если грыжа пищевода какие симптомы и лечение
Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Наверняка, услышав слово «грыжа», многие представляют подкожное выпячивание на животе: пупочная, паховая, послеоперационная грыжи, а также грыжа белой линии живота. Но практически никто никогда не слышал о таком довольно распространённом заболевании, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Краткое содержание статьи — в видео:
Впервые ГПОД была описана французским хирургом P. Ambroise в 1579 году и итальянским анатомом G. Morgagni в 1769 году, но, к сожалению, это заболевание до сих пор не так часто выявляется на ранних этапах, оставаясь не распознанным и не диагностированным, и поэтому не подвергается целенаправленному лечению.
В настоящее время в странах Европы и США число пациентов с тяжёлыми формами ГПОД увеличилось в 2-3 раза. В связи с этим у гастроэнтерологов появилось такое выражение: XX век — это век язвенной болезни, а XXI век — это век рефлюкс-эзофагита и ГПОД.
В России частота выявления ГПОД колеблется от 3% до 33%, а в пожилом возрасте — до 50% среди патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
ГПОД составляют 98% всех грыж диафрагмы. В структуре заболеваний ЖКТ эти грыжи занимают третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. [1] [15]
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — заболевание, при котором происходит смещение нижней части пищевода или желудка относительно диафрагмы из брюшной полости в грудную.
Очень редко через пищеводное отверстие могут выходить петли кишечника.
Среди причин возникновения ГПОД можно выделить несколько факторов:
Кроме того, на образование ГПОД влияет нарушение пищеводно-фундального угла (угла Гиса) и клапана Губарева (складки слизистой в месте перехода пищевода в желудок). Однако эти факторы не являются ведущими причинами образования грыжи, так как они возникают вследствие деструктивных процессов, указанных выше.
Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
У абсолютного большинства пациентов «увидеть ГПОД глазом» не возможно. Однако её можно заподозрить по предъявляемым жалобам при развитии некоторых осложнений ГПОД:
Также могут развиться клинические признаки таких заболеваний, как анемия, кахексия (крайнее истощение организма), водно-электролитные расстройства. [7] [13] [18]
Одним из ведущих методов диагностики является сбор жалоб пациента, позволяющий выявить клинические признаки болевого синдрома, гастроэзофагеального рефлюкса. При опросе больных стоит обращать внимание на следующие ведущие клинические симптомы:
При наличии у пациента хотя бы одного из перечисленных симптомов нужно проводить фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), а при наличии более двух — углублённое комплексное обследования с целью подтверждения или опровержения предварительного диагноза «ГПОД». [5] [6] [16]
Патогенез грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Рассматривая этиопатогенез ГПОД, трудно предположить его существенное отличие от патогенеза грыж иной локализации, к тому же диафрагмальная грыжа нередко обнаруживается у пожилых людей и пациентов с такими заболеваниями, как грыжа передней брюшной стенки, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикул пищеварительного тракта, органоптоз, геморрой, плоскостопие и другие нарушения. Данный факт также свидетельствует о том, что у пациентов старше 60 лет диафрагмальные грыжи весьма часто сочетаются с паховыми, бедренными, пупочными грыжами или грыжей белой линии живота.
Таким образом предрасполагающими факторами грыжеобразования являются:
Нарушение связочного аппарата пищевода у пациентов с ГПОД также связано с нарушением липидного обмена и дефицитом аскорбиновой кислоты в организме.
Механизм образования ГПОД следующий:
Классификация и стадии развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Классификация ГПОД строиться на анатомических особенностях:
По объёму проникновения желудка в грудную полость различают четыре степени тяжести ГПОД:
Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Основным осложнением ГПОД является рефлюкс-эзофагит. На фоне регулярного заброса желудочного содержимого (соляной кислоты и ферментов пищеварения) в просвет пищевода происходят воспалительные изменения пищеводной стенки, которые могут быть выражены в различной степени.
Длительное существование рефлюкс-эзофагита приводит к раковому перерождению стенки пищевода.
Также могут развиться такие заболевания, как хронический гастрит и пептическая язва грыжевой части желудка. Эти осложнения зачастую проявляются болями в эпигастрии, нарушением аппетита и т.д. Их симптомы обычно скрываются за клиническими проявлениями самой грыжи.
Длительное существование ГПОД способно стать причиной формирования рубцового стеноза (сужения) пищевода. Это грозит невозможностью прохождения из пищевода в желудок вначале твёрдой пищи, а при запущенных случаях не проходит и жидкая пища.
При ГПОД может развиться желудочно-кишечное кровотечение вследствие развития пептических язв, эрозий пищевода и желудка из-за постоянного заброса в пищевод желудочного сока и повреждения (эрозии) кровеносных сосудов. Также нередким осложнением ГПОД является уменьшение эритроцитов в крови (анемия). В случае острого массивного желудочного кровотечения и неустранённой кровопотери возникает гиповолемический шок и железодефицитная анемия, а в связи с атрофией фундального отдела желудка и нарушением выработки гастромукопротеина — белка, защищающего слизистую оболочку желудка — может возникнуть В12-дефицитная (пернициозная) анемия.
Очень редким осложнением ГПОД является её ущемление, некроз и перфорация стенки желудка с развитием перитонита. К ущемлению может привести абсолютно любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления — кашель (в особенности надсадный), физическая нагрузка и даже переедание.
Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Для диагностики ГПОД, помимо детального расспроса пациента, используется почти все способы исследования, применяемые в гастроэнтерологии. К обязательным методам диагностики относятся:
Ведущими инструментальными методами считаются рентген-диагностика и ФЭГДС. [8] [16]
Рентген-диагностика
Благодаря рентгенологическому методу диагностики произведены фундаментальные исследования ГПОД, разработаны классификации, изучены различные формы данной патологии, разработан ряд показаний и противопоказаний к различным видам лечения хиатальных грыж.
Современное полное название — «Полипозиционное рентгендиагностическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием жидкой взвеси сульфата бария на трахоскопе».
Данное рентгенологическое обследование позволяет достоверно диагностировать различные формы ГПОД, включая “малые” эзофагеальные грыжи, выявлять недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, исключать недостаточность кардии, связанную с нарушением пассажа пищи в нижележащих отделах ЖКТ.
Эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия
В середине XX века были разработаны и широко внедрены в клиническую практику новейшие технологии в эндоскопии. Они позволили значительно расширить возможности диагностики гастроэнтерологических заболеваний.
Особенность эндоскопической эзофагогастродуоденоскопии заключается в:
Всё это позволяет рекомендовать данный метод диагностики не только пациентам, но и населению в целом для проведения диспансеризации и выявления заболевания на ранних этапах.
Конечно же, эндоскопическая диагностика ГПОД — непростая процедура, однако врачами ФЭГДС она рассматривается в качестве скринингового метода, показанного всем пациентам, включая людей с минимальными симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, диспепсии или дисфагии (нарушения пищеварения или глотания), а также всем, кто страдает заболеваниями пищеварительного тракта.
К основным прямым и косвенным симптомам ГПОД, обычно проявляющимся при осуществлении ФЭГДС, относятся:
Большую часть перечисленных эндоскопических симптомов ГПОД можно выявить благодаря видеомониторированию во время ФЭГДС, что помогает установить безошибочный диагноз.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
При первых проявлениях ГПОД лечение начинают с консервативных мероприятий. Чаще всего в клинике ГПОД на первый план выходят симптомы рефлюкс-эзофагита. По этой причине показано консервативное лечение, направленное в первую очередь на устранение этих клинических проявлений. Прежде всего, это рациональный режим питания и диета, дополненная медикаментозной терапией.
Лекарственные препараты при ГПОД:
Однако единственным радикальным и самым эффективным лечением, устраняющим причины и проявления ГПОД, является хирургическое лечение.
Операция показана и при отсутствии результата или при малой эффективности от проведённой консервативной лекарственной терапии более года.
Хирургическое лечение ГПОД — это низведение желудка в брюшную полость, ликвидация ворот грыжи и выполнение антирефлюксной операции.
На сегодняшний день разработано более 50 методик оперативного лечения данного заболевания, и в каждом случае врач-хирург индивидуально выбирает оптимальную для пациента методику.
В настоящее время распространённым методом оперативного лечения ГРОД является лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией (ушивание ножек диафрагмы). Данный метод считается наиболее адекватным способом восстановления барьерной функции желудочно-пищеводного перехода.
Малая травматичность с выраженным косметическим эффектом, снижение послеоперационных осложнений, ранняя реабилитация и другие факторы делают оперативные вмешательства через лапароскопические доступы операциями выбора в лечении ГПОД и их осложнений. [12] [14] [15] [19] [20]
Прогноз. Профилактика
Прогноз заболевания простой: чем раньше оно обнаружено, установлен диагноз и проведено лечение, тем его проще лечить, и, соответственно, улучшаются результаты терапии. Чем выше стадия заболевания и больше осложнений, тем хуже отдалённые результаты: меньше выживаемость.
Пациенты с диагностированной ГПОД подлежат диспансерному (динамическому) наблюдению у врача-гастроэнтеролога. Людям с таким диагнозом врачи рекомендуют:
Грыжа пищевода
Грыжа пищевода, причины возникновения и методы лечения
Среди наиболее серьезных недугов ЖКТ грыжа пищевода занимает одну из ведущих позиций. Для успешного излечения необходимо своевременно провести диагностику, установить точный диагноз.
Вид и методы реабилитации избираются в зависимости от стадии заболевания, учитывая общее состояние больного. В сочетании с медикаментозным и оперативным лечением допускается разнообразные рецепты народного целительства. После завершения лечебного курса назначается щадящий режим питания, ограничиваются занятия спортом.
Причины возникновения
Как нами изначально отмечено, появлению грыжи пищевода способствует целый ряд причин. Между тем, чаще всего в качестве факторов, определяющих их появление, выделяют следующие:
Классификация
В зависимости от особенностей медики выделяют несколько разновидностей патологий. Для каждого вида необходимо индивидуальное лечение. Неверно поставленный диагноз приводит к неэффективному лечению, появлению сопутствующих заболеваний.
По объему выпячивания грыжу делят на 3 степени:
Симптомы
В 5–50% случаев у данных грыж полностью отсутствуют клинические проявления патологию обнаруживают случайно (при проведении УЗИ, рентгена брюшной или грудной полости).
Основные симптомы грыжи пищевода:
В зависимости от разновидности грыжи клинические проявления могут отличаться. При скользящем грыжевом образовании пищевода выпячивание выходит в грыжевой мешок. Признаки болезни проявляются только тогда, когда содержимое желудка проникает в пищевод. В медицине это явление определяют понятием «гастроэзофагеальный рефлюкс». Больного может беспокоить изжога и боли между рёбер, наблюдаются частая отрыжка и срыгивания.
Осложнения
Заболевание иногда приводит к ряду осложнений, и это не будет зависеть от классификаций и причин ее происхождения. Данная грыжа может сопровождаться пищеводным кровотечением, переход пищевода в так называемый «грыжевой мешок» или слизистую оболочку желудка, воспалительный процесс слизистой желудка, укорочением пищевода, ущемлением грыжи (тут оперативное вмешательство будет неизбежно).
Ущемленная грыжа пищевода характеризуется усилением боли, вздутием и сильным напряжением стенок живота, появлением длительной, ничем не купируемой рвоты. В подобном случае выполняется экстренное ушивание диафрагмального отверстия до нормального размера после вправления пищевода в брюшную полость.
Диагностика
Первым этапом обнаружения диафрагмальной грыжи является поиск характерных симптомов у пациента и возможных причин. После этого, необходимо приступить к непосредственному обследованию, при котором можно обнаружить следующие признаки болезни:
Вышеперечисленных признаков достаточно, чтобы предположить диагноз. Однако достоверно подтвердить наличие грыжи пищевода можно только с помощью инструментальных способов диагностики.
Методы лечения
Как лечить грыжу пищевода, решают совместно гастроэнтеролог и брюшнополостной хирург. Для составления правильной методики терапии важен вид и особенности патологии (скользящая или фиксированная грыжа, нет ли ущемления органов).
Основное лечение проходит в домашних условиях и включает четыре метода:
При следующих осложнениях прибегают к хирургическому вмешательству:
В остальных случаях, операцию проводят планово (срок выполнения не ограничен, но рекомендуется в течение нескольких недель) в специализированном отделении «торакальной хирургии».
Медикаментозное лечение
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы без операции, то есть при помощи медикаментозного воздействия, оправдано при умеренной симптоматике или в запущенных стадиях в качестве подготовительного этапа перед хирургическим лечением.
Для лечения эзофагита при грыже используют 3 основные группы препаратов:
Гастроэнтерологами по всему миру признано золотым стандартом в лечении воспаления пищевода и желудка использование средств, блокирующих протоновые каналы. Это омепразол, рамепразол, лансопразол. Средства являются очень эффективными с минимумом побочным эффектом. Они снижают агрессию желудочного содержимого и способствуют регенерации слизистой.
Антацидные препараты являются средством скорой помощи при сильной изжоге и не требуют системного применения. Прокинетики – Метоклопрамид – лечат нарушения моторики, лежащие в основе появления грыжи и пептического эзофагита. Курс употребления – не более месяца.
Подготовка к плановой операции
Перед хирургическим лечением анестезиолог/хирург подробно опрашивает больного о состоянии его здоровья, наличие аллергии, перенесенных в прошлом переливаниях крови и т.д. Пациенту назначается ряд исследований, которые позволят оценить функции основных органов: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ венозной крови, кислотно-щелочное состояние, ЭКГ.
Если есть необходимость, состояние больного несколько улучшают (стабилизируют давление, деятельность сердца, функцию дыхания и т.д.). Непосредственно перед операцией, проводят очищение кишечника (если нет ущемления грыжи пищевода), катетеризируют мочевой пузырь и вводят необходимые лекарства.
Операция при грыже пищевода
Существует разные методики оперативного вмешательства:
Цель хирургического вмешательства восстановить анатомическую структуру пищевода и создать антирефлюксный механизм, который будет препятствовать забросу желудочного содержимого.
Диета
Главная цель диеты при грыже пищеводного отверстия диафрагмы – борьба с изжогой. Рекомендации по питанию:
Правильное питание – неотъемлемая часть комплекса лечебных мероприятий. Для беспрепятственного прохождения пищи необходимо питаться часто, регулярно, небольшими порциями. Еда должна быть мягкой, перетертой, термически обработанной.
Грыжа пищевода. Что такое и чем грозит
Грыжа пищевода, или как она правильно называется, «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» (ГПОД), представляет собой смещение через пищеводного отверстие диафрагмы в заднее средостение нижнего отдела пищевода, желудка или его частей, а также других органов брюшной полости (кишечник).
Термины и определения
Диафрагма — мышечная перегородка, отделяющая грудную полость от брюшной полости.
Пищеводное отверстие диафрагмы — это анатомическое образование, где пищевод из грудной полости через диафрагму переходит в желудок, находящийся в брюшной полости.
Средостение — участок грудной полости, который находится между правым и левым легкими, ограничен спереди грудиной, сзади телами позвонком грудного отдела позвоночника, снизу – диафрагмой.
Средостение содержит комплекс жизненно важных органов и анатомических образований: сердце, вены, диафрагмальные нервы, аорта, трахея и бронхи, лимфатические узлы, пищевод.
Средостение делится на переднее и заднее.
Заднее средостение размещено позади сердца, между сердцем и позвоночником, где расположены пищевод, грудная часть аорты, вены, нервы и лимфатические узлы, промежутки между них заполнены жировой тканью. Пищевод располагается в пределах «пищеводного треугольника», границами которого являются: спереди – сердце, сзади –нисходящий отдел аорты, снизу- диафрагма.
Грыжа — выпячивание, смещение органов из полости, занимаемым ими в норме, через естественное отверстие в анатомическом образовании или патологически измененное отверстие (пищеводное отверстие диафрагмы) с сохранением целостности оболочек перемещаемых органов.
В данном случае происходит смещение нижних отделов пищевода и желудка в заднее средостение, т.е. происходит смещение органов из брюшной полости в грудную полость.
Грыжа пищевода. Причины
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) может быть врожденной как порок развития и приобретенной, связанной с анатомическими изменениями структур, участвующих в работе пищеводно-желудочного перехода.
Причинами появления ГПОД являются:
Изменения органов при наличии грыжи. Виды грыж
При наличии ГПОД естественно нарушается замыкательная кардиальная часть пищевода и возникает недостаточность кардии, появляется заброс кислого (желудочный сок) или щелочного (желчь) из желудка в пищевод с развитием пептического эзофагита, который определяет особенности жалоб пациента.
Грыжа пищевода в 90% случаев бывает скользящей, когда наблюдается перемещение желудка и других органов брюшной полости через расширенное отверстие в диафрагме в грудную полость. И тогда становится понятным, что стоит изменить положение тела и встать, походить и выпить глоток воды перемещенные органы могут вернуться в брюшную полость.
Грыжа пищевода может быть параэзофагеальная (околопищеводная), когда нижний отдел пищевода и кардиальная (верхняя часть) желудка остаются под диафрагмой, а часть желудка переместилась в грудную клетку и находится в грыжевом мешке.
Оба вида ГПОД могут быть фиксированными, за счет воспалительных, рубцовых, спаечных процессов в этой зоне после заживления язв, ожогов и рефлюкс-эзофагита с образованием короткого пищевода, имеют более выраженные клинические проявления и особенности лечения.
Грыжа пищевода встречается в пожилом возрасте, чаще у женщин и людей гиперстенической конституции (с широкой грудной клеткой).
Грыжа пищевода. Симптомы
В клинической картине преобладают диспепсические жалобы:
Боли за грудиной во время или сразу после еды, боли могут носить приступообразный характер, возникающие часто ночью, чаще в горизонтальном положении, после обильной еды. Боли могут иррадиировать в левое плечо, руку, но в отличие от болей при стенокардии и не зависят от эмоциональных и физических нагрузок, боли прекращаются в вертикальном положении или при употреблении глоточка воды.
При ГПОД при выраженных срыгиваниях пищи может возникнуть попадание пищи в дыхательные пути. В результате может появиться:
Сочетанные патологии и осложнения
Часто грыжа пищевода сочетается с заболеваниями желчевыводящих путей, язвенной болезни, дивертикулезом кишечника, является анатомическим субстратом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Осложнениями ГПОД могут быть:
Способы диагностирования грыжи пищевода
В диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы главное значение имеют инструментальные методы исследования – рентгенологическое и эндоскопическое.
Рентгенологическое исследование проводится в различных положениях больного: в положении стоя, лежа в двух положениях — таз выше головы (положение Тренделебурга), ноги выше головы (положение Квинке). При наклонах туловища с компрессией (давлением) живота. При этом исследовании отмечаются смещения нижнего отдела пищевода, желудка в грудную полость, изменения слизистой пищевода, нарушения моторики.
Эндоскопическое исследование (эзофагастроскопия) выявляет нарушения смыкания нижнего сфинктера пищевода (зияние кардии), укорочение пищевода, смещение границы пищевода и желудка по отношению к диафрагмальному отверстию, воспаление (отек) слизистой, эрозии, язвы.
При этом исследовании возможно проведение исследования кислотности желудочного сока в желудке и уровень закисления в пищеводе рН-метрическим методом. При невозможности проведения рН-метрии при эндоскопическом исследовании необходимо исследование желудочной секреции по анализу крови (пепсиноген 1).
Грыжа пищевода. Лечения
Лечение при ГПОД в большинстве случаев консервативное, хирургическое лечение проводится в случаях неэффективности медикаментозного лечения, при гигантских грыжах и их осложнениях. См. лечение ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита.