Как свести сон к минимуму
Старение и сон – как избежать проблем?»
«Молодые приходят и уходят, а старики остаются»
(В. Коняхин)
Люди старшего возраста часто жалуются на проблемы со сном. Так, по данным ряда исследований, до 48% людей старше 65 лет испытывают разнообразные нарушения сна. При старении снижается общая длительность сна, увеличивается продолжительность поверхностных стадий сна, а также время засыпания и бодрствования внутри сна. Вследствие этого, лицам пожилого возраста требуется больше времени, чтобы заснуть и достичь стадии глубокого сна, который приносит отдых. При такой структуре сна могут быть жалобы типа «всю ночь не сомкнул глаз». Если таких людей случайно разбудить, они могут потом долго не заснуть. Связанное с возрастом увеличение времени бодрствования среди ночи и ухудшение качества ночного сна, вызывают соответственно дневную сонливость и потребность во сне в дневное время.
Рис. Горюющий старик (Ван Гог)
Одна из гипотез нарушения сна в пожилом возрасте заключается в том, что в процессе старения нарушается суточный ритм организма («внутренние часы») и снижается ночная секреция мелатонина. На смещение ритма секреции мелатонина может оказывать влияние уменьшение времени пребывания пожилых людей в условиях естественного освещения с интенсивным потоком света и возрастное помутнение хрусталика (катаракта).
Кроме физиологических причин изменения структуры сна у людей пожилого возраста бессонница может быть следствием соматических (сердечная недостаточность и др.), неврологических (боли в спине и др.) или психических заболеваний (депрессия, деменция).
Достаточно часто причиной инсомнии в пожилом возрасте является депрессия, частота которой увеличивается в среднем в 1,2-1,4 раза каждые 10 лет. Депрессивные расстройства, чаще всего, обусловлены изменением социального статуса пациента. Так, в частности, при выходе на пенсию утрачивается «дисциплинирующая» роль производственной деятельности, что приводит к всеобъемлющим чувствам безнадежности, угнетенности и бесполезности. В свою очередь эти чувства не дают уснуть. Нарушения сна при депрессии достигают 100% случаев. Больные с депрессивным состоянием спят меньше, дольше засыпают и чаще на более длительный срок просыпаются в течение ночи.
Данный феномен весьма показателен на примере работ известного американского художника Уильяма Утермолена, страдавшего депрессией. В течение длительного времени художника беспокоила бессонница, что нашло отражение в его работах.
Рис. Кровать (Уильям Утермолен)
Однако, длительно существующая депрессия у людей пожилого возраста, может стать причиной развития в дальнейшем слабоумия (деменции) с характерной особенностью расстройства сна. Такая судьба постигла и Уильяма Утермолена. Так, спустя 10 лет от начала бессонницы художник стал терять память. После осмотра невролога ему был поставлен диагноз деменция. Этот трагический период в жизни художника нашел свое отражение в серии автопортретов, написанных с интервалами в один год.
Рис. Серия автопортретов (Уильям Утермолен)
При деменции расстройства сна обусловлены нарушением суточного ритма в виде инверсии («перестановки») сна с бодрствованием в ночное время и сонливостью днем. Как правило, эти состояния сопровождаются ночью дезориентированностью, беспокойным поведением, суетливостью, «сборами в дорогу», вязанием узлов из постельного белья, извлечением вещей из шкафов и т.п. то есть проявлениями поведенческих расстройств, характерных для деменций позднего возраста.
