дорсопатия позвоночника лечение какими препаратами
Что такое дорсопатия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Тихонов И. В., мануального терапевта со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Дорсопатии — это группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом которых является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии. [9] [10]
Дорсопатия нижней части спины — поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника, спинного мозга и паравертебальных структур данной области.
В клинических рекомендациях, посвященных дорсопатиям, нередко встречается термин «неспецифическая» дорсалгия, который обозначает боль, связанную со скелетно-мышечными расстройствами (суставно-связочными или миофасциальными) без признаков поражения поясничных и крестцовых корешков и «специфических» повреждений позвоночника (спондилолистез, остеопороз, опухоли, спондилоартропатии, спондилёз и др.). Выделение «неспецифической» боли в спине удобно и оправдано в большинстве случаев боли внизу спины. [9] [11] По МКБ-10 «неспецифическая» дорсалгия кодируется шифром М54.5 «Боль внизу спины».
Почему болит спина. Этиология
По данным ряда отечественных и зарубежных авторов [2] [4] [6] [14] около 80% случаев возникновения боли в спине вызвано мышечными дисфункциями.
Факторы, способствующие возникновению: значительные погрешности рационального двигательного режима, несоблюдение эргономических особенностей профессии, игнорирование регулярных физических упражнений, восполняющих дефицит движений.
Специфические причины, такие как злокачественные новообразования, спондилоартропатии, инфекции, переломы позвонков, грыжи межпозвонковых дисков, зарегистрированы в менее чем в 20% случаев при боли в спине. [13] [14]
Остеохондроз
Когда причины боли в спине и ограничения подвижности точно не известны, специалисты диагностируют «остеохондроз позвоночника». Но это устаревший диагноз, который используют только в России и странах СНГ. В этом случае рекомендуется дополнительная диагностика.
Симптомы дорсопатии
Основным симптомом «неспецифической» дорсопатии нижней части спины является боль, которая может локализоваться непосредственно в пояснично-крестцовой области, а также распространяться в ягодицы, нижние конечности (включая стопы), паховую область. Вторым по распространенности является миофасциальный синдром, сопровождающийся ощущениями мышечного напряжения, скованности внизу спины. Частое сопутствующее явление в подобных случаях — ограничение подвижности в определенных отделах позвоночника (функциональное блокирование). [4] [7]
При наличии клинически значимой межпозвонковой грыжи, спондилолистеза, спондилёза, миелопатии поясничного отдела симптомами могут стать онемение, жжение, «прострел», парез нижних конечностей.
Редко встречающиеся «специфические» дорсопатии могут сопровождаться разнообразными системными симптомами основного заболевания (онкологического, инфекционного, ревматического и др.), имеющего в своих проявлениях болевой синдром внизу спины.
Патогенез дорсопатии
Патогенез дорсопатии нижней части спины до 80% обусловлен биомеханическими нарушениями позвоночника (растяжение, функциональное блокирование), примерно 10% случаев патогенез заключается в возрастных изменениях фасеточных суставов и межпозвонковых дисков, в 4% — в грыже межпозвонкового диска, в 4% — в остеопорозе, вызывающим перелом позвонков, в 3% — стенозе поясничного отдела позвоночника. Остальные причины патогенеза дорсопатии нижней части спины составляют суммарно 1% случаев. [2]
Спондилёз
При спондилёзе происходят дегенеративные изменения в позвонках и межпозвонковых дисках. Точные причины этого процесса неизвестны, но важную роль играет возраст. В зависимости от того, какие структуры позвонка затронуты, может сдавливаться корешок (развивается радикулопатия), или сужается спинномозговой канал (миелопатия). Эти состояния проявляются болью в спине и в области, к которой подходят нервы из поражённого корешка; а также неврологическими нарушениями — слабостью и онемением.
