крапивница что пить лекарства
Антигистаминные препараты в лечении крапивницы
Крапивница клинически характеризуется появлением на коже зудящих уртикарных высыпаний. Волдырь — основной морфологический элемент крапивницы, представляет собой ограниченный отек дермы в диаметре от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, гипер
Крапивница клинически характеризуется появлением на коже зудящих уртикарных высыпаний. Волдырь — основной морфологический элемент крапивницы, представляет собой ограниченный отек дермы в диаметре от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, гиперемированный по периферии и более бледный в центре. При распространении отека на глубокие слои дермы и подкожную клетчатку, а также слизистые оболочки формируется отек Квинке (ангионевротический отек).
Отек Квинке встречается достаточно часто. Считается, что 15-20% населения перенесли хотя бы один эпизод крапивницы [15]. Распространенность всех типов крапивницы у детей колеблется в пределах 2,1–6,7% [8].
В последние годы широко обсуждается классификация крапивницы.
В опубликованном согласительном документе [12, 13] крапивница подразделяется на спонтанную, физическую и особые виды. Данная классификация ориентирована на практикующих врачей и удобна для клиницистов.
Этиологические факторы крапивницы представлены в таблице 1.
Спонтанная крапивница
Спонтанная крапивница по длительности течения подразделяется на острую и хроническую. Острая крапивница продолжается до 6 нед. Хроническая крапивница сохраняется более 6 нед, имеет волнообразное течение с чередованием рецидивов и ремиссий.
Острая крапивница. Основными этиологическими факторами острой крапивницы (ОК) являются пищевые продукты и лекарственные средства. Развитие крапивницы возможно при аллергии к эпидермальным аллергенам (кошка, собака), клещам домашней пыли и пыльцевым аллергенам, яду перепончатокрылых (пчелы, осы) [2, 7, 11].
Наиболее часто заболевание обусловлено развитием IgE-зависимых аллергических реакций. Во многих исследованиях показана высокая частота ОК у больных с атопическими заболеваниями [3, 7, 12]. Анализ клинических симптомов у детей с пищевой аллергией, проведенный I. Dalal и соавт., позволил установить, что ОК изолированно или в сочетании с отеком Квинке являлась наиболее частым клиническим симптомом пищевой аллергии и отмечалась в 74,4% случаев [7].
В исследовании, проведенном T. Zuberbier и соавт., было выявлено, что у 50,2 % больных с острой крапивницей имелись сопутствующие аллергические заболевания — поллиноз, бронхиальная астма, атопический дерматит [16].
Развитие крапивницы может быть обусловлено прямым высвобождением гистамина и других биологически активных веществ из тучных клеток без участия иммунологических механизмов. Ряд пищевых продуктов, лекарственных препаратов и химических веществ способны вызывать дегрануляцию тучных клеток. Употребление в пищу богатых гистамином продуктов также может явиться причиной крапивницы (табл. 2).
Хроническая крапивница (ХК). По данным большинства авторов, наиболее частыми причинами спонтанной хронической крапивницы являются инфекции — гепатиты, Helicobacter pylori-ассоциированные гастриты, стафилококковые и стрептококковые инфекции. Пищевые продукты, лекарственные средства также могут поддерживать хронические симптомы крапивницы, но, в отличие от острой крапивницы, роль IgE-зависимых реакций в формировании симптомов минимальна [2, 6, 11, 16].
Большой интерес вызывает частота выявления у больных ХК аутоантител к высокоаффинным рецепторам IgE (FceRI) и к IgE. Аутоиммунный генез крапивницы подтверждается при проведении кожных тестов с аутосывороткой. Единого мнения в отношении роли аутоантител в формировании симптомов крапивницы до сих пор не сложилось, необходимы дальнейшие исследования.
Во многих случаях крапивница может быть обусловлена заболеваниями желудочно-кишечого тракта, дисбактериозом кишечника, паразитарными инвазиями.
Физическая крапивница
Физическая крапивница (ФК) развивается вследствие воздействия физических факторов. Механизм развития заболевания изучен недостаточно. Предполагается важная роль дегрануляции тучных клеток в формировании симптомов ФК. К физической крапивнице относятся холодовая, солнечная, тепловая, дермографическая, вибрационная крапивница и крапивница от давления.
Особые формы крапивницы — холинергическая, адренергическая, аквагенная.
Лечение крапивницы
Лечение крапивницы во многом зависит от формы заболевания и причинных факторов. Тем не менее основные принципы терапии едины, они включают следующие этапы.
Фармакотерапия. Больным с острой крапивницей, обострением хронической или физической крапивницы с целью купирования острого состояния в большинстве случаев показано назначение антигистаминных препаратов второго поколения. В более тяжелом течении заболевания целесообразно парентеральное введение антигистаминных препаратов первого поколения (отсутствуют лекарственные формы для парентерального введения у Н1-блокаторов второго поколения), а также глюкокортикостероидов.
