до какого срока ставят пессарий при двойне

Беременность двойней — к чему нужно быть готовой

Одним из самых приятных и в то же время волнительных периодов в жизни каждой женщины является беременность и роды. Кто-то ждет первого малыша, кто-то уже познал радости материнства, а некоторые женщины готовятся стать мамой сразу же нескольких детей. Речь идет о многоплодных беременностях, которые составляют около 2% от всех. В последнее время их процент вырос благодаря помощи современных методов оплодотворения. Однако при ожидании двойни и большего количества детей, число осложнений увеличивается. В связи с этим многоплодная беременность в практике акушеров требует более пристального внимания и занимает пограничное положение между здоровым течением и патологией.

Сроки вынашивания могут отличаться при ожидании одного или более малышей и зависят от числа плодов. Например, при ожидании двойни срок в среднем составляет 37 недель, при ожидании тройни — 35 недель.

Осложнения при многоплодной беременности

Встречаются в несколько раз чаще, чем при одноплодной. В этот период организм женщины функционирует в более напряженном режиме. Ко всем органам и системам женщины предъявляются более высокие требования. Именно поэтому возрастает количество различных осложнений. Например, по причине того, что увеличенная матка приводит к смещению диафрагмы, беременные чаще сталкиваются с одышкой и более быстрой утомляемостью.

Одним из наиболее часто встречающихся и опасных осложнений при вынашивании двух и более малышей является преждевременное прерывание беременности. Встречается в 25-50% случаев (зависит от числа плодов) и в 10 раз чаще, чем при одноплодной. В первую очередь, причиной этого становится значительное перерастяжение матки, а также гестоз, недостаточность кровообращения в плаценте и другие. Часто матка увеличивается в размерах не только по причине нескольких плодов, но и вследствие многоводия.

Угроза прерывания беременности

Несмотря на то, что в последние годы медицина шагнула далеко вперед, до сих пор большое количество женщин слышит от гинеколога такие страшные слова, как «угроза преждевременных родов». Как уже упоминалось выше, при ожидании двойни этот риск увеличивается в несколько раз. Истмико-цервикальная недостаточность — медицинский термин, означающий преждевременные роды по причине того, что шейка матки перестает выполнять свою запирательную функцию.

Для определения угрозы выкидыша на ранних сроках проводят следующие исследования:

Как предотвратить преждевременное раскрытие внутреннего зева матки, сохранение беременности.

Ношение при ицн пессариев, до какого срока, предотвращение преждевременных родов.

Что делать, если у вас диагностирован риск преждевременных родов?

На данный момент в большинстве случаев истмико-цервикальной недостаточности медицина позволяет будущей маме доносить и вовремя родить малыша. Для этого используются следующие методы:

Наложение шва на шейку матки. Метод широко используется, однако имеет определенные ограничения:

Кроме того, данная операция является крайне травмоопасной и чревата большой кровопотерей и преждевременным разрывом плодных оболочек.

Использование акушерского пессария может стать альтернативой операции. История пессариев насчитывает несколько тысяч лет и берет свое начало со времен Гиппократа. Современные пессарии, в том числе и пессарии, использующиеся при беременности двойней, производятся из гипоаллергенного материала — медицинского силикона. Пессарий при многоплодной беременности представляет собой медицинское устройство в форме бабочки из биологически инертного материала. Его функция — разгрузить шейку матки от растущего на нее давления, таким образом предотвращая риск преждевременных родов. Пессарий при беременности двойней устанавливается гинекологом на сроке 16-23 недель. Однако если ранее не была диагностирована недостаточность шейки матки, то установка может быть и на более поздних сроках. Например, в практике акушеров есть случаи, когда при беременности двойней пессарий поставили на 32 неделе и убрали непосредственно перед родами. Более нескольких тысяч мам из тех, кто доносил двойню с пессарием, сегодня воспитывают здоровых малышей.

Особенности установки пессария при многоплодии

Несколько плодов оказывают большее давление на шейку матки, а следовательно и ее укорочение может происходить на более ранних сроках. Женщина, беременная двойней, должна посещать врача чаще, чем при ожидании одного малыша. Такое ведение требует более пристального внимания к будущей маме. Диагностика состояния матки проводится в конце I триместра. Однако в это время не всегда удается обнаружить патологию. Окончательно диагноз ставится во II триместре.

Пессарий при многоплодной беременности устанавливается при выявлении недостаточности шейки матки. Как правило, это происходит между I и II триместром. Между тем, этот срок может варьироваться и окончательно его устанавливает акушер-гинеколог.

Особенности жизни после установки пессария

Жизнь с пессарием при двойне имеет свои особенности. Даже после того, как вам установили устройство, например, поставили пессарий при короткой шейке на 25 неделе беременности двойней, не стоит реже посещать гинеколога. Для нормального дальнейшего развития малыша необходимо соблюдать следующие правила:

Решение о том, во сколько недель снимают пессарий при двойне, принимает наблюдающий врач. Зачастую это происходит за несколько дней до родов.

Обратный звонок:

Если у вас остались вопросы, наши менеджеры оперативно ответят на них

К сожалению произошла ошибка отправки формы. Попробуйте, пожалуйста, позже.

Источник

Акушерский пессарий при многоплодной беременности

Истмико-цервикальная недостаточность (или ИЦН) — это одна из самых распространенных проблем, возникающих при многоплодной беременности. Существует ряд методов, применяемых гинекологами для снижения риска развития преждевременной родовой деятельности у беременных женщин. И один из них – установка акушерского пессария.

Что это такое?

Пессарий является специальным индивидуальным медицинским устройством, используемым акушерами-гинекологами как средство, альтернативное наложению швов на шейку матки при угрозе невынашивания беременности на поздних сроках (2-3 триместры).

Когда показан?

Пессарий применяется для предотвращения преждевременных родов и выкидыша, когда возникает вероятность, что шейка матки слишком рано начнет раскрываться. Чаще всего — при уже имеющихся признаках развития ИЦН.

Поможет ли при многоплодной беременности?

При беременности двойней или тройней пессарий ставят очень часто. В ряде случаев этот метод является дополнением к медикаментозной терапии, подавляющей развитие родовой деятельности, и после операции по коррекции ИЦН.

Виды и особенности

Пессарии бывают двух видов. Рассмотрим каждый из них более подробно.

Цервикальный

Внешне такое устройство напоминает чашу с отверстием в центре для размещения в нем шейки матки.

Сбоку есть небольшие отверстия, через которые происходит отток шеечного секрета.

Такая конструкция позволяет плотно сомкнуть цервикальный канал и помешать его раскрытию.

Пессарий показан беременным женщинам при незначительном открытии длинной и сомкнутой шейки матки.

Акушерский разгружающий

Имеет форму бабочки, изготовлен из пластика повышенной жесткости. Такой пессарий с двойней применяют чаще всего.

Его действие выражено в следующем:

Все это позволяет доносить ребенка до более позднего срока.

Пессарии бывают нескольких размеров.

Подбор производится гинекологом индивидуально исходя из:

Видеть во сне двойняшек — к чему это? Узнайте тут.

Показания и противопоказания

Использование акушерских пессариев показано при:

Есть и противопоказания для установки:

Как устанавливают пессарий с двойней?

Как и в стандартных случаях, пессарий при многоплодной беременности устанавливает акушер-гинеколог.

Он определяет его размер, проводит предварительный осмотр, УЗИ, собирает информацию о течении беременности, определяет необходимость установки и назначает дополнительные методы по предотвращению преждевременных родов.

В видео наглядно представлен процесс установки и снятия:

Как и на каком сроке?

Установка производится в амбулаторных условиях как при обычном гинекологическом осмотре.

Перед установкой кольца нужно сдать мазок на микрофлору и провести санацию половых путей.

Врач назначает специальные вагинальные свечи, после чего во время приема производит необходимые манипуляции и устанавливает кольцо внутри влагалища в области нижней части матки.

Оптимальные сроки установки пессария при беременности двойней – 16-25 недель.

Как и когда снимают?

Снимает пессарий также врач (самостоятельно это запрещено делать!) после предварительного осмотра и оценки рисков для плода.

Извлекается устройство на приеме гинеколога без применения каких-либо инструментов в течение 2-5 секунд, после чего следует снова просанировать половые пути.

При благополучном протекании беременности кольцо снимается на сроке в 37-38 недель.

При этом беременная может начать рожать в ближайшее после снятия время, а может и позже.

В ряде случаев может потребоваться более раннее извлечение устройства.

К ним относятся:

Устанавливали ли Вам пессарий? (опрос)

Возможные проблемы и нюансы

После установки необходимо полностью исключить половые контакты и снизить до минимума физическую активность.

Учитывая, что пессарий – это инородное тело, беременная должна уделять большое внимание личной гигиене.

Кроме того, гинеколог:

Запрещается самостоятельно трогать или пытаться изменить положение пессария.

При соблюдении женщиной всех вышеперечисленных правил и инструкций вероятность того, что что-то пойдет не так при ношении данного устройства при беременности, минимальна.

Пессарий или швы?

Здесь нет однозначного ответа. Выбор метода лечения находится в компетенции врача, наблюдающего за течением вашей беременности.

Аргументы «ЗА» швы:

Аргументы «ПРОТИВ» швов:

Преимущества акушерского пессария при двойне:

Недостатки:

Основные причины недоношенности ребенка вы найдете в нашей статье.

Откуда у недоношенных детей берется пневмония? Узнайте тут.

Интересные факты о близнецах и двойняшках вы можете найти здесь.

Отзывы

В своей истории я уже описывала свой опыт применения акушерского пессария.

Повторюсь: устанавливать видимо очень больно (мне делали под наркозом), поскольку пару дней после установки все внутри болит и постоянно хочется в туалет. Когда привыкаешь к его наличию, то практически уже его не чувствуешь. Но постоянные выделения – свечи не помогали, ездила на санации почти каждый день. Снимать не больно совершенно. Во время беременности я ощущала, что шейка перестала давить вниз. Давление матки шло на боковые стенки пессария, то есть матка хорошо разгружалась. В целом, эта штука помогла мне доносить детей до 33 недель.

Еще один отзыв-опыт: со мной в палате лежала женщина, у которой было 3 выкидыша на поздних сроках. Ей зашили шейку и поставили пессарий. Я с ней общалась до родов – она доносила ребенка и родила в срок, выделений таких как у меня у нее не было. Для нее ношение акушерского пессария было вполне комфортным.

Так что если ваш доктор предлагает вам поставить акушерский пессарий — решайтесь.

Во многих случаях это способствует успешному вынашиванию беременности и рождению здоровых детей. Кроме того, отмечается повышение психологического комфорта мамы, поскольку чувствуешь себе более спокойной за судьбу будущих малышей.

Источник

Введение влагалищного кольца

Показания

Введение гинекологического пессария показано по следующим причинам:

Противопоказания к процедуре

Перед проведением процедуры по введению гинекологического пессария женщине необходимо пройти некоторое обследование, дабы исключить наличие инфекционных заболеваний половых органов и кандидоза. Для этого ей понадобится сдать ряд анализов и тестов, таких как общий анализ крови и мочи, мазок на флору, анализ на ВИЧ и RW и др.

Инфекция половых путей может вызвать ряд осложнений, связанных с нахождением инородного тела во влагалище. Поэтому маточное кольцо не устанавливается при наличии эрозий шейки матки, инфекций, передающихся половым путем, предраковых заболеваний, маточных кровотечений. Также противопоказанием для установки пессария служит узкий вагинальный проход и любые воспалительные болезни органов малого таза. Между тем, после соответствующего лечения инфекции, и устранения причин, вызвавших маточное кровотечение, влагалищное кольцо женщине может быть установлено.

Особенности выбора пессария

2. Маточные кольца, целью которых является заполнение влагалища. К этому виду относятся все пессарии кубической и грибовидной формы.

За последнее время в медицине было разработано довольно много видов и типов пессариев, но на практике гинекологи используют всего два десятка. Какое именно влагалищное кольцо нужно пациентке решает лечащий врач. Он опирается на данные собранного анамнеза, результаты проведенного обследования, возраст женщины. Но самым главным определяющим фактором является патология, для лечения которой используется пессарий. Все эти данные учитываются гинекологом, и он назначает модель устройства строго индивидуально для каждой пациентки.

Есть модели маточных колец, которые вводятся на месяц, полтора, но некоторые модели требуют ежедневного извлечения и обработки. В любом случае первичное введение, а также извлечение пессария должно проводится в амбулаторных условиях компетентным специалистом.

