до какого возраста можно применять згт
Заместительная гормональная терапия у женщин
В России ЗГТ принимают только 0,2% женщин зрелого и старшего возраста. 20 — 30% женщин достаточно легко, без явных симптомов, проходят начальный этап менопаузы и потому вовремя не обращаются к гинекологу. Они пускают климакс на самотек, пребывая в уверенности, что главное – запастись терпением и переждать стихийное бедствие.
По статистике, ЗГТ применяют 55% англичанок, 25% немок, 12% француженок старше 45 лет и… меньше 1% россиянок. Парадокс: наши женщины боятся препаратов ЗГТ, которые идентичны их собственным гормонам, называют их «химией», однако преспокойно принимают антибиотики – самую настоящую чужеродную химию. Мы бесстрашно пьем гормональные контрацептивы, чтобы избежать нежелательной беременности, и отказываемся от ЗГТ, которая помогает, по меньшей мере, отдалить нежелательную старость. Может быть, потому, что не до конца понимаем, что теряем?
Дисбаланс половых гормонов, который нарастает после 40 лет, – проблема не только гинекологическая. Гормоны фактически правят нашим телом. Название «половые гормоны» весьма условно, они не только влияют на органы размножения, но и выполняют огромное количество функций в организме: следят за уровнем холестерина, артериальным давлением, углеводным обменом, за функцией мочевого пузыря, содержанием кальция в костях. А еще помогают преодолевать депрессии, стимулируют либидо и дарят радость жизни.
Поддержать все это и призвана ЗГТ. Но гормонофобия прочно укоренилась в сознании наших женщин. На форумах дамы пугают друг друга ужасами про ЗГТ, от которой толстеют, покрываются волосами, а то и болеют раком. На самом деле все, чего так боятся, происходит как раз без гормонов: гипертония, сахарный диабет, остеопороз, инфаркт, ожирение и даже рост волос. Если менструации прекратились, значит, эстрогенов нет. Вот тут-то, уверены большинство женщин, и наступает старость. И глубоко ошибаются.
Старение начинается существенно раньше, когда количество эстрогенов только начинает сползать вниз. Тогда первый сигнал SOS поступает в гипофиз, и тот реагирует, повышая выработку гормона ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). Это первое предупреждение: программа старения приведена в действие.
На что направлена ЗГТ
У женщин старшего возраста гипоэстрогения вызывает снижение памяти, что сказывается на работе. И ЗГТ помогает решать проблему ухудшения умственных способностей. Из-за дефицита костной массы пожилые люди подвержены переломам. У женщины этот риск резко возрастает после наступления менопаузы. Пытаться тоннами принимать кальций бесполезно: он не усваивается на фоне гипоэстрогенного состояния. Если у женщины существует предрасположенность к остеопорозу, то ей ЗГТ жизненно необходима. Классический остеопорозный тип: блондинка-секретарша с чашечкой кофе перед компьютером. Именно такой образ рисуют для учащихся на кафедре для простоты запоминания. Иными словами, это женщина с низкой массой тела, у нее малоподвижная работа, она много пьет кофе и курит.
У второго типа – северных народов (эвенков, чукчей) – генетически тонкие кости, которые в старости легко ломаются. А еще есть семьи, где переломы возникают в нескольких поколениях у людей пожилого и старческого возраста. Если эти группы риска начнут принимать эстрогены, то костная масса у них будет восстанавливаться, а значит, возможность переломов отдалится на значительное время. Кроме остеопороза пожилых женщин поджидают не менее опасные ловушки: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертония.
После наступления менопаузы резко прогрессирует атеросклероз. Единственное, что может защитить в этой ситуации женщину, – это эстрогены, которые замедлят развитие данных болезней. Четко доказано, что при высокой концентрации эстрогенов в крови значительно уменьшаются риски болезни Альцгеймера, рака кишечника. ЗГТ решает проблемы недержания мочи, сухости влагалища, что затрудняет половую жизнь, даже делает ее невозможной. Но больше всего женщина страдает от вегетативной дисфункции, от приливов, когда лицо в секунду становится пунцово-красного цвета, от раздражительности, ночной потливости. Эти климактерические признаки делают пребывание в обществе дискомфортным, даже невыносимым. Есть женщины, которые по 6 — 10 лет мучаются от тяжелого климактерия. И все их страдания снимаются ЗГТ.
Когда назначается ЗГТ
Для разных возрастов дозировки гормонов различаются: есть препараты для женщин до 45 лет, от 45 до 50, от 51 и старше. В перименопаузу (перед климаксом) назначают высокие дозы, дальше их постепенно снижают. К сожалению, можно опоздать запрыгнуть в последний вагон уходящего поезда. Если, например, атеросклероз уже развился, то он успел закрыть рецепторы к эстрогену, и никакие дозы гормона не заставят их действовать. Вот почему так важно начать принимать половые гормоны как можно раньше, даже если еще не прессует климактерический синдром: не мучают приливы, приступы потливости, бессонница, раздражительность, гипертония.
Существует термин «терапевтическое окно». После 65 лет гормонотерапию, как правило, не назначают: половые гормоны уже не смогут должным образом включиться в работу человеческого механизма. Но если ЗГТ начата вовремя, то ее можно продолжать, пока бьется сердце. Если нет противопоказаний. Нужно понимать, что ЗГТ – не эликсир бессмертия, лишних лет жизни она не подарит, зато качество жизни намного улучшит.
Помогут ли при климаксе травы
В последнее время активно пропагандируют фитогормоны как лучшее и безопасное средство против климактерического синдрома. Да и многие гинекологи советуют в период перименопаузы пить БАДы с фитоэстрогенами. Растительные гормоноподобные вещества действительно работают, помогают справляться с приливами, бессонницей, раздражительностью. Но мало кто знает, что на их фоне чаще встречается гиперплазия эндометрия (разрастание внутреннего слоя матки). Подобное свойство эстрогена и эстрогеноподобных веществ в стандартной ЗГТ компенсирует гестаген – он не позволяет разрастаться эндометрию. Исключительно эстроген (без гестагена) назначают женщинам, если матка удалена. Правда, последние исследования показывают благотворное влияние гестагена и на центральную нервную систему, и на молочные железы – он предупреждает развитие новообразований. К сожалению, в отличие от реальных эстрогенов, фитоаналоги никак не влияют на обмен веществ, на усвояемость кальция, на состояние сосудов. Растительные гормоны – компромисс и спасение для тех, кому реальная ЗГТ противопоказана. Но контроль врача и регулярные обследования так же необходимы.
Гормоны и красота
Любые гормональные изменения отражаются на состоянии кожи. Косметологические процедуры сами по себе эффективны лишь до 40 лет. После этого инъекции гиалуроновой кислоты, ботулотоксина, пилинги – лишь полдела, прежде всего, нужно нормализовать гормональный статус. Когда делают круговую подтяжку, отрезают излишки ткани, но качество кожи остается прежним. Если нет эстрогенов, кожа будет сухой, обезвоженной, без должного количества коллагена и эластина. Морщины станут появляться снова и снова. Если возместить уровень эстрогенов с помощью ЗГТ, наметившиеся морщины не исчезнут, но перестанут углубляться. И вес не будет увеличиваться.
Риски применения ЗГТ
Противопоказания к ЗГТ есть, и осложнения при их применении существуют. Эстрогены увеличивают риск рака эндометрия, если их принимать без гестагенов. Чтобы не допустить этого, в препараты для заместительной гормонотерапии добавляется второй компонент — гестаген. Пациентке назначают препараты с чистыми эстрогенами, только если матка удалена.
Очень тяжелое ожирение, при котором бывает повышенная свертываемость крови, прооперированный рак груди, почечная недостаточность – все это веские основания для отказа от ЗГТ. А вот хронический пиелонефрит не мешает ЗГТ. Что касается гипертонии, то при некоторых формах ЗГТ может составлять базис в лечении женщины, а при некоторых использовать ее нельзя. Поэтому врач должен провести комплексное обследование и только после этого определиться с проведением ЗГТ.
Как эстрогены влияют на сосуды
Все артериальные сосуды выстланы изнутри тонким слоем клеток эндотелия. Их задача – вовремя расширять или сужать сосуд, а также защищать его от холестерина и тромбов. Эндотелий зависит от эстрогенов: если вдруг он повреждается, эстрогены помогают ему восстановиться. Когда их мало, эндотелиальные клетки не успевают восстанавливаться. Сосуды «стареют»: теряют эластичность, зарастают холестериновыми бляшками, сужаются. А поскольку сосуды покрывают все органы, получается, что эстрогены действуют на работу сердца, почек, печени, легких… Рецепторы к эстрогенам есть во всех клетках тела женщины.
Какие обследования нужно проводить во время ЗГТ
При назначении заместительной гормонотерапии необходимо сдать те анализы, которые помогут исключить противопоказания. Плюс несколько базисных исследований. Необходимо пройти осмотр у гинеколога, УЗИ органов малого таза, сдавать биохимический анализ крови с акцентом на показатели работы печени и анализ крови на свертываемость. В дальнейшем раз в год обязательно проводиться маммография, УЗИ матки и яичников, мазок на онкоцитологию с шейки матки.
Важно проверить кровь на свертываемость и уровень глюкозы, чтобы не пропустить сахарный диабет, проверить работу печени — сдается биохимический анализ крови. Серьезные проблемы с печенью, например последствия гепатита, цирроз, сахарный диабет, чаще всего являются противопоказанием для гормонотерапии. При минимальных поражениях печени возможно назначение ЗГТ, но не в таблетках, а в виде пластыря или геля. Следует учитывать патологию щитовидной железы. ЗГТ не назначают при маточных кровотечениях неясного генеза, иначе можно вырастить рак. Камни в желчном пузыре – не препятствие для ЗГТ, они удаляются, и потом проводится лечение гормонами.
Если имеется избыточный вес, следует выяснить, в чем его причина. Возможно, дисфункция щитовидной железы вызывает повышенную выработку пролактина, который ведет к ожирению? А может, виной повышенная активность коры надпочечников, где вырабатываются гормоны, которые отвечают за накопление жира?
А еще, начиная терапию, очень важно помнить: гормоны – не волшебная палочка. Эффект может снизиться из-за неправильного питания. Что такое правильное питание, сегодня знает любая женщина: много овощей и фруктов, нежирное мясо, несколько раз в неделю обязательна рыба, плюс растительное масло, орехи и семечки.
Вся правда о гормонозаместительной терапии
Беру на себя смелость описать преимущества и страхи перед назначением гормонозаместительной терапии (ГЗТ). Уверяю вас – будет интересно!
ГЗТ у женщин сложнее и многограннее, чем у мужчин. Если мужчине нужен для замещения только тестостерон, то женщине и эстрогены, и прогестерон, и тестостерон, а иногда и тироксин.
При ГЗТ используются меньшие дозы гормонов, чем в препаратах гормональной контрацепции. Препараты ГЗТ не обладают контрацептивными свойствами.
Все приведённые ниже материалы основаны на результатах крупномасштабного клинического исследования ГЗТ у женщин: Womens Health Initiative (WHI) и опубликованы в 2012 году в консенсусе по гормонозаместительноной терапии НИИ Акушерства и гинекологии им. В.И. Кулакова (Москва).
Итак, основные постулаты ГЗТ.
Противопоказания к ГЗТ:
Обследования перед назначением ЗГТ:
О препаратах, используемых в ГЗТ.
Этрогены накожные (гели):
Дивигель 0.5 и 1 гр 0.1%, Эстрожель
Комбинированные препараты Э/Г для циклической терапии: Фемостон 2/10, 1/10, Климинорм, Дивина, Трисеквенс
Комбинированные препараты Э/Г для непрерывного приёма: Фемостон 1/2.5 конти, Фемостон 1/5, Анжелик, Клмодиен, Индивина, Паузогест, Климара, Прогинова, Паузогест, Овестин
Тиболон
Гестагены: Дюфастон, Утрожестан
Андрогены: Андрогель, Омнадрен-250
К альтернативным методам лечения относятся
растительные препараты: фитоэстрогены и фитогормоны. Данные о долговременной безопасности и эффективности этой терапии не достаточны.
В некоторых случаях возможно единовременное сочетание гормональной ГЗТ и фитоэстрогенов. (например, при недостаточном купировании приливов одним видом ГЗТ).
Женщины, получающие ЗГT, должны не реже одного раза в год посещать врача. Первое посещение намечается через 3 месяца от начала ГЗТ. Необходимые обследования для мониторирования ГЗТ врач вам назначит, учитывая особенности вашего здоровья!
Важно! Обращение администрации сайта о вопросах в блоге:
Уважаемые читатели! Создавая этот блог, мы ставили себе цель дать людям информацию по эндокринным проблемам, методам диагностики и лечения. А также по сопутствующим вопросам: питанию, физической активности, образу жизни. Его основная функция – просветительская.
В рамках блога в ответах на вопросы мы не можем оказывать полноценные врачебные консультации, это связано и недостатком информации о пациенте и с затратами времени врача, для того чтобы изучить каждый случай. В блоге возможны только ответы общего плана. Но мы понимаем, что не везде есть возможность проконсультироваться с эндокринологом по месту жительства, иногда важно получить еще одно врачебное мнение. Для таких ситуаций, когда нужно более глубокое погружение, изучение медицинских документов, у нас в центре есть формат платных заочных консультаций по медицинской документации.
Как это сделать? В прейскуранте нашего центра есть заочная консультация по медицинской документации, стоимостью 1200 руб. Если эта сумма вас устраивает, вы можете прислать на адрес patient@mc21.ru сканы медицинских документов, видеозапись, подробное описание, все то, что сочтете нужным по своей проблеме и вопросы, на которые хотите получить ответы. Врач посмотрит, можно ли по представленной информации дать полноценное заключение и рекомендации. Если да, вышлем реквизиты, вы оплатите, врач пришлет заключение. Если по предоставленным документам нельзя дать ответ, который можно было бы рассматривать как консультацию врача, мы пришлем письмо о том, что в данном случае заочные рекомендации или выводы невозможны, и оплату брать, естественно, не будем.
С уважением, администрация Медицинского центра «XXI век»
Всё о ЗГТ – заместительной гормональной терапии
Прежде чем начать разговор о том, кому подходит заместительная гормональная терапия и в каком возрасте можно начинать ее делать, важно провести краткий экскурс по такому вопросу, как роль гормонов в организме женщины.
Менопауза и предшествующая ей, так называемая, пременопауза, это рубеж, когда в женском организме гормональная перестройка происходит особенно интенсивно. Это связано с перестройкой организма в связи с возрастом. Начинается, так называемое эстрогенодефицитное состояние (снижение уровня эстрогена, прогестерона, тестостерона), изменяются показатели микроэлементом в крови.
Тут, кстати, наблюдается любопытная картина. Если у одних женщин в «критическом» возрасте с выработкой гормонов все в относительном порядке, то у других на этом возрастном этапе уже наступает климакс. Причина – биохимические компоненты, необходимые для стабильной выработки нужных гормонов, в организме попросту отсутствуют.
В ситуации, когда наступает период физиологического снижения активности половых гормонов, многие и решаются на заместительную гормональную терапию (ЗГТ). Но важно отметить, что достижение указанной возрастной планки в 40 лет вовсе не говорит о том, что вам срочно нужно бежать к врачу. Заместительно-гормональную терапию можно начинать практически в любом возрасте.
Что такое ЗГТ?
Итак, заместительная гормональная терапия (ЗГТ) – процедура, направленная на замену дефицита эстрогена и прогестерона фармакологическим путем. К ЗГТ прибегают, в первую очередь, при климаксе. По сути, это главный метод профилактики и корректировки климактерических расстройств, так как его эффективность клинически доказана.
Какие гормоны используются при ЗГТ и когда можно делать данную процедуру?
В ходе процедуры применяют эстрогены (главный используемый гормон), гестагены и андрогены. В зависимости от сочетания гормонов выделяют 3 основных вида терапевтических процедур:
Что касается возрастных периодов для назначения терапии, то помимо климакса возможно ее проведение при следующих состояниях:
Перед тем как решить, стоит или не стоит проводить ЗГТ, пациент проходит обследование. Оно подразумевает сбор гинекологического и соматического анамнеза, УЗИ с помощью эндовагинального датчика, маммографию.
Показания к проведению ЗГТ
Главное показание – это климактерическое состояние. Цель проведения терапии зависит от конкретного этапа климакса:
Цель проведения терапии – избавление от симптомов климактерического синдрома. Его можно распознать по таким признакам, как частые неврозы и резкие перепады настроения (зачастую – без видимых причин), жар, частое сердцебиение, повышенная потливость, ознобы. О синдроме может свидетельствовать скачущее артериальное давление, болезненные ощущения в конечностях и в районе поясницы, утеря эластичности и сухость кожи.
Цель проведения – избежание поздних осложнений, например, сердечно-сосудистых болезней, остеопороза у тех пациенток, которые входят в любую из следующих групп риска:
Схемы проведения ЗГТ
Правила осуществления процедуры
Преимущества ЗГТ
Достижение эффективности ЗГТ напрямую зависит от квалификации врача. То есть – от правильно выбранной схемы лечения, точного расчета дозировки гормональных препаратов. В противном случае организм может испытать шок от внезапного прилива гормонов, из-за чего некоторые его системы могут «дать сбой».
За сочетанием препаратов тоже надо следить. Например, монотерапия эстрогенами может спровоцировать риск развития рака матки, поэтому здесь важно применять эстроген с прогестероном.
Основные противопоказания для ЗГТ
Возможные побочные эффекты
Рекомендации по наблюдению и проведению ЗГТ от специалистов клиники «МАК»
Обязательно наблюдение у врача гинеколога-эндокринолога с 45 лет даже при отсутствии жалоб – необходимо делать УЗИ молочных желез и органов малого таза, мамографию, гормональный профиль 1 раз в год минимум ради профилактики.
Если вы решились на ЗГТ, то на прием к косметологу всегда идите только со свежими анализами (это поможет подобрать максимально эффективный препарат для коррекции эстетических проблем и выстроить сбалансированную косметологическую программу) и после консультации с гинекологом, который при наличии показаний назначит ЗГТ, правильно подобрав препарат и дозу.
Без ЗГТ эффективность от серьезных косметологических процедур будет невысокой, это также стоит знать. Но и в дополнение к самой терапии обязательно назначение врачом различных минеральных и витаминных комплексов, а также подбор наружных косметологических препаратов в состав, которых входят растительные эстрогеноподобные ингредиенты (например, дикий ямс, соя).
Итак, каков итог? Знайте, что молодость можно получить не только в косметологической клинике путем пластических операций. Важно не забывать о приеме гормональных препаратов и, что самое главное, не бояться их применять. Ну а точно и безопасно рассчитать эстрогены, гестагены, тестостерон и другие гормоны вам всегда поможет правильно выбранный врач, квалификация которого не вызывает сомнений.
Гормональная заместительная терапия — точка зрения гинеколога
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/gormonalnaja-zamestitelnaja-terapija.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/gormonalnaja-zamestitelnaja-terapija-900×600.jpg» title=»Гормональная заместительная терапия — точка зрения гинеколога»>
Оксана Жосан, гинеколог-онколог. Редактор А. Герасимова
Функция женской репродуктивной системы зависит от всех желез внутренней секреции, а также влияет на все эти железы, органы, ткани и метаболические пути через гормоны яичников и плаценты. Постепенное угасание гормональной функции яичников во время менопаузы нарушает эти отношения, внося прямой или косвенный вклад в развитие проблем со здоровьем, многими тканей и органов.
Следовательно, при планировании заместительной гормональной терапии (ЗГТ) следует учитывать как эти взаимосвязи, так и различные непосредственные и отдаленные последствия применения эстрогенов (Е) и прогестинов для здоровых или больных органов и систем. В каждом случае преимущества и риски ЗГТ следует рассматривать индивидуально.
В статье рассматриваются симптомы и признаки, требующие гормонального лечения, до и после менопаузы, противопоказания к ЗГТ, риски и преимущества ЗГТ для репродуктивных органов и других систем, риски и преимущества перорального и трансдермального способов введения и выбор наиболее подходящего прогестина. Также представлены схемы альтернативных методов лечения.
Пременопаузальный период
Снижение гормональной функции яичников у женщин начинается с недостаточности желтого тела, которое выделяет прогестерон (P) и эстрадиол (E2). Недостаточная концентрация и последующее отсутствие P во второй половине менструального цикла является причиной неполной или несекреторной трансформации эндометрия, бесплодия, нарушения менструального цикла, предменструального и менструального кровотечения в результате нарушений роста и отслоения эндометрия.
Подходящая доза гестагенов, вводимая в течение 10-14 дней во второй половине менструального цикла (обычно от 14-16 до 25 дней цикла), предотвращает чрезмерную эстроген-зависимую гиперплазию эндометрия и вызывает циклическое отслоение измененного функционального слоя эндометрия.
Предменструальные выделения обычно связаны с уменьшением концентрации E2, поэтому при отсутствии эффекта после применения гестагена следует также назначать эстрадиол. Отсутствие терапевтического эффекта и исключение общих нарушений гемостаза говорят об органических причинах маточных кров отечений.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/krovotechenie.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/krovotechenie-900×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/krovotechenie.jpg» alt=»Кровотечение» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/krovotechenie.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/krovotechenie-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Гормональная заместительная терапия — точка зрения гинеколога»> Кровотечение
Органические причины кровотечений:
Эти анатомические изменения обычно диагностируются с помощью УЗИ матки. Диагноз, кроме сосудистых изменений, подтверждается на гистероскопии.
Следует отметить, что большинство упомянутых анатомических изменений в половых органах выявляются до начала лечения во время гинекологического осмотра и, в зависимости от потребностей, посредством целевых вспомогательных осмотров, в основном ультразвукового исследования. Гинекологическое обследование обязательно периодически и во время заместительной гормональной терапии.
Несбалансированная гормональная активность в пременопаузальном периоде может также вызывать другие патологические состояния.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/bol-v-grudi.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/bol-v-grudi-900×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/bol-v-grudi.jpg» alt=»Боль в груди» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/bol-v-grudi.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/bol-v-grudi-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Гормональная заместительная терапия — точка зрения гинеколога»> Боль в груди
Чаще всего эти симптомы устраняются введением гестагена во второй половине менструального цикла. Иногда эффективно уменьшение потребления NaCl или введение бромокриптина.
Постменопаузальный период
Со временем, с уменьшением секреции эстрогенов яичниками, менструация становится недостаточной и, несмотря на использование гестагенов, исчезает в результате недостаточного роста эндометрия. Это обычно связано со снижением концентрации эстрадиола (E2), которая в этот момент уже не превышает 40-50 пг/мл.
Затем появляются распространенные симптомы. После менструальных расстройств и кровотечений они являются второй причиной, по которой женщины обращаются в менопаузе к гинекологу. Степень выраженности этих симптомов определяется по шкале Куппермана.
Подобные симптомы могут время от времени возникать даже вне менопаузы, особенно у тучных женщин с повышенным периферическим превращением андрогенов в Е, что может ошибочно указывать на невротические симптомы. Использование эстрогенов позволяет дифференцировать эти два состояния, хотя они могут происходить одновременно.
Повышенная концентрация ФСГ выше 30 ед. и низкая концентрация Е2 (40-50 пг/мл) в сыворотке говорит о климактерическом синдроме.
С течением времени при стойком гипоэстрогенизме появляются метаболические нарушения, за которыми следуют анатомические атрофические и дегенеративные изменения в различных органах. Чем выше зависимость от гормонов, тем они ярче проявляются.
Сначала нарушения касаются половых органов, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, позже проблемы начинаются с кожей, в костно-суставной и в сосудистой системах.
Изменения в половых органах, мочевом пузыре и уретре
Тяжесть атрофических изменений в области гениталий у женщин в постменопаузе зависит от степени дефицита эстрогена, который в основном определяется уровнем периферического превращения андрогенов в Е в течение этого периода и временем с начала менопаузы.
Помимо косметических изменений, таких как депигментация кожи вокруг гениталий, уменьшение и провисание сосков, начинаются атрофические процессы во влагалище и вульве. Появляются чувство сухости, покалывания и жжения, воспаление, выделения из влагалища, диспареуния. Со стороны мочевого пузыря и мочеиспускательного канала женщин беспокоят: частое мочеиспускание, рецидивирующий цистит и уретрит, дизурия, недержание мочи.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/nederzhanie-mochi-1.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/nederzhanie-mochi-1-900×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/nederzhanie-mochi-1.jpg» alt=»Недержание мочи» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/nederzhanie-mochi-1.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/nederzhanie-mochi-1-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Гормональная заместительная терапия — точка зрения гинеколога»> Недержание мочи
Лечение заболеваний и симптомов, связанных с менопаузой — одно из основных показаний, принятых международными исследовательскими группами, для применения гормонозаместительной терапией. ЗГТ в Европе назначается при патологических состояниях мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, вульвы и влагалища.
В то же время, помимо добавления гестагена во второй фазе менструального цикла, эти же показания являются единственными к применению эстрогенов в постменопаузе в гинекологии.
Следует учитывать, что гормональная терапия может быть реализована при следующих условиях:
Исключение абсолютных противопоказаний, рекомендации по ГЗТ в зависимости от противопоказаний
Если у женщины присутствуют рак молочной железы, атипичная гиперплазия протоков молочной железы или обнаружены существующие факторы риска — семейные раковые заболевания, наличие BRC 1 и BRC 2, при усиленном контроле применяются антипролиферативные препараты (тиболон) и селективные модуляторы рецепторов эстрогена, такие как как ралоксифен.
Рак молочной железы
Рак молочной железы
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/rak-molochnoj-zhelezy.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/rak-molochnoj-zhelezy-900×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/rak-molochnoj-zhelezy.jpg» alt=»Рак молочной железы» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/rak-molochnoj-zhelezy.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/rak-molochnoj-zhelezy-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Гормональная заместительная терапия — точка зрения гинеколога»> Рак молочной железы
Оценка гениталий и рекомендации по применению гормонов
Оценка преимуществ и рисков применения эстрогена
Преимущества и риски введения Е следует рассмотреть в первую очередь. Снизить риски помогает выбор пути введения. Гинеколог-эндокринолог может управлять ситуацией, зная различия в сосудисто-метаболических параметрах, зависящих от пути введения стероидов и учитывая факторы, влияющие на резорбцию и реабсорбцию этих гормонов в энтерогепатической циркуляции.
Следует помнить, что парентеральный путь введения гормонов наиболее сходен с физиологическим как по распределению действующего вещества, так и по метаболизму. Расположение яичников вне системы воротной вены приводит к тому, что около 2/3 пула секретируемых активных гормонов проходит через венозный путь в общую циркуляцию и, таким образом, непосредственно в ткани. Только около 1/3 артерий достигает печени, где вещества инактивируются путем связывания с глюкуроновой или серной кислотой.
Оральный путь связан с прохождением всего пула гормонов через стенку кишечника и печень, что не только связано с необходимостью давать более высокую дозу гормонов, соответственно химически или структурно измененных, но также способствует изменению соотношения Е2 к эстрону (Е1).
Конъюгированные с печенью неактивные стероиды, выделяемые главным образом через желчь в желудочно-кишечный тракт, реабсорбируются в энтерогепатической циркуляции. В конечном итоге примерно 10% связанного Е выводится с фекалиями, остальные 90% — с мочой.
Резорбция и реабсорбция стероидов зависит не только от состояния желудочно-кишечного тракта, но и от других факторов:
Приведенные выше данные указывают на то, что парентеральный путь введения стероидов предпочтителен при заболеваниях печени и в случае нарушения всасывания и реабсорбции этих гормонов из желудочно-кишечного тракта, в условиях ускоренного прохождения кишечника, а также в присутствии других ранее упомянутых факторов, которые не всегда принимаются во внимание.
Парентеральный путь введения ЗГТ значительно сократил список абсолютных противопоказаний к ее применению. Он теперь, например, не включает желчнокаменную болезнь, заболевания печени, холестаз и др.
Правильный выбор гестагена
Используемый гестаген должен обеспечивать полные секреторные трансформации и предотвращать пролиферативные изменения, включая рак эндометрия, а не вызывать или отодвигать существующие метаболические нарушения.
Прежде, чем выбрать препарат, нужно изучить и учесть его свойства:
Самые назначаемые гестагены — прогестерон (Р) в микронизированной форме и дидрогестерон
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/progesteron.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/progesteron-900×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/progesteron.jpg» alt=»Прогестерон» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/progesteron.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/progesteron-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Гормональная заместительная терапия — точка зрения гинеколога»> Прогестерон
Часто применяемые препараты:
Комбинированные препараты: Фемостон.
Другие прогестагены: производные 17а-гидроксипрогестерона, 19-нор-тестостерона
Другие прогестагены, используемые в гормонозаместительной терапии, как производные 17а-гидроксипрогестерона, так и производные 19-нор-тестостерона, обладают более сильным прогестагенным, антиэстрогенным и антигонадотропным действием, чем прогестерон.
Производные 19-нор-тестостерона более полезны для метаболизма костей, чем производные 17а-гидроксипрогестерона, и обычно они андрогенные. Таким образом, они негативно влияют на углеводный обмен и липидный профиль. Они также могут вызывать эпилепсию и эпилептиформные приступы.
Медроксипрогестерона ацетат
Прогестаген, производное 17α-гидроксипрогестерона, не оказывает андрогенного эффекта, а при пероральном приеме он повышает уровень глюкозы в крови и уровень инсулина в меньшей степени, чем производные 19-нортестостерона. При парентеральном введении препарат нарушает толерантность к глюкозе и вызывает гиперинсулинемию, отрицательно влияет на липидный профиль. Обладает глюкокортикоидным действием.
Комбинированные препараты: Дивина, Премелла, Цикло – Премелла.
Ципротерона ацетат
Прогестаген, производное 17α-гидроксипрогестерона, отличается сильным антиандрогенным действием, блокирует рецептор андрогена, снижает уровень тестостерона, снижает уровни фактора VII и PAI-1 и может слегка нарушать углеводный обмен. Рекомендуется для пациентов с выраженной андрогенизацией.
Комбинированные препараты: Климен.
17α-гидроксипрогестерон капронат
Обладает низкой андрогенной активностью и повышает потребность в инсулине у пациентов с диабетом. При внутримышечном введении он остается активным в течение примерно 10 дней.
Норэтистерон
В форме ацетата, прогестогена, производного 19-нортестостерона, слегка нарушает толерантность к глюкозе и повышает концентрацию инсулина в сыворотке, вводимый с Е2 улучшает толерантность к глюкозе.
В отличие от медроксипрогестерона, он сильно снижает триглицериды, липопротеин (а) и аполипопротеин B. Не имеет глюкокортикостероидных свойств и снижает концентрацию фактора VII и PAI-1. Его можно вводить самостоятельно трансдермальным путем.
Комбинированные препараты: Клиогест, Систен Конти, Активель, Эсталис Секви, Новофен.
Левоноргестрел
Левоноргестрел — прогестаген, производное 19-нортестостерона, обладает очень сильным гестагенным, антиэстрогенным и антигонадотропным действием, а также слабым эстрогенным и андрогенным эффектом. Это отрицательно влияет на липидный профиль, повышает резистентность к инсулину и ухудшает толерантность к глюкозе.
Комбинированные препараты: Климонорм
Линестрол
Прогестаген, производное 19-нортестостерона, легко всасывается из желудочно-кишечного тракта, превращается в печени в норэтистерон — биологически активное соединение. Обладает слабыми эстрогенными и андрогенными свойствами. Нарушает липидный обмен, вызывает непереносимость глюкозы.
Оценка влияния планируемого метода заместительной гормональной терапии на другие органы
Центральная нервная система
Эстраген, используемый в постменопаузальной ЗГТ, будет ингибировать прогрессирующее снижение памяти и способности концентрироваться. Препараты Е подавляют слабоумие, улучшают настроение, либидо и точность движений. Эстрогены стимулируют рост нейритов, увеличивают количество синапсов, улучшают кровоток через сосуды головного мозга и увеличивают утилизацию глюкозы нервными клетками.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/horoshee-nastroenie.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/horoshee-nastroenie-900×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/horoshee-nastroenie.jpg» alt=»Хорошее настроение» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/horoshee-nastroenie.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/horoshee-nastroenie-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Гормональная заместительная терапия — точка зрения гинеколога»> Хорошее настроение
Ещё одно свойство эстрогенов — защита центральной нервной системы антиоксидантными эффектами. Воздействуя на метаболизм белков-предшественников бета-амилоида, они могут ингибировать развитие болезни Альцгеймера. Прогестагены ослабляют эти эффекты эстрогенов.
Препараты с эстрогеном после менопаузы усиливают кровоснабжение кожи. Они предотвращают ее истончение и провисание за счет увеличения содержания эластичных волокон, коллагена, синтеза гиалуроновой кислоты и вторичного накопления воды, что улучшает натяжение.
Е усиливают рост волос, особенно в области подмышек и вокруг гениталий, но в то же время предотвращают гирсутизм, который после менопаузы возникает в результате изменения соотношения эстрогенов и андрогенов в пользу последних.
Костно-суставная система
Эстрогены и, в меньшей степени, прогестагены, вводимые как часть ЗГТ, предотвращают потерю костной массы и снижают риск переломов всех костей. Более благоприятный эффект среди прогестагенов оказывают производные 19-нортестостерона.
Е и бифосфонаты оказывают одинаково благоприятное влияние на минеральную плотность кости. Последние, безусловно, снижают риск переломов у женщин с остеопорозом.
Ралоксифен также предотвращает потерю костной ткани, но не так сильно, как E и бифосфонаты. Влияя на частоту переломов только при остеопорозе и только в позвоночнике, он не влияет на частоту переломов шейки бедра и других костей.
Эффективная профилактика остеопороза предполагает долгосрочную гормональную терапию, которая дешевле, чем другие виды лечения.
Сердечно-сосудистая система
ЗГТ у здоровых женщин в качестве первичной профилактики снижает риск развития ишемической болезни сердца и инсульта на 50%. Полезный эффект гормонов связан с воздействием на сердце, кровеносные сосуды, липидный профиль и углеводный обмен.
Эстрогены расширяют кровеносные сосуды, увеличивают кровоток и снижают давление. Как эстрогены, так и прогестагены обладают антиоксидантной активностью.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/izmerenie-davlenija.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/izmerenie-davlenija-900×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/izmerenie-davlenija.jpg» alt=»Измерение давления» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/izmerenie-davlenija.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/11/izmerenie-davlenija-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Гормональная заместительная терапия — точка зрения гинеколога»> Измерение давления
С другой стороны, ЗГТ, используемая в качестве вторичной профилактики ишемической болезни сердца, не снижает риск последующих сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, поэтому гормональную терапию не следует начинать в надежде снизить риск развития ишемической болезни сердца.
Толстая кишка
ЗГТ снижает частоту возникновения колоректального рака, по некоторым данным, даже до ⅓.
Информационно-разъяснительная беседа
Информационно-разъяснительная беседа с пациенткой о ЗГТ облегчит принятие окончательного решения и выбор метода лечения.
Женщины, тесно сотрудничающие с лечащим врачом продолжают терапию гораздо дольше и получают лучшие эффекты, чем тем, кто не понимает, зачем им выписывают гормоны.
Способы лечения гормонами
Гормональное лечение климактерического дискомфорта у женщин с сохраненной маткой следует начинать с последовательного введения ЭП, а женщинам с удаленным телом матки или без матки рекомендуют лечение с эстрогеном.
Как правило, в основном местно используется 17β-эстрадиол (E2) и эстриол (E3). Перорально применяется Е2, микронизированный, Е этерифицированный. Парентерально (трансдермально, интраназально, внутримышечно и вагинально) — Е2.
Трансдермальный путь обеспечивает наиболее равномерную концентрацию E2 в сыворотке. Но стоит учитывать, что эстрогены, вводимые во влагалище, поглощаются только на 25-30%, и трудно определить количество гормона, который попадает в общий кровоток.
Синтетические эстрогены не используются в ЗГТ из-за побочных эффектов.
Эстроген следует вводить в минимально возможной эффективной дозе. Через некоторое время, используя ЗГТ для женщин, которые не хотят менструировать или у которых началось кровотечение, можно попробовать начать непрерывную терапию EP.
Более раннее внедрение этого метода, когда наблюдается более высокая выработка эндогенного E, связано с большей вероятностью ациклического маточного кровотечения. По той же причине, кроме ранней менопаузы, эту терапию также не следует рекомендовать пациенткам с ожирением с миомой матки, которые ранее имели обильные менструальные периоды и которые получают низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.
После некоторого времени использования ЗГТ в дозах, поддерживающих сывороточный Е2 (40-50 пг / мл), особенно у женщин старше 60 лет, рекомендуется перейти на прием низких доз эстрогена, который обладает аналогичной эффективностью и лучше переносится, редко дает побочные эффекты и снижает заболеваемость раком молочной железы и раком эндометрия.
Поэтому в настоящее время предпочтительными являются низкие дозы E (25 мкг E2 трансдермально или 1 мг E2 ежедневно перорально) и препараты с низким содержанием E и прогестагенов для непрерывной терапии (пероральные препараты: 1 мг микронизированного E2 и 0,5 мг норэтистерона и пластыри, содержащие 25 мкг E2 и 0,125 мг норэтистерона).
Пластыри с низким Е2 могут быть использованы в непрерывной или последовательной терапии (10-14 дней) с соответствующим образом выбранным прогестином: дидрогестерон 5-10 мг, норэтистерон 0,5 мг, медроксипрогестерон 2,5-5 мг, гестоден 25 мг.
Дозы, обычно используемые в ЗГТ для уменьшения симптомов менструации, также предотвращают дискомфорт, связанный с атрофическими изменениями вульвы, влагалища, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря и, в некоторой степени, контролируют расслабление мышц и фасции таза. Если эти условия сохраняются во время ЗГТ, дополнительно рекомендуется использовать вагинальные шарики Е3 или крем.
Аналогичный эффект может быть получен при низких дозах E2 (25 мкг) или E3 только вагинально. Это полностью обеспечивает поддержание правильного биологического состояния этих органов. Препарат косвенно предотвращает вульвовагинит, жалобы на уретру и мочевой пузырь и участвует в механизме задержки мочи.
Эстрогены увеличивают значение максимального давления окклюзии уретры и увеличивают количество α-адренорецепторов в уретре, а также в гладких мышцах шейки мочевого пузыря. Следовательно, эффективность стимуляторов α-рецепторов зависит от E, который является препаратом выбора в случаях стрессового недержания мочи. Правильная ЗГТ с эстрогенами уменьшает симптомы заболевания более чем у половины пациенток.
ЗГТ также предотвращает прогрессирующее ослабление половой функции во время менопаузы. Это свойство в основном принадлежит эстрогену. При необходимости приема эстроген-прогестагенов или замене эстрогена, следует поддерживаться андрогенами или тиболоном. Однако следует помнить, что на сексуальную функцию и самочувствие женщин также влияют психологические и физические факторы.
Для женщин с симптомами и относительными или абсолютными противопоказаниями к гормонотерапии в описанной выше форме, а также для женщин, которые не хотят менструировать, можно рекомендовать тиболон и, в крайнем случае, гомеопатические препараты, содержащие фитоэстрогены.
Для облегчения случайных симптомов, особенно у женщин с гипертонией может быть полоезен Клонидин – агонист α2-адренорецептора в дозах 25-75 мкг 2-3 раза в день. Это тиболонсинтетический стероид со слабой эстрогенной, гестагенной и андрогенной активностью. Его гормональные свойства зависят от места действия.
Непрерывная доза 2,5 мг тиболона успокаивает или уменьшает симптомы. В соске он подавляет пролиферацию и стимулирует апоптоз. Положительно влияет на костный обмен, липидный профиль и мочеполовую систему. Улучшает настроение и сексуальные чувства.
Нужно знать, что тиболон вызывает атрофию эндометрия, хотя в начальный период после менопаузы при более высоких уровнях эндогенного E2 может возникнуть гиперплазия эндометрия и ациклическое кровотечение. Чтобы отслоить любую гиперплазию эндометрия в течение этого периода, рекомендуется дополнительно вводить гестагены в течение 10-12 дней с интервалом в 2-3 месяца. В более поздний период, в результате значительных атрофических изменений слизистой оболочки, кровотечения не происходит.
Фитоэстрогены, соединения с эстрогеноподобным действием, имеют разные механизмы действия. Они могут взаимодействовать через рецепторы эстрогена, главным образом бирецепторы, подобно SERM, путем ингибирования (подавления) ферментов. Они также проявляют антиоксидантную активность, облегчают вазомоторные симптомы (у 30-40% женщин), действуют кардиопротективно, увеличивают плотность костей и снижают частоту остеопоротических переломов костей.
Как и эстрогены, они ингибируют отложение бета-амилоида в головном мозге, снижают риск развития рака желудочно-кишечного тракта, рака молочной железы, рака эндометрия и, возможно, рака яичников.
Препараты из группы SERM (селективный модулятор рецептора эстрогена)
С большей вероятностью, в будущем женщины с противопоказаниями к ЗГТ будут использовать препараты из группы SERM (селективный модулятор рецептора эстрогена). В настоящее время из этой группы лекарств к женщинам во время менопаузы, пациенткам с риском рака молочной железы и тем, кто лечится от этого рака может применяться только ралоксифен.
Препарат действует на ткани молочной железы как антагонист эстрогена, не вызывает гиперплазию эндометрия, не влияет на уровень стероидов и гонадотропинов. Также он действует агонистически по отношению к эстрогенам в профилактике остеопороза, положительно влияет на липидный профиль. Снижает концентрацию фибриногена, гомоцистеина, активатора плазминогена (PAI-1).
Что касается минусов — ралоксифен часто дает побочные эффекты.
Побочные эффекты
Гормонозаместительная терапия может давать побочные эффекты. Самые частые:
Чтобы устранить или уменьшить симптомы, нужно рассмотреть уменьшение дозы или пути введения эстрогена, а также необходимость приема гестагена.
Индивидуальная чувствительность к прогестагенам различна и ее трудно предсказать. Дискомфорт, связанный с лечением медроксипрогестероном или прогестероном, может исчезнуть после применения этистерона.
Также может быть применим для снижения побочных эффектов способ введения прогестерона, который также можно использовать интравагинально. Этистерон также можно вводить трансдермально, а левоноргестрел — внутриматочно.
Стремясь улучшить качество жизни после менопаузы, следует помнить, что она зависит не только от ЗГТ, но и от устранения таких неблагоприятных факторов как курение, стресс, лишний вес. Благотворное влияние оказывают регулярные физические упражнения, правильное питание и позитивное мышление.