до какого возраста работают яичники
Климакс – не приговор! Женское здоровье в период угасания функции яичников
В жизни каждой женщины в определенном возрасте наступает довольно сложное время, связанное с естественной гормональной перестройкой организма. Это физиологический период, в течение которого на фоне общих возрастных изменений в организме преобладают процессы перестройки репродуктивной системы: прекращение сначала детородной, а затем и менструальной функций. Этот период в жизни женщины называется климакс.
Климактерический период делят на три основных этапа.
1. Момент наступления последней менструации называют менопаузой.
2. Через год после неё начинается постменопауза, которая длится до конца жизни.
3. Также выделяют пременопаузу — период, начинающийся за несколько лет до последней менструации и заканчивающийся в постменопаузе.
Пременопауза – период до последней менструации. Начинается обычно после 40-50 лет и продолжается в среднем 15-18 месяцев (от начала нерегулярных менструаций до последней менструации). Средний возраст пременопаузы составляет 47,5 лет. В это время уровень половых гормонов постепенно, но непрерывно снижается, прекращается овуляция, зачатие становится маловероятным. При этом менструации становятся более редкими и короткими (60% случаев) или, напротив, слишком обильными (35%). У небольшого количества женщин менструации прекращаются внезапно.
У женщин в этот период появляются климактерические симптомы:
· 48% испытывают головные боли,
· 56% чувствуют учащенное сердцебиение и перепады артериального давления,
· 80% сталкиваются с ночной потливостью,
· 23% чувствуют снижение работоспособности.
Дисбаланс гормонов может привести к увеличению массы тела (прибавка может составлять 5-8 кг в течение короткого времени и избавиться от нее бывает непросто).
Менопауза наступает в среднем в 51,3 года, хотя возможна ранняя или поздняя менопауза — до 40 лет и после 55 лет соответственно. Описанные выше симптомы продолжаются до пяти лет после менопаузы, а затем обычно исчезают.
При снижении уровня женских половых гормонов появляются как местные, так и общие климактерические симптомы: сухость и зуд во влагалище, снижение сексуального влечения, боли при мочеиспусканиии и его учащение. В течение многих лет эстроген благотворно влиял на женский организм, особенно на сердечно-сосудистую, костно-мышечную и половую системы. Он поддерживал толщину и прочность костей, улучшал работу сердечно-сосудистой системы, повышая содержание «хорошего» холестерина и уменьшая «плохой» холестерин. Постепенно развиваются изменения сосудов и костей, из-за чего женщины становятся подвержены атеросклерозу, инфаркту, гипертонии, инсульту и сахарному диабету. Кости становятся хрупкими, возрастает риск переломов — это состояние называется остеопорозом. Изменения затрагивают и мышцы тазового дна, что приводит к недержанию мочи при напряжении. Женщины после 50 лет могут тяжелее переносить изменения погоды, у них чаще отмечаются аутоиммунные и онкологические заболевания.
Постменопауза. Продолжительность ее составляет в среднем треть жизни женщины. В постменопаузе происходят общие инволюционные процессы в организме и возрастные изменения в репродуктивной системе. В постменопаузе значительно увеличивается частота заболеваний, связанных с возрастом, а также патологии, обусловленной дефицитом эстрогенов. На этот период приходится пик заболеваемости злокачественными опухолями половых органов. Одним из последствий эстрогендефицитного состояния в постменопаузе становится увеличение частоты сердечно-сосудистой патологии, обусловленной атеросклерозом (ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения, артериальная гипертензия). Для женщин после менопаузы это катастрофично: если у женщин до 40 лет инфаркт миокарда случается в 10—20 раз реже, чем у мужчин, то после угасания функции яичников соотношение постепенно меняется и составляет к 70 годам 1:1.
Заботясь о своем здоровье, необходимо подготовиться к грядущим переменам и помочь организму перестроиться. Большое значение в этом процессе принадлежит здоровому образу жизни. Прежде всего, необходимо правильное питание с большим количеством фруктов и овощей. Молочные продукты должны присутствовать в рационе в обязательном порядке. Следует исключить жирные, острые и соленые продукты, сливочное масло следует заменить растительным. Рекомендуется отказ от вредных привычек, занятия фитнесом или другой оздоровительной гимнастикой, прогулки на свежем воздухе.
Дефицит эстрогенов появится немного раньше, чем станут заметны симптомы менопаузы, поэтому нужно как можно раньше обратить внимание на эту проблему. Очень много споров сейчас ведется о выборе метода для сглаживания симптомов климакса — заместительная гормональная терапия или фитотерапия.
До сегодняшнего дня в качестве основной терапии при климактерическом синдроме многие врачи выбирали исключительно заместительную гормональную терапию. И, как правило, доктора назначали разнообразные гормонозамещающие лекарственные средства. Подобные препараты в своей основе имеют полученный синтетическим путем гормон эстроген, который замещает собой природный женский половой гормон, вырабатываемый половыми железами.
Гормонозамещающие препараты, к сожалению, подойдут далеко не каждой женщине, потому что имеют множество как абсолютных, так и относительных противопоказаний. В частности, категорически не рекомендуется прием гормонозамещающих лекарственных средств при климаксе, если у женщины выявлены аутоиммунные заболевания, если у нее есть нарушения в функциях печени и мочевыводящих путей, а также обнаружены кровотечения из половых путей неясного происхождения. С осторожностью назначают гормонозамещающие препараты тем женщинам, у которых наблюдаются развивающиеся заболевания сердечно-сосудистой системы, повышенное артериальное давление, сахарный диабет, варикозная болезнь, опухоли молочной железы, если есть подозрения на миому матки или эндометриоз.
Для постоянного контроля и корректировки терапии женщине необходимо не менее 1-2 раз в год проходить осмотр у врача и регулярно сдавать анализы на гормоны. Плюс ко всему, если вы решаете, какие лекарства принимать при климаксе, учтите, что у гормонозамещающих препаратов есть масса побочных эффектов. Например, они могут вызывать сухость слизистой оболочки половых органов, а также могут провоцировать рост волос по всему телу.
По этим и многим другим причинам некоторые женщины в поисках лучшего средства при климаксе обращают внимание на альтернативные методы лечения – негормональные фитопрепараты.
Фитотерапия при климаксе направлена не на «замену» недостающих гормонов, а на комфортную адаптацию организма к уменьшению их выработки. Препараты растительного происхождения облегчают климактерический синдром и отсрочивают наступление менопаузы у женщин предклимактерического возраста. Их назначают с целью улучшения общего состояния при климаксе.
Стоить отметить, что у фитотерапии практически не существует противопоказаний, так как она основана на действии натуральных природных экстрактов трав и легко переносится абсолютным большинством женщин. В качестве основного действующего вещества в препаратах данной категории используются фитоэстрогены, которые выделяются из растений.
В отличие от синтетических гормонов, фитоэстроген более мягко воздействует на организм. Если у женщины есть недостаток естественного эстрогена, растительный гормон замещает его, приводя гормональный фон женщины в норму. Если же выработка естественного полового гормона в норме, фитоэстроген связывается и не оказывает никакого воздействия.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ МЕНОПАУЗА
Термин «менопауза» образован от греческих «менос» (месяц) и «паузос» (окончание) и означает стойкое прекращение менструации или менструальных циклов, обусловленное выраженным снижением и/или прекращением (выключением) функции яичников. В зависимости
Термин «менопауза» образован от греческих «менос» (месяц) и «паузос» (окончание) и означает стойкое прекращение менструации или менструальных циклов, обусловленное выраженным снижением и/или прекращением (выключением) функции яичников.
В зависимости от времени наступления различают следующие типы менопаузы:
Как преждевременная, так и поздняя менопауза требуют пристального внимания и коррекции возможных нарушений. Ввиду того что всегда трудно оценить, какая менструация была последней, принято оценивать дату менопаузы ретроспективно, а именно: спустя один год после последней менструации.
Возраст менопаузы чаще зависит от наследственности, что убедительно показано на однояйцовых близнецах, когда разница возраста первой и последней менструации у близнецов колеблется в пределах 4-6 мес. Однако важную роль играют болезни, перенесенные данным индивидуумом, и факторы окружающей среды.
Преждевременная менопауза довольно редкое явление (1-2%), однако причин ее возникновения существует множество. Нередко истинную причину установить довольно трудно.
Яичник представляет собой сложную структуру, в рамках которой различают корковый и мозговой слои. В коре яичника внутриутробно закладываются яйцеклетки, окруженные гранулезными клетками, формируя фолликулы с яйцеклетками. К моменту первой менструации в пубертатном периоде в яичниках обнаруживается 300-400 тыс. этих фолликулов. В течение 25-30 лет репродуктивного периода в яичниках постоянно происходит созревание фолликулов, овуляция и гибель (атрезия) фолликулов посредством апоптоза. Лишь 0,1% от числа фолликулов овулирует и может давать жизнь потомству, а 99,9% атрезируется. К возрасту 40 лет остается в среднем около 10 тыс. фолликулов. Кроме того, в яичниках синтезируются как женские (эстрогены и прогестерон), так и, в меньшей степени, мужские половые гормоны. Эти гормоны участвуют в формировании типично женского телосложения и ежемесячно готовят репродуктивные органы к беременности.
Рецепторы к эстрогенам и прогестерону выявлены не только в репродуктивных органах. Гормональные рецепторы (представительства), через которые оказывают свое воздействие половые гормоны, обнаружены в сердце и стенках сосудов, в ЦНС, костной, мочеполовой и других органах и системах организма. Поскольку у молодой женщины половые гормоны выделяются в циклическом режиме, то соответственно органы и ткани испытывают на себе их воздействие также в циклическом режиме.
При преждевременной менопаузе соответственно прекращается циклическое выделение и влияние женских половых гормонов на различные органы и ткани, которые в течение десятилетий испытывали на себе это воздействие. Кроме того, женщина утрачивает и способность к зачатию.
В последние годы все большее распространение получает мнение, что может быть целесообразнее это состояние называть не «преждевременной менопаузой», а «преждевременной недостаточностью яичников». Хотя, по сути, речь идет об одном и том же процессе, но с точки зрения деонтологии терминологически и врачу, и пациенту целесообразнее называть это состояние «преждевременной недостаточностью яичников».
Основные причины преждевременной недостаточности яичников:
Согласно нашей практике преждевременная яичниковая недостаточность отмечается нередко у матери и дочери. Несмотря на то что причин много, но процессы в яичниках в основном происходят по двум основным сценариям:
Клиническая картина
Общее при обоих вариантах:
Основные различия двух форм преждевременной недостаточности яичников заключаются в следующем.
При истощении фолликулярного аппарата:
при резистентности яичников:
При истощении яичников симптомы эстроген-дефицита или симптомы типичного климактерического синдрома более выражены.
При синдроме резистентных яичников менее выражены эстроген-дефицитные симптомы, так как возможны, хотя и проявляются крайне редко, активация функции яичников и, соответственно, улучшение общего состояния.
Тактика ведения больных с преждевременной недостаточностью яичников
Поскольку менопауза преждевременная, а в этом возрасте в норме яичники функционируют, следовательно, преждевременный дефицит половых гормонов может способствовать более раннему появлению типичных климактерических расстройств, частота которых составляет 60-70%.
Классификация климактерических расстройств
Вазомоторные: приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение.
Эмоционально-вегетативные: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
Урогенитальные: сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгии, недержание мочи.
Кожа и ее придатки: сухость, ломкость ногтей, морщины, выпадение волос.
Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, атеросклероз), постменопаузальный остеопороз или остеопения.
Индивидуальный подбор терапии
Принимая во внимание вышесказанное, представляется важным выработать на долгосрочную перспективу индивидуальную «программу восстановления и сохранения здоровья» с учетом семейного и личного риска основных болезней старения. Такая программа должна включать регулярное обследование, а именно УЗИ, маммографию, денситометрию и/или определение биохимических маркеров костного ремоделирования, липидограмму, онкомаркеры и т. д., а также рекомендации по изменению образа жизни, поскольку повышение двигательной активности, сбалансированная диета, отказ от курения и других вредных привычек способствуют снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.
В последние годы ведется постоянный поиск и совершенствование терапевтических подходов к рациональному использованию ЗГТ у каждой конкретной пациентки (индивидуализация терапии). Препараты для ЗГТ отличаются друг от друга только своим прогестагенным компонентом, так как эстрогенный компонент представлен 17β-эстрадиолом или эстрадиола валератом, которые по структуре соответствуют яичниковому эстрадиолу. Кроме того, в последнее время большое внимание уделяется выбору пути введения препарата (оральный или трансдермальный).
Подбор типа гормонотерапии проводится также с учетом следующих факторов:
Основные принципы и показания для назначения ЗГТ
Необходимо предоставлять женщинам соответствующую информацию, которая позволяла бы им принимать осознанное решение на проведение ЗГТ. Все женщины должны быть проинформированы:
Для обеспечения оптимального клинического эффекта с минимальными побочными реакциями крайне важно определить наиболее приемлемые оптимальные дозы, типы и пути введения гормональных препаратов.
Существуют три основных режима ЗГТ.
Режим 2 и 3 назначается женщинам с интактной маткой.
Монотерапия эстрогенами: прерывистые курсы (эстрофем, прогинова, эстримакс, дивигель, эстрожель, пластырь климара, овестин) или непрерывный режим по 3-4 нед с недельными перерывами.
Комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме:
При этом режиме наблюдается менструальноподобная реакция, что крайне важно в психологическом плане для молодой женщины.
Монофазная комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в непрерывном режиме (клиогест, климодиен, паузогест).
При непрерывном режиме гормонотерапии менструальноподобная реакция исключается.
Ливиал (тиболон) в непрерывном режиме обладает эстрогенной, прогестагенной и слабой андрогенной активностью.
Если гистерэктомия произведена по поводу генитального эндометриоза, предпочтение отдается монофазной комбинированной терапии (климодиен, клиогест, паузогест) или ливиалу с целью исключения стимуляции возможных эндометриоидных гетеротопий монотерапией эстрогенами.
Если в клинической картине доминируют изменения в сердечно-сосудистой системе и атерогенные фракции липидов в крови, предпочтение следует отдавать двух- или трехфазным препаратам, в которых гестагенный компонент представлен производными прогестерона (климен, фемостон).
При урогенитальных расстройствах в перименопаузе предпочтение отдается местной (вагинальной) монотерапии эстриолом без добавления прогестагенов. При сочетании урогенитальных расстройств с системными обменными нарушениями (остеопороз, атеросклероз) возможно сочетание местной и системной терапии.
Циклическая двух- и трехфазная ЗГТ наряду с улучшением общего состояния способствует регуляции менструального «цикла», а также профилактике гиперпластических процессов в эндометрии благодаря циклическому добавлению прогестагенов. Крайне важно информировать женщину о следующем:
Итак, комбинированные двух- и трехфазные препараты наиболее приемлемы для женщин с преждевременной менопаузой, так как обеспечивают циклическую защиту эндометрия прогестагенами, подобно тому, как это происходит в нормальном менструальном цикле.
При тяжелых заболеваниях печени, поджелудочной железы, мигренях, артериальном давлении более 170 мм рт. ст., тромбофлебитах в анамнезе показано парентеральное назначение эстрогенов в виде еженедельного пластыря (климара) или геля (дивигель, эстражель). В подобных случаях при интактной матке обязательно добавление прогестерона и его аналогов (дюфастон, утрожестан).
Рекомендуется следующее обследование перед назначением ЗГТ:
Противопоказания для назначения ЗГТ:
При противопоказаниях к ЗГТ решается вопрос об использовании альтернативной терапии: фитоэстрогены (климадинон) или гомеопатические средства (климактоплан).
Гормонотерапию следует продолжать до возраста естественной менопаузы (50-55 лет); в дальнейшем вопрос решается индивидуально с учетом желания женщины, состояния ее здоровья, реакции на гормональные препараты.
В. П. Сметник, доктор медицинских наук, профессор
ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
Профессор СПбГПМУ рассказал, когда заканчивается «срок службы» яичников
Фертильность женщины с возрастом снижается — известный факт. Только одни могут сами забеременеть даже в 50 лет, а у других проблемы с зачатием могут быть уже в 30. Во многом это зависит от овариального резерва. Что это такое и можно ли на него повлиять?
Оставшийся «заряд батарейки»
По словам заведующего кафедрой акушерства и гинекологии СПбГПМУ Николая Рухляды, есть два основных представления об овариальном резерве.
Николай Рухляда
гинекология
заведующий кафедрой акушерства и гинекологии СПбГПМУ, профессор
— Кто-то подразумевает под этим термином некое цифровое выражение остаточной работоспособности яичников. Как мы смотрим на смартфоне, сколько заряда осталось у аккумулятора. Но у репродуктологов свое представление. Они подразумевают под ним способность яичников отвечать на стимуляцию при проведении циклов ЭКО. Если в обычном цикле у женщины созревает одна яйцеклетка, то при стимуляции можно добиться суперовуляции — созревания 12-15 фолликулов в одном яичнике. Но по большому счету это тонкости. Можно считать, что овариальный резерв — оставшаяся способность яичников к сохранению овуляторной, а также эндокринной функции, что немаловажно. Сначала истощается первая, потом постепенно угасает вторая — тогда наступает менопауза.
Трудно представить, но запас яйцеклеток на всю жизнь (так называемых примордиальных фолликулов — зачатков) закладывается еще до рождения женщины — внутриутробно. А их немного-немало, по данным литературы, — до 200-300 тысяч в каждом яичнике, из которых «работать» в дальнейшем могут максимум 6-8 тысяч. Конечно, никто их «по головам» не считал — это примерное количество, выведенное с помощью микроскопических исследований и математических расчетов.
В течение жизни женщина никак не может увеличить или как-то компенсировать этот запас — он запрограммирован. Единственное, что можно изменить, — только уменьшить его.
Почему резерв истощается раньше срока
Считается, что в общей сложности овуляции у женщины в среднем длятся 36 лет — начинаются с 14 и продолжаются до 50 лет. Если считать среднее за год — 12-15 овуляций, получается, что за жизнь женщина расходует около 500 фолликулов из 8-тысячного запаса. Куда же деваются остальные?
— Это и есть резерв. Когда идет угасание функции яичников, они постепенно атрофируются. По сути, после 50 лет примордиальные фолликулы превращаются в склеротическую ткань, — объясняет Николай Рухляда.
Важно!
Вероятность забеременеть естественным путем начинает резко снижаться после 37 лет, к 45 годам она стремится к нулю.
Но этот, казалось бы, большой запас может закончиться быстрее положенного срока. Это случается при преждевременном истощении яичников. Почему оно происходит, однозначного объяснения нет.
— Иногда мы можем ответить на этот вопрос просто. Если у женщины уже в 40 лет начались сбои менструального цикла, при этом у ее мамы в этом же возрасте наступила менопауза, мы понимаем — здесь есть генетическая предрасположенность. Точно также многое зависит от расовой принадлежности. У азиатских женщин менопауза наступает обычно рано — в 40-42 года. Однако механизмы, почему при всех равных у одной женщины истощение наступает в 40 лет, а у другой только в 55 — до сих пор неизвестно.
Мы знаем, что яичник — сложнейший эндокринный орган, который вырабатывает не менее 160 биологически активных веществ. При этом измерить уровень мы можем лишь нескольких гормонов — эстрадиола и его метаболитов, прогестерона, антимюллерова гормона и тестостерона. Измеряем еще 2-3 вещества, но в основном для научных экспериментов, а не для клинической практики. О существовании остальных 150 веществ мы знаем только благодаря ядерной спектрохромотографии, но мы не можем ни синтезировать их, ни измерить в анализах. Если мы найдем субстанции, которые при угасании овариальной функции начинают вырабатываться в яичнике более активно — так называемые тормозящие медиаторы, сможем их блокировать и тем самым продлить фертильность. Но на сегодня мы их не знаем. Есть догадки, но они пока никак научно не подтверждены, — рассказал профессор СПбГПМУ.
4 причины преждевременного истощения яичников:
Операции на яичниках;
Неоднократные «холостые» попытки ЭКО со стимуляцией яичников;
Химиотерапия при лечении некоторых видов рака (лимфобластом, опухолей молочной железы, матки, шейки матки).
Читайте также
Как определить овариальный резерв?
Есть несколько методов, которые используются для определения «оставшегося заряда батарейки». Профессор СПбГПМУ рассказал, что показывает каждый из них.
УЗИ органов малого таза
— Этот метод позволяет увидеть, идет ли овуляция. Бывают «холостые» циклы, когда фолликул растет и не лопается (ЛНФ-синдром), но есть молодые женщины, у которых они даже не растут. Это называется ановуляцией — полное отсутствие фолликулогенеза. Такую серьезную патологию, которая в последнее время встречается все чаще, тоже будет видно по УЗИ.
Когда ошибается тест на овуляцию
Даже у совершенно здоровых женщин бывают так называемые холостые овуляторные циклы — когда фолликул созревает, но не лопается — яйцеклетка не выходит, а остается внутри. Идет синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФ-синдром или синдром Гейса-Генеса) — нераскрывшийся фолликул перерождается в желтое тело (временную железу внутренней секреции, которая образуется после овуляции — прим. ред.), но без самой овуляции. При этом сбоя менструального цикла не происходит. ЛНФ-синдром достаточно распространен и становится причиной проблем с зачатием примерно у 30% женщин фертильного возраста. По словам Николая Рухляды, даже специальные тесты, которые продаются в аптеках, в этих случаях покажут овуляцию, хотя на самом деле ее не было.
Исследование крови на антимюллеров гормон
— Это белок, по уровню которого определяют фертильность женщины. Чем он выше, тем больше резерв. Норма варьируется в пределах 1-7 нг/мл, но когда он намного выше верхней границы нормы — в этом тоже нет ничего хорошего (такое бывает, например, при склерополикистозе яичников, который также сопровождается ановуляцией). С возрастом уровень антимюллерова гормона уменьшается. На сегодня это исследование считается самым объективным критерием мониторинга, хотя и выдает результаты с определенной долей погрешности. Я много оперирую и видел пациенток с сохраненной овуляцией, но низким уровнем антимюллерова гормона и наоборот.
Исследование крови на гормоны
— Возможность забеременеть связана не только с созреванием в яичниках фолликулов, но и с выработкой в них гормонов. С возрастом эндокринная функция постепенно угасает и полностью прекращается с наступлением менопаузы. О приближении менопаузы можно узнать по анализам крови на некоторые гормоны, которые обычно назначают гинекологи. Во-первых, проверяется уровень овариальных гормонов (эстрадиола, прогестерона) — он будет падать. Во-вторых, уровень гипофизарных гормонов (ЛГ, ФСГ) — он, наоборот, будет расти. Дело в том, что мозг привыкает, что яичники отвечают на определенную дозу лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, а когда они перестают отвечать, гипофиз начинает вбрасывать дополнительные дозы — то есть концентрация в крови ЛГ и ФСГ начинает повышаться. Однако все напрасно. Высокий уровень этих двух гормонов — признак истощения эндокринной функции яичников.
Первые признаки видят косметологи
По словам Николая Рухляды, иногда и без анализов можно увидеть признаки истощения яичников. Обычно первыми из специалистов их видят дерматологи-косметологи.
— Если у женщины начала меняться эластичность кожи, появляются морщины, то, как правило, процесс уже запущен и в исследованиях на гормоны мы тоже увидим некоторые отклонения, — добавил врач.