Классификация и стадии развития дорсопатии
По Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) дорсопатии делятся на:
1. деформирующие дорсопатии, вызванные деформацией позвоночника, дегенерациями межпозвонковых дисков без их протрузии, спондилолистезами;
2. дегенерации межпозвонковых дисков с протрузиями, сопровождающиеся болевыми синдромами;
3. симпаталгические дорсопатии;
Дорсопатии нижней части спины также можно классифицировать на:
1. первичные:
2. вторичные:
В зависимости от продолжительности заболевания разделяют три стадии: [2]
1. острое течение (до 6 недель);
2. подострое течение (от 6 до 12 недель);
3. хроническое течение (более 12 недель).
По локализации дороспатия нижней части спины делится на:
1. люмбалгию — боль в поясничном отделе позвоночника;
2. люмбоишиалгию — боль в пояснице, распространяющаяся в ногу;
3. сакралгию — боль в крестцовом отделе;
4. кокцигодинию — боль в области копчика. [6]
Дорсопатия шейного отдела позвоночника
Шейный отдел позвоночника обладает большой подвижностью и может испытывать как статические нагрузки во время сидячей работы, так и динамические — при ДТП или спортивных травмах. Боль в шее чаще всего вызвана мышечным напряжением. Реже она встречается при сдавлении нервного корешка, в этом случае боль может отдавать в руку и сопровождается её слабостью и онемением.
Дорсопатия грудного отдела позвоночника
Грудной отдел малоподвижен из-за рёбер. Боль здесь вызвана длительной статической нагрузкой на мышцы.
Дорсопатия поясничного отдела позвоночника
Поясничный отдел позвоночника подвергается значительной нагрузке веса тела, а также страдает при поднятии тяжестей. Боль чаще всего вызвана мышечным спазмом, но нередко к ней приводит сдавление нервного корешка и сужение позвоночного канала. Боль отдаёт в пах и ногу, в которой может возникнуть слабость или онемение.
Осложнения дорсопатии
В случае несвоевременного и/или неквалифицированного лечения осложнениями дорсопатии нижней части спины могут являться: [8] [11] [12]
Спондилоартроз
При воспалении позвонковых структур из-за их старения или механического повреждения возникает спондиоартроз. Основные симптомы заболевания: ограничение амплитуды движений в позвоночнике, боль в его повреждённом сегменте и тревожно-депрессивные состояния. На начальной стадии боль может длиться несколько минут, на последней без квалифицированного лечения — практически круглосуточно.
Диагностика дорсопатии
Классическим подходом к первичной диагностике дорсопатии является: [2] [6] [9] [11]
Лечение дорсопатии
Стратегия лечения дорсопатии в нижней части спины строится в зависимости от ведущей причины заболевания. В случае выявления «специфической» причины боли в спине пациента следует направить к профильному специалисту (онкологу, ревматологу, инфекционисту, травматологу, психиатру, гастроэнтерологу, урологу-гинекологу и другим).
Лечение «неспецифической» дорсопатии, по современным данным отечественных и зарубежных исследователе, должно заключаться в мультидисциплинарной медицинской реабилитации, краткосрочной целью которой является коррекция ведущего симптомокомплекса, долгосрочной — снижение/купирование возникших осложнений. [1] [3] [5] [6] [7] [8] [13] [14]
Среди большого количества существующих подходов к лечению «неспецифической» дорсопатии предпочтение стоит отдавать методам с высоким уровнем доказательности (А, В):
Медикаментозное лечение
Лекарства, как правило, применяется симптоматически. При выраженном болевом синдроме — селективные ЦОГ-2 нестероидные противовоспалительные препараты коротким курсом в виде внутреннего, парентерального, ректального применения с учетом противопоказаний. Центральные миорелаксанты — при выраженном миофасциальном синдроме.
Мануальная терапия и массаж
Используются в большинстве случаев «неспецифической» дорсопатии для устранения ведущей причины заболевания — функционального блокирования суставов пояснично-крестцового отдела позвоночника, миофасциального гипертонуса.
Физиотерапевтическое лечение
Самым эффективным методом является чрескожная электронейростимуляция, которая назначается на паравертебральную область нижней части спины в анальгетическом и/или миорелаксирующем режиме.
Лечебная физкультура (ЛФК)
Проводится инструктором/врачом – ЛФК индивидуально и в группах. Направлена на обучение рациональному двигательному режиму, формирование «мышечного корсета» нижней части спины, снижение страха перед активными движениями у пациентов с хронической болью, возвращение пациента к привычной бытовой и профессиональной двигательной активности.
Психологическая коррекция
В случае сопутствующих психоэмоциональных нарушений назначается когнитивно-поведенческая терапия. Проводится клиническим психологом/психотерапевтом индивидуально и в группах.
Хирургический метод
Консультация нейрохирурга с возможным оперативным лечением межпозвонковой грыжи должна проводиться в случае неэффективности консервативного лечения, прогрессировании неврологических осложнений, возникновении компрессионной миелопатии, радикулопатии с развитием нарушения функции мочеиспускания, дефекации.
Народные методы лечения дорсопатии
Эффективность и безопасность методов народной медицины научно не доказана. Они могут отсрочить обращение к врачу, а без своевременной диагностики и адекватной терапии патологии костно-мышечной системы прогрессируют, и боль может стать хронической.
Прогноз. Профилактика
В случаях «специфической» дорсопатии прогноз будет напрямую зависеть от основного заболевания.
При «неспецифических» дорсопатиях в большинстве случаев благоприятный прогноз на выздоровление зависит от правильного своевременного лечения.
Самой действенной профилактикой дорсопатий является соблюдение рационального двигательного режима, регулярное выполнение физических упражнений (под контролем тренера), избегание переохлаждений, лечение сопутствующих заболеваний, своевременное обращение к квалифицированному специалисту — врачу-вертеброневрологу, мануальному терапевту. [5] [12]
За дополнение статьи благодарим невролога Ольгу Дмитриеву.
Дорсопатия: характеристика, классификация, лечение заболевания
Остеохондроз позвоночного столба – заболевание распространенное. Его аналогом является поясничная дорсопатия. Болезнь может поразить и другие отделы позвоночника. Что она собой представляет? Какой бывает? Как её можно вылечить?
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
Под дорсопатией понимают множество болевых синдромов, и все они связаны с деформацией позвоночника. Если болезнь возникает в поясничном отделе, то она напоминает остеохондроз позвоночного столба. Хотя дегенеративные изменения могут начаться и в других участках тела, например, в области шеи. В этом случае повреждаются шейные позвонки.
Виды дорсопатии
Терапия при дорсопатии
Если диагноз поставлен, пришло время назначить лечение. Какой будет терапия, врач решает в зависимости от формы, в которой протекает заболевание, и того, как быстро происходят дегенеративные изменения. На сегодняшний день существует 3 способа остановить деформацию позвоночного столба:
Как только у человека диагностировали дорсопатию, ему прописывают постельный режим. Физические нагрузки на 5-6 дней строго противопоказаны. Рекомендуется принимать анталгическую позу – это особое положение, в котором боль становится минимальной. Чем больше активности в период, тем острее Вы будете чувствовать боль. Отличный выход из такой ситуации – иммобилизирующие ортезы. Они не дают слишком сильно двигаться позвонкам. Эффективность такого способа высока. Но нужно быть осторожным: такие ортезы могут привести к гипертрофии мышц.
Медикаметозное лечение
Прием лекарственных средств при дорсопатии начинается с обезболивающих препаратов. Врач подбирает их в зависимости от интенсивности боли. Если болевые ощущения слабые, подойдут неопиоидные анальгетики. Когда же боль сильная, эффективны нестероидные средства, которые снимают воспаление. Принимать их следует осторожно – слишком высок риск «побочки». Лучше, если это будут свечи – они наиболее безопасны, к тому же легко усвояемы. Когда боль продолжается в течение длительного периода, а её интенсивность растет, к нестероидным препаратам добавляют опиоидные анальгетики. При обострении заболевания пациенту выписывают разогревающие мази.
Не во всех случаях прием препаратов обязателен. На начальных этапах развитие дорсопатии можно остановить ЛФК, лазерной, магнитной или физиотерапией.
Операция при дорсопатии
В большинстве случаев можно обойтись без хирургического вмешательства – операции проводят редко – в 0,3% случаев (речь идет о дегенеративных изменениях именно поясничного отдела).
Без операции не обойтись, если:
Оперативное вмешательство нужно только тогда, когда все остальные методы испробованы, а эффект, который они произвели на организм больного, отсутствует.
Лечение дорсопатий в практике врача-невролога
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Дорсопатии— это большая группа заболеваний системы исоединительной ткани, ведущим симптокомплексом которых является боль втуловище иконечностях невисцеральной этиологии. Напротяжении жизни дорсалгия возникает у70–90% населения вразвитых странах иежегодно отмечается у20–25% людей. Несмотря нато, что эпизод боли вспине часто бывает кратковременным, примерно у25% пациентов впоследующем развивается хроническая боль, которая служит причиной длительной нетрудоспособности [1, 2].
Дорсопатии в разделяются на:
Дорсалгия — это болевые синдромы в области шеи, туловища и конечностей без поражения межпозвонковых дисков, соответственно, дорсалгия не сопровождается симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга.
Во всех случаях основанием для диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография (КТ) или томография (МРТ) позвоночника). Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы.
В зависимости от локализации выделяют дорсопатию следующих отделов позвоночника: шейного, грудного, поясничного.
Развитию дорсопатии способствуют следующие факторы и состояния: гиподинамия; нарушение осанки; частые простудные заболевания; ожирение; болезни ЖКТ; однообразное или скудное питание; злоупотребление алкоголем; курение; пристрастие к жареной, копченой пище, солениям, пряностям и продуктам, богатым пуриновыми основаниями; постоянная работа в неблагоприятных метеоусловиях, когда низкая температура сочетается с большой влажностью воздуха; вибрация; незаметная неравномерная нагрузка на позвоночный столб действия самых разных факторов; длительное пребывание тела в физиологически неудобных положениях; наследственная предрасположенность (реализуется через особенности соматогенной, психогенной, гормональной, иммунологической, биохимической конституции, соединительной (хрящевой) ткани) [3–6].
Этиология и патогенез дорсопатий
Принимая решение о диагнозе, необходимости дополнительного обследования пациента, тактике лечения, необходимо обязательно учитывать этиологические факторы заболевания. Выделяют первичные (вертеброгенные) дорсопатии, к которым относятся дегенеративные изменения позвоночника (межпозвоночных дисков, дугоотросчатых, суставов), компрессионные переломы тел позвонков, вторичные (невертеброгенные), связанные с различными симптоматическими факторами (врожденные аномалии, спондилолиз/спондилолистез, остеопороз, травмы, заболевания внутренних органов, тел позвонков, гематологические поражения, психогенные причины) [7], и другие состояния (инфекционные поражения, первичные опухоли и метастатические поражения).
Все практические клинические рекомендации, базирующиеся на принципах доказательной медицины, предполагают использование системы «красных флагов» для скрининга серьезных причин боли в спине.
К таким «красным флагам» относятся:
При выявлении «красных флагов» пациенту, безусловно, необходимо дополнительное обследование для уточнения этиологии дорсопатии.
Имеются 2 основных звена патогенеза болевых синдромов в области позвоночника при дорсопатии. Первый механизм связан с раздражением ноцицепторов (болевых рецепторов), расположенных в капсулах суставов, связок, мышцах позвоночника, периосте позвонков, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночного диска, стенках артериол, вен, а также в сосудах паравертебральных мышц, с образованием очагов миоостеофиброза, играющих роль пусковых зон боли (триггерных зон), формирующих миофасциальный синдром. Раздражение триггерных точек (мышечный стресс, переутомление, неудобная поза, охлаждение, стресс, подъем тяжестей ) вызывает локальную либо отраженную боль и локальное мышечное уплотнение [10]. Именно локальное воздействие на указанные триггерные точки является главным патогенетическим подходом к лечению спондилогенных и невертеброгенных проявлений дорсопатии [11, 12].