Алгоритм проведения процедуры

Как уже говорилось выше, перед введением гинекологического пессария женщине необходимо пройти обследование. Обязательным условием при постановке пессария является дезинфекция как половых органов пациентки, так и самого устройства. Дезинфекция проводится специальными гинекологическими мазями, оказывающими сразу несколько эффектов:

Введение маточного кольца проводится на гинекологическом кресле или на кушетке. Сначала врач приводит органы в нормальное состояние. т.е. придает им правильное положение. Затем вводит пессарий в сжатом виде. Устройство должно быть установлено так, чтобы шейка матки попадала прямо в центр кольца. Правильно подобранный и размещенный пессарий не должен вызывать у пациентки никакого дискомфорта, а также не должен выпадать. Если это не так, то врач подберет поддерживающее влагалищное кольцо другого размера и формы.

Вся процедура занимает немного времени и абсолютно безопасна и безболезненна для пациентки. Потом врач дает рекомендации женщине по гигиене половых органов и соблюдению некоторых условий во время ношения. Так, например, женщине, который установили пессарий, нельзя поднимать тяжести или подвергать себя усиленным физическим нагрузкам. Еще пациентка должна приходить на прием к гинекологу раз в неделю для санации и профилактического осмотра половых органов и пессария.

Извлечение пессария также проводится в гинекологическом кабинете под наблюдением специалиста.

В клинике “МОСМЕД” работают только лучшие специалисты в области гинекологии. Наши врачи помогут Вам справиться с любой проблемой и позаботятся о Вашем здоровье со всей внимательностью и ответственностью. Гинекологическое отделение клиники “МОСМЕД” проводит лечебные манипуляции различной сложности, в том числе и введение, извлечение пессария (поддерживающего влагалищного кольца).

Источник

До какого срока ставят пессарий при двойне

Одна из основных задач современного акушерства — снижение перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, поэтому все мероприятия во время беременности и родов должны быть направлены на антенатальную охрану плода и снижение акушерских осложнений у матери [1—3]. Одна из проблем современного акушерства — многоплодная беременность приводит к высокой частоте развития осложнений как у матери, так и у плода. Частота многоплодной беременности, по данным разных авторов, составляет 2,5—3%, и в последние годы отмечается ее рост, как результат в первую очередь применения вспомогательных репродуктивных технологий. Высокая частота развития перинатальных осложнений при многоплодной беременности в основном связана с преждевременными родами (практически каждая вторая беременность заканчивается ранее 36 нед). Так, в Нидерландах 50% женщин с многоплодной беременностью были родоразрешены до 37 нед гестации (9% — до 32 нед) [4]. В США эти показатели составили 60 и 12% соответственно, в то время как у женщин с одноплодной беременностью они были на порядок ниже — 6—10 и 1% соответственно [5]. Преждевременные роды повышают перинатальную заболеваемость на 30%. Это требует значительных финансовых затрат на выхаживание недоношенных новорожденных, в связи с чем снижение частоты ранних и очень ранних преждевременных родов у этой категории беременных — важнейшая задача акушеров-гинекологов. Основной причиной преждевременных родов является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), которая при многоплодной беременности встречается в 15—42% наблюдений. Диагноз ИЦН при многоплодной беременности труден, данная ситуация наблюдается даже у первобеременных женщин, что обусловлено перерастяжением матки и наличием других сопутствующих нарушений, таких как дисплазия соединительной ткани, гормональные нарушения, инфекционные заболевания. По данным В.И. Краснопольского и соавт. [6], функциональная ИЦН имеется у 15—48% пациенток с многоплодной беременностью. Многие исследователи сообщают, что обычно при ИЦН отсутствует яркая клиническая симптоматика: большинство пациенток не предъявляют жалоб, в связи с чем акушеры-гинекологи на плановом осмотре неожиданно сталкиваются с такими проблемами, как резкое укорочение/сглаживание шейки матки или даже пролабирование плодного пузыря, что прогностически неблагоприятно в отношении пролонгирования беременности [7]. В последнее время значительно расширились возможности ультразвуковых методов исследования, в связи с чем измерение длины шейки матки и определение состояния («сомкнутость») внутреннего зева стали более доступными процедурами, что помогает своевременно решить вопрос о наличии ИЦН. Ультразвуковое исследование (УЗИ) шейки матки выполняется трансабдоминально (для ориентировочной оценки) и трансвагинально (при наличии признаков ИЦН). Необходимо отметить, что в литературе нет четких критериев ИЦН. Существуют разные критерии оценки длины и раскрытия шейки матки: по данным П. Дубиле и К. Бенсон [8], нормальная шейка матки должна иметь достаточно гомогенную структуру и длину не менее 3 см. Согласно рекомендациям Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO, 2015) [1], укорочение шейки матки до 35 мм и менее, выявляемое при трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии, свидетельствует об угрозе преждевременных родов, 25 мм и менее — о высоком риске преждевременных родов. Расширение внутреннего зева до 5 мм и более (особенно до 10 мм) также свидетельствует о высоком риске преждевременных родов. К.Л. Рейтер и соавт. [9] предлагают считать пограничной длину шейки матки 2—3 см, а укорочение ее менее 2 см и расширение внутреннего зева более 3—6 мм — явной ИЦН. По мнению тех же авторов, U- или V-образное расширение цервикального канала также является прогностически неблагоприятным признаком, при этом V-образная форма прогностически более неблагоприятна. Л.И. Кох, И.В. Сатышева [10] ультразвуковыми признаками ИЦН считают укорочение шейки матки до 25 мм, расширение внутреннего зева до 9 мм, пролабирование плодного пузыря. По данным А.Е. Волкова, М.Н. Скворцовой и М.В. Медведева [11], достоверным эхографическим признаком ИЦН является воронкообразное расширение внутреннего зева, при котором плодные оболочки частично пролабируют в цервикальный канал. В связи с вариабельностью критериев ИЦН при УЗИ большое значение для акушеров-гинекологов в диагностике приобретают бимануальное исследование и анамнестические данные, которые даже при пограничных результатах цервикометрии при УЗИ могут свидетельствовать о наличии ИЦН. Своевременность постановки данного диагноза и соответственно проведенного лечения позволяют значительно улучшить прогноз исхода беременности.

Лечение ИЦН при многоплодной беременности как в нашей стране, так и за рубежом осуществляется либо хирургическими методами, либо консервативно.

Цель лечения — предотвратить дальнейшее раскрытие шейки матки. Хирургическое лечение заключается в наложении швов на шейку матки, однако эффективность данной процедуры при многоплодной беременности в настоящее время не доказана. Если доказана эффективность хирургического лечения ИЦН при одноплодной беременности и отягощенном акушерском анамнезе [12, 13], и при этом отмечено значительное снижение числа преждевременных родов до 37 нед гестации (относительный риск — ОР 0,80; 95% доверительный интервал — ДИ 0,69—0,95) и до 34 нед гестации (ОР 0,79; 95% ДИ 0,68—0,93), то при многоплодной беременности эффективность хирургического способа коррекции ИЦН остается недоказанной ввиду небольшого числа исследований. В обзорах литературы [13, 14] цервикальный серкляж ассоциируется с более высокой частотой побочных эффектов у матери (гипертермия и кровотечение) и увеличением числа кесаревых сечений. Метаанализ оценки эффективности цервикального серкляжа у женщин с многоплодной беременностью показал повышенный риск преждевременных родов до 35 нед (ОР 2,2; 95% ДИ от 1,2—4,0) и тенденцию к более высокой перинатальной смертности (ОР 2,7; ДИ 95% 0,83—8,5) [15]. И хотя некоторые авторы [16] предлагают проведение профилактического серкляжа при многоплодной беременности, целесообразность этого также подвергается сомнению. В последнее время альтернативой наложения швов на шейку матки является установка акушерского разгружающего пессария. Вагинальные пессарии используются для предотвращения преждевременных родов еще с 1959 г. Однако они стали наиболее часто использоваться в последнее время. Установка пессария является неинвазивной процедурой. Пессарии легко могут быть размещены или удалены в амбулаторных условиях, не требуют применения анестезии. Действие вагинального пессария обусловлено тем, что он охватывает шейку матки и «стягивает, сжимает» (формирует) канал шейки матки, вследствие чего может предотвратить укорочение шейки матки и расширение внутреннего зева. Пессарий корректирует наклон цервикального канала, снимает прямое давление на внутренний зев шейки матки путем распределения давления беременной матки.

Цель исследования — оценка эффективности применения хирургической и консервативной (путем установки разгружающего акушерского пессария) коррекции ИЦН при многоплодной беременности.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ течения беременности и родов у 75 женщин с многоплодной беременностью, осложнившейся ИЦН, которые наблюдались и родоразрешились в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) с 2010 по 2016 г. Из них у 71 — дихориальная диамниотическая двойня, у 2 — монохориальные диамниотические двойни, у 2 — трихориальные триамниотические тройни.

Диагностика ИЦН проводилась на основании анамнестических данных, клинического исследования и УЗИ. При бимануальном исследовании оценивались длина влагалищной части шейки матки, ее расположение, консистенция и проходимость по шкале Бишопа. Цервикометрия осуществлялась трансвагинальным доступом, начиная с 12-й недели гестации: всем беременным проводилось скрининговое измерение длины цервикального канала в 12—14, 16—18 и 20—22 нед беременности, в дальнейшем — по показаниям. Методика цервикометрии: при умеренном наполнении мочевого пузыря датчик располагался в сагиттальной плоскости в переднем своде влагалища с минимальным давлением на шейку матки. В исследование входили: 1) визуализация наружного зева, цервикального канала, внутреннего зева; 2) оценка положения шейки матки относительно оси таза; 3) оценка состояния внутреннего зева (зияние); 4) измерение длины шейки матки (от наружного до внутреннего зева); 5) оценка структуры шейки и цервикального канала; 6) визуализация плодных оболочек. Все измерения проводились при помощи функции обводки.

Для клинической оценки ИЦН мы использовали классификацию В.М. Сидельниковой, 2005 г.; А.Ю. Журавлева, 2002 г. Об отсутствии ИЦН свидетельствовали следующие ультразвуковые параметры:

— шейка отклонена кпереди (рис. 1), Рис. 1. Нормальная эхограмма (отсутствие признаков ИЦН у беременной): шейка отклонена кпереди, цервикальный канал имеет нелинейную форму, внутренний зев сомкнут. цервикальный канал имеет нелинейную форму;

— нормальная длина шейки матки в 13—14 нед составляет 3,6—3,7 см;

— ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме постепенно возрастает с 10-й по 36-ю неделю беременности от 2,58 до 4,02 см.

Возраст беременных с ИЦН колебался от 25 до 45 лет, первобеременных было 23, повторнобеременных — 52, из них первородящих — 21. Беременность наступила с помощью вспомогательных репродуктивных технологий у 49 (65,3%) из 75 пациенток.

Частота и характер экстрагенитальной патологии и осложнений беременности представлены в табл. 1. Таблица 1. Частота и характер экстрагенитальной патологии и осложнений беременности у обследованных женщин (n=75)

Как представлено в табл. 1, течение беременности, помимо многоплодия и ИЦН, усугублялось наличием экстрагенитальных заболеваний и/или осложнений беременности. Так, клинически значимые экстрагенитальные заболевания имелись у 65 (86,7%) беременных (в том числе эндокринные — у 16%: гипотиреоз — у 13,3%, инсулинзависимый сахарный диабет 1-го типа — у 2,7%, заболевания сердечно-сосудистой системы — у 8% (в том числе системный васкулит у 1 беременной). Осложнения беременности имелись у 32 (42,7%) женщин: преэклампсия (9,3%), гестационный сахарный диабет (8%), фетоплацентарная недостаточность (21,3%) и др.

У всех беременных оценка шейки матки по шкале Бишопа составляла 5—8 баллов.

При УЗИ шейка матки была центрирована практически у всех беременных и отклонена кпереди только у 4 (6,2%) пациенток, длина закрытой части цервикального канала варьировала от 1 до 2,8 см и составила в среднем 1,45±0,7 см, зияние внутреннего зева наблюдалось у 59 из 75 пациенток, при этом открытие внутреннего зева более 5 мм имелось у 25 (рис. 2, а), Рис. 2. ИЦН при многоплодной беременности. а — шейка матки центрирована, укорочена, цервикальный канал линейной формы, открытие внутреннего зева 6 мм; б — шейка матки центрирована, укорочена, открытие внутреннего зева 12 мм, пролабирование плодных оболочек. Эхограмма. более 10 мм — у 5 (см. рис. 2, б). Пролабирование плодного пузыря выявлено у 3 (4%) беременных.

У всех больных с ИЦН использовались хирургическая и консервативная (применение акушерских пессариев) коррекции ИЦН. У 65 беременных проведена хирургическая коррекция ИЦН, 10 беременным был установлен «разгружающий» акушерский пессарий.

Для хирургической коррекции ИЦН нами применялась техника операции по MacDonald и наложение П-образных швов на шейку матки по А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой. Противопоказаниями к хирургической коррекции ИЦН были кровотечения во время беременности, врожденные пороки развития плода, III—IV степень чистоты влагалищного содержимого (при необходимости перед наложением швов или установкой пессария проводилась санация). У 10 беременных с целью коррекции ИЦН использовался акушерский пессарий (тип ASQ перфорированный Dr-Arabin), размер пессария подбирался индивидуально в зависимости от анатомических особенностей и числа беременностей.

Хирургическая коррекция ИЦН была произведена 56 беременным в ГБУЗ МО МОНИИАГ, 9 — в стационарах Московской области. У 63 пациенток хирургическая коррекция проведена в сроках беременности 16—24 нед и лишь 2 — в 26 нед. У 50 беременных для коррекции ИЦН применена операция по MacDonald: на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывали кисетный шов из прочного нерассасывающегося материала (мерсиленовая лента, этибонд) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывали узлом в переднем своде влагалища. Оставляли длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.

У 15 беременных произведено наложение П-образных швов на шейку матки по А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой: на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки, отступя 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывали иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища. Конец нити переводили в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывали слизистую оболочку и часть толщи шейки матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводили в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывали слизистую оболочку и часть толщи матки с выколом в передней части свода влагалища. Нити завязывали с умеренным натяжением, чтобы не допустить прорезывания тканей. Оценку состояния шейки матки после хирургической коррекции ИЦН проводили путем осмотра и УЗИ, при этом оценивалось положение лигатур, длина сомкнутой части цервикального канала, зияние внутреннего зева, локализация плодных оболочек.

У 10 беременных был установлен акушерский пессарий типа ASQ перфорированный Dr-Arabin в сроках беременности 23—28 нед. Диагноз истмико-цервикальной недостаточности также был подтвержден при клиническом обследовании и при УЗИ.

Контроль за состоянием шейки матки (бимануальный и ультразвуковой) после хирургической коррекции ИЦН либо установки акушерского пессария проводился 1 раз в 2—3 нед (рис. 3). Рис. 3. Нормальная эхограмма после хирургической коррекции ИЦН.

Всем беременным проводилось лечение спазмолитиками, сернокислой магнезией, санация влагалища, применялись препараты прогестерона. При выявлении патогенных микроорганизмов в посеве из цервикального канала проводилась этиотропная антибактериальная терапия. Осложнений после хирургического лечения ИЦН, таких как гипертермия и кровотечения, в наших наблюдениях не отмечалось.

Результаты

Эффективность методов хирургической коррекции или установки акушерского пессария была оценена на основании исхода беременности (срок родоразрешения, состояние новорожденных) (табл. 2). Таблица 2. Исходы беременности и сроки родоразрешения у женщин с многоплодной беременностью и ИЦН

У 5 (6,7%) беременных (все из 1-й группы) произошли самопроизвольные выкидыши в сроки до 22 нед (следует отметить, что у 3 из них при операции хирургической коррекции ИЦН уже отмечалось выраженное пролабирование плодного пузыря, что значительно ухудшило прогноз для исхода беременности).

При хирургической коррекции или ношении пессария беременность прогрессировала у 70 (93,3%) из 75 пациенток с многоплодной беременностью и ИЦН. У 45 (60%) беременных с многоплодием и ИЦН в результате произошли срочные роды, и это более высокий показатель по сравнению с данными литературы (в среднем 40%) [2].

У 25 (33,3%) беременных с многоплодием и ИЦН произошли преждевременные роды. Необходимо отметить, что, несмотря на относительно невысокий процент преждевременных родов, у беременных с многоплодной беременностью и ИЦН (по сравнению с данными литературы [17], произошло всего 2 (2,7%) ранних родов (в 25 и 27 нед беременности) с рождением детей с экстремально низкой массой тела: у одной беременной через 5 нед после хирургической коррекции ИЦН развилась родовая деятельность, и произошло прорезывание швов (рис. 4), Рис. 4. Несостоятельность швов через 5 нед после хирургической коррекции ИЦН. Эхограмма. у второй произошло дородовое излитие вод.