Лечение больных с хронической крапивницей требует большого терпения, тесного сотрудничества врача и пациента. У больных серьезно страдает качество жизни: зуд может влиять на повседневную активность, нарушать сон, высыпания на лице стесняют больного, резко ограничивают его общение, профессиональную деятельность. Больные нуждаются в частом и длительном приеме антигистаминных препаратов. Антигистаминные препараты первой генерации обладают рядом нежелательных эффектов, которые ограничивают их применение. Хорошо известны седативный эффект, нарушения когнитивных и психомоторных функций центральной нервной системы [4]. Низкая селективность, связывание М-холинорецепторов проявляются в сухости слизистых оболочек полости рта, у больных бронхиальной астмой повышается вязкость мокроты, что отрицательно влияет на течение заболевания. Задержка мочи, запоры, возможное повышение внутриглазного давления ограничивают назначение препаратов больным с сопутствующими заболеваниями. Не менее серьезным недостатком Н1-блокаторов первого поколения является кратковременное действие, необходимость 3-4-кратного приема в течение суток, достаточно высокие дозы. Снижение терапевтической эффективности при длительном приеме диктует необходимость смены препарата каждые 10–14 дней.
Антигистаминные препараты второй генерации (дезлоратадин, лоратадин, фексофенадин, цетиризин, эбастин) лишены указанных недостатков. Все препараты характеризуют высокий профиль безопасности, отсутствие серьезных побочных эффектов, они удобны в применении. Новые антигистаминные препараты назначаются 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи, не требуется смены препаратов, так как сохраняется высокая терапевтическая эффективность при длительном применении. Возможно назначение Н1-блокаторов второго поколения больным с сопутствующими заболеваниями, которым препараты первого поколения были противопоказаны.
Безусловно, антигистаминные препараты второго поколения различаются между собой. Перед врачами общей практики, дерматологами, педиатрами встает вопрос: какой препарат назначить больному?
В последние годы проведено достаточно большое число исследований в попытке определить, какой антигистаминный препарат превосходит остальные. Использование в практической работе результатов проведенных сравнений сложно, так как изучались отдельные параметры на выборочных группах больных или здоровых лиц, не всегда использовались адекватные дозировки сравниваемых лекарств. Тем не менее, большинство исследователей приходят к выводу, что новые неседативные антигистаминные препараты сопоставимы по эффективности, безопасности и удобству применения. Предпочтение больного может оказаться определяющим фактором при выборе между антигистаминными препаратами второго поколения [9, 10, 15].
Учитывая участие гистамина в формировании всех симптомов крапивницы [1], антигистаминные препараты второго поколения являются препаратами первого выбора. Помимо непосредственного антигистаминного действия новые Н1-блокаторы обладают противовоспалительной активностью. Регулярный их прием облегчает течение заболевания и повышает качество жизни больных.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Нами было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности применения препарата кестин (эбастин) у больных с хронической крапивницей. В исследование были включены 40 больных с хронической крапивницей в возрасте 16–61 год. Женщин —35, мужчин — 5.
До включения в исследование больные не получали системные антигистаминные препараты в течение 7 дней и более. На протяжении всего исследования больные не получали макролиды (эритромицин, кларитромицин) и азолы (интраконазол, кетоконазол). У больных не было тяжелых сопутствующих заболеваний. По данным ЭКГ не отмечалось удлинения интервала QT.
В течение 8 нед 30 больных получали кестин 20 мг/сут и 10 пациентов получали плацебо.
Больные ежедневно вечером отмечали в дневнике выраженность зуда, количество и размер уртикарных высыпаний. Динамика симптомов оценивалась врачом при визитах. Врач и больные фиксировали возникновение нежелательных явлений, их проявления и необходимую терапию. Всего было 3 визита: первый визит — стартовый, второй — через 4 нед и третий визит — через 8 нед после включения в исследование.
Учитывая, что зуд является основным симптомом крапивницы, существенно снижающим качество жизни больного, в таблицах 4 и 5 приводится динамика выраженности зуда у больных через 4 и 8 нед терапии. В группе, получавшей кестин, у всех больных отмечалась регрессия выраженности данного симптома. Среди больных, получавших плацебо, эффективность терапии была значительно ниже — 5 (50%) пациентов были досрочно исключены из исследования в связи с отсутствием эффекта за то же время. Общая оценка эффективности свидетельствует о высокой эффективности кестина 20 мг/сут у больных хронической крапивницей по сравнению с плацебо (табл. 6).
За весь период наблюдения в обеих группах не зарегистрировано седативного эффекта, серьезных нежелательных событий, удлинения интервала QT на ЭКГ не отмечено.
Таким образом, антигистаминные препараты второго поколения — высокоэффективные и безопасные лекарственные средства. Они являются препаратами первого выбора для контроля симптомов крапивницы у большинства больных. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что достижение фармакологического контроля симптомов крапивницы не исключает необходимости проведения тщательного диагностического поиска, выявления возможных причин развития крапивницы.
И. В. Сидоренко, кандидат медицинских наук, доцент
Т. В. Захаржевская, кандидат медицинских наук
А. В. Караулов, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Крапивница: причины, виды, симптомы, лечение
Крапивница – аллергическое заболевание, причины которого у детей и взрослых могут быть самыми разными. Основной симптом болезни – появление на коже высыпаний в виде волдырей, которые сильно зудят и напоминают ожог крапивой.
По данным статистики, 25% всего населения планеты хотя бы раз в жизни сталкивалось с этой патологией, в основном, это дети, женщины в возрасте до 40 лет. При постоянном контакте с аллергеном заболевание переходит в хроническое, а в половине всех случаев сопровождается отеком Квинке.
Причины развития крапивницы
Крапивница никогда не развивается сама по себе, для этого обязательно есть причина. В некоторых случаях выявить ее не составляет труда, но иногда сделать это оказывается затруднительно.
Чаще всего крапивница у детей проявляется после использования в лечении каких-то препаратов или употребления в пищу определенных продуктов питания. Самыми аллергенными для малышей считаются мед, орехи, рыба, пищевые добавки в продуктах, специи, колбасные изделия, полуфабрикаты. Поэтому их не рекомендуется давать детям до 3 лет.
Симптомы крапивницы
Основное проявление – появление на коже пятен красного или розового цвета, самой разной формы, и волдырей, размер которых может достигать нескольких сантиметров. Может появиться небольшой отек, который постепенно исчезает на протяжении суток, редко двух.
Если отечность затрагивает более глубокие слои кожи или слизистые, может получиться отек Квинке – опасное для жизни состояние, требующее немедленного медицинского вмешательства.
Сыпь при аллергической крапивнице всегда сопровождается нестерпимым зудом, а некоторые пациенты описывают его как невыносимое жжение. Яростное расчесывание таких участков может привести к инфицированию эпидермиса с дальнейшим осложнением в виде гнойничков и ран.
Острая крапивница диагностируется чаще всего. Волдыри и отечность кожи при этой форме появляются совершенно внезапно, порой на фоне прекрасного самочувствия человека. Чаще всего вызывается какими-то внешними причинами, продуктами питания. Бывает и после использования лекарств, особенно при самолечении. Симптомы проходят самостоятельно в срок от нескольких дней до нескольких недель.
Хроническая крапивница – состояние, при котором симптомы продолжают сохраняться на протяжении более чем 6 недель от момента первых высыпаний на коже. Для этого варианта характерно волнообразное течение, когда периоды полного отсутствия симптомов (выздоровление) резко сменяются обострениями с появлением новой порции пятен и волдырей. Это сопровождается невыносимым зудом и быстрым развитием отека Квинке. Появившиеся элементы сыпи могут сливаться друг с другом, охватывая все новые и новые участки кожи.
Иногда периоды полного благополучия без симптомов могут протекать длительно – до 10 лет.
Детская крапивница – это аллергическое заболевание кожи, которое чаще всего развивается на фоне уже имеющегося экссудативного диатеза и появляется из-за продуктов питания, введенных в качестве прикорма.
Замечено, что этот вид аллергии в основном развивается у малышей, которые находятся на искусственном вскармливании или питаются продуктами, не соответствующими их возрасту.
Осложнения крапивницы
Важно знать, как выглядит крапивница, и уметь правильно оказывать первую помощь. Это поможет предупредить развитие тяжелых осложнений, которые могут привести к летальному исходу.
Часто крапивница сопровождается отеком Квинке, который еще называют ангионевротическим. Особенно опасно его развитие в области гортани, так как он может сдавить трахею и нарушить дыхание.
Еще одно серьезное осложнение – анафилактический шок. Это опасная для жизни аллергическая реакция немедленного типа, которая возникает при повышенной чувствительности организма человека к тому или иному аллергену. Обычно развивается при повторном контакте с аллергеном и требует немедленной медицинской помощи.
Диагностика крапивницы
Перед началом лечения важно понять, на что именно у человека такая сильная аллергическая реакция. Только удалив из привычной жизни этот провоцирующий фактор, можно не бояться, что симптомы крапивницы появятся снова, а такое возможно даже после проведенной правильной терапии.
Первая помощь при крапивнице
Важно, чтобы в домашней аптечке всегда лежали препараты от аллергии, так как крапивница у взрослых, да и у ребенка тоже, может появиться в любой момент. Препараты от аллергии могут быть в форме капель или таблеток. Современные средства не вызывают сонливости и у них практически нет побочных эффектов.
Врачи рекомендуют иметь в домашней аптечке для устранения крапивницы и зуда капли Фенистил, которые можно использовать с детского возраста, таблетки Эриус, отличающиеся длительным антигистаминным эффектом после приема, Лоратадин, который помогает справиться с отеком Квинке, часто сопровождающим крапивницу.
Важно принять лекарство при первых же симптомах, не дожидаясь ухудшения общего состояния. Если через 20 минут от момента приема не произошло улучшений, следует вызвать «Скорую помощь».
Лечение крапивницы
Единственный способ избавиться от заболевания – не допускать контакта с аллергеном, который предварительно выявляется лабораторными тестами. Если же тестирование не выявило провоцирующий фактор, а крапивница имеет эпизодический характер, то прием антигистаминных препаратов быстро устранит симптомы.
