если удалена предстательная железа какой должен быть пса после удаления

Биохимический рецидив после радикальной простатэктомии: немедленная или отсроченная гормональная терапия

	Всеволод Борисович Матвеев Д.м.н., проф., заведующий отделением урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН vsevolodmatveev@mail.ru
	Виталий Александрович Черняев Врач-онколог отделения урологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН chercrc@gmail.com

Как известно, заболеваемость злокачественными новообразованиями предстательной железы увеличивается как во всем мире, так и в России. При этом благодаря широкому внедрению в клиническую практику определения сывороточного содержания простатического специфического антигена (ПСА) все в большем проценте случаев удается диагностировать заболевание на ранних стадиях, что делает возможным выполнение радикального хирургического лечения.

Однако особенности течения заболевания таковы, что у некоторых пациентов развивается рецидив заболевания отмечается постепенное увеличение показателей ПСА биохимический рецидив (БР). При этом по времени развития БР и скорости прироста ПСА можно предположить характер рецидива. Если БР наступает более чем через 2 года после радикального хирургического лечения и характеризуется временем удвоения ПСА (PSADT) > 12 месяцев, можно думать о местном рецидиве заболевания. В таком случае основным методом лечения является проведение дистанционной лучевой терапии. При быстром развитии БР (менее 2 лет после радикального лечения) и быстром PSADT (менее 12 месяцев), вероятно, речь идет о системном рецидиве. В таком случае показано проведение гормональной терапии. При этом до сих пор продолжается дискуссия о сроках назначения гормональной терапии (немедленная или при появлении клинических симптомов). На сегодняшний день, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, под БР после радикального хирургического лечения понимают увеличение ПСА более 0,2 нг/мл.

Частота развития БР составляет от 19 до 75%. Приведенные данные основываются на результатах ретроспективного исследования Karakiewicz et al. (Urology, 2005), объединившего опыт 8 клиник (5831 пациент). В исследовании было показано, что риск развития БР зависит от нескольких факторов: местной распространенности опухолевого процесса, степени дифференцировки (показатель Глисона), наличия метастатического поражения лимфатических узлов, присутствия положительного хирургического края.

На сегодняшний день не было проведено крупных рандомизированных исследований, напрямую сравнивающих результаты лечения при применении немедленной и отсроченной гормональной терапии при развитии БР после радикального хирургического лечения. Поэтому для выяснения преимуществ того или иного подхода приходится экстраполировать данные, полученные при сравнении немедленной или отсроченной гормональной андрогендепривационной терапии (АДТ) при лечении пациентов, которым не было проведено радикального хирургического лечения.

Ниже приведены результаты 2 наиболее значимых подобных исследований. Это протоколы EORTC 30846 (Schroder et al., 2004) и 30891 (Studer et al., 2006). Дизайн 2 упомянутых протоколов примерно схож. В исследования включались пациенты с первичным бессимптомным РПЖ сТ1-4Ш-Ш0, которым по тем или иным причинам не было проведено радикального хирургического лечения. Пациентов разделили на 2 группы: пациенты 1-й группы получали немедленную гормональную терапию (аналоги ЛГРГ или билатеральную орхидэктомию), для пациентов 2-й группы лечение начиналось только при клиническом проявлении метастазов или обструкции мочеточников (противопоказание растущий уровень ПСА). При анализе результатов лечения показатели общей выживаемости и опухолевоспецифической выживаемости достоверно не различались. Однако при более детальном рассмотрении оказалось, что в результате немедленной гормональной терапии достоверное преимущество в общей выживаемости имели пациенты, ПСА которых был более 20 нг/мл в возрастной группе 70 лет.

Влияет ли немедленная АДТ на развитие отдаленных метастазов? Данной проблеме было посвящено исследование Moul et al. (2004). Были изучены результаты лечения около 5000 пациентов, которым была выполнена РПЭ по поводу РПЖ. У 27,2% пациентов развился БР. Пациенты были разделены на 2 группы: немедленной и отсроченной АДТ. В общей когорте пациентов не было показано преимущества немедленной АДТ. Однако, в группе пациентов, у которых балл Глисона > 7 и PSADT 20 нг/мл), местно-распространенный РПЖ рТ3-4, подтверждено наличие метастатического поражения лимфатических узлов, быстро увеличивается показатель ПСА после радикального хирургического лечения (PSADT 3 лет после простатэктомии

Источник

Симптомы рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии

Причины рецидива рака простаты

Основная причина рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии — оставшиеся в организме пораженные клетки, которые в активном состоянии способны к неконтролируемому размножению.

Как в организме остаются злокачественные клетки? В первую очередь, это отдалённые вторичные очаги — метастазы, которые в момент проведения оперативного вмешательства присутствуют в организме. Они распространяются как в ткани ближайших органов (семенные пузырьки, тазовые лимфоузлы, шейку мочевого пузыря, кишечник), так и в печень, легкие, кости осевого скелета, органы центральной нервной системы. Рецидив такого вида называют метастатическим.
После операции по удалению простаты может возникнуть локальный рецидив — при образовании позитивного хирургического края, который представляет собой неиссеченные раковые клетки, оставшиеся после удаления опухоли. Позитивный хирургический край может образоваться, когда рак распространяется за капсулу предстательной железы или при низком качестве оперативного вмешательства.

Факторы прогноза местного рецидива рака простаты после РПЭ

Прогрессирование рака простаты после радикальной простатэктомии происходит крайне медленно и практически бессимптомно. Риск развития рецидива определяют по совокупности биомаркеров: уровню сывороточного ПСА, плотности ПСА патологоанатомической стадии рака, сумме Глисона, характеру хирургического края, объему удаленной опухоли, лимфоваскулярной и периневральной инвазии. Общепризнанным фактором прогноза рецидива также является предоперационный уровень ПСА в сочетании со степенью распространенности рака.

Уровень простатспецифического антигена

Исследования C.R. Pound в 1999 году показали, что все без исключения случаи рецидива рака простаты сопровождаются повышением уровня простатического специфического антигена (ПСА) — протеина, вырабатываемого клетками предстательной железы. В течение 2-3 недель сразу после успешного проведения радикальной простатэктомии у подавляющего большинства пациентов уровень ПСА снижается до пороговых значений.

Любой рост уровня антигена и его отличная от нуля величина могут быть индикатором локального или отдаленного рецидива рака. Поэтому оценку уровня рекомендуется проводить через 3 и 6 месяцев после операции, затем в течение первых трех лет после РПЭ — через каждые полгода, в дальнейшем — 1 раз год.
Однако если после удаления опухоли остался позитивный хирургический край, уровень ПСА также может незначительно повышаться, при этом другие клинические признаки опухолевого процесса отсутствуют.
На сегодняшний день пороговым значением неблагоприятного прогноза, которое может свидетельствовать о наступлении рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии, считается повышение ПСА до 0,2 нг/мл и более в двух последовательных измерениях. При этом вероятность прогрессирования болезни увеличивается, если скорость роста уровня антигена превышает в год 0,75 нг/мл, а удвоение ПСА наступает за срок менее 10 месяцев. При этом также принимают во внимание плотность ПСА — отношение дооперационного уровня антигена к объему удаленной простаты.

Сумма Глисона

Злокачественные опухоли простаты неоднородны. Для оценки структурной дифференцировки злокачественного образования используется сумма Глисона. Она определяется в результате сложения приведенных к пятибалльной шкале результатов гистологического исследования двух участков пораженной железы и позволяет оценить степень прогрессирования опухоли. Минимальный риск развития рецидива у пациентов с локализованной формой рака при показателе Глисона 6, максимальный — при значении от 8 до 10.

Характер хирургического края

При «чистых» краях резекции прогноз развития рецидива минимален, он составляет не более 16%. В то время как при позитивном хирургическом крае — 26%. Уменьшить риск образования позитивного хирургического края позволяет радикальная робот-ассистированная простатэктомия Да Винчи. Система роботической хирургии предоставляет хирургу 3D-изображение и 20-кратное увеличение оперируемой области, что позволяет полностью удалить пораженные ткани.

Совокупность вышеперечисленных факторов, а также объем удаленной опухоли более 4 куб. см, лимфоваскулярная и периневральная инвазия и стадия рака от Т2а и выше увеличивают риск возникновения местного рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии.

Диагностические исследования

При возрастании уровня ПСА после РПЭ для уточнения диагноза на ранних стадиях развития рецидива используют современные методы визуализации.

Проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии рекомендуется пациентам с повышенным уровнем сывороточного ПСА, а также при жалобах на боли в костях (независимо от уровня ПСА).

Методы лечения рецидива

Локализованная форма

Пациентам с высоким риском рецидива может быть рекомендовано проведение адъювантной лучевой терапии сразу после операции. Облучению подвергают ложе удаленной предстательной железы и регионарные лимфатические узлы. Полный курс лечения длится около 7 недель, сессии облучения — ежедневно.

Метастатический рецидив

На стадии рака T3a-bN0/1M0 после РПЭ при низкой распространенности процесса для предотвращения рецидива рекомендовано применение лучевой терапии в комбинации с курсом андрогенной депривации. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями может быть назначена гормональная терапия или комбинация гормональной и химиотерапии.

Выбор метода лечения для каждого пациента определяется индивидуально в зависимости от стадии заболевания, группы риска, размера опухоли, значений биомаркеров.

Источник

Уровень ПСА (простатспецифического антигена) после простатектомии

Предстательная железа вырабатывает небольшое количество белка, который называется простат-специфическим антигеном (ПСА, PSA). И, соответственно, раковые клетки, источником которых являются нормальные клетки из этой мужской железы, также продуцируют этот антиген. Врачи, в свою очередь, используют анализ по определению уровня ПСА в крови. Высокие уровни этого антигена указывают на проблемы со здоровьем предстательной железы, в том числе и развитие рака простаты.

Одним из действенных методов лечения рака предстательной железы является простатэктомия. Во время этой операции хирург полностью удаляет простату и также ткани, которые окружают ее.

После простатэктомии мужчины в большинстве продолжают проходить тесты на ПСА. Это помогает врачам проверить и убедиться, что рак и другая онкологическая патология простаты окончательно побеждена.

В этой статье мы обсудим почему анализ на простат-специфический антиген настолько важен после простатэктомии и что показывают его результаты. Также в тексте будет поднят вопрос лечения и профилактики повышения уровня ПСА.

Почему лабораторный анализ на ПСА так важен после простатэктомии?

Хотя хирурги и удаляют предстательную железу во время простатэктомии, некоторые раковые клетки могут проникнуть в окружающие ткани. Это процесс похож на локальное метастазирование. И, в случае если эти клетки продолжат размножаться, возникает рецидив рака вырастает новая опухоль.

Что означают результаты исследования?

Общепринятой единицей измерения ПСА является нанограмм на миллилитр (нг/мл) крови. Уровни ПСА меняются со временем и проявляется устойчивая тенденция повышения их с возрастом. Они также могут отличаться между различными индивидуумами.

В соответствии с рекомендациями Фонда по лечению рака простаты, вот уровни вариантов нормы в кореляции с возрастом:

Есть одна важная деталь. Урологи рекомендуют проведение первого анализа после радикальной простатэктомии через 6-8 недель после операции. Это связано с тем, что уровень ПСА снижается постепенно и проведенные до указанного периода тесты все еще могут показывать высокие показатели наличия антигена.

После проведенного лечения как пациенты так и врачи ждут низкого уровня ПСА в крови. Во многих случаях он вообще не идентифицируется. Это является важным критерием успешного лечения.

Однако, если проведен лабораторный анализ все еще фиксирует наличие ПСА после простатэктомии, это вовсе не означает, что рак вернулся. Клетки, которые совершенно невозможно отнести в категорию «опухолевых», могут также производить ПСА. Только врач может правильно интерпретировать результаты анализа и дать заключение, нуждается ли пациент в дальнейшем обследовании или лечении.

Насколько серьёзный высокий или растущий уровень ПСА?

Наблюдение за повышением уровня ПСА не всегда означает рецидив рака простаты или метастазирования. Этот анализ очень чувствителен и может проявлять совсем незначительные изменения уровня простат-специфического антигена.

Для врачей более важно в анализе то, как быстро повышается уровень ПСА в крови. Чтобы это обнаружить, мужчине придется сдавать кровь на ПСА регулярно. Если уровни стабильные или растут очень медленно, лечение может и не понадобиться.

Есть исключения. В некоторых случаях высокие уровни простат-специфического антигена не связаны с клетками рака. Факторы, которые могут повлиять на уровень, следующие:

При рассмотрении результатов анализов уролог обязательно учитывает эти факторы и это позволяет понять насколько высоки эти уровни ПСА для того, чтобы начать беспокоиться.

Нужны ли другие анализы?

Врачи обычно не назначают лечения на основании однократного теста ПСА. Если возникнут какие-то подозрения, они будут следить за уровнем в течение определенного времени, чтобы понять растет ли он.

Также урологи проводят опрос пациента по поводу любых других симптомов, которые могут указать на рецидив рака простаты.

Лечение повышенного уровня ПСА

В случае медленного или незначительного роста уровня ПСА у пациента лечение в большинстве случаев не требуется. Врач, принимая решение по поводу лечения, учитывает общее состояние здоровья, детальное изучение истории болезни, возраст и прочее.

Однако в случае более быстрого роста показателей, врачи выбирают тактику активного наблюдения. Это серия сдачи анализов и проверок состояния здоровья на регулярной основе в течение определенного времени. Лечение назначается только в случае необходимости. Рак простаты часто прогрессирует очень медленно, поэтому могут пройти годы до дня необходимости назначения лечения пациенту.

В случае, если человек ранее проходил простатэктомию, врач может назначить лучевую терапию. Это вид лечения, при которой раковые клетки уничтожаются с помощью высокоэнергетических частиц.

Но надо учитывать, что лучевая терапия подходит не для всех пациентов. Если человек уже принимал курс лучевой терапии до операции, он в подавляющем большинстве случаев не сможет пройти это лечение снова. Повторный курс лучевой терапии может вызвать нежелательные побочные эффекты.

Также, чтобы уменьшить или инактивировать опухоль, врачи могут назначить гормональную терапию. Ее назначают в качестве монотерапии или в комплексе с лучевой и/или хирургическим вмешательством для большей эффективности.

Профилактика повышения уровня ПСА

Чтобы не провоцировать повышение уровня антигена, Американская ассоциация рака приводит рекомендации для таких пациентов:

Отказаться от привычки курения любых табачных изделий

Регулярно заниматься спортом

Следить и поддерживать вес тела в возрастной норме

Здоровое питание с большим количеством овощей и фруктов

Ограничение употребления алкоголя до умеренного количества

Прогноз

Ученые работают над повышением точности анализа крови на ПСА. Они стремятся усовершенствовать его настолько, чтобы он точно указывал на излечение, ремиссию или прогрессирования рака.

Но пока можно лишь констатировать, что повышение уровня ПСА после простатэктомии не означает, что рак вернулся. Часто раковой опухоли необходимы годы роста, чтобы достичь уровня, который необходимо будет лечить. А некоторые люди с диагнозом вообще не будут нуждаться лечения.

Дальнейшие медосмотры и анализы на ПСА необходимые для проверки и наблюдения случаев рецидива болезни после простатэктомии. После этой операции человек, как правило, будет сдавать кровь на простат-специфический антиген каждые 6 месяцев.

Источник

Лечение рака предстательной железы. Радикальная простатэктомия.

Хирургическое лечение рака предстательной железы проводится в объеме радикальной простатэктомии, которая заключается в удалении предстательной железы единым блоком с семенными пузырьками и окружающей парапростатической клетчаткой, чтобы гарантировать отрицательный хирургический край.

Как правило, эта операция сопровождается двусторонней тазовой лимфаденэктомией. Для пациентов с локализованным раком предстательной железы и ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет целью радикальной простатэктомии является устранение злокачественного процесса с сохранением функции удержания мочи и, по возможности, потенции.

Для проведения радикальной простатэктомии не существует возрастных ограничений, и пациенту не может быть отказано в операции только на основании его преклонного возраста. При этом, увеличение числа сопутствующих заболеваний существенно повышает риск смерти от причин, не связанных с раком предстательной железы. При консультации пациента на предмет операции первостепенной является оценка прогноза продолжительности жизни.

Впервые радикальную простатэктомию выполнил в начале 20 века Young перинеальным доступом, а Memmelaar и Millin впервые провели позадилонную простатэктомию. В 1982 г. Walsh и Donker описали анатомию дорсального венозного комплекса и сосудисто-нервного пучка. Это помогло значительно уменьшить потери крови и увеличить частоту сохранения функции удержания мочи и потенции.

Согласно результатам проспективного рандомизированного исследования в настоящее время радикальная простатэктомия является единственным методом лечения локализованного рака предстательной железы, который продемонстрировал преимущества в выживаемости по сравнению с консервативным лечением. Хирургический опыт снижает частоту возникновения осложнений радикальной простатэктомии и увеличивает частоту излечения от рака.

Радикальное хирургическое удаление является оптимальным методом лечения для пациентов с локализованным раком предстательной железы, отобранных по строгим показаниям. При проведении операции опытным хирургом дальнейшее качество жизни пациента будет достаточно хорошим.

Более низкая частота положительного хирургического края у хирургов, выполнивших большое количество операций, свидетельствует о том, что опыт и повышенное внимание к хирургическим деталям с учетом конкретного варианта рака снижает частоту положительного края и улучшает результаты лечения рака при радикальной простатэктомии.

Радикальная позадилонная простатэктомия и перинеальная простатэктомия выполняются с помощью открытого разреза, тогда как недавно были разработаны более современные, минимально инвазивные методы лапароскопической и роботассистированной или роботизированной радикальной простатэктомии.

Позадилонный способ применяется чаще, чем перинеальный, поскольку при первом способе возможно одновременно оценить состояние тазовых лимфатических узлов. По некоторым данным, при перинеальной радикальной простатэктомии чаще выявляется положительный хирургический край, чем при позадилонной, однако эти выводы не подтверждаются другими исследованиями.

За последнее десятилетие несколько европейских и отечественных клинических центров накопили значительный опыт в проведении лапароскопической радикальной простатэктомии.

Роботассистированная радикальная простатэктомия является более новой технологией. В недавно опубликованном углубленном систематическом обзоре литературы сравниваются результаты открытой радикальной простатэктомии и лапароскопической/роботизированной радикальной простатэктомии. Были сделаны выводы, что лапароскопическая простатэктомия и роботассистированная радикальная простатэктомия значительно сокращают потерю крови и объем переливаемой крови, однако полученных данных недостаточно для выделения хирургического метода с наиболее эффективными функциональными и онкологическими результатами.

По результатам исследования, необходимость в спасительной терапии (с применением дистанционной лучевой терапии или антиандрогенной терапии) в течение месяцев после лапароскопической радикальной простатэктомии и роботизированной радикальной простатэктомии была существенно выше, чем после «открытой» радикальной простатэктомии.

В более позднем исследовании у пациентов после лапароскопической или роботизированной радикальной простатэктомии, по сравнению с «открытой» радикальной простатэктомией наблюдались:

• более короткие сроки стационарного лечения;

• меньшее количество респираторных и других хирургических осложнений и стриктур;

• одинаковая частота применение дополнительных специальных методов лечения (лучевой и лекарственной терапии);

• большее число осложнений со стороны мочеполовой системы, недержания мочи и эректильной дисфункции.

Очевидно, что хотя роботизированная радикальная простатэктомия становится «золотым стандартом» хирургического лечения клинически локализованного рака предстательной железы вместо позадилонной радикальной простатэктомии в США и некоторых странах Европы, в настоящее время не доказано, какой вариант является более эффективным в отношении онкологических и функциональных результатов, а также экономии затрат.

Источник

Почему важно не пропустить биохимический рецидив рака простаты после операции

Даже после тщательно проведённой операции по поводу злокачественной опухоли простаты есть риск возврата болезни. Раковые клетки могут остаться в сопредельных с железой тканях, шейке мочевого пузыря, прямой кишке. Последующая лучевая или химиотерапия не всегда даёт эффект. Причиной неэффективности лечения рака простаты часто оказывается позднее обращение за помощью.

При I–II стадии рака и своевременном лечении возможно полное излечение, когда аденокарцинома достигла III–IV степени, высок риск рецидива.

Степень риска зависит:

После лапароскопической радикальной простатэктомии удалённые ткани отправляют на гистологическое исследование. Результаты оценивают по шкале Глисона: чем больше найдено мутировавших, низкодифференцированных клеток, тем хуже прогноз.

Рецидив бывает биохимическим, местным и системным.

Важный маркер возвращения опухоли — повышение в крови ПСА.

Биохимический рецидив после радикальной простатэктомии

В течение первых пяти лет встречается у 15–42% пациентов. Физических симптомов рака простаты ещё нет. Человек чувствует себя хорошо, но внезапно появляется рост показателя ПСА выше 0,2 нг/мл по двум последним анализам крови. Врачи проводят дополнительное обследование, делают анализы крови и мочи, УЗИ, МРТ, при необходимости — остеосцинтиграфию и биопсию. По результатам выбирают способы лечения.

Местный рецидив после простатэктомии

Когда повышение специфического антигена не замечено вовремя и не приняты меры, на месте удалённой предстательной железы вырастает новая опухоль. Метастазов ещё нет. Если образование не выходит за пределы своей капсулы и сумма баллов по Глисону меньше 7, прогноз лечения благоприятный. Прорастание опухоли за пределы капсулы ухудшает шансы на желательный исход. Когда распространение обширное, захватывает семенные пузырьки, врачи предполагают плохой прогноз. На этом этапе появляются боли внизу живота, проблемы с мочеиспусканием и потенцией.

Системный рецидив после радикальной простатэктомии

О таком виде рецидива рака предстательной железы говорят, когда обнаружены метастазы в лимфоузлах и других органах: позвоночник, печень, головной мозг, лёгкие. Самочувствие больного ухудшают общая слабость, боли и нарушение функции поражённых метастазами органов.

Лечение рецидивов

Для уничтожения опухолевых клеток применяют:

На всех этапах проводят симптоматическую терапию для облегчения боли, улучшения самочувствия, устранения нарушений мочеиспускания.

Избежать рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии можно при чётком соблюдении рекомендаций уролога и контроле ПСА. Врачи Клиники урологии имени Р. М. Фронштейна помогут наладить онкологическое наблюдение и график обследований. Запишитесь на консультацию по телефону +7 (499) 409-12-45.

Источник