Следует отметить, что у 7 беременных после хирургической коррекции преждевременные роды не были связаны с осложнениями ИЦН и прорезыванием швов: досрочное родоразрешение было обусловлено тяжелой преэклампсией у 2 пациенток (в 30 и 36 нед беременности), прогрессированием плацентарной недостаточности и критическим состоянием одного из плодов — у 2 (в 31 и 35 нед), наличием трихориальной триамниотической тройни — у 2 (в 28 и 33 нед), преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты — у 1 (в 33 нед). Дородовое излитие вод и родовая деятельность спонтанно возникли только у 18 (24%) беременных с многоплодной беременностью и ИЦН, при этом, как ранее отмечалось, только в 2 наблюдениях произошли ранние роды в 25 и 27 нед гестации. И если число наблюдений доношенной беременности у всех пациенток составило 60%, у беременных после установки пессария преждевременные роды произошли в более поздние сроки, близкие к доношенной беременности (у 1 беременной произошло дородовое излитие вод в 34 нед гестации и у 3 — в 35—36 нед).

Методы родоразрешения были преимущественно оперативными — у 56 (76%) из 75 пациенток с многоплодной беременностью и ИЦН, что было обусловлено в основном осложнениями беременности и родов.

Показаниями к кесареву сечению у 51 (76,7%) беременной с хирургической коррекцией ИЦН явились следующие: прогрессирование ФПН — у 7, тазовое предлежание первого плода — у 17, тройня — у 2, несостоятельный рубец на матке — у 1, коллизия плодов — у 1, тяжелая преэклампсия — у 7, преждевременная отслойка плаценты — у 1, сочетанные показания — у 15. Самопроизвольные роды произошли у 14 (23,3%) беременных с многоплодной беременностью и ИЦН.

Путем кесарева сечения были родоразрешены 6 беременных, которым был установлен акушерский пессарий, у 4 пациенток, применявших пессарий, произошли самопроизвольные роды. Показаниями к оперативному родоразрешению у беременных этой группы были следующие: несостоятельный рубец на матке — у 1, тазовое предлежание первого плода — у 2, монохориальная двойня — у 1, сочетанные показания — у 2.

Всего родились 142 ребенка. В удовлетворительном состоянии родились 84% новорожденных, у матерей которых была применена хирургическая коррекция ИЦН, и 95% новорожденных, у матерей которых был использован акушерский пессарий. В одном наблюдении в 25 нед гестации произошла интранатальная гибель 1 плода из двойни.

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар представлена на рис. 5. Рис. 5. Оценка состояния новорожденных, родившихся у матерей с коррекцией ИЦН при многоплодной беременности, по шкале Апгар.

Распределение детей по массе тела при рождении представлено в табл. 3. Таблица 3. Распределение по массе тела новорожденных, родившихся у матерей с корригированной ИЦН при многоплодной беременности

Обсуждение

Многоплодная беременность — беременность высокого мультифакторного риска, в том числе невынашивания и недонашивания. Своевременная диагностика и коррекция ИЦН у беременных с многоплодной беременностью возможны и необходимы с целью ее пролонгации до максимально возможного срока. Для раннего выявления и патогенетического лечения пациенток с ИЦН при многоплодной беременности необходимо скрининговое обследование шейки матки, начиная с 12-й недели беременности, и с последующим контрольным исследованием каждые 2 нед до срока родов при доношенной беременности. При выявлении ИЦН показана ее хирургическая коррекция в сроки 14—22 нед беременности или после 22 нед — установка разгружающего акушерского пессария. Данная тактика обеспечила высокую клиническую эффективность и лучшие исходы с перинатальных позиций. После хирургического лечения ИЦН или установки акушерского пессария следует продолжить медикаментозную терапию, направленную на пролонгирование беременности.

Выводы

Использованная активная тактика ведения пациенток с многоплодной беременностью, осложненной ИЦН (раннее выявление и своевременная коррекция), позволила снизить число (по сравнению с литературными данными) [17] преждевременных родов, в том числе ранних, очень ранних, рождением детей с низкой и экстремально низкой массой тела (2,7%) и увеличить число рождения детей при доношенной беременности в сроки, приближенные к доношенному. Примененная тактика позволяет реально снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник