до какого возраста проявляется сма
Спинальные мышечные атрофии у детей
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «5» марта 2020 года
Протокол №86
Спинальные мышечные атрофии – группа клинически и генетически гетерогенных наследственных заболеваний, вызванных прогрессирующей дегенерацией мотонейронов передних рогов спинного мозга. Начало заболевания варьирует от рождения до взрослого возраста. Является орфанным заболеванием.
Этиология и патогенез: Генетическое заболевание, при котором возможны все типы наследования (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, Х-сцепленный). Ген SMN ответственен за развитие спинальной мышечной атрофии детского возраста с аутосомно-рецессивным типом наследования [1,6].
Название протокола: СПИНАЛЬНЫЕ МЫШЕЧНЫЕ АТРОФИИ У ДЕТЕЙ
Код(ы) по МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| G 12 | Спинальная мышечная атрофия и родственные синдромы |
| G 12.0 | Детская спинальная мышечная атрофия, I тип (Верднига-Гофмана) |
| G 12.1 | Другие наследственные спинальные мышечные атрофии |
| G 12.2 | Болезнь двигательного нейрона |
| G 12.8 | Другие спинальные мышечные атрофии и родственные синдромы |
| G 12.9 | Спинальная мышечная атрофия неуточненная |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год (пересмотр 2020 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
Пользователи протокола: детские неврологи, неонатологи, педиатры, врачи общей практики, реабилитологи, детские хирурги-ортопеды, анестезиологи-реаниматологи, пульмонологи, клинические генетики.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GРP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ (1,3,4,5-14)
Диагностические критерии
Жалобы: практические отсутствие или позднее формирование двигательных навыков.
Показания для консультации специалистов:
| Специалист | Цель |
| Детский невролог | Клиническая диагностика заболевания, направление на генетическую и параклиническую диагностику. Разработка краткосрочного и долгосрочного плана ведения и реабилитации. Координатор мультидисициплинарной команды специалистов, мониторинг и оценка эффективности комплексного плана лечения и реабилитации. Принятие решения о назначении специфической терапии. |
| Генетик | Генетическая верификация диагноза. Медико-генетическое консультирование семьи, информирование о методах пренатальной и предимплатанционной диагностики. |
| Педиатр | Диагностика и коррекция нарушений со стороны внтуренних органов. Мониторинг физического, соматического и нутритивного статуса. |
| Пульмонолог/специалист по респираторной поддержке | Диагностика нарушений дыхательной системы, разработка и реализация плана лечения и долгосрочной курации в случае их наличия |
| Анестезиолог-реаниматолог (детский) | Диагностика нарушений дыхательной системы пациентов, нуждающихся в проведении неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), коррекция водно-электролитного обмена и белкового статуса на фоне дефицита массы тела тяжелой степени. |
| Гастроэнтеролог | Диагностика и коррекция нарушений пищеварительной системы, разработка и реализация плана лечения и долгосрочной курации в случае их наличия. |
| Диетолог | Решение вопросов подбора и реализации диеты |
| Ортопед | Диагностика нарушений костно-суставной системы, консервативная коррекция патологии позвоночника, суставов, стоп; хирургическая коррекция. Подбор ортезов/туторов и иных необходимых приспособлений. |
| Реабилитолог (в т.ч. специалист ЛФК) | Разработка и реализация комплексной реабилитации (в т.ч. двигательной). Обучение семьи пациента. |
| Психолог | Квалификация психологических нарушений, разработка и реализация плана лечения и долгосрочной курации в случае их наличия. Семейное психологическое консультирование |
Диагностический алгоритм: 
Зависимость клинической картины СМА от количества копий генов SMN1 и SMN2.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Дифференциальная диагностика СМА и других поражений спинного мозга.
Другие редкие формы спинальных мышечных атрофий представлены в таблице. Некоторые из них имеют единичные описания в мировой литературе, многие из которых специфичны для конкретных изолятов.
Дифференциальная диагностика проксимальных аутосомно-рецессивных СМА и других форм СМА
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 2
Медикаментозное лечение 5:
Симптоматическое: показаны метаболические препараты, применяемые в виде курсов по 1-2 месяца.
Патогенетическое: нусинерсен – единственный препарат для лечения всех видов СМА [8,9]. Рекомендуемая дозировка (на одно введение) составляет 12 мг (5 мл). Методика лечения: Период насыщения: 4 введения в 0 день, 14 день, 28 день и 63 день. Поддерживающие дозировки (амбулаторное ведение) вводятся один раз в 4 месяца. Решение о назначение принимает консилиум.
Перечень основных лекарственных средств:
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Антисмысловой олигонуклеотид | Нусинерсен | интратекально | А |
| Препараты кальция | Препараты кальция по 1250 мкг/сут | внутрь | С |
| Метаболические препараты и витамины | Холекальферол от 2000-5000 МЕ в сутки | Внутрь курсами по 1-2 месяца | С |
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Метаболические препараты и витамины | Пиридоксин гидрохлорид, ампулы, 1 мл 5% | Внутримышечно по 1,0мл 10 дней | С |
| Тиамин хлорид, ампулы 5% 1 мл | Внутримышечно 1,0 мл 10 дней | С | |
| Фолиевая кислота, таблетки 0,001 | Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день до 30 дней | С | |
| Цианокобаламин, ампулы 1 мл 200 мкг и 500 мкг | Внутримышечно 500 МЕ 10 дней | С | |
| Селективные агонисты β2-адренорецепторов | Сальбутамол по 2–4 мг 4 раза в сутки; максимальная доза — 32 мг/сутки | по 2–4 мг 4 раза в сутки; максимальная доза — 32 мг/сутки Внутрь или в виде аэрозоля до 30 дней | В |
Хирургическое вмешательство: нет.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [8,9]
Перечень основных лекарственных средств:
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Антисмысловой олигонуклеотид | Нусинерсен 12 мг(5 мл) на одно введение курсами | Интратекально | А |
| Препараты кальция | Препараты кальция по 1250 мкг/сут | внутрь | С |
| Метаболические препараты и витамины | Холекациферол по 2000-5000 МЕ ежедневно | внутрь | С |
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Метаболические препараты и витамины | Пиридоксин гидрохлорид, ампулы, 1 мл 5% | Внутримышечно по 1,0 мл 10 дней | С |
| Тиамин хлорид, ампулы 5% 1 мл | Внутримышечно по 1,0 10 дней | С | |
| Фолиевая кислота, таблетки 0,001 | Внутрь 1 табл. 3 раза в день до 30 дней | С | |
| Цианокобаламин, ампулы 1 мл 200 мкг и 500 мкг | Внутримышечно по 500 мкг 10 дней | С | |
| Селективные агонисты β2-адренорецепторов | Сальбутамол по 2–4 мг 4 раза в сутки; максимальная доза — 32 мг/сутки | по 2–4 мг 4 раза в сутки; максимальная доза — 32 мг/сутки Внутрь или в виде аэрозоля до 30 дней | В |
3. Обеспечение адекватного питания при остром респираторном заболевании, пневмонии, внезапном ухудшении дыхательных функций.
— если пациент лежачий и сидячий надо избегать длительного голодания, особенно в острые периоды заболеваний. Для покрытия энергетических затрат в острый период, необходимо рассчитать питание для этого обратиться к педиатру по месту жительства и начать в течение 4-6 часов с момента поступления больного в стационар. При отсутствии противопоказаний, предпочтение должно отдаваться энтеральному питанию, при необходимости подключают полное или неполное парентеральное питание
4. После выписки из стационара пациентам в зависимости от степени функционального дефицита (сидячий, лежачий, ходячий) применяют ведение согласно Амбулаторному уровню, мониторинг оценки состояния дыхательных функций, костно-мышечных функций и питания проводиться каждые 3 – 6 месяцев.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· Проведение генетической диагностики для подтверждения\исключения СМА;
· Реализация этапа активной реабилитация с использованием средств недоступных на амбулаторном этапе;
· Хирургическая (ортопедическая) коррекция.
Показания для экстренной госпитализации:
Невозможность купирования острого состояния (дыхательной недостаточности, болевого синдрома) в амбулаторных условиях.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Спинальные мышечные атрофии у детей
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» апреля 2019 года
Протокол №63
Спинальные мышечные атрофии – группа клинически и генетически гетерогенных наследственных заболеваний, вызванных прогрессирующей дегенерацией мотонейронов передних рогов спинного мозга (1). Начало заболевания варьирует от рождения до взрослого возраста. Является орфанным заболеванием (2)
Этиология и патогенез: Генетическое заболевание, при котором возможны все типы наследования (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, Х-сцепленный). Ген SMN ответственен за развитие спинальной мышечной атрофии детского возраста с аутосомно-рецессивным типом наследования (1,6)
Название протокола: Спинальные мышечные атрофии у детей
Код(ы) по МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| G 12 | Спинальная мышечная атрофия и родственные синдромы |
| G 12.0 | Детская спинальная мышечная атрофия, I тип (Верднига-Гоффманна) |
| G 12.1 | Другие наследственные спинальные мышечные атрофии |
| G 12.2 | Болезнь двигательного нейрона |
| G 12.8 | Другие спинальные мышечные атрофии и родственные синдромы |
| G 12.9 | Спинальная мышечная атрофия неуточненная |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
Пользователи протокола: детские неврологи, неонатологи, педиатры, врачи общей практики, реабилитологи, детские хирурги-ортопеды, анестезиологи-реаниматологи, пульмонологи, клинические генетики.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GCP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ (1,3,4,5-14)
Диагностические критерии
Жалобы: практические отсутствие или позднее формирование двигательных навыков.
Диагностический алгоритм: 
Примечания: ЭМГ – электромиография, НМП- нервно-мышечная проводимость; КФК – креатинфосфокиназа; НМЗ- нервно-мышечные заболевания
Зависимость клинической картины СМА от количества копий генов SMN1 и SMN2.
| Специалист | Цель |
| Детский невролог | Клиническая диагностика заболевания, направление на генетическую и параклиническую диагностику. Разработка краткосрочного и долгосрочного плана ведения и реабилитации. Координатор мультидисициплинарной команды специалистов, мониторинг и оценка эффективности комплексного плана лечения и реабилитации. Принятие решения о назначении специфической терапии. |
| Генетик | Генетическая верификация диагноза. Медико-генетическое консультирование семьи, информирование о методах пренатальной и предимплатанционной диагностики. |
| Педиатр | Диагностика и коррекция нарушений со стороны внтуренних органов. Мониторинг физического, соматического и нутритивного статуса. |
| Пульмонолог/специалист по респираторной поддержке | Диагностика нарушений дыхательной системы, разработка и реализация плана лечения и долгосрочной курации в случае их наличия |
| Анестезиолог-реаниматолог (детский) | Диагностика нарушений дыхательной системы пациентов, нуждающихся в проведении неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), коррекция водно-электролитного обмена и белкового статуса на фоне дефицита массы тела тяжелой степени. |
| Гастроэнтеролог | Диагностика и коррекция нарушений пищеварительной системы, разработка и реализация плана лечения и долгосрочной курации в случае их наличия. |
| Диетолог | Решение вопросов подбора и реализации диеты |
| Ортопед | Диагностика нарушений костно-суставной системы, консервативная коррекция патологии позвоночника, суставов, стоп; хирургическая коррекция. Подбор ортезов/туторов и иных необходимых приспособлений. |
| Реабилитолог (в т.ч. специалист ЛФК) | Разработка и реализация комплексной реабилитации (в т.ч. двигательной). Обучение семьи пациента. |
| Психолог | Квалификация психологических нарушений, разработка и реализация плана лечения и долгосрочной курации в случае их наличия. Семейное психологическое консультирование |
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Дифференциальная диагностика СМА и других поражений спинного мозга
Другие редкие формы спинальных мышечных атрофий представлены в таблице. Некоторые из них имеют единичные описания в мировой литературе, многие из которых специфичны для конкретных изолятов.
Дифференциальная диагностика проксимальных аутосомно-рецессивных СМА и других форм СМА
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Кальция фосфат (Calcium phosphate) |
| Карнитин (Carnitine) |
| Колекальциферол (Kolekaltsiferol) |
| Пиридоксин (Pyridoxine) |
| Сальбутамол (Salbutamol) |
| Тиамин (Thiamin) |
| Убидекаренон (Ubidecarenone) |
| Фолиевая кислота (Folic acid) |
| Цианокобаламин (Cyanocobalamin) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА амбулаторном этапе
Цели лечения:
— Улучшение неврологических и соматических показателей пациента
— Коррекция двигательных нарушений, профилактика контрактур;
— Предотвращение\лечение осложнений со стороны органов и систем организма (дыхательной, пищеварительной и т.д.);
— Психологическая поддержка родителей (семейное консультирование);
Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр. лучевое);
Общие принципы:
А) Проводится с учетом функционального статуса пациента (см. выше раздел «физикальное обследование») и степени прогрессии заболевания
Б) С обязательным обучением членов семьи пациента навыкам повседневного ухода
Направления терапевтического воздействия:
1) Профилактика дыхательной недостаточности
2) Решение проблем, связанных с питанием
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Перечень основных лекарственных средств:
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Препараты кальция | Кальция фосфат по 1250 мкг/сут | внутрь | С |
| Метаболические препараты и витамины | Холекальферол от 2000-5000 МЕ в сутки | внутрь | С |
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Метаболические препараты и витамины | L-Карнитин до 1000 мг/сутки курсами по 2 месяца | Внутрь | С |
| Метаболические препараты и витамины | Коэнзим Q10 – 30-90 мг/сутки курсами по 2 месяца | Внутрь | С |
| Метаболические препараты и витамины | Пиридоксин гидрохлорид, ампулы, 1 мл 5% | Внутримышечно | С |
| Метаболические препараты и витамины | Тиамин хлорид, ампулы 5% 1 мл | Внутримышечно | С |
| Метаболические препараты и витамины | Фолиевая кислота, таблетки 0,001 | Внутрь | С |
| Метаболические препараты и витамины | Цианокобаламин, ампулы 1 мл 200 мкг и 500 мкг | Внутримышечно | С |
| Селективные агонисты β2-адренорецепторов | Сальбутамол по 2–4 мг 4 раза в сутки; максимальная доза — 32 мг/сутки | Внутрь или в виде аэрозоля | В |
Хирургическое вмешательство: нет
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Перечень основных лекарственных средств:
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Препараты кальция | Кальция фосфат по 1250 мкг/сут | внутрь | С |
| Метаболические препараты и витамины | Холекациферол по 2000-5000 МЕ ежедневно | внутрь | С |
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Метаболические препараты и витамины | L-Карнитин до 1000 мг/сутки курсами по 2 месяца | Внутрь | С |
| Метаболические препараты и витамины | Коэнзим Q10 – 30-90 мг/сутки курсами по 2 месяца | Внутрь | С |
| Метаболические препараты и витамины | Пиридоксин гидрохлорид, ампулы, 1 мл 5% | Внутримышечно | С |
| Метаболические препараты и витамины | Тиамин хлорид, ампулы 5% 1 мл | Внутримышечно | С |
| Метаболические препараты и витамины | Фолиевая кислота, таблетки 0,001 | Внутрь | С |
| Метаболические препараты и витамины | Цианокобаламин, ампулы 1 мл 200 мкг и 500 мкг | Внутримышечно | С |
| Селективные агонисты β2-адренорецепторов | Сальбутамол по 2–4 мг 4 раза в сутки; максимальная доза — 32 мг/сутки | Внутрь или в виде аэрозоля | В |
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.