Второй механизм обусловлен развитием неврогенного асептического воспаления в зоне раздражения сегмента. Механизм асептического неврогенного воспаления при спондилоартрозе включает в себя раздражение ноцицепторов сухожилий, фасций, мышц, фиброзного кольца в результате повреждения сегмента, передачу возбуждения через синапсы в спинной мозг, синтез провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1 и 6), лейкотриенов, простагландинов (ПГ) в синапсах, что приводит к активации интактных нейронов с распространением на неноцицептивные зоны, повышению активности нервных клеток в ядрах таламуса, коры головного мозга, синтезу цитокинов и лейкотриенов непосредственно в нервных окончаниях, развитию неврогенного асептического воспаления с последующим новообразованием коллагена на месте пораженных воспалением аксонов и, как следствие, хронизации воспаления [13].
Клиническая картина дорсопатии включает в себя формирование различных рефлекторных и компрессионных синдромов [14].
Рефлекторные синдромы при дорсопатии (, нейрососудистые и нейродистрофические) возникают вследствие раздражения болевых рецепторов в мышцах спины в результате действия патологических факторов (ущемление, воспаление либо раздражение) и сопровождаются рефлекторным мышечным спазмом. Однако мышечный спазм сам по себе является причиной дополнительного болевого импульса, в результате возникает порочный круг «боль — мышечный спазм — боль» [15].
Компрессионные синдромы при дорсопатии обусловлены механическим воздействием грыжевого выпячивания, костных разрастаний или другой патологической структуры на корешки, спинной мозг или сосуды. Соответственно, компрессионные синдромы делят на корешковые (радикулопатии — ущемление корешка спинного нерва), спинальные (миелопатии — компрессия спинного мозга) и нейрососудистые (компрессия позвоночной артерии). Распространенность радикулопатии среди социально активной популяции людей значительно выше, чем распространенность других дегенеративных состояний [16]. В течение 1 года радикулопатия возникает у 1–10% взрослого населения, а кумулятивная распространенность, отражающая вероятность заболевания в течение жизни, варьирует от 1,2 до 43%.
Диагностические критерии дорсопатий
Диагностические критерии дорсопатий следующие:
Чтобы определить, какой корешок страдает и какова степень его поражения, необходимо провести неврологическое обследование. Систематические обзоры, в которых исследовалась диагностическая значимость симптомов выпадения, показали, что сенситивность сенсорных и рефлекторных нарушений составляет от 14 до 61%, моторных симптомов (парезы) — от 27 до 62% [20, 21], симптомов натяжения — от 35 до 81% [22].
В диагностике дорсопатий часто недооценивается роль миофасциальных болевых синдромов (миозита или миалгии, страдают от 35 до 85% населения) (МФБС). Суть МФБС заключается в том, что мышца страдает первично, а не вслед за морфологическими или функциональными нарушениями в позвоночнике. В патологический процесс могут вовлекаться любая мышца или группы мышц.
Одна из наиболее частых причин миофасциальных болей — острое перерастяжение мышц. Обычно больной точно помнит, какое движение или действие вызвало появление боли. Также миозит может развиваться и на фоне постоянного перенапряжения группы мышц либо переохлаждения.
Для постановки диагноза МФБС необходимо выявить следующие клинические признаки: при пальпации мышца спазмирована; в пределах спазмированной мышцы четко определяются зоны еще большего мышечного уплотнения — триггерные точки, отличающиеся особой болезненностью.
Подходы к лечению дорсопатий
Терапия болевых синдромов и неврологических осложнений проводится с учетом патогенетического фактора, клинической формы и стадии заболевания. Асимптомные дорсопатии не требуют специального лечения, рекомендуются профилактические мероприятия.
Лечение дорсопатии, в частности, спондилоартроза, осложненного болями в спине, с позиций доказательной медицины включает соблюдение режима труда и отдыха и применение лекарственной терапии [23].
1. Режим труда и отдыха. Больному рекомендуют продолжать обычную повседневную деятельность или как можно скорее возобновить ее, избегать постельного режима. Если симптоматика сохраняется в течение более 2 нед., следует начать упражнения, укрепляющие мышцы туловища и нижних конечностей.
2. Лекарственные препараты. При болях в спине доказана эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [23], антидепрессантов, миорелаксантов, анальгетиков [24].
«Золотым стандартом» лечения болевого синдрома остаются НПВП. Согласно данным исследования Cochran (2008), данные препараты однозначно эффективны при лечении любой стадии болевого синдрома. НПВП — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. Основные эффекты НПВП ассоциированы с блокадой циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, который превращает арахидоновую кислоту (обязательный компонент мембраны любой клетки) в предшественник ПГ [25]. НПВП снижают чувствительность болевых рецепторов, уменьшают отек тканей в очаге воспаления, ослабляя механическое сдавление ноцицепторов. Центральный механизм действия НПВП связан с угнетением синтеза ПГ, которые образуются в ЦНС и способствуют передаче болевого сигнала [26].
Сегодня на российском рынке существует большой выбор препаратов группы НПВП: ацетилсалициловая кислота, ацеклофенак, декскетопрофен, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, мелоксикам, метамизол натрия, напроксен, нимесулид (Найз®), пироксикам, теноксикам, фенилбутазон, флурбипрофен, целекоксиб и эторикоксиб.
Одним из наиболее эффективных селективных НПВП (действует преимущественно на ) является нимесулид (Найз®). Впервые он появился на фармацевтическом рынке Италии и в настоящее время зарегистрирован более чем в 50 странах мира [27, 28].
Эффективность нимесулида у пациентов с дорсалгиями была продемонстрирована в российских и зарубежных исследованиях [29, 30]. По данным исследования, проведенного в Финляндии (n=102), нимесулид 100 мг, назначавшийся 2 р./сут, превосходил ибупрофен в дозе 600 мг 3 р./сут как по выраженности обезболивающего эффекта, так и по восстановлению функции позвоночника. К дню от начала лечения на фоне приема нимесулида отмечено более чем улучшение функциональной активности. Нимесулид существенно реже (примерно в 2 раза — 7% против 13%) вызывал побочные эффекты со стороны ЖКТ по сравнению с препаратом контроля [31]. Нимесулид можно использовать как для купирования острых болевых синдромов, так и для относительно продолжительной терапии хронической боли [32].
Нимесулид подавляет гипералгезию в рекордно короткие для НПВП (и не только) сроки — уже через 15 мин после приема препарата. Все НПВП вызывают уменьшение гипералгезии, однако эффект нимесулида превосходит таковой рофекоксиба при практически такой же эффективности, как у диклофенака и целекоксиба, и только у нимесулида эффект развивается в столь сжатые сроки [33]. Также на культуре нейронов задних спинальных ганглиев, дающих начало чувствительному корешку, было продемонстрировано, что только нимесулид обладает способностью подавлять концентрацию субстации Р в течение 70 мин, тогда как другие препараты (целекоксиб, диклофенак) справляются с этой задачей только через 36 ч [34].
Опасность развития на фоне приема разных НПВП в реальной клинической практике оценивалась в масштабном эпидемиологическом исследовании J. Laporte et al. Исследуемый материал был получен при анализе причин 2813 эпизодов этого осложнения (7193 пациента в качестве контроля). Нимесулид оказался более безопасен, чем многие другие популярные в Европе НПВП: относительный риск кровотечения для нимесулида составил 3,2, для диклофенака — 3,7, мелоксикама — 5,7, рофекоксиба — 7,2. Результаты итальянского исследования указывают на то, что значения коэффициента частоты развития осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ в изучавшемся районе Фриули — Венеция — Джулия (Италия) снизились приблизительно на 50% между 2001 и 2008 гг. Наблюдения исследователей позволяют предположить, что значение относительного риска развития осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ для препарата нимесулид является сравнимым с соответствующими показателями для различных НПВП в низком и среднем диапазонах значений относительного риска развития осложнений в верхних отделах ЖКТ [40].
Важным вопросом безопасного применения НПВП является оценка его влияния на функцию печени. В среднем серьезные гепатотоксические осложнения, проявляющиеся клинически выраженным холестатическим [41] и цитолитическим синдромами или острой печеночной недостаточностью [42], возникают на фоне регулярного приема НПВП примерно у 1 из 10 тыс. пациентов [43]. Механизм повреждения гепатоцитов сложен и связан с активацией и работой системы цитохрома Р450, в результате чего у пациента развивается гепатит [44].
В 2009 г. было проведено исследование, посвященное изучению развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида. Был проведен ретроспективный анализ частоты осложнений со стороны ЖКТ, кардиоваскулярной системы и печени у 322 больных ревматическими заболеваниями, находившихся на стационарном лечении в клинике НИИ ревматологии РАМН в и не менее 12 мес. до поступления принимавших нимесулид. Всем пациентам были проведены гастроскопия и систематический контроль АД и биохимических показателей крови. Ни у кого из больных не развилось клинически выраженной патологии печени: желтухи, гепатомегалии, не возникли симптомы печеночной недостаточности. Существенное повышение уровня печеночных ферментов (более чем в 2 раза в сравнении с нормой) возникло лишь у 7 (2,2%) больных. Все они страдали ревматоидным артритом и помимо нимесулида получали цитотоксические препараты — метотрексат или лефлуномид [39].
Общеевропейский орган по надзору за лекарственными средствами (EMEA), тщательно рассмотрев вопрос о безопасности нимесулида, в 2003 г. принял решение о том, что гепатотоксичность этого препарата не выше, чем других НПВП, и указал на возможность продолжения его использования в странах Европейского союза [45]. Сравнительный анализ побочных реакций со стороны печени, индуцированных нимесулидом и неселективными НПВП, включающий рандомизированные и постмаркетинговые клинические исследования, показал, что нимесулид вызывает повышение печеночных ферментов не чаще, чем «традиционные» НПВП [46, 47].
Наряду с традиционно используемыми НПВП при дорсалгии доказана целесообразность назначения миорелаксантов. Их применение способствует не только существенному снижению гипертонуса, но и уменьшению выраженности болевого синдрома, предотвращению формирования контрактур, улучшению функциональной способности аппарата, облегчению возможности проведения широких реабилитационных мероприятий, сохранению трудоспособности пациента и его активности в повседневной жизни.
В качестве адъювантной медикаментозной терапии в лечении болевого синдрома рекомендуется применять блокады местными анестетиками при МФБС, витамины группы В при рефлекторных и компрессионных синдромах.
При хронической (сохраняющейся более 8–12 нед.) боли в нижней части спины, как показано в систематическом обзоре клинических практических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, наиболее эффективными мероприятиями по купированию боли являются физические упражнения (лечебная физкультура) и обучение в школе пациентов. Лекарственные препараты у таких пациентов целесообразно применять короткими курсами в период обострения [56].
Тем не менее, несмотря на правильную диагностику, своевременное и адекватное лечение болевого синдрома, у некоторых пациентов не удается полностью справиться с болью. Клинические и психосоциальные факторы, с большой вероятностью негативно влияющие на исход боли в спине, получили название симптомов «желтого флага». К ним относятся: длительная иммобилизация, радикулярная боль, аномалии развития скелета, сидячий образ жизни, тяжелая физическая работа, стресс, предшествующий появлению боли в спине, ряд психосоциальных факторов (катастрофизация боли, низкая приверженность физическим упражнениям, пассивная позиция по отношению к реабилитации, неудовлетворенность работой, профессиональные конфликты, нарушения сна боли, повышение потребления алкоголя с момента возникновения боли, депрессия, тревога, раздражительность, гиперопека окружающих лиц) [57].
По мнению международных экспертов, хирургическое лечение при болях в спине показано в единичных случаях и рекомендуется только при отсутствии эффекта от длительной (2 года и более) консервативной терапии, включающей комбинированное лечение, и при наличии грыжи межпозвоночного диска, которая может быть причиной боли [58].
Только для зарегистрированных пользователей