашивание оболочек.

Лечение перенашивания беременности

Ведение беременности при перенашивании имеет свои особенности. Пристальное внимание должно уделяться беременным с факторами риска. Своевременная госпитализация в роддом необходима для обследования беременной и решения вопроса о способе ведения родов. Выбор метода зависит от многих факторов: данных анамнеза, готовности к родам, состояния и предполагаемого веса плода, сопутствующих заболеваний женщины.

Проведение оперативного родоразрешения показано при сочетании факта перенашивания с такими осложняющими факторами, как:

При более благоприятной ситуации, но неготовности родовых путей, необходимо дополнительно подготовить шейку матки к родам. Для этого применяют различные методы:

Роды при пролонгированной беременности без признаков перезрелости плода чаще всего протекают без выраженных осложнений, но требуют пристального наблюдения за их ходом.

Для родовозбуждения можно использовать амниотомию — искусственный разрыв оболочек плодного пузыря. Она проводится исключительно при зрелой шейке матки и хорошем состоянии плода.

В послеродовом периоде очень важно принимать профилактические меры для предупреждения кровотечения, которое может возникнуть в связи с особенностью строения матки, задержкой частей плаценты, разрывом мягких тканей и нарушением гемостаза (свёртывающей системы крови). Для этого проводится тщательный осмотр родовых путей на выявление разрывов, учёт кровопотери, клинический и лабораторный контроль анализов крови и применение утеротоников, которые стимулируют сокращение матки.

Прогноз. Профилактика

Профилактика перенашивания беременности включает:

Источник

Переношенная беременность

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Переношенная беременность – это беременность, которая продолжается 42 недели и более (294 дня). Частота переношенной беременности составляет приблизительно 3-12% [1].

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 года (пересмотр 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи и акушерки, ВОП.

Категория пациентов: беременные женщины.

Шкала уровня доказательности:

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы: нет.
Анамнез: особенностей нет
NB! Этиология поздней беременности еще не была всесторонне исследована.

Лабораторные исследования: нет;

Инструментальные исследования:
· УЗИ для определения ИАЖ;
· БПП для мониторинга состояния плода;
· ДПА для мониторинга состояния плода.
NB! Доплеровские параметры гемодинамики не различаются до родов при переношенных беременностях с благоприятными и неблагоприятными результатами.

Показания для консультации специалистов: консультация профильных специалистов при наличии сопутствующих заболеваний.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз: проводится после родов с запоздалыми родами плодом без признаков перезрелости. Ребенок считается переношенным, если есть сочетание, хотя бы 2–3 признаков переношенности.

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

NB! Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации о гестационном сроке. Своевременная диагностика чрезвычайно важна для определения тактики ведения родов. Важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить срок беременности.
По достижении гестационного срока 40+0 недель:
· провести консультирование по вопросам переношенной беременности и материнским и перинатальным рискам.
· предложить влагалищное исследование для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря, снижающей потребность в последующей индукции после предоставления информации и оформления информированного согласия(A-1a) [3, 9, 12]. Возможные осложнения отслойки нижнего полюса плодного пузыря: дискомфорт и болезненные ощущения, кровянистые выделения, нерегулярные схватки в течение 24 часов после манипуляции.
При достижении гестационного срока 41 нед+0:
· определить расширенный БПП;
· обсудить дальнейший план наблюдения, включая возможную индукцию родов в 41+ 0 – 42+0 недели.

Немедикаментозное лечение:
· Диета: стол №15;
· Режим: III.

Медикаментозное лечение: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

При получении информированного согласия на проведение индукции (смотрите протокол «Индукция родов») выдать направление в стационар по выбору пациентки (II – III уровень).

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
· при получении информированного согласия на проведение индукции в 41+0-4 дня при удовлетворительном БПП решить вопрос об индукции родов (смотрите клинический протокол «Индукция родов»).
NB! Вопросы родостимуляции при мекониальных водах решать консилиумом; неонатолога следует заранее предупредить о предполагаемом рождении переношенного ребенка.
· при неудовлетворительном БПП решить вопрос и отсутствии условий для быстрого родоразрешения тактику решать консилиумом.

Хирургическое вмешательство:
· родоразрешения (смотрите клинический протокол «Индукция родов»);
· кесарево сечение (смотрите клинический протокол «Кесарево сечение»).

Плановое кесарево сечение:
· неудовлетворительное состояния внутриутробного плода при «незрелых» родовых путях;

Экстренное кесарево сечение:
· угрожающие состояния плода;
· отсутствии условий условий для быстрого родоразрешения.

Немедикаментозное лечение:
Диета: Стол№ 15;
Режим: III

Медикаментозное лечение: смотрите клинический протокол «Индукция родов».

Дальнейшее ведение: смотрите клинический протокол «Ведение родов».

Индикаторы эффективности лечения:
· удельный вес антенатальных потерь в сроке 42 недель и более в структуре перинатальной смертности;
· удельный вес переношенных новорожденных в структуре неонатальной смертности.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· срок беременности 41+ 0-4 недель при информированном согласии женщины;
· срок беременности 42 нед.

Показания для экстренной госпитализации:
· начало родовой деятельности;
· неудовлетвотриетльный биофизический профиль плода.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Шиканова Светлана Юрьевна – врач акушер-гинеколог высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент, руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1 РГП на ПХВ «Западно – Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
2) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии с курсом неонатологии РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
3) Танышева Гульяш Алтынгазиновна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
4) Майшина Мадина Шарипбековна – врач акушер-гинеколог высшей категории, заведующая отделением АО «Национальный научный центр материнства и детства».
5) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Есенаманова Светлана Мендигалиевна – заместитель руководителя по родовспоможению и детству ГУ «Управление здравоохранения Актюбинской области», кандидат медицинских наук.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Перенашивание беременности: опасности и исходы

Перенашивание беременности является актуальным вопросом современного акушерства — оно встречается у 4–14 % женщин в популяции и при отсутствии должного внимания не всегда заканчивается благополучно для плода.

По гестационному сроку выделяют тенденцию к перенашиванию (41 неделя — 41 6/7 недель) и так называемое истинное перенашивание беременности (42 и более недели). Разделение условно, однако активно используется при определении тактики ведения родов.

В терминологии, использующейся для обозначения продленной беременности, присутствуют понятия «переношенность» и «перезрелость», при этом они не являются синонимами.

Переношенность — хронологическое (календарное) понятие, обозначающее длительность беременности более 42 полных недель (294 дня) или срок, превышающий 14 дней от предполагаемой даты родов.

NB! Здесь обращает на себя внимание несинонимичность обозначений «42 недели» и «42-я неделя», поскольку второе, в отличие от первого, включает в себя всю 41 неделю.

Перезрелость — физический статус новорожденного, характеризующийся рядом определенных признаков; описывается, соответственно, после родов.

Переношенная беременность не всегда может заканчиваться рождением перезрелого плода и наоборот, при срочных родах (38–41 6/7 недели беременности) плод может иметь признаки перезрелости.

В англоязычной литературе можно найти больше слов для описания перенашивания беременности: postterm, prolonged, postdates, postmature, однако они также не все признаются синонимами. Классические англоязычные учебники по акушерству отрицают использование термина «postdates» ввиду его неконкретности при использовании в качестве диагноза: здесь подразумевается именно продолжение беременности дольше ожидаемого срока (предполагаемой даты родов).

Для обозначения самой беременности не используется термин «postmaturе», поскольку за этим обозначением подразумевается синдром Беллентайна — Рунге, описывающий патологические изменения самого плода в связи с пролонгированием беременности. Термины «postterm» и «prolonged» используются для обозначения перенашивания беременности.

В последнее время определение переношенной беременности ставится под сомнение в связи с тем, что на самом деле частота осложнений, возникающих на фоне пролонгирования беременности, существенно возрастает гораздо раньше, еще до 42 недель (точнее, после 40).

Наиболее частыми осложнениями перенашивания беременности являются респираторный дистресс-синдром новорожденных, осложнения родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, родовая травма). Пролонгирование беременности общепризнано патологией беременности и не может рассматриваться как случайный вариант нормы.

Вся беременность представляет из себя цикл, начинающийся с оплодотворения яйцеклетки и заканчивающийся рождением плода и последа, и для его успешного завершения чрезвычайно важно, чтобы все необходимые элементы вовремя встали на свои места. Так и процессы, происходящие при перенашивании беременности, тесно переплетаются между собой и замыкаются друг на друга.

Одним из ключевых элементов успешности любой беременности является своевременное формирование плаценты. За период беременности она проходит все стадии биологического развития: рост, зрелость, инволюция (физиологическая), которая при продолжении беременности переходит в стадию патологического старения и далее — прекращения жизнедеятельности. В рамках темы перенашивания наиболее интересны процессы, происходящие в течение инволютивных стадий — склеротические, дистрофические и атрофические процессы, неблагоприятно влияющие на плод.

Прежде всего происходит редукция плодово-плацентарного кровообращения, сопровождающаяся спазмированием и облитерацией сосудов, снижением функционирования капилляров и терминальных ворсин, что способствует развитию циркуляторных расстройств. Плацента накапливает в себе соли кальция (дистрофические изменения). Количество кальцификатов в плаценте отражает состояние костного скелета плода, и это в свою очередь говорит о том, что кости плода более зрелые, а значит, плотные и менее подвержены конфигурации, что имеет большое значение непосредственно в родах.

Склеротические изменения выражаются в уплотнении стенок сосудов плаценты, сужении их просвета, возникновении тромбозов и микроинфарктов плацентарной ткани (как правило, сначала по периферии плаценты). Происходит атрофия ворсин хориона, уменьшается их диаметр, истончается хориальный эпителий. Все это приводит к изолированному снижению внутриплацентарного кровотока, относящемуся к одному из немногих специфических признаков перенашивания беременности.

Кроме того, плацента выполняет секреторную функцию, синтезируя эстриол (один из эстрогенов). Только при определенном пороговом уровне эстрогенов беременная может самостоятельно вступить в роды, и вероятность наступления этого события несколько уменьшается при угасающем функционировании плаценты.

Любопытной представляется особенность иммунного статуса будущей матери в течение беременности при родственном браке. Здесь присутствует генетически обусловленная толерантность иммунной системы беременной по отношению к плоду, как в виде снижения трансплацентарного иммунитета (в первую очередь), так и изменения соотношения гуморально-клеточных компонентов иммунной системы (отсутствие материнских клеток-киллеров, избыточная экспрессия Т-супрессоров). Недостаточность иммунных реакций, направленных на изгнание плода, может быть фактором пролонгирования беременности и отсутствия формирования родовой доминанты.

Одним из наиболее классических признаков перенашивания беременности является маловодие, оно же играет немалую роль в прогрессивном ухудшении состояния и формировании дистресс-синдрома плода. Непосредственно причиной маловодия является уплощение и атрофия амниотрофического эпителия (являющегося также местом синтеза простагландинов — фактора наступления спонтанных родов), а также истончение париетального трофобласта.

Уменьшается фильтрация и скорость обновления околоплодных вод. Количество околоплодных вод уменьшается в среднем на 150–200 мл каждую неделю после 40-й, и если на 39–40 неделе общий объем вод составляет около 1100–1200 мл, то к 44-й неделе их объем может сократиться до 30–40 мл. Изменяется фосфолипидный состав вод: при изменении соотношения лептина/сфингомиелина, служащего основой для формирования сурфактантной системы легких плода, в пользу сфингомиелина сурфактант легких плода разрушается, что прямо приводит к респираторному дистресс-синдрому новорожденного.

В околоплодных водах накапливаются агрессивные азотсодержащие продукты жизнедеятельности плода, а также околоплодные воды утрачивают бактерицидные свойства, что создает условия для возникновения внутриутробной инфекции, в частности внутриутробной пневмонии.

Состояние плода ухудшается не только на фоне изменения окружающих его условий существования, но и обусловливается постепенным его развитием и созреванием. Вопрос не только в увеличивающейся массе плода и становлении его костного скелета, но и в изменениях в его центральной нервной системе. В течение всей физиологически протекающей беременности (и последующих родов) плод обладает сравнительно большим запасом компенсаторных возможностей, не позволяющих ему уйти в гипоксическое состояние.

После 40-й недели беременности потребность центральной нервной системы в кислороде продолжает расти параллельно со снижением ее толерантности к недостатку кислорода (и снижающимися транспортными возможностями плаценты), а это ведет к гипоксии и в последующем к снижению адаптационных способностей новорожденного.

Гипоксия приводит к централизации кровообращения плода (мозг, сердце, легкие, печень) и, соответственно, уменьшению кровообращения в конечностях — поэтому кожа плода начинает шелушиться, напоминать с виду пергаментную бумагу, иногда отслаиваться пластами.

Признаки переношенности у новорожденного были независимо описаны двумя акушерами — J. W. Ballantyne (Англия) и H. Runge (Германия) — и носит название синдрома Беллентайна — Рунге:

Наличие 2–3 из этих признаков позволяет считать новорожденного переношенным.

S. Clifford описал три степени (или стадии) переношенности беременности, основываясь на состоянии новорожденного:

Достоверно диагноз истинно переношенной беременности может быть поставлен только на основании признаков переношенности у новорожденного и соответствующих изменений в плацентарной ткани.

Роды часто осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, что обуславливается морфологическими изменениями плодного пузыря (наличие амнионита, повышенное содержание гиалуронидазы, атипичный период подготовки к родам). В формировании слабости родовой деятельности (чаще всего она вторичная) играют роль гормональные сдвиги, которые привели к пролонгированию беременности.

Большое значение придается отсутствию родовой доминанты — а значит, сохранению преобладающего влияния парасимпатической импульсации. В связи с этим снижена биоэлектрическая активность матки, чувствительность рецепторов матки и шейки матки к различным родостимулирующим веществам (простагландинам, окситоцину). Вносит свой вклад в развитие слабости перерастяжение матки крупным плодом.

Родовой травматизм обусловлен, как правило, более плотным костным скелетом плода, нередко в совокупности с иными осложнениями родов. Инволютивные изменения в плаценте (атрофия и дистрофия ворсин хориона, микроинфаркты) способствуют возникновению преждевременной отслойки плаценты. Характерны атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.

В отношении тактики ведения беременности наиболее важным аспектом является своевременность определения факторов, предрасполагающих к пролонгированию беременности, оценка состояния плода и начало подготовки беременной к родам. После наступления 40-й недели беременной показана госпитализация в стационар не ниже II уровня.

В зависимости от готовности беременной родам (наличия родовой доминанты, готовности мягких родовых путей) возможно применение различных методов и алгоритмов: физиотерапия, преиндукция или индукция родов. При этом необходимо мониторное наблюдение за состоянием плода. При наличии какой-либо соматической патологии рационально рассмотрение вопроса о возможности родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Источник