на каком сроке беременности видно живот при второй беременности

Как растет животик?

Размерный ряд

Темпы роста живота зави­сят от того, насколько быстро увеличивается матка. Это связано с коли­чеством плодов и около­плодных вод, весом ребен­ка и плаценты. В норме объем вод составляет от 500 до концу беремен­ности достигает 500-600 г. Каждый новый грамм малыша рас­тягивает матку, заставляя увеличиваться и ее, и животик.

Выше нормы

Динамика роста

Время обновок

Тонкие моменты

Следует учитывать и то, каково предлежание плода. Если оно голов­ное, живот овальный. Если поперечное, форма неправильная или шаро­образная. Распространено мнение, что со второй беременностью живот заметен раньше. Но с медицинской точки зрения никаких различий в темпах роста матки у первородя­щих и повторнородящих нет. Вполне вероятно, что мышцы, не успевшие вос­становиться после первой беременности, быстрее обвисают и растягиваются под напором матки. Играет роль и телосло­жение будущей мамы. Если до зачатия она была склонна к полноте, то длительное время изменения фигуры не видны не только окружающим, даже ей самой. Раньше всего явным становится животик у женщин нормальной комплекции.

Сзади или спереди

Имеет значение и объем таза. Если он узкий, живот кажется больше, поскольку головка плода поднимает­ся слишком высоко. Часто срок появления живота связывают с местом прикрепления плаценты к матке. Если она расположена у задней стенки, живот не скоро начнет выдаваться вперед: матка с ребенком комфор­тно себя чувствует среди внутренних органов. Когда плацента находит­ся по передней стенке, «интересное положение» заметно раньше. В обоих случаях матка растет оди­наково, просто в переднем прикреплении сильнее давит на мышцы, растягивая их.

Единицы измерения

Чаще всего тревоги буду­щей мамы по поводу тем­пов роста живота безос­новательны: сравнения с другими беременными или с собственным отражени­ем в зеркале недельной давности субъективны. Тем не менее критерии, которым живот должен отвечать, существуют. И определяет их гинеко­лог. На каждом приеме он фиксирует высоту стояния дна матки. Она выходит за границу тазовой обла­сти с 16-й недели. С этого момента ее можно про­щупать через брюшную стенку.

Важные сантиметры

Главное, личная динамика роста ВСДМ.К родам окружность живо­та достигает почти 100 см. Но этот параметр тоже индивидуален.

ВСДМ не всегда соот­ветствует сроку беремен­ности или не меняется по сравнению с предыдущими измерениями. Это свидетельствует о маловодии, низких темпах развития плода, поперечном или косом его расположении. Возможно, ошибочно высчитан срок. Чтобы исключить синдром задержки развития, надо провести УЗИ, где врач смотрит соотношение размеров плода и срока беременности. После 20-й недели параллельно с УЗИ проводят допплерометрию. Вдруг причина в плохом питании из-за нарушения кровотока?

После 30-й недели обяза­тельна кардиотокография для выявления сбоев сер­дечной деятельности.
На недостаточный рост матки нередко влияет маловодие, когда коли­чество околоплодных вод составляет менее 0,5 л. В отличие от многоводия оно обычно сопровождает беременность с самого начала.

Завышенные показатели ВСДМ и окружности живо­та говорят о многоводии или очень крупном плоде. Последнее бывает связано с диабетом. Если будущая мамы тяжело усваивает глюкозу или у нее нарушен обмен веществ, в кровь малыша глюкозы попадает сверх меры, и он растет быстрее.

Матка увеличивается и при многоводии. Оно возникает при сахарном диа­бете, резус-конфликтной беременности, острой или хронической инфекции, аномалиях развития плода. Может препятствовать нормальному течению беременности, привести к патологии плода или пре­ждевременным родам. Как только УЗИ выявит подоб­ное отклонение, будущая мама должна находиться под пристальным меди­цинским наблюдением. И все же не стоит сразу бить тревогу, если ВСДМ и окружность живота не соответствуют сроку бере­менности. Погрешности измерений в данном слу­чае достаточно велики, и прояснят ситуацию только дополнительные обсле­дования и УЗИ, которые назначит Вам лечащий врач акушер-гинеколог.

Срок беременности,
неделя

Анатомические ориентиры

Высота стояния дна матки,
см

Источник

Скрининг на выявление врожденных заболеваний плода при беременности

Скрининг при беременности — это целый комплекс исследований, позволяющий родителям и врачам получить максимально полную информацию о здоровье еще не рожденного малыша. Скрининг позволяет выявить многие врожденные и физические характеристики. Как и когда проводится скрининг при беременности

Что собой представляет скрининг при беременности и зачем он проводится

Скрининг при беременности — это комплекс обследований, в который входят УЗИ и биохимический анализ венозной крови на гормоны. Как правило, скрининг проводят трижды — в первом, втором и третьем триместре.

Раннее обнаружение патологий имеет очень большое значение. Это дает возможность приступить к лечению генетических заболеваний как можно раньше и если не полностью вылечить их, то хотя бы максимально купировать симптомы. Если при обследовании врач замечает отклонения, беременность контролируется особенно тщательно, что дает возможность предупредить развитие осложнений или преждевременные роды. Если же обнаруженные патологии окажутся слишком тяжелыми и несовместимыми с жизнью, врач направит пациентку на прерывание беременности по медицинским показаниям.

Скрининг при беременности безвреден как для мамы, так и для малыша. Это довольно точное исследование, хотя следует четко понимать, что оно не дает стопроцентной гарантии. Точность скрининга зависит от многих факторов — профессионализма исследователей, соблюдения женщиной правил подготовки к обследованию и других факторов.

Первый скрининг при беременности

Первый скрининг при беременности проводят между и неделями. Нет смысла проходить это обследование ранее — до недели беременности многие показатели практически не поддаются определению.

Исследование включает в себя два медицинских теста — УЗИ и анализ крови.

При помощи УЗИ врач определяет точный срок беременности, оценивает телосложение ребенка, его размеры (окружность головы, длину конечностей, рост), работу сердечной мышцы, симметричность головного мозга, объем околоплодных вод, структуру и размер плаценты, а также состояние и тонус матки. Для каждого из этих параметров есть показатели нормы, с которыми врач и будет сравнивать полученные результаты. Для беременности эти нормы составляют:

Длина кости носа — 2–4,2 мм. Слишком маленькая кость носа может говорить о патологии или же просто о том, что нос у малыша будет курносым. ЧСС (частота сердечных сокращений) — 140–160 ударов в минуту. Небольшое (до 40 ударов в минуту) отклонение в ту или иную сторону считается вариантом нормы.

Размер хориона, амниона и желточного мешка. Хорион — это внешняя оболочка плода, которая со временем станет плацентой. Если он расположен на нижней стенке матки, говорят о предлежании хориона. Это потенциально опасная ситуация, чреватая выкидышем, и в этом случае беременной рекомендован постельный режим.

Амнион — внутренняя оболочка, которая удерживает околоплодные воды. Нормальный объем околоплодных вод на сроке 11–13 недель — 50–100 мл.

Желточный мешок — это зародышевый орган, который в первые недели жизни плода выполняет роль некоторых внутренних органов, которые будут сформированы позже. К сроку первого скрининга желточный мешок должен практически исчезнуть (тогда в бланке обследования будет указано «не визуализируется»). Если же размер его составляет около 6 мм, то, возможно, у плода присутствуют определенные патологии.

Шейка матки. В норме ее длина к моменту первого скрининга составляет 35–40 мм. Более короткая шейка матки означает риск преждевременных родов.

УЗИ проводят двумя способами — трансабдоминальным, при котором датчик располагается на животе, и трансвагинальным, при котором он вводится во влагалище. Трансвагинальное УЗИ дает более полную и точную информацию, но его обычно проводят только в первом триместре. Этот метод, как правило, используют при обследовании женщин с лишним весом, поскольку жировая прослойка в области живота не позволяет в деталях рассмотреть плод и матку.

К УЗИ необходимо соответствующим образом подготовиться. Перед трансабдоминальным УЗИ советуют выпить примерно литр воды, чтобы на момент обследования мочевой пузырь был заполнен — тогда матка немного сместится в сторону живота и картинка будет четче. При трансвагинальном УЗИ степень наполненности мочевого пузыря не имеет никакого значения, однако перед обследованием лучше зайти в туалет — так будет комфортнее. Перед исследованием нужно принять душ или освежиться при помощи влажных салфеток. Скопление газов способно исказить результаты УЗИ, каким бы методом оно ни проводилось. Поэтому будущим мамам, страдающим от метеоризма, советуют за день до обследования принимать средства от метеоризма и не есть ничего газообразующего.

Анализ крови

Чтобы анализ крови дал максимально точные сведения, его нужно сдавать на голодный желудок, как минимум через 8 часов после последнего приема пищи. За 2–3 дня до анализа следует воздерживаться от жареной, жирной, острой, копченой пищи, шоколада, орехов, морепродуктов. Рекомендуется также не вступать в половые контакты. Все это не столь значительно, однако может тем или иным образом повлиять на результат.

Второй скрининг при беременности

Второй скрининг при беременности проводят на сроке 16–20 недель. Как и первый, он состоит их тех же двух этапов — УЗИ и анализа крови.

На этот раз врач определяет не только размеры, но и положение плода и его костную структуру, состояние внутренних органов и место прикрепления пуповины, а также объем околоплодных вод. Вот приблизительные основные показатели нормы для срока 16–20 недель:

ИАЖ (индекс амниотической жидкости, то есть объем околоплодных вод) — 73–230 мм. Маловодие может негативно повлиять на состояние костной структуры ребенка и развитие его нервной системы.

Локализация плаценты. Некоторый риск есть лишь при расположении плаценты на передней стенке матки — при такой локализации возможно отслоение плаценты.

Пуповина. Один из важнейших параметров — место прикрепления пуповины. Краевое, расщепленное или оболочечное прикрепление чревато гипоксией плода и трудностями во время родов, нередко оно становится показанием для кесарева сечения. Пуповина подпитывается через 2 артерии и 1 вену, хотя иногда в наличии имеется только одна артерия. Это может вызвать гипоксию плода, порок сердца, нарушения в работе системы ребенка, стать причиной пониженной массы тела малыша. Впрочем, если все остальные анализы и обследования не показывают отклонений от нормы, волноваться не стоит.

Шейка матки. Длина шейки матки на этом сроке должна составлять 40–45 мм. Короткая шейка матки означает угрозу выкидыша.

Визуализация. Неудовлетворительная визуализация может быть вызвана как особенностями положения плода или лишним весом будущей мамы, так и отеками или гипертонусом матки.

Анализ крови

Третий скрининг при беременности

Третий скрининг при беременности проводят на 30- неделе. По результатам этого скрининга врач принимает решение о необходимости кесарева сечения или возможности естественных родов. Основа третьего скрининга — все те же УЗИ. Иногда назначают допплерографию — исследование работы сосудов. Вот приблизительные нормы для данного срока беременности:

Пренатальный скрининг очень важен, и пренебрегать им не стоит. Вовремя выявленные патологии и отклонения от нормы могут спасти жизнь и здоровье вашему ребенку. Об этом стоит помнить, особенно тем родителям, которые отказываются от обследования из страха узнать о том, что развитие малыша идет не по плану.

Источник

УЗИ диагностика при беременности

Во время беременности, с первых недель, врачу и будущей маме важно убедиться, что с малышом все в порядке, он развивается по сроку и не имеет каких-либо проблем в здоровье. Самое простое и доступное исследование, позволяющее визуально оценить плод, его оболочку и матку, плаценту – это УЗИ беременных. Сегодня это исследование проводят всем будущим мамам как минимум трижды за весь срок.

Для чего делают УЗИ при беременности

Методика позволяет без какого-либо вмешательства в организм (не инвазивно) провести обследование и оценить строение малого таза, матки и придатков, развитие плода, плаценты, плодных оболочек, определить малейшие отклонения в нормальном течении беременности и вовремя начать лечение. Кроме того, УЗИ показывает раннюю беременность, в последующем помогает определить пол малыша, выявляет пороки развития и проблемы со здоровьем мамы, позволяет заранее планировать ведение родов.

На каком сроке УЗИ покажет беременность

Врач может рекомендовать УЗИ для определения беременности на ранних сроках, когда получен позитивный тест на беременность, но есть сомнения в сроке, важно определить количество плодов и их состояние (сердцебиение, движение), исключить внематочную беременность. Обычно современные сканеры способны распознать наличие плодного яйца уже с 4-ой недели гестации. Это особенно важно для женщин, имеющих в анамнезе невынашивание, забеременевших после ЭКО или лечения бесплодия.

На каком сроке можно узнать пол ребенка

Гениталии можно разглядеть при ультразвуковом исследовании на хорошем аппарате, начиная с 12-14 недель, однако важен опыт врача и удобное положение самого малыша. Более точно определяют пол малыша на втором исследовании – после 18 недель. В этом периоде картинка будет уже достаточно четкой и вероятность ошибки резко снижается.

Что такое скрининг при беременности

Важно регулярно проходить скрининги во время беременности – это ультразвуковая диагностика, оценивающая определенные показатели плода и плаценты, плодных оболочек и амниотической жидкости, в сочетании с анализами крови, определяющими специфические маркеры. Данные, полученные в ходе анализов и скринингового УЗИ, позволяют с высокой долей вероятности предположить пороки плода или серьезные аномалии, включая хромосомные патологии. По данным скрининга врач может назначить инвазивные исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть серьезные аномалии.

Когда делают УЗИ при беременности

Во многом сроки проведения и количество процедур зависят от течения беременности и общего состояния здоровья матери. Не у всех будущих мам начало беременности и последующее ее течение гладкое, иногда возникают боли внизу живота, выделения, спазмы, требующие дополнительного, внепланового УЗИ беременной женщины. Если все хорошо, и малыш развивается нормально, у беременной нет жалоб, результаты анализов не выявляют отклонений, тогда исследование назначают планово – трижды за весь срок.

Согласно приказу МЗ РФ №572н от 01.11.2012 г.:

Дополнительно врач может назначать исследования вне плана – по показаниям, чтобы подтвердить определенные патологии, оценить динамику развития.

Первый триместр

Обычно первое УЗИ на ранних сроках беременности специалист рекомендует для определения точного возраста плода и расчета приблизительной даты, когда он появится на свет. Также оценивается количество плодных яиц и сердцебиение, активность зародыша, состояние матки и зачатка плаценты, возможных грубых пороков в развитии, особенностей развития малыша.

Второй триместр

Врач назначает дату УЗИ второго триместра беременности ближе к 20 неделям. Это позволяет не только оценить развитие плода, но и измерить определенные показатели, необходимые для исключения пороков и хромосомных аномалий. Ребенок уже достаточно большой, можно оценить внутренние органы и выявить проблемы со здоровьем и развитием. Не менее важна и оценка строения и развития плаценты, которая уже достаточно развита и занимает значительное место в матке. Если она расположена низко, женщине потребуется динамическое наблюдение.

Третий триместр

Если все хорошо, то УЗИ в третьем триместре назначают на сроки примерно от 32-й до 34-й недели. Специалисты оценивают общее состояние плода, его развитие и соответствие сроку, какое положение он занял в матке для родов, где расположена плацента, какова длина пуповины. Это важно для последующего планирования родоразрешения.

Источник

Почему можно не заметить беременность до самых родов?

Существует два вида нераспознанной беременности

Первый вид – это скрытая беременность, когда организм не проявляет признаков наступившего зачатия или когда его симптомы можно трактовать по-другому.

Второй вид – это когда женщина не подпускает мысли о том, что скоро станет матерью. Такие беременности чаще связаны с психическими расстройствами или юным возрастом. Подобных случаев не так много, но все- таки они встречаются.

Рассмотрим первый вид

Как правило, женщина с нормальным весом следит за своим менструальным циклом и регулярно посещяет гинеколога. Вероятность не заметить беременность выше у женщин с избыточной массой тела. При нарушении менструального цикла может не отмечаться токсикоз, и единственным признаком беременности является только рост живота. При этом полные женщины с нерегулярным менструальным циклом, возникающем из-за гормонального сбоя, считают, что застрахованы от наступления беременности и, тем самым, пропускают факт наступления зачатия. Кроме того, вполне возможно не заметить беременность в случае маловесного ребенка и полноты будущей мамы. Также ввести в заблуждение представительниц прекрасного пола может синдром поликистозных яичников, сочетающийся с избыточным весом и увеличением подкожно-жировой клетчатки на животе.

Наряду с этим имеют место анатомические причины не заметить «интересное положение». В случае, если плод расположен слишком высоко и отсутствует рост живота (особенно у полных женщин с нерегулярным циклом), который должен натолкнуть женщину на мысли о беременности, то состояния, когда ребенок начинает шевелиться принимают за метеоризм, а плохое самочувствие и токсикоз связывают с пищевым отравлением. У спортивных женщин, напротив, натренированные мышцы живота могут хорошо скрывать ребенка и его шевеления. Кроме того, из-за анатомических особенностей, например загиба матки, живот может расти совсем незначительно.

Встречаются женщины с ложными признаками беременности, при которой проявляются все клинические симптомы традиционный беременности (прибавки веса, лактации, рост живота и токсикоз), но самого ребенка в животе нет.

Существует категория женщин (как правило, принимают таблетированные формы контрацертвов, либо имеют диагноз бесплодие, либо у которых произошло смещение внутриматочной спирали), не замечающая факт наступившей беременности по причине того, что в ранние сроки она сопровождается у них признаками прерывания (кровянистые выделения, боли внизу живота). Женщина воспринимает эти симптомы как болезненные менструации с нарушением менструального цикла. При этом они уверяют врача, что менструации были каждый месяц, но более обильные и болезненные.

У некоторых, уже зачавших ребенка женщин бывают кровотечения, которые они могут путать с так называемой «менструацией». Например, в случае, когда плацента расположена в нижней части матки и перекрывает ее внутренний зев (это надо трактовать как угрозу прерывания беременности). Такие пациентки требуют более пристального внимания и тщательного наблюдения.

После родов женщины забывают о том, что овуляция может произойти перед первой менструацией даже на фоне активной лактации, соответственно, возможно оплодотворение. Кроме того, если представительница прекрасного пола начала прием противозачаточных таблеток не в первые 5 дней цикла, пропустила их прием или были рвота и диарея, то таблетка могла не усвоиться. Как следствие запускаются рост фолликула и овуляция. В таких случаях нужна дополнительная контрацепция.

Во время климакса овуляция может произойти в любой момент. В этот период женщина ощущает колебания настроения, головокружения, тошноту и закономерную прибавку в весе. В это время необходимо чаще посещать врача-гинеколога и использовать контрацепцию, так как не исключается факт незапланированной беременности.

Для второго вида характерно следующее

Многие молоденькие девочки могут проявлять симптом физиологического отрицания своей беременности, потому что они не хотят ребенка, эмоционально не готовы справиться с этой ситуацией и боятся своих родителей (девочки опасаются огласки наличия у них половых контактов) и последствий беременности. Замужняя женщина из-за измены мужу может испытывать такие же проблемы. Усталость они списывают на переутомление или проблемы со сном. Не знать о своей беременности могут также душевно больные женщины, которые в принципе не знают и не понимают, что с ними происходит.

В случае, если у вас появились какие-либо необычные симптомы, такие как увеличение веса, отсутствие или необычный характер менструации, рекомендуем обратиться к врачу.

Запись на прием к врачу-гинекологу

Для уточнения подробностей, пройдите консультацию квалифицированного специалиста в клинике «Семейная».

Источник

Многоплодная беременность. Лекция для врачей

Часть 1. Многоплодная беременность

Часть 2. Многоплодная беременность

Часть 3. Многоплодная беременность

Дополнительный материал

Определение, краткая историческая справка

Многоплодная беременность — особое состояние в жизни женщины, являющееся нехарактерным для человека, а по количеству осложнений — фактором повышенного риска как для плодов, так и для материнского организма.

Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины одновременно развиваются два или большее количество плодов.

Роды двумя и большим числом плодов называются многоплодными.

Дети, родившиеся в результате многоплодной беременности, называются близнецами.

В 1895 году французский биолог Д. Эллин сформулировал закон рождения близнецов: одна двойня появляется на 85 одиночных родов, одна тройня — на 85 двоен, одна четверня — на 85 троен и т. д. Иначе говоря, одна тройня приходится приблизительно на 7000, одна четверня — на 680 000, а одна шестерня — на 4 712 000 000 родов.

Многоплодная беременность встречается в 0,4-1,6 % случаев. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты рождения близнецов.

Факторы, влияющие на появление многоплодной беременности

Наследственность. Ожидать появления близнецов можно с большей вероятностью, если в роду у отца или матери уже были многоплодные беременности. Это наиболее доказанный или значимый фактор. Наибольшую вероятность имеют женщины, у которых прослеживается эта предрасположенность, в основном, по женской линии. Большое значение имеет сочетание генов обоих партнеров (однородность их состава) и закономерностей наследования, которые наблюдаются через поколение-два, и чаще всего, у боковых ветвей рода (наследование двоюродными братьями и сестрами). Это значит, что близнецы чаще встречаются в семьях, где мать или отец, или оба родителя имеют братьев и сестер-близнецов. Вероятность повторения двойни возрастает через поколение, то есть, если у бабушки в свое время родилась двойня, то и у ее внучки увеличивается вероятность повторения многоплодной беременности.

Возраст матери — от 35 до 40 лет — также увеличивает вероятность появления более чем одного ребенка.

Минимальные шансы имеют совсем юные мамы в возрасте около 18 лет. У них вероятность появления близнецов равна всего лишь 0,27 %. К 25 годам вероятность увеличивается более чем в 2 раза (0,62 %). В 30 лет первоначальный шанс увеличивается уже в 3 раза и составляет 0,90 %. Максимума эта цифра достигает к 35 годам, увеличиваясь в 5,5 раз (1,48 %), а к 40 годам вероятность родить близняшек у женщины начинает уменьшаться (в 40 лет — до 1,25 %, в 45 — до 0,73 %). Это объясняется тем, что перед наступлением климакса в женском организме происходит «последний всплеск» гормонов, поэтому поздние беременности нередко бывают многоплодными. К окончанию детородного периода (примерно к 48 годам) шансы произвести на свет близнецов практически равны тем, которые есть у 18-летней девушки (0,30 %).

Повторные роды. С каждыми последующими родами шансы родить близнецов возрастают (после вторых родов — в два раза, после пятых — в пять раз). Если у матери уже рождались разнояйцовые близнецы, то вероятность повторить успех увеличивается еще в два раза. Последний факт объясняется тем, что организм женщины, однажды зачавшей близнецов, способен вырабатывать несколько яйцеклеток в период овуляции.

Национальность (малоизученный феномен). В зависимости от национальности женщины шанс родить близнецов может меняться более чем в 10 раз. Наиболее часто близнецы появляются у чернокожих женщин (от 4,5 % в Нигерии), далее следуют представительницы белой расы, а замыкают список азиатки (до 0,4 % в Китае).

Время зачатия. На выработку гормона гонадотропина, стимулирующего яичник, оказывает влияние продолжительность светового дня, следовательно (и это подтверждает статистика), больше вероятность зачать двойню весной.

Прием гормональных препаратов, которые применяются как для лечения бесплодия, так и для предохранения от нежелательной беременности. Женщины, которые употребляли противозачаточные средства (не менее 6 месяцев) и забеременели в течение 2 месяцев после отказа от них, имели в два раза больше шансов родить близнецов, чем остальные.

Искусственное оплодотворение. С середины 80-х годов внедрение таких методов лечения бесплодия, как экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона (ЭКО и ПЭ), вызвало резкий скачок частоты многоплодной беременности. Многоплодие после лечения методом ЭКО составляет 25-30 % (то есть в каждых 3-4 случаях). Успешно развивающиеся технологии ЭКО привели к тому, что беременность тройней и четверней перестала быть большой редкостью, так как в матку производят подсадку сразу нескольких оплодотворенных яйцеклеток в надежде, что успешно будут развиваться один-два плода. Если приживается больше трех плодов, то количество идет в ущерб качеству — такие дети могут оказаться вообще нежизнеспособными.

В настоящее время до 50 % в структуре многоплодия составляют беременности после ЭКО и ПЭ, а также стимуляции суперовуляции.

Аномалии развития матки (двурогая, перегородка в матке) являются причиной увеличения частоты двоен. При аномалиях развития чаще, чем при нормальном строении матки, происходит созревание одновременно двух или более яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены.

Значительно реже среди причин многоплодной беременности называют состояние окружающей среды, длительное половое воздержание, социальное положение женщины (подсчитано, что в нижних социальных классах близнецы почему-то рождаются чаще). Известно, что недоедание или очень строгие диеты уменьшают частоту возникновения.

Однако все эти факторы уменьшают или увеличивают возможность рождения только разнояйцовых близнецов! Вероятность рождения однояйцовых не связана ни с какими наследственными и внешними факторами и постоянна: в среднем 3 на 1000 беременностей, то есть 0,3 %.

Патогенез многоплодной беременности

Близнецы бывают двух типов: монозиготные (однояйцевые, идентичные) — из одной оплодотворенной яйцеклетки в результате атипического дробления яйца на две (три, четыре. ) части и дизиготные (двуяйцевые или разнояйцевые, неидентичные) — близнецы, развивающиеся из двух или нескольких одновременно оплодотворенных яйцеклеток (рис. 1).

Рис. 1. Образование разнояйцевых и однояйцевых близнецов

Однояйцевые близнецы генетически идентичны, всегда одного пола, имеют одинаковую группу крови, очень похожи друг на друга внешне, по характеру и даже часто болеют одновременно одними и теми же болезнями.

Разнояйцевые близнецы, с точки зрения генетика, — обычные братья и сестры. Они могут быть однополыми и разнополыми, группа крови может быть одинаковой и различной. Разнополые близнецы всегда разнояйцевые.

Соотношение двуяйцевых к однояйцевым двойням составляет 10:1.

Развивающийся в матке зародыш окружен амнионом — внутренней зародышевой оболочкой, образующей заполненную жидкостью полость, которая предохраняет плод от механических повреждений и обеспечивает водную среду для его развития; хорионом — наружной зародышевой оболочкой, покрытой снаружи ворсинками, которые врастают в слизистую оболочку матки, образуя плаценту.

Происхождение двуяйцевых двоен (многояйцевых близнецов) может быть следующим:

— одновременное созревание и овуляция двух и более фолликулов в одном яичнике (ovulatio uniovarialis);

— созревание двух и более фолликулов и овуляция в обоих яичниках (ovulatio biovarialis);

— оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле (ovulatio unifollicularis).

У дизиготных близнецов обе зародышевые оболочки всегда разные, хотя бывает, что плаценты срастаются в одну (если два оплодотворенных яйца имплантировались в стенку матки очень близко друг от друга).

Однояйцевые двойни могут быть биамниотическими или моноамниотическими.

Происхождение однояйцевых (монозиготных) близнецов связано с разделением единого эмбрионального зачатка на две и более части:

1. Если разделение произошло в первые три дня после оплодотворения, то есть в течение 72 часов, развивается бихориальная биамниотическая беременность (рис. 2а, б).

2. Если разделение происходит на 4-8 сутки, на стадии морулы (до появления плодного пузыря), развивается беременность с монохориальным биамниотическим последом (рис. 2в).

3. Если расщепление происходит на 9-12 сутки (1 % всех монозиготных близнецов), когда уже образовался амниотический пузырь, хорион, а близнецы развиваются в общей амниотической оболочке и с общей плацентой, — монохориальная моноамниотическая беременность (рис. 2г).

4. После 15 суток полное разделение эмбриональных зачатков невозможно и развиваются сросшиеся близнецы.

В большинстве случаев возникновения однояйцевых близнецов разделение зародышевых зачатков должно произойти до 8-го дня (монохориальный биамниотический послед).

В одной амниотической оболочке с общими хорионом и плацентой могут развиваться только монозиготные близнецы.

В разных амниотических оболочках, но в одном хорионе тоже могут развиваться только монозиготные близнецы.

В разных амнионах и разных хорионах могут развиваться однояйцевые и разнояйцевые близнецы.

Рис. 2. Формирование плодных оболочек и плаценты при двойне:

а — две плаценты, два амниона, два хориона (дихориальная/диамниальная двойня); б — одна плацента, два амниона, два хориона (дихориальная/диамниальная двойня); в — одна плацента, два амниона, один хорион (монохориальная/диамниальная двойня); г — одна плацента, один амнион, один хорион (монохориальная/моноамниальная двойня)

Вывод. Наличие одного хориона при одной или двух (нескольких) амниотических оболочках неоспоримо свидетельствует о том, что мы имеем дело с однояйцевыми близнецами. Если хорионов больше одного, точный ответ могут дать лишь специальные анализы — от простого определения группы крови и резус-фактора до более сложных генетических тестов — типирования антигенов гистосовместимости HLA, анализа ДНК.

Существуют теории «сверхзарождения» и «сверхоплодотворения». Сверхзарождение — это оплодотворение яйцеклеток разных овуляторных периодов, то есть наступление новой беременности при наличии уже существующей. Сверхоплодотворение — оплодотворение двух или более яйцеклеток, выделившихся во время одной овуляции, семенной жидкостью разных отцов.

Тройни могут быть однояйцовые, разнояйцовые, а также возможно появление двух однояйцовых и одного одиночного плода. Четверни могут быть однояйцовыми, разнояйцовыми, двумя двойнями; тройней и одним одиночным плодом. Близнецы после ЭКО всегда разнояйцевые, часто разнополые, каждый со своим характером. По утверждению некоторых психологов, идентичный генетический код накладывает отпечаток на отношения монозиготных близнецов между собой и с окружающей действительностью, что требует особого к ним отношения и особенных усилий, направленных на то, чтобы вырастить их самостоятельными личностями, а не единым неделимым и самодостаточным тандемом, в значительной степени изолированным от внешнего мира.

Феномен близнецов издавна привлекал пристальное внимание биологов и медиков.

На «научные рельсы» близнецовый метод поставил Фрэнсис Гальтон: в 1876 году он опубликовал статью «История близнецов как критерий воздействия наследственности и окружающей среды».

Гальтон разработал так называемый «метод конкордантности», то есть сопоставления однояйцевых близнецов с однополыми разнояйцевыми, а также однояйцевых, воспитанных вместе, с однояйцевыми близнецами, по тем или иным причинам росшим отдельно друг от друга.

Американский психолог Томас Бучард в 80-х годах двадцатого века исследовал около 30 пар однояйцевых близнецов, разлученных в раннем возрасте. Самой поразительной оказалась судьба братьев Оскара и Джека. Родились близнецы в 1932 году. Родители разошлись. Оскара мать увезла в Германию, где он «заболел» нацизмом, и как только позволил возраст, вступил в «Гитлерюгенд». Джек провел детство и молодость в Палестине и на островах Карибского моря. Отец воспитывал его в традициях иудаизма. Казалось бы, «наследственность отдыхает», но в сорок лет братья встретились. Выяснилось, что у них много общего: оба носят одинаково подстриженные усы, у обоих с возрастом ослабело зрение, и даже очки у них практически одинаковые. Пристрастия в одежде тоже на редкость сходны. Братья любят одну и ту же пищу, похоже ведут себя в семье.

В Эфиопии 5 июня 1989 года Кадиджа Абделла родила мальчика. Прошло больше недели, женщина успела практически оправиться от родов, как вдруг 13 июня у нее внезапно начались схватки, и она родила девочку, оказавшуюся младше брата на 8 дней.

Канадские двойняшки Алис и Эмма Роудз появились на свет с разницей в 39 дней. После преждевременных родов, в результате которых на свет появилась 500-граммовая Алис, врачам удалось приостановить родовую деятельность, и ее младшая сестра родилась 5 недель спустя.

У берлинских близнецов Круг в метриках записаны разные годы рождения. При этом Антон Круг опередил младшую сестренку Лейлу всего на 15 минут. Объясняется все просто: Антон родился 31 декабря 1997 года, незадолго до полуночи, а Лейла увидела свет уже 1 января 1998 года. А вот американцев из Массачусетса Аарона и Луку Хегенбергеров, появившихся на свет с разницей в 8 минут, разделяет тысячелетие: старший родился 31 декабря 2000 года, младший — 1 января 2001.

Близнецов, сросшихся телами в материнской утробе, называют сиамскими.

Рис. 3. Типы сросшихся близнецов:
а, б, в — краниопаги; г, д, е, ж — торакопаги; з, и — пигопаги

Этот термин связан с парой китайских близнецов, родившихся в 1811 году в Таиланде (тогда страна называлась Сиамом). Мальчики, которых родители назвали Чанг — «левый» и Энг — «правый», срослись в области солнечного сплетения, имели общий пупок и, по всей видимости, одну печень на двоих. В юности они работали продавцами-разносчиками, а к 18 годам перебрались в Америку, где стали гастролировать с невероятным успехом. Они женились на сестрах, родили более 20 детей и умерли в возрасте 63 лет.

Другая пара знаменитых сиамских близнецов — сестры Блажек — родилась в 1878 году. Сестры стали музыкантами — скрипачкой и арфисткой, одна из них родила ребенка.

Первую в мире успешную операцию по разделению сиамских близнецов провел в 1952 году доктор Жак Геллер (США). Теперь такие операции проводят все чаще, а у сросшихся телами близнецов появляется все больше шансов на полноценную самостоятельную жизнь.

В зависимости от места соединения выделяют (рис. 3):

— краниопагов (в области головы);

— торакопагов (в области грудного отдела);

— пигопагов (в области поясничного отдела и промежности).

Диагностика многоплодной беременности

Диагностика многоплодия нередко представляет значительные затруднения, особенно в первой половине беременности. Во второй половине, ближе к концу беременности, распознавание двойни (тройни) облегчается. Однако диагностические ошибки могут возникнуть при исследовании в конце беременности