Другими причинами расстройства сна в пожилом возрасте являются еще такие состояния как синдром обструктивного апноэ сна и синдром беспокойных ног. Синдром обструктивного апноэ сна у лиц старше 65 лет достигает 60%. Его развитие происходит при спадении мягких тканей в задней части гортани и полном перекрытии дыхательных путей. При тяжелых формах заболевания может отмечаться до 400-500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3-4 часов. Наиболее частым симптомом синдрома обструктивного апноэ сна является храп (который встречается почти в 100% случаев). Частые эпизоды задержки дыхания с подбуживаниями нарушают течение сна и приводят к почти полному отсутствию глубоких стадий сна. Вследствие этого пожилые пациенты не получают освежающего эффекта сна и испытывают дневную сонливость (в 70-90% случаев). Приступы сонливости могут принимать постоянный характер с засыпанием в транспорте, во время приема пищи и т.д. В свое время Чарльз Диккенс описал типичный портрет такого пациента в романе «Посмертные записки пиквикского клуба»: «…это был толстяк с короткой шеей и красным лицом, который постоянно засыпал и начинал храпеть в самых неудобных ситуациях».
Синдром беспокойных ног – это состояние, которое характеризуется «неприятными» ощущениями в ногах, полностью или частично исчезающими только в момент движения. Примерно 15% пожилых людей жалуются на неприятные ощущения, мешающие отдыхать. Болевые ощущения практически отсутствуют, но дискомфорт настолько неприятный (покалывание, сильный зуд, чувство «бегания мурашек» и др.), что лежать или сидеть невозможно. Приходится вставать и передвигаться, сгибать и разгибать конечности, чтобы устранить неприятные ощущения. Для большинства пациентов наиболее проблематичным является момент укладывания в постель. Отличительной чертой заболевания является обострение симптомов с полуночи до 4 часов утра. Двигательные расстройства провоцируют ночные просыпания. Весьма образно изображен синдром беспокойных ног на картине Анны Сливковой.
Рис. Бессонница (Анна Сливкова)
Отдельного внимания заслуживает ятрогенная бессонница у пожилых людей. Достаточно часто пожилым пациентам назначают препараты, побочным эффектом которых является нарушение сна. Поэтому всегда важно обсудить назначаемые лекарственные средства с лечащим врачом.
С целью оценки качества сна мы предлагаем Вам самостоятельно заполнить Модифицированную балльную шкалу субъективных характеристик сна (Я.И. Левин в модификации Меркуловой Т.Б., Рассказовой Е.И.) и подсчитать полученный результат.
Некоторые современные подходы к терапии инсомнии
Нарушения цикла сон/бодрствование наблюдаются в популяции у 28–45% и в половине случаев представляют собой серьезную клиническую проблему, требующую специальной диагностики и лечения. Нарушения ночного сна у больных, находящихся
Нарушения цикла сон/бодрствование наблюдаются в популяции у 28–45% и в половине случаев представляют собой серьезную клиническую проблему, требующую специальной диагностики и лечения. Нарушения ночного сна у больных, находящихся на стационарном лечении, отмечается в 74% случаев, а у лиц пожилого возраста этот показатель может составлять до 90%. Ночной сон модифицирует соматические болезни, в ряде случаев усложняя их течение, а лечение инсомнии, развившейся на фоне соматической патологии, повышает эффективность терапии основного заболевания.
Инсомния — расстройство, связанное с трудностями инициации или поддержания сна. В DSM-IV инсомния определяется как дефицит качества и количества сна, необходимого для нормальной дневной деятельности, а в МКБ-10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна совокупно подразумеваются «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна».
По течению выделяют острые, подострые и хронические инсомнии. По степени выраженности — слабо выраженные, средней степени выраженности и выраженные.
Объективное исследование больных инсомнией обязательно включает полисомнографию. Эта методика предполагает одновременную регистрацию нескольких параметров, таких, как электроэнцефалография (ЭЭГ), электромиография (ЭМГ), электроокулография (ЭОГ); это минимальное количество исследований, необходимых для оценки структуры сна.
С позиции полисомнографического анализа сон человека представляет целую гамму особых функциональных состояний мозга — первую, вторую, третью и четвертую стадии фазы медленного сна (сон без сновидений, ортодоксальный сон) и фазу быстрого сна (сон со сновидениями, парадоксальный сон, сон с быстрыми движениями глаз). Каждая из перечисленных стадий и фаз имеет свои специфические ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ и вегетативные характеристики. Продолжительность сна здорового человека составляет 6,5–8,5 ч. Продолжительность каждого функционального состояния за период сна неодинакова. Первая стадия занимает от 2 до 5% ночного сна. Вторая стадия занимает от 45 до 55%. Дельта-сон — от 13 до 23%. Быстрый сон — от 20 до 25%.
Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.
Пресомнические нарушения — это трудности, связанные с началом сна, и в этом случае наиболее распространенной жалобой являются трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические «ритуалы отхода ко сну», а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна». Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (3–10 мин), то у больных оно иногда затягивается до 120 мин и более. При полисомнографическом исследовании этих пациентов отмечается значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из первой и второй стадий I цикла сна в бодрствование. Нередко больные не замечают, что им удалось заснуть, и все отведенное на сон время представляется им как сплошное бодрствование.
Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения «поверхностного» сна.
Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы могут провоцировать пробуждение и у здоровых людей, обладающих хорошим сном. При этом у больных резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими коррелятами подобных ощущений являются увеличенная представленность поверхностного сна (первой и второй стадий фазы медленного сна), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция глубокого сна (дельта-сна), увеличение двигательной активности.
Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайшее время после пробуждения) — это проблема раннего утреннего пробуждения, снижения работоспособности, «разбитости». Пациенты оказываются неудовлетворены сном. К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Ее особенностью является затрудненное засыпание даже при наличии благоприятных условий для сна.
При инсомнии отмечается сокращение длительности сна, увеличение представленности бодрствования и поверхностной первой стадии, уменьшение третьей и четвертой стадий медленного сна; при выраженных нарушениях — уменьшение времени быстрого сна.
Соотношения между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны, хотя чаще они совпадают. Между тем порой больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но и его продолжительность превышает 5 ч (достигая порой 8 ч), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация определяется как искаженное восприятие сна (или «агнозия сна»). Чаще подобный феномен наблюдается у больных, страдающих психическими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что в подобных случаях назначение снотворных препаратов (особенно при длительности сна 6 и более часов) нерационально.
Инсомния, как правило, проявляется в виде синдрома, что требует обязательного поиска причины нарушения ночного сна: 1) стресс (психофизиологические инсомнии); 2) неврозы; 3) психические заболевания; 4) неврологические заболевания; 5) соматические заболевания; 6) прием психотропных препаратов; 7) злоупотребление алкоголем; 8) токсические факторы; 9) эндокринно-обменные заболевания; 10) синдромы, возникающие во сне (синдром «апноэ во сне», двигательные нарушения во сне); 11) болевые феномены; 12) внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т. п.); 13) сменная работа; 14) перемена часовых поясов; 15) нарушение гигиены сна; 16) конституционально обусловленное укорочение ночного сна.
Парадигма диагностики инсомнии базируется на: 1) оценке индивидуального хронобиологического стереотипа человека (сова/жаворонок, коротко/долгоспящий), причем этот стереотип, возможно, является генетически обусловленным; 2) учете культуральных особенностей данной страны (например, сиеста в Испании); 3) профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, транстемпоральные перелеты); 4) определенной клинической картине; 5) результатах психологического исследования; 6) результатах полисомнографического исследования; 7) оценке сопровождения инсомнии (соматическая, неврологическая, психиатрическая патология, токсические и лекарственные воздействия).
Нарушения сна выявляются при многих соматических заболеваниях, но нередко отходят на второй план на фоне основного заболевания.
Особое внимание важно уделять некоторым синдромам, возникающим во сне (синдром «апноэ во сне», синдром «беспокойных ног», синдром периодических движений конечностей во сне), которые лидируют в качестве причины интрасомнических расстройств у больных с соматической патологией. Инсомния при синдроме «апноэ во сне» сочетается с храпом, ожирением, императивной дневной сонливостью, артериальной гипертензией (преимущественно утренней и диастолической), утренними головными болями. Частые ночные пробуждения у этих больных (инсомния при синдроме «апноэ во сне» в основном характеризуется данным феноменом) представляют собой своеобразный саногенетический механизм, так как направлены на включение произвольного контура регуляции дыхания. Без лечения синдром «апноэ во сне» может приводить к гипертонической болезни (плохо поддающейся лечению традиционными гипотензивными препаратами) и инфаркту миокарда. Назначение бензодиазепинов и барбитуратов в этом случае чревато серьезными осложнениями, так как они снижают мышечный тонус и угнетают активирующие системы ствола головного мозга.
Пациенты старших возрастных групп, несомненно, имеют больший «инсомнический потенциал», что обусловлено сочетанием инсомнии с физиологическими возрастными изменениями цикла сон/бодрствование. У этих больных значительно возрастает роль соматических заболеваний, в качестве причины инсомнии.
Следует подчеркнуть, что чаще всего инсомнии связаны с психическими факторами и потому могут рассматриваться как психосомнические расстройства и проявляться в рамках психосоматических расстройств.
Таким образом, обсуждая проблемы терапии инсомнии, нужно прежде всего говорить о лечении болезни ее вызвавшей, несмотря на то что в большинстве случаев выявить этиологический фактор оказывается затруднительным. Другими словами, назначение только снотворных средств с целью коррекции нарушений сна без учета разнообразных факторов, сопровождающих инсомнию (психических, неврологических и соматических), может быть малоэффективным, особенно с учетом большого процента депрессивных (45%), тревожных и вегетативных расстройств в соматической клинике.
Существующие подходы к лечению инсомнии можно условно разделить на лекарственные и нелекарственные.
Среди нелекарственных методов можно отметить: 1) соблюдение гигиены сна; 2) психотерапию; 3) фототерапию; 4) энцефалофонию («музыка мозга») и др.
По поводу гигиены сна, которая является важным и неотъемлемым компонентом лечения любых форм инсомний, можно дать следующие рекомендации.
Данные рекомендации необходимо индивидуально обсудить с каждым пациентом, следует объяснить важность выбранного подхода.
Энцефалофония ® («музыка мозга ® ») — прослушивание пациентом музыки (на различных носителях), полученной путем преобразования его электроэнцефалограммы в музыку с помощью специальных методов компьютерной обработки на базе ряда специальных алгоритмов, что способствует изменению функционального состояния здорового или больного человека. Эффективность энцефалофонии ® у больных инсомнией, по данным двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, — не менее 82%.
Фототерапия — метод лечения, основанный на современных представлениях о влиянии яркого света на нейротрансмиттерные системы мозга и позволяющий через систему глаз, гипоталамус и эпифиз управлять циркодианными ритмами.
Психотерапия — распространенный способ лечения многих заболеваний. Роль психотерапии в лечении инсомнии заключается в коррекции существующих психопатологических симптомов и синдромов. Особое внимание необходимо уделять уменьшению уровня тревожности (как наиболее частому симптому, сопутствующему нарушениям ночного сна и являющемуся важным патогенетическим фактором повышения уровня церебральной активации).
Лекарственные методы лечения инсомнии предполагают использование медикаментозных средств, обладающих гипногенным эффектом (как единственным, так и в сочетании с другими эффектами).
Современная фармакотерапия в основном представлена снотворными средствами, воздействующими на постсинаптический ГАМК-комплекс. Эти группы включают барбитураты (применяются редко), бензодиазепины, циклопирролоны, имидазопиридины (таблица 1). Препараты разных групп однонаправленно влияют на структуру сна. Неспецифичность их воздействия на структуру сна заключается в увеличении времени сна, снижении длительности засыпания, уменьшении представленности поверхностных стадий фазы медленного сна, времени бодрствования и двигательной активности во сне. Проблема выбора снотворного препарата заключается в наименьшем числе побочных воздействий и осложнений, возникающих в результате приема данного конкретного препарата.
Эффективное снотворное средство: 1) способствует быстрому наступлению сна; 2) способствует поддержанию сна, т. е. препятствует частым пробуждениям, а при их наступлении позволяет вновь быстро заснуть; 3) после окончательного спонтанного утреннего пробуждения не вызывает ощущений вялости, разбитости, усталости или, если эти ощущения ранее присутствовали, способствует их исчезновению; 4) не оказывает побочных действий на пациента, либо если они и возникают, то социальная адаптация больного не снижается; 5) не влияет на социальную адаптацию больного. В наибольшей степени подобным представлениям соответствуют препараты золпидем (ивадал), зопиклон (имован) (таблица 1).
Следует подчеркнуть, что любые препараты, обладающие седативным и снотворным эффектом (даже если они не применяются специально в качестве снотворных), могут модифицировать клиническую картину инсомнии (таблица 2). Особенно ярко этот эффект проявляется при назначении бензодиазепиновых снотворных препаратов с длительным периодом полужизни, которые могут сами вызывать постсомнические расстройства.
| Таблица 2. Препараты, не являющиеся собственно снотворными, но традиционно применяемые в России в качестве таковых. |
 |
С учетом многообразия снотворных препаратов и с целью унификации их использования предлагается при их назначении руководствоваться несколькими принципами.
Среди снотворных средств выделяются препараты с коротким (менее 5 ч), средним (5–15 ч) и длительным (более 15 ч) периодом полувыведения (таблица 1). К наиболее часто применяемым в мире современным снотворным препаратам относятся производные имидазопиридинов (золпидем), циклопирролонов (зопиклон) и бензодиазепиновые производные с коротким и средним периодом полувыведения (мидазолам, триазолам, бротизолам).
Бензодиазепины. Первый препарат этой группы, хлордиазепоксид (либриум), используется с начала 60-х гг. ХХ столетия. К настоящему времени применяются около 50 препаратов данного ряда. Бензодиазепины неселективно взаимодействуют с ω1— и ω2-бензодиазепиновыми подтипами ГАМК постсинаптического рецепторного комплекса и обладают седативным, анксиолитическим, снотворным, центральным миорелаксантным, противосудорожным эффектами разной степени выраженности; кроме того, бензодиазепины потенцируют эффекты барбитуратов и анальгетиков. В качестве снотворных назначают препараты с наиболее выраженным снотворным компонентом: бротизолам, мидазолам, триазолам (время полувыведения 1–5 ч), нитразепам, оксазепам, темазепам (время полувыведения 5–15 ч), флунитразепам, флуразепам (время полувыведения 20–50 ч). Бензодиазепины, в отличие от препаратов, принадлежащих к уже рассмотренным группам, являются препаратами рецепторного действия, характеризуются широким терапевтическим интервалом и более низкой токсичностью. Вместе с тем, их прием связан с определенными проблемами для пациентов, такими, как привыкание, зависимость, синдром «отмены», ухудшение синдрома «апноэ во сне», снижение памяти, антероградная амнезия, снижение внимания и времени реакции, дневная сонливость. Кроме того, возможны и другие осложнения бензодиазепиновой терапии, например головокружение, атаксия и сухость во рту.
Бензодиазепины и другие снотворные препараты рецепторного типа действия, рассматриваемые ниже, обладают приблизительно равной терапевтической эффективностью и выраженностью побочных эффектов. Похожая химическая структура бензодиазепинов обусловливает развитие схожих побочных эффектов, частота и выраженность которых растет с увеличением дозировки. Наиболее опасные из них — антероградная амнезия, привыкание, зависимость и синдром отмены по окончании терапии, дневная сонливость.
Этаноламины. Их снотворный эффект обусловлен блокадой эффектов гистамина — одного из ведущих медиаторов бодрствования. Эти препараты являются антагонистами H1-гистаминовых рецепторов, обладают М-холиноблокирующим влиянием. Единственный снотворный препарат данной группы, применяемый в России, — донормил (доксиламин). Шипучие, растворимые, делимые таблетки донормила содержат среднюю терапевтическую дозу 15 мг; период полувыведения препарата из организма 11-12 ч; донормил обладает дневным последействием. По снотворному воздействию менее эффективен, чем бензодиазепины. Для этого препарата характерны снижение времени засыпания, случаев внезапных пробуждений и уменьшение двигательной активности во сне. Среди побочных эффектов превалируют М-холиноблокирующие: сухость во рту, нарушение аккомодации, запор, дизурия, повышение температуры. Потенцирует действие ингибиторов ЦНС. Противопоказан при закрытоугольной глаукоме и аденоме предстательной железы.
Циклопирролоны. (1987) Зопиклон (имован, сомнол, пиклодорм, релаксон) является небензодиазепиновым лигандом ГАМК хлор-ионного рецепторного комплекса, который усиливает проводимость рецепторов ГАМК-комплекса. Показано, что препарат связывается с ГАМК-комплексом не в той части рецептора, с которой обычно связываются бензодиазепины. Кроме того, зопиклон, в отличие от бензодиазепинов, связывается только с центральными рецепторами и не обладает сродством к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта; его пиковая концентрация в плазме крови достигается через 100 мин, а порог снотворного действия — в пределах 30 мин после приема 7,5 мг. Время полувыведения зопиклона у взрослых составляет 5-6 ч. В пожилом возрасте накопление препарата в организме при длительном применении минимально. Зопиклон снижает латентный период сна, длительность первой стадии, не изменяет существенным образом длительность второй стадии, увеличивает продолжительность дельта-сна и фазы быстрого сна, если до лечения ее длительность была снижена. Кроме того, показано, что имован не влияет на индекс апноэ. Оптимальная терапевтическая доза — 7,5 мг, передозировки относительно безопасны.
Имидазопиридины. (1988) Золпидем (ивадал) — селективный блокатор субтипа ω1-рецепторов ГАМК-комплекса, не связывается с другими подтипами рецепторов, как центральными, так и периферическими. Отличается от ранее упомянутых препаратов наименьшей токсичностью. Золпидем представляет собой небензодиазепиновый снотворный препарат, не вызывающий привыкания, зависимости, а также вялости в течение дня. Достаточно сказать, что побочные эффекты золпидема по частоте не отличались от плацебо. В связи с коротким периодом полужизни может применяться не только перед сном, но и среди ночи у больных с интрасомническими расстройствами, пробуждающихся в 2-3 ч ночи. Смертельных случаев при передозировке препарата не описано. Золпидем снижает время засыпания и время бодрствования внутри сна, увеличивает представленность дельта-сна и фазы быстрого сна — наиболее важных в функциональном отношении составляющих сна. Как правило, утреннее пробуждение после приема рекомендованной дозы препарата оказывается легким, у пациентов не наблюдается признаков сонливости, вялости и разбитости. Золпидем по своим параметрам наиболее полно отвечает всем требованиям, предъявляемым к снотворным препаратам.
Мелатонин. Мелатонин — нейрогормон, вырабатываемый эпифизом, сетчаткой и кишечником. Биологические эффекты мелатонина, описанные в литературе, многообразны: снотворный, гипотермический, антиоксидантный, противораковый, адаптогенный, синхронизационный. Однако в большинстве случаев его используют как снотворное средство, так как это вещество максимально синтезируется в темноте — его содержание в плазме крови человека ночью в два–четыре раза выше, чем днем. В России зарегистрирован препарат мелаксен, содержащий 3 мг мелатонина. Мелатонин ускоряет засыпание и нормализует структуру цикла сон/бодрствование.
Таким образом, инсомния — это распространенный в практике синдром, многообразный в своих клинических проявлениях, адекватная оценка и лечение которого способствуют улучшению прогноза при лечении многих соматических заболеваний.
Коррекция нарушений ночного сна должна базироваться на следующих общих лечебных положениях.