Во время лечения рекомендуется соблюдать диету, которая при крапивнице поможет предотвратить повторное появление заболевания. В меню следует включать только гипоаллергенные продукты: нежирное отварное мясо, супы на вторичном мясном бульоне или вегетарианские. Из круп лучше выбирать рис, гречку, овсянку. Рекомендуются нежирный творог, натуральный йогурт, яблоки, компот из сухофруктов, за исключением изюма, цельнозерновой хлеб.
Из меню на время лечения следует исключить цитрусовые, орехи, рыбу и все морепродукты, шоколадные изделия, копчености, кофе, яйца, мед, покупную сдобу.
Лечение проводится врачом-дерматологом и аллергологом-иммунологом. Для местного нанесения эффективными будут мази от крапивницы, которые не только снимают зуд, но и устраняют отек, покраснение и чувство жжение на коже. Одним из самых эффективных считается гель Диметинден, который надо наносить тонким слоем на пораженный участок кожи до 4-х раз в сутки.
В виде таблеток назначается курс антигистаминных препаратов. Также врач может назначить от крапивницы препараты глюконата кальция или кальция хлорида. Они помогают уменьшить проявления аллергии, однако вводить их следует только под контролем врача в процедурном кабинете.
Если антигистаминные препараты не дают желаемого эффекта быстро, а также при тяжелых формах крапивницы, используются кортикостероиды, которые можно наносить на кожу или принимать в форме таблеток или инъекций.
За какое время можно вылечить крапивницу
В течение 4-6 недель острая крапивница проходит практически у всех пациентов с этим диагнозом. Однако иногда острая форма может перейти в хроническую, и тогда заболевание становится неизлечимым, с периодами обострения и полной ремиссии с отсутствием симптомов, которые чередуются между собой.
Крапивница
Крапивница – это аллергическая реакция, проявляющаяся в виде характерных, похожих на ожоги крапивой, высыпаний в виде розовых волдырей на коже и слизистых оболочках и зуда.
Симптомы крапивницы
Крапивница может протекать в острой и хронической форме. Острая крапивница – это мгновенно возникшая сыпь на небольшом участке кожи или с распространением по всему телу, обычно с покраснениями вокруг волдырей и зудом. Высыпания могут быть точечными или крупноочаговыми, но проходят обычно довольно быстро – от 2-3 до 36 часов. Хроническая крапивница может затянуться на долгое время или возникать периодически в течение нескольких месяцев или недель. Крапивница может прогрессировать: в патологический процесс вовлекаются глубоко расположенные сосуды, волдыри становятся крупными – это так называемая «гигантская» крапивница, или ангионевротический отек.
Причины крапивницы
Вследствие аллергической реакции в коже выделяется гистамин – активное химическое вещество, повышающее проницаемость стенок кровеносных сосудов. Гистамин провоцирует избыточное поступление жидкости из крови в окружающие ткани. Избыток жидкости приводит к волдырям и отекам затронутых болезнью участков тела: рук, суставов, глаз, губ и др.
Чаще всего причиной крапивницы становится аллергическая реакция организма. Острая крапивница возникает из-за пищевой аллергии, а также может быть следствием укусов насекомых или заражения паразитами, стресса, приема некоторых лекарственных препаратов, реже крапивница проявляется вследствие токсической аллергии (на пыль, пыльцу цветов), как реакция на жару, холод или длительное ультрафиолетовое облучение. Хроническая крапивница может быть вызвана всеми перечисленными выше причинами, но также может сигнализировать о заболеваниях внутренних органов или наличии инфекции в организме. В таком случае точный диагноз ставится при тщательном обследовании. При невозможности выявить причину реакции, крапивницу называют идиопатической.
Лечение крапивницы
Острая крапивница нередко проходит сама собой, без лечения и консультации дерматолога. Хроническая крапивница требует тщательного обследования организма, и без консультации дерматолога лечение крапивницы невозможно. Традиционное лечение крапивницы – это антигистаминные препараты, в тяжелых случаях могут применяться кортикостероиды.
Если отек распространяется на большие участки тела и захватывает слизистые оболочки тела, создавая угрозу жизни, то врачи используют экстренные меры – введение больших доз активных стероидов и эпинефрина.
Кроме приема лекарственных средств, главное и наиболее эффективное средство лечения крапивницы – выявление и устранение аллергена.
Начать следует с питания. Если вам достоверно известно, что некоторые продукты для вас являются аллергенами, строго исключите их из рациона. Если вы устранили пищевой аллерген, острая крапивница обычно исчезает очень быстро.
Распространенными пищевыми аллергенами являются морепродукты, свинина, цитрусовые, яйца, помидоры, орехи, ягоды.
В ресторане необходимо спрашивать о составе сложных продуктов и предупреждать о возможной аллергической реакции. Если вы не можете получить подробную информацию, следует отказаться от удовольствия попробовать новое блюдо.
Существует также вещества, называемые гистаминолибераторами – продукты, которые сами по себе не являются аллергенами, но могут вызвать крапивницу, так как стимулируют выброс гистамина из тучных клеток. В отличие от аллергии, в эту реакцию не вовлекаются специфические антитела. К таким продуктам относятся: шоколад, кофе, морепродукты, копчености, уксус, горчица, майонез, хрен, редис, редька, томаты, баклаэаны, клубника, земляника, дыня, ананас, алкогольные напитки, специи, мед, пищевые добавки, консерванты, усилители вкуса, красители.
Если крапивница вызвана пищевой аллергией или реакцией на гистаминолибераторы, врач рекомендует список разрешенных продуктов Задача пациента – тщательно соблюдать его и вести «пищевой» дневник для точного выявления всех продуктов, которые вызывают крапивницу.
При дермографической крапивнице откажитесь от тесной и синтетической одежды, выбирайте более свободную одежду из хлопка и льна. При замедленной крапивнице от давления приносят облегчение такие простые мероприятия, как расширение лямок рюкзака, сумки для уменьшения силы давления на площадь поверхности кожи.
При солнечной крапивнице необходимо ограничить время пребывания на солнце, носить головные уборы и закрытую одежду, а также использовать солнцезащитные косметические средства.
Вибрационная крапивница исключает возможность работы с отбойным молотком или миксером.
При крапивнице, вызванной приемом лекарственных средств, необходимо установить, какой именно препарат вызывает аллергию. Чаще всего аллергенами являются антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, ибупрофен и другие), опиаты, некоторые витамины (в особенности, содержащие группу В), белковые препараты (препараты крови, инсулин), рентгеноконтрастные йодсодержащие препараты, миорелаксанты, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и др.
Современный подход к выбору терапии хронической идиопатической крапивницы. Данилычева И.В.
Инна Владимировна Данилычева, кандидат медицинских наук:
– Сейчас мы начнем с вами разговаривать о подходах к лечению крапивницы, хотя, конечно, Юрий Соломонович уже вам немножко рассказал, и уже вам это известно. Я немножечко детализирую.
В настоящее время существуют действительно только подходы к лечению крапивницы. Разработаны основные принципы. Дело все в том, что нет четкого представления об этиологии и патогенезе крапивницы. Есть опять же общее представление, и поэтому существуют именно общие подходы.
Последние несколько лет раз в четыре года проводится международная конференция, посвященная изучению крапивницы. Проводится она, как правило, в Берлине, в клинике Шарите. Собирается большое количество любителей крапивницы, специалистов – и дерматологов, и аллергологов, и в очень демократичной обстановке обсуждаются все вопросы, которые появились и накопились за прошедшие четыре года. У каждого имеется проект соглашения, обсуждаются и голосуются все детали. Любой человек из зала может встать, задать вопрос и этот вопрос будет обсуждаться. И вот обратите внимание: в правом верхнем углу фотография. Это ведущие специалисты в области крапивницы, работающие в клинике Шарите. И они в третьей части случаев голосовали именно так: один – «за», один – «против». Проект рождался в такой очень доброжелательной борьбе, можно сказать.
По результатам конференции «Крапивница-2008» был издан позиционный документ, который вы можете прочитать в журнале Allergy, в двух номерах. Первая часть посвящена определению, классификации, диагностике крапивницы, а вторая часть – это уже ведение крапивницы, лечение крапивницы. Здесь достаточно коротко и емко изложены все основные проблемы, и можно ориентироваться на этот документ. Это, конечно, не стандарт лечения, но, тем не менее, он может помочь сориентироваться в тяжелых, непростых ситуациях.
Лечение острой крапивницы – не проблема. Как правило, большинство этих больных просто не приходят к доктору, потому что они имеют представление об антигистаминных препаратах, покупают их в аптеке. Иногда эти обострения такие кратковременные, что можно их назвать эпизодами крапивницы. И только больные с тяжелыми, острыми реакциями могут попадать в стационар, но опять же – это не проблема. Методика лечения отработана. А вот больные с хронической крапивницей – это действительно проблема. Они и заставляют ломать голову над тем, как их лечить.
Но надо попытаться выстроить теорию развития уртикарной реакции, развития волдыря, как же он может появиться. В начале этой цепи лежит причина и триггер, если конечно мы их сумеем установить. Эта причина и триггер дают сигнал к активации тучной клетки, и активация тучной клетки приводит к выделению медиаторов тучной клетки, в первую очередь это преформированные, уже бывшие немедиаторы, в первую очередь хорошо вам известный гистамин. И формируются, вновь образуются медиаторы провоспалительные, и эти медиаторы вызывают уже собственно уртикарную реакцию – волдырь, покраснение кожи, кожный зуд. Как мы можем подействовать на звенья этой цепи?
Триггер и причина. Что это может быть такое? Вы имеете уже представление о физической крапивнице, и понятно, что если больной с холодовой крапивницей будет зимой неадекватно одеваться или будет с удовольствием есть мороженое, пить холодные напитки, или в стационаре ему введут холодный раствор, это может быть даже и фатально. Если предложить ему такие простые методы улучшения своего состояния, конечно, это приведет к успеху. Или больной с солнечной крапивницей. Конечно, мы не рекомендуем ему выезжать в жаркие страны. Если есть в этом необходимость – то использовать средства с высокой степенью защиты от облучения, одеваться соответствующим образом. Но это, конечно, эффективно в том случае, если абсолютный порог чувствительности к этому стимулу низкий. Если этот порог выше, то тогда все наши предложения будут для больного не столь эффективны.
Лекарства. Если есть истинная аллергия на лекарственный препарат, конечно, мы исключаем лекарственный препарат. И хочу сказать вам – никогда не бывает аллергии на все лекарства. Если больной вам говорит это, скорее всего, у него нет ничего. Если больной говорит о том, что у него есть аллергия, и вы доказываете аллергию на какую-то группу, например антибиотиков, то всегда можно выбрать другую группу, уверяю вас. Я за свои 25 лет работы ни разу не видела больного, который бы реагировал на все имеющиеся группы антибиотиков.
Интересными представляются такие препараты как ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора. Когда-то было замечено, что в кардиологических стационарах выше процент непонятных ангиоотеков, иногда фатальных ангиоотеков, у тех, кто принимает эту группу препаратов. Понятно, что они влияют на образование брадикинина, который облагает свойствами вызывать отек, влияя на сосудистую стенку, вызывая пропотевание жидкой части крови через сосудистую стенку, вызывая кожный зуд. Поэтому мы не рекомендуем эти препараты больным, у которых уже есть крапивница, у которых уже есть отек. Если у них, например, есть гипертоническая болезнь, мы просим коллег-кардиологов заменить эти лекарственные средства на лекарственные средства других групп, не внутри этой группы, не меняя названия препарата, а именно сменив группу лекарства или, например, на нестероидные противовоспалительные препараты. Человек может их совершенно спокойно переносить вне обострения крапивницы. Но как только крапивница в обострении, и человек принял по какому-то поводу нестероидные противовоспалительные препараты, может быть еще большее воспаление крапивницы, может развиться тяжелейший отек. Поэтому, если нет острой необходимости, мы рекомендуем не употреблять во время обострения крапивницы эти средства.
А если у человека есть истинная непереносимость этих препаратов, которая проявляется вне обострения крапивницы, ну вы знаете, например, больных с астматической триадой, у которых одним из комплексов является непереносимость НПВП, конечно, они не принимают эти лекарства никогда.
Эрадикация инфекции и хронических очагов воспаления. Да, безусловно, мы наверняка не можем сказать, что выявленные декомпенсированный тонзиллит или, например, воспаленные гранулемы в области корней зубов являются стопроцентной причиной крапивницы. Но если мы выявляем такую патологию, то конечно мы предлагаем больному лечение, как лечение Helicobacter pylori – эрадикационную терапию. Опять же не в ста процентах случаев мы, например, предлагаем эрадикацию Helicobacter pylori. Если это легкая крапивница, если она хорошо поддается воздействию антигистаминных препаратов, если нет всех показаний для ее проведения, гастроэнтерологических, я имею в виду, то тогда мы можем и воздержаться. Но если это тяжелая крапивница, и мы просто уже близки к тому, чтобы опустить руки, тогда мы конечно проводим. И уже по истечению месяца-полутора месяца мы оцениваем эффект проведенного, например, антибактериального лечения на течение крапивницы. Если есть такая связь, то, скорее всего, да. Хотя крапивница – такое странное заболевание, что может уйти в ремиссию совершенно самостоятельно, без всякого нашего участия.
Далее, если мы предполагаем аутоиммунную крапивницу. К сожалению, мы в наших условиях можем поставить диагноз аутореактивной крапивницы на основании пробы с аутосывороткой. Вот больному удалось приехать в Данию, сдать анализ в лаборатории, где подтверждают такой диагноз аутоиммунной крапивницы, мы можем провести ему плазмаферез и физически удалить антирецепторные антитела. Это этиологическое лечение, это воздействие на причину крапивницы.
На сигнал активации тучной клетки мы пока подействовать никоим образом не можем, а вот на активацию тучной клетки – да, безусловно. Это такие серьезные препараты как Циклоспорин, это глюкокортикостероиды, это ультрафиолетовое облучение той или иной длиной волны и это, например, индукция толерантности.
Что такое индукция толерантности? Есть методика лечения холодовой крапивницы закалкой, то есть больной подвергается воздействию температуры. Сначала определяется чувствительность, порог, от которого у больного начинается крапивница, и он подвергается воздействию более высокой температуры, а потом постепенно температуры эта снижается. Это очень долго, это очень нудно, но, тем не менее, это бывает весьма эффективно.
И далее, в конце этого звена – высвобождение медиаторов. Каким образом мы можем подействовать именно на это звено? Вот обратите внимание, в документе, в позиционном документе по крапивнице от 2008 года, который был опубликован в журнале Allergy, содержится схема фармакотерапии. Так мы должны поступать со всеми больными крапивницей независимо от причин и факторов. Сначала это, конечно же, неседативные антигистаминные препараты, и, пожалуйста, назначайте их всем больным, потому что больные иногда не совсем адекватно относятся к вопросу об эффективности лечения. Даже если есть эффект, по вашему мнению, больному кажется, что эффекта нет. Или наоборот. Поэтому вы сами должны убедиться в том, что есть эффект. Желательно больному выдать дневник, в котором он отмечает количество элементов, интенсивность зуда, принимаемый препарат, а препарат должен приниматься ежедневно, постоянно, больной не должен бегать за своими высыпаниями, а он должен регулярно принимать препараты. И не существует курсов лечения крапивницы. Нельзя сказать, что ее можно лечить в течение десяти дней или двух недель. Она лечится так долго, как это необходимо. Но для того, чтобы убедиться в работе неседативных антигистаминных препаратов, в их эффективности, мы назначаем лекарства в среднем на две недели, мы точно сможем убедиться, работают они или не работают. Вот, пожалуй, на этом врачи неспециалисты могут остановиться, потому что все остальное уже лежит в сфере лечения off-label.
Дальше предлагается повышение дозы неседативных антигистаминных препаратов до 4-кратной, хотя препараты безопасные и эффективные, но, тем не менее, возможны осложнения. Если не помогает увеличение дозировки, то, как правило, переходят к добавлению других препаратов: антагонистов антилейкотриенных препаратов, Н-2-блокаторов, применению Дапсона, Омализумаба, плазмафереза и других разных прочих лекарственных средств. Но опять же, повторяю: это лечение off-label, это лечение не по показаниям. Если вы заглянете в инструкцию к этим препаратам, вы не увидите слово «крапивница», за исключением, конечно, глюкокортикостероидов. Они применяются на этапах выраженного обострения крапивницы, и рекомендуются короткие курсы системных глюкокортикостероидов. Отмечу – системных, крапивница никогда не лечится топическими стероидами.
Неседативные антигистаминные препараты, которые являются первой линией лечения крапивницы. Почему? Понятно, почему. Потому что главное действующее лицо, главный герой крапивницы, – это тучная клетка, которая, в первую очередь, выбрасывает гистамин при своей активации, который уже приводит к раздражению афферентных нервных окончаний, вызывая зуд, приводит к изменению состояния сосуда с расширением его, с пропотеванием клеточных элементов в неклеточное пространство, с привлечением большого количества клеток, которые сами по себе уже вырабатывают провоспалительные медиаторы, привлекая в свою очередь аналогичные клетки и, таким образом вызывая пролонгацию этой реакции.
Тучная клетка весьма важна, и сейчас все исследования посвящены изучению этой тучной клетки: почему, что нарушается, какие сигнальные дефекты развиваются. Сегодня у меня на приеме был папа со взрослой дочерью, у дочери была тяжелая крапивница, и она продолжает лечиться, кстати, она лечится в Америке периодичными курсами гормональной терапии. И когда мы обсудили все вопросы, папа попросил посмотреть на его кожу: а что у него-то? А у него мастоцитоз. То есть проблема с тучными клетками у дочери, и проблема с тучными клетками у папы. Вполне вероятно, что здесь есть какое-то генетическое изменение, касающееся структуры тучной клетки и ее функций.
Антигистаминные препараты применяются уже очень давно. После синтеза в 1937 году первый лекарственный препарат – антигистаминный, седативный, препарат первого поколения, как мы теперь его знаем, был использован в 1942 году. И на протяжении 60-ти лет непрерывно использовались препараты, в первую очередь, их антигистаминный эффект. К сожалению, есть ряд побочных эффектов, и синтез новых препаратов шел по пути создания лекарств, которые лишены этих негативных эффектов. В 1979 году появился Терфенадин, препарат второго поколения, потом Астемизол, но оказалось, что они обладают выраженными кардиотоксическими свойствами, и было замечено несколько трагических ситуаций, связанных со смертью больных именно от этого кардиотоксического эффекта, и препараты сейчас не применяются.
Последним достижением фармакологии является внедрение в клиническую практику метаболита – Фексофенадина, Дезлоратадина, Левоцетиризина. Это препараты второго поколения, не третьего. Третьего поколения антигистаминных препаратов не существует. Это препараты второго поколения.
И во всех современных согласительных документах обязательно предупреждается о риске применения Н1-антигистаминных препаратов первого поколения для базисной терапии хронической крапивницы, ну и не только крапивницы, например, аллергических ринитов.
Не буду говорить, вы уже об этом знаете, о побочных эффектах препаратов первого поколения. Самым важным, пожалуй, сейчас побочным эффектом рассматривается влияние на центральную нервную систему. Эти препараты вызывают седацию, снижение когнитивных и психомоторных функций. Для детей особенно важно влияние на фазы сна, на фазу быстрого сна, которая имеет большое значение для развития ребенка. Кроме того, эти препараты оставляют резидуальные эффекты утром. Больной принял вечером для того, чтобы не чесалась кожа, и это противозудное лечение уже вечером и закончилось, а вот седативный эффект утром сохраняется, он остается. Кроме того, бывает парадоксальная стимуляция центральной нервной системы и необычные эффекты, особенно при передозировке, а больные вполне могут допустить себе эту передозировку, мало кто читает инструкцию к препаратам.
И вот обратите внимание: пациенты, принимая препараты первого поколения, зная о них, не ощущают седативных эффектов, хотя тонкие тесты на внимание, например, и измерение производительности, улавливают эти изменения. Выявлено 6-кратное увеличение автомобильных аварий, связанных с приемом седативных антигистаминных препаратов. И эти препараты – самые часто обнаруживаемые лекарства у американских летчиков, которые погибли в автокатастрофах.
FDA настоятельно не рекомендует применять безрецептурные препараты от простуды и кашля у детей, как минимум, до 6 лет (несколько лет раньше эта цифра была – 2 года, сейчас уже, обратите внимание, – 6) в связи с побочными эффектами входящих в их состав сосудосуживающих, антигистаминных препаратов первого поколения, препаратов, угнетающих кашель и отхаркивающих. Осложнения – судороги, тахикардия, вплоть до смерти, ну конечно не у ста процентов. Но даже если есть небольшая вероятность – надо избегать приема этих препаратов.
Препараты второго поколения, Юрий Соломонович сказал вам об этих преимуществах, пойдем с вами дальше.
Неседативные антигистаминные Н1 антигистаминные препараты – это первая линия лечения крапивницы. Назначаются эти лекарства. Они обладают высокой степенью доказательности, они все показаны для лечения хронической крапивницы, они все хорошо исследованы и обладают минимальным количеством побочных эффектов, хотя они немножко разные. Вот их много: и препараты оригинальные, и дженерики. Что же выбрать? Вот на примере телфаста. Что надо читать в строках и между строк, если вы читаете инструкцию, а ее надо читать. Иногда ее даже надо читать в присутствии больного, потому что вы все в голове держать не можете. Оригинальный препарат. Вы прекрасно знаете, как много сейчас дженериков, и не все дженерики одинаково полезны. И иногда и мы, и пациенты предпочитают оригинальные препараты.
Телфаст – оригинальный препарат, он относится к последнему поколению антигистаминных препаратов. Обратите внимание: активный метаболит терфенадина. Что за этой фразой стоит? Поскольку Терфенадин вызывал кардиотоксический эффект, этот препарат, как никакой другой, был неоднократно обследован, и большая группа пациентов была обследована именно на осложнения кардиотоксические. Этот препарат, помимо антигистаминных свойств, обладает еще и противовоспалительными. Я вам рассказывала, что помимо гистамина вырабатывается огромное количество провоспалительных медиаторов. Все антигистаминные препараты – и первого, и второго поколения – обладают вот этими противовоспалительными свойствами в разной степени, и Телфаст в том числе.
Далее, препарат не вызывает сонливости и седативного эффекта, не влияет на способность концентрации внимания, и фексофенадин относится к антигистаминным второго поколения, которые особенно рекомендуются для людей, работа которых связана с напряженным вниманием, например, для пилотов. Связывание с Н1-рецепторами в мозге для препаратов первого и второго поколения, конечно же, разное. Так, препараты первого поколения обладают большой липофильностью, и поэтому они уже сами по себе хорошо проникают в головной мозг. Препараты второго поколения – меньшей липофильностью. Кроме того, есть система оттока из головного мозга под влиянием транспортных белков. И, тем не менее, они немножечко по-разному связываются. Среди неседативных препаратов, вот такая тавтология, есть менее седативные препараты. Вот Телфаст относится к менее седативным препаратам среди неседативных. Такая уж существует позиция.
Препарат не вызывает тахифилаксию. Это очень важно, потому что когда не было препаратов второго поколения, мы рекомендовали пациентам менять один препарат на другой через две недели приема. А вот если препарат второго поколения работает, он эффективен, то вы можете назначать его пациенту так долго, как это необходимо. Ну и конечно, большой плюс – нет кардиотоксического эффекта.
Вы все прекрасно знаете о то, что неметаболиты требуют для своего метаболизма после приема изофермента цитохрома Р450, и поэтому их нельзя принимать с определенными лекарственными средствами вместе. Вы об этом обязательно читайте в инструкции, с чем нельзя принимать, потому что чем старше пациент, тем большее количество лекарственных препаратов он одновременно принимает. Или, например, если мы обнаружили у больного какую-то инфекционную патологию, хроническую воспалительную патологию, мы, конечно же, рекомендуем и антибиотики, и противогрибковые препараты, и целый ряд других средств. Фексофенадин (Телфаст) – метаболит, но, тем не менее, надо с осторожностью назначать с Эритромицином и Кетоконазолом. Почему? Он не метаболизируется, но, тем не менее, имеет значение система транспортных белков, которые переносят препарат через мембрану клетки. И некоторые препараты, которые могут применяться вместе с Фексофенадином, также требуют этой же самой транспортной системы. Поэтому может повышаться концентрация Фексофенадина, хотя осложнений при повышении этой концентрации не отмечено.
Не буду вам все подробно читать, просто обращу ваше внимание на то, что взрослые принимают 1 раз в сутки, а дети почему-то 2 раза в сутки, и не только потому, что доза маленькая. Доза для взрослого контролирует гистамин-индуцированный волдырь, то есть больному вводят гистамин и наблюдают за развитием этого волдыря на фоне приема препарата. Доза 180 миллиграмм (для кого-то 120 миллиграмм) является достаточной для того, чтобы не было этого гистамин-индуцированного волдыря. А вот у детей разовый прием 30 миллиграмм не контролирует этот волдырь в течение 24 часов, поэтому требуется дозировка 2 раза в сутки. Спасибо за внимание!