до какой недели мазать дивигель при эко
Беременность после ЭКО: важные моменты для благополучного финала
Акушер-гинеколог, репродуктолог GMS ЭКО Юлия Кикина рассказала в своей статье о самых важных моментах, на которые стоит обратить внимание перед процедурой ЭКО
Великое счастье для женщины после всех сложностей, инъекций, многочисленных визитов к врачу, пункции, наркоза, переноса, двух недель томительного ожидания, увидеть наконец-то после ЭКО заветные 2 полоски на тесте или трехзначную цифру ХГЧ в анализе крови. Беременность наступила, и кажется, что все проблемы позади! Но, к сожалению, еще есть на пути к рождению малыша ряд препятствий, которые предстоит преодолеть. Поговорим об этом с акушер-гинекологом, репродуктологом GMS ЭКО, Юлией Кикиной.
Почему беременность после ЭКО требует повышенного внимания?
Беременность после ЭКО имеет свои специфические моменты. В первую очередь, они связаны с причинами, по которым женщине пришлось прибегнуть к этой процедуре для того, чтобы стать мамой:
Сохранить и благополучно доносить «экошную» беременность поможет правильное обследование, проведенное до протокола ЭКО, и адекватное выполнение рекомендаций врача после программы.
До ЭКО: качественное обследование
Дополнительное обследование обычно назначается врачом-репродуктологом на основании информации о предыдущих беременностях, проведенных ранее методах лечения, о вредных привычках женщины, ее возрасте, заболеваниях, здоровье ее родных и близких.
Если у женщины ранее уже было несколько неэффективных протоколов ЭКО, либо они завершились неразвивающейся беременностью, рекомендуется:
Наличие таких проблем без адекватной терапии часто приводит к потере беременности на малых и поздних сроках). Для того, чтобы предупредить развитие осложнений беременности воспалительного характера (например, внутриутробное инфицирование плода или повреждение его вирусной инфекцией) важно перед программой ЭКО пройти обследование на токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирус, герпес, чтобы по необходимости провести все лечение до наступления беременности.
Повысить вероятность благополучного исхода беременности может помочь преимплантационная генетическая диагностика эмбрионов в программе ЭКО, которая позволяет исключить из переноса эмбрионы, имеющие хромосомные аномалии. Современные методики позволяют производить исследование эмбрионов по всем хромосомам, что, по статистике, дает лучшие результаты эффективности ЭКО и помогают решить проблему невынашивания беременности.
После ЭКО: тщательное наблюдение
Существуют особенности ведения беременных после применения ЭКО.
Важный момент — так называемая поддержка, которая начинается сразу после переноса эмбрионов в матку женщины. В нее входят, как правило, несколько гормональных препаратов, препараты, препятствующие свертыванию крови (антикоагулянты), в обязательном порядке курс индивидуально подобранной витаминотерапии. В некоторых случаях в поддержку приходится добавлять препараты женских гормонов (эстрадиола), для более адекватного роста эндометрия и повышения шансов на имплантацию, в некоторых случаях необходим прием препаратов преднизолона (метипред), небходимых, чтобы загасить возможную иммунную агрессию организма; применяются усиленные дозы прогестерона, чтобы оптимизировать изменения слизистой оболочки матки и помочь ей удержать малыша.
Из витаминов для беременности особенно важна фолиевая кислота, ее дефицит может не только привести к потере плода, но и вызвать пороки его развития. Поэтому прием ее должен быть регулярный, адекватный, не менее 400 мкг в сутки.
Поддержку, назначенную после переноса, нужно отменять постепенно под контролем врача, тогда это будет безопасно. При появлении любых жалоб во время беременности, особенно если речь идет о наличии болей или кровянистых выделений из половых путей — нужно немедленно обращаться к доктору для коррекции терапии. Иногда лечение должно проводиться в условиях стационара, об этом доктор немедленно поставит Вас в известность. Учитывая возможные риски осложнений, связанных с нарушениями со стороны свертывающей системы крови после гормональной стимуляции, осуществляется регулярный контроль факторов свертываемости крови и при необходимости проводится лечение.
Бояться препаратов, которые врач назначает после переноса эмбрионов, не стоит: абсолютно все доктора в лечении своих пациентов в первую очередь руководствуются принципами «не навреди». Часто женщины пугаются, прочитав в инструкции к лекарствам о том, что они противопоказаны при беременности. Но все применяемые сегодня схемы поддержки разработаны с учетом научных данных об эффективности и безопасности тех или иных лекарств в момент имплантации эмбриона, многочисленные исследования подтвердили, что применение этих препаратов не навредит малышу при правильном индивидуальном подходе.
Через 10-14 дней после положительного анализа крови на ХГЧ нужно сделать УЗИ органов малого таза, чтобы подтвердить наличие беременности.
Как правило, с 5-6 недель акушерского срока беременности в полости матки возможно определить наличие плодного яйца с эмбрионом. При этом отмечается и его сердечная деятельность, что является признаком развивающейся беременности. После того, как было зафиксировано сердцебиение у плода, можно вставать на учет по беременности, т. е. наблюдаться в условиях женской консультации или иного лицензированного медицинского учреждения, чтобы своевременно проводить необходимое обследование, составить индивидуальный план ведения беременности.
Важные моменты для любой беременности
Очень важным исследованием при беременности является пренатальный скрининг, который позволяет исключить генетическую патологию эмбриона на ранних сроках беременности. Хотя риск возникновения осложнений при беременности с возрастом увеличивается, сейчас скрининг рекомендуется проходить всем беременных женщинам вне зависимости от возраста. Первый раз он проводится на сроке 9-13 недель беременности и представляет из себя комплекс исследований, включающий УЗИ плода, а также анализ крови на определение специальных маркеров, по которым можно предположить наличие хромосомной аномалии (свободной b-субъединицы ХГЧ, PAPP-A, эстриола). Второй скрининг проводится на сроке 16-22 недель беременности, он включает в себя более подробное ультразвуковое исследование плода с оценкой мозговых структур, лица, глазных яблок, легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы. Дополнительно проводятся анализы крови на ХГЧ, эстриол и альфа-фетопротеин.
По результатам пренатального скрининга проводится программный комплексный расчет индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.
В третий раз скрининг проводят в 32-34 недели: оценивают состояние малыша, готовность плаценты, количество околоплодных вод, выполняется допплеровское сканирование маточно-плацентарного кровотока, КТГ (оценка сердцебиения) плода. Анализ крови делается по показаниям, если ранее были выявлены изменения (определяют ХГЧ, эстриол, плацентарный лактоген).
На результаты тестов оказывает влияние целый ряд факторов, которые необходимо учитывать при интерпретации результатов диагностики. Уровни маркеров имеют тенденцию к снижению у женщин с избыточной массой тела и тенденцию к увеличению у хрупких женщин. Уровень ХГЧ приблизительно на 10% выше, а уровень эстриола примерно на 10% ниже у женщин, забеременевших в результате ЭКО, по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила естественным образом. Также уровни показателей маркеров возрастают при многоплодной беременности. Поэтому если анализы скрининга показывают, что имеются какие-то отклонения от нормы — не стоит паниковать. Нужно провести контрольное исследование или прибегнуть к другим, дополнительным методам обследования. Например, сегодня существует удобный метод диагностики генетического здоровья малыша во время беременности с эффективностью более 99% — анализ крови матери (неинвазивный пренатальный тест), который позволяет достоверно подтвердить или исключить патологию плода на ранних сроках беременности, не прибегая к небезопасным инвазивным процедурам. После 12 недель беременности у пациенток после ЭКО может развиться угроза прерывания беременности, связанная со слабостью шейки матки (это называется истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)). Основными ее причинами являются многоплодная беременность, нарушение гормонального фона, анатомические изменения со стороны шейки матки, например, после лечения эрозии шейки матки. При этом осуществляют динамический контроль за состоянием шейки матки на УЗИ и путем гинекологического осмотра. При наличии показаний выполняют хирургическую коррекцию ИЦН путем наложения швов на шейку матки. Оптимальный срок выполнения операции — 18-22 недели беременности. Возможно наложение швов на шейку матки с профилактической целью (в 14-16 недель).
Роды после ЭКО
Врач может рекомендовать естественные роды в случае неосложненной беременности. Нередки случаи, когда в целом женщина здорова (а причиной ЭКО стал мужской фактор или непроходимость маточных труб), в этой ситуации высока вероятность, что роды можно вести естественным путем.
Однако нужно отметить, что, учитывая более высокий средний возраст пациенток после ЭКО, наличие сопутствующих заболеваний, невынашивание беременности в анамнезе, длительное бесплодие, неоднократные попытки ЭКО, многоплодную беременность в результате ЭКО, родоразрешение, в основном, проводят путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Следует отдать предпочтение клинике, специалисты которой имеют опыт наблюдения и родоразрешения пациенток после процедуры ЭКО.
До какой недели мазать дивигель при эко
Клиника репродуктивных технологий ООО «Геном-Волга», Волгоград, Россия, 400131
Эффективность дозированного трансдермального геля 17β-эстрадиола в подготовке эндометрия к переносу размороженных эмбрионов в полость матки
Журнал: Проблемы репродукции. 2016;22(6): 84-88
Тихаева К. Ю. Эффективность дозированного трансдермального геля 17β-эстрадиола в подготовке эндометрия к переносу размороженных эмбрионов в полость матки. Проблемы репродукции. 2016;22(6):84-88.
Tikhaeva K Yu. Efficacy of transdermal gel of 17β-estradiol in the endometrial preparation for the frozen embryo transfer. Russian Journal of Human Reproduction. 2016;22(6):84-88.
https://doi.org/10.17116/repro201622684-88
Клиника репродуктивных технологий ООО «Геном-Волга», Волгоград, Россия, 400131
Цель исследования — оценка эффективности дозированного трансдермального геля 17β-эстрадиола в подготовке эндометрия к переносу размороженных эмбрионов в полость матки в программе ВРТ. Материал и методы. Ретроспективное исследование проведено на базе клиники ООО «Геном-Волга» и включило 62 случая лечения бесплодия методами ВРТ с подготовкой эндометрия к криопереносу препаратом 17β-эстрадиола (дивигель). Контрольная группа — 50 случаев подготовки к криопереносу с использованием препарата эстрадиола валерата (прогинова). В исследование были включены случаи криопереносов эмбриона(ов) хорошего—отличного качества, в которых возраст женщины на момент переноса не превышал 42 года и пациентки имели не более двух неудач имплантации до этого. Различия считались значимыми при p 0,05). Также сопоставима частота отмены переноса по причине тонкого эндометрия: 14 и 16% в основной и контрольной группах соответственно. По частоте наступления беременности трансдермальный гель 17β-эстрадиола показал достаточно высокую клиническую эффективность — 43% в сравнении с группой контроля 41%, хотя обнаруженная разница статистически недостоверна. Выводы. Дозированный трансдермальный гель 17β-эстрадиола показал высокую клиническую эффективность в подготовке эндометрия к криопереносу эмбрионов, а также хорошую переносимость и высокую комплаентность к терапии.
Клиника репродуктивных технологий ООО «Геном-Волга», Волгоград, Россия, 400131
Благодаря успехам витрификации криоконсервация эмбрионов стала рутинной в работе клиник и отделений вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Так, появилось понятие «сегментация» цикла: плановая — когда перенос «свежих» эмбрионов не планируется изначально, и отмена переноса «по показаниям», например в связи с риском или развитием синдрома гиперстимуляции яичников, неудовлетворительным качеством эндометрия в стимулированном цикле или иными причинами. По данным авторов [1—4], частота наступления беременности в циклах с переносом размороженных эмбрионов, так называемых криопереносах, статистически достоверно выше по сравнению с переносом свежих эмбрионов. Также есть ряд работ, в которых показаны более высокая частота живорождения и меньшая частота перинатальных осложнений в группе женщин, у которых беременность достигнута, в ходе криопереноса.
Основной задачей в криопереносе является качественная подготовка эндометрия к переносу и адекватная гормональная поддержка в посттрансферном периоде. Качество эндометрия и эмбриона, а также их синхронизация (соответствие стадии развития эмбриона «окно имплантации») предопределяют частоту наступления беременности при лечении бесплодия методами ВРТ. В настоящее время большинство исследований продемонстрировали, что толщина эндометрия (М-эхо) менее 8 мм и более 15 мм в позднюю фолликулярную фазу коррелирует с низкой частотой наступления беременности [5—10]. Таким образом, толщина 8—14 мм может считаться оптимальной для переноса криоконсервированного эмбриона (ов).
Как известно, существует несколько схем подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов: в естественном цикле и с заместительной гормональной терапией (ЗГТ). В настоящее время нет доказательств преимущества одного или другого метода. Хотя, с практической точки зрения, подготовка в естественном цикле требует большей частоты визитов в клинику с целью контроля за овуляцией. Также эти схемы неприменимы у пациенток с ановуляцией или с проблемой «тонкого эндометрия». Помимо медицинских аспектов нельзя забывать о практической стороне для пациентки, так как невозможно «запрограммировать» день разморозки и последующего переноса эмбриона в полость матки [11, 12]. По данным опроса IVF Worldwide 2014 г., 49% респондентов-специалистов в области ВРТ в своей практике используют ЗГТ — препараты эстрадиола и гестагены — с целью подготовки эндометрия к криопереносу.
Тем не менее необходимо помнить, что эстрогены принадлежат к группе стероидных гормонов. Это группа веществ, обладающих мощнейшей биологической активностью, которые влияют на экспрессию множества генов. Это является причиной наших разумных опасений при использовании препаратов эстрогенов. Одними из известных неблагоприятных эффектов являются: гиперкоагуляция, дисфункция гепатобилиарной системы, онкологические риски и хроническое воспаление. Эти и многие другие нежелательные эффекты заставляют искать иные пути применения эстрогенов, кроме peros. В настоящий момент большое внимание уделяется трансдермальному введению эстрогенов как альтернативе пероральному использованию. Многие работы показали существенные различия в показателях биодоступности, побочных эффектов, метаболизма гормонов при сравнении трансдермальных и пероральных форм эстрогенов. Например, трансдермальный путь введения препарата позволяет минимизировать печеночную циркуляцию активных метаболитов, а следовательно, предотвращает активацию синтеза белков острого ответа и коагуляции. При этом пероральный путь введения эстрогенов в высоких дозах дает прокоагулянтный и провоспалительный эффекты [13]. Пероральное использование эстрогенов на 28% (8 случаев на каждые 10 000 женщин в год) увеличивает шанс венозной тромбоэмболии [14]. При этом у трансдермальных форм обнаружен дозозависимый эффект: при использовании доз менее 30 мкг/сут повышение риска не наблюдалось, а использование более 50 мкг/сут приводило к двукратному увеличению риска инсульта [15]. Трансдермальная ЗГТ позволяет избежать одного случая холецистэктомии на 140 женщин в течение 5 лет [16]. В исследовании случай—контроль терапия трансдермальными эстрогенами показала отсутствие взаимосвязи с риском рака молочной железы, в отличие от пероральных эстрогенов, прием которых соответствовал увеличению риска на 38% [17].
Таким образом, пластыри и гели, содержащие эстроген, сопоставимы по клинической эффективности с пероральными формами эстрогенов, но при этом, как указано выше, отличаются большей безопасностью.
Несмотря на то что ни один из препаратов эстрадиола, зарегистрированных в нашей стране, не содержит в инструкции по медицинскому применению указание на использование их в ходе лечения методами ВРТ и во время беременности, тем не менее лечение бесплодия, в том числе методами ВРТ, невозможно без препаратов эстрадиола. В обзорных статьях авторов и клинических рекомендациях Российской ассоциации репродукции человека систематизированы и описаны рекомендуемые схемы использования эстрогенов в ходе лечения бесплодия методами ВРТ, а также обосновано их применение [18—20].
Одним из препаратов эстрадиола, зарегистрированных в нашей стране, является дозированный трансдермальный гель 17β-эстрадиола (дивигель). 17β-эстрадиол химически и биологически идентичен эндогенному человеческому эстрадиолу. Устойчивый показатель биодоступности составляет 82% в сравнении с эквивалентной пероральной дозой эстрадиола валерата. Как указано выше, трансдермальное нанесение позволяет избежать первой стадии печеночного метаболизма. Благодаря этому колебания концентрации эстрогена в плазме крови при применении дивигеля выражены меньше, чем при использовании пероральных эстрогенов [16].
В исследовании, проведенном под руководством В.Е. Радзинского [21], показана высокая частота наступления беременности при использовании дивигеля в прегравидарной подготовке у женщин с преждевременным истощением яичников.
Цель исследования — оценка эффективности дозированного трансдермального геля 17β-эстрадиола в подготовке эндометрия к переносу размороженных эмбрионов в полость матки в программе ВРТ.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 112 случаев лечения бесплодия методами ВРТ с переносом в полость матки размороженного эмбриона (ов) на базе клиники «Геном-Волга» в период с 2014 по 2015 г. Критерии включения в исследование:
1) возраст женщины на момент переноса до 42 лет включительно (в том числе суррогатные матери и женщины-реципиенты в циклах с донорскими яйцеклетками и эмбрионами);
2) в исследование включены только переносы размороженного эмбриона (ов) отличного качества на стадии бластоцисты;
3) пациентки, имеющие в анамнезе не более двух неудачных попыток ВРТ.
Все вошедшие в исследование женщины были разделены на две группы в зависимости от типа используемого препарата эстрадиола. Основная (1-я) группа (n=62) — подготовка эндометрия с использованием дозированного трансдермального геля 17β-эстрадиола (дивигель), составила 55,3% от общего количества циклов; группа клинического сравнения (2-я группа) — 50 (44,7%) пациенток с использованием эстрадиола валерат (прогинова) в качестве подготовки к криопереносу. Оплодотворение проводилось методом ИКСИ. Культивирование гамет и эмбрионов осуществлялось на линейке сред фирмы «Origio». Используемый метод заморозки — витрификация. Заморозка и разморозка эмбрионов проводились по стандартной методике на средах Kitazato. Для заморозки использовались открытые системы ORIGIO, в одну соломину помещалось 1—2 эмбриона с последующим переносом в криохранилище. Селекция эмбрионов хорошего качества (по классификации Д. Гарднера) для криоконсервации проводилась на 5—6-е сутки. Подготовка эндометрия начиналась со 2—3-го дня менструального цикла после необходимого обследования в соответствии с приказом 107 Н и при отсутствии противопоказаний. В основной группе назначался 17β-эстрадиол в виде препарата дивигель (3 г геля, что соответствует 3 мг эстрадиола), разделенный на 3 приема в течение дня. В группе контроля назначался препарат прогинова 6 мг в сутки, разделенный на 3 приема в течение дня. Толщина эндометрия в ходе подготовки к переносу эмбрионов оценивалась на 6—8-й и 10—12-й дни использования препаратов (в зависимости от продолжительности естественного менструального цикла пациентки). В случае достижения в «позднюю фолликулярную фазу» толщины эндометрия 8—14 мм назначался один из препаратов гестагенного ряда. Перенос размороженных эмбрионов осуществлялся через 2—4 ч после разморозки. Перенос эмбрионов проводился по стандартной методике. В соответствии с клинической ситуацией или пожеланиями женщины переносилось 1—2 эмбриона.
В ходе исследования проанализированы следующие параметры:
— толщина эндометрия по данным ультразвукового исследования (УЗИ) на 6—8-й день использования препарата;
— толщина эндометрия по данным УЗИ на 10—12-й день использования препарата;
— частота отмены переноса эмбрионов;
— частота клинической беременности (по визуализации плодного яйца в полости матки через 3 нед после переноса эмбриона).
Статистическая обработка выполнялась в пакете программ Statistica for Windows v. 6.1 («StatSoft», США, 2000). Использовались программы дескриптивной статистики, сравнения показателей двух групп по t-критерию Стьюдента и непараметрические методы статистического анализа, используемые для сравнения двух качественных (номинальных) переменных (частота наступления беременности). Различия считались значимыми при p 
Характеристика исследуемых групп по причинам бесплодия
Как показано в таблице, основная и контрольная группы достаточно однородны по структуре причин бесплодия. В обеих группах превалировал трубный фактор, на втором месте в структуре причин бесплодия в 1-й группе был эндометриоз, а во 2-й (контрольной) — бесплодие сочетанного характера. Примерно равнозначными оказались эндокринный, мужской факторы и необъяснимое бесплодие.
В 1-й группе эмбрионы были получены в длинном лютеиновом протоколе в 4 (6%) случаях, в протоколе с антагонистами — в 58 (94%), во 2-й группе также большая часть эмбрионов получена в протоколе с антагонистами (6 и 94% соответственно).
В 1-й группе 39 (63%) пациенткам предстоял первый перенос, 12 (20%) — второй перенос, 11 (17%) — третий перенос. Во 2-й группе в 37 (73%) случаях осуществлялся первый перенос эмбрионов, в 7 (15%) — второй перенос, в 6 (12%) — третий перенос.
Таким образом, в обеих группах предстоял не более чем третий перенос эмбрионов после неудачных двух.
Средний показатель толщины эндометрия на 6—8-й день лечения в 1-й группе составил 6,8±1,2 мм, во 2-й — 6,4±1,08 мм (р>0,05), на 10—12-й день лечения — 10,5±2,3 и 11,2±2,37 мм соответственно (р>0,05). У 2 пациенток 1-й группы и у 2 пациенток 2-й группы показатель толщины эндометрия к 10—12-му дню лечения был более 15 мм. Этим пациенткам не выполнялся перенос, назначалась уточняющая диагностика. Пациентки, у которых к 10—12-му дню использования препаратов эстрадиола не достигнута толщина эндометрия 8 мм, продолжили лечение препаратами эстрадиола еще 5—6 дней. В 1-й группе таких пациенток было 12 (19%). Эти пациентки в течение еще 5—6 дней продолжили использование дозированного трансдермального геля 17β-эстрадиола в дозе 6 мг (6 г геля дивигель). Во 2-й группе таких пациенток было 8 (22%). Этим пациенткам был назначен эстрадиола валерат в дозе 12 мг (6 таблеток) еще на 5—6 дней. Если в этот период эндометрий не достигал необходимой минимальной толщины 8 мм, перенос отменялся.
В группе с использованием 17β-эстрадиола более чем в 80% случаев удалось достигнуть необходимых значений толщины эндометрия за 10—12 дней использования препарата.
Перенос эмбрионов выполнен у 53 пациенток 1-й группы и у 40 — 2-й группы. Частота отмены переноса в 1-й группе составила 14%; во 2-й группе — 16%, разница статистически недостоверна (р>0,05).
Пациенткам 1-й группы в 40 случаях проводился перенос 2 эмбрионов, в 13 случаях — 1 эмбриона, во 2-й группе в 33 случаях осуществлен перенос 2 эмбрионов, в 9 случаях — перенос 1 эмбриона.
Частота наступления клинической беременности в 1-й группе составила 43%, во 2-й группе — 41%. Разница статистически недостоверна (р>0,05).
Выводы
По результатам исследования частота клинической беременности была выше (43%) в группе пациенток, использовавшей трансдермальный эстрадиол (дивигель), что является хорошим результатом в рамках программ ВРТ. При этом частота отмены переноса, обусловленной неудовлетворительным состоянием эндометрия, у этих пациенток была ниже (14%), чем в контрольной группе, хотя статистически достоверной разницы в двух группах не обнаружено.
Кроме того, в целом женщины отмечали отличную переносимость и простоту использования дозированного трансдермального геля 17β-эстрадиола, а некоторые отмечали субъективное чувство «большей безопасности» при нанесении препарата на кожу вместо приема внутрь.
Не так давно появился термин «friendly», оценивающий по сути комплаентность пациента, которая во многом определяет и успешность лечения. Он отражает нашу озабоченность не только безопасностью и исходом лечения, но и комфортом пациента в ходе лечения. Снижение медикаментозной нагрузки и по возможности упрощение для пациента лечения являются необходимыми инструментами в создании такого комфорта. Использование трансдермальной формы препарата помимо показанной клинической эффективности и известной безопасности также отвечает требованиям комфорта и простоты для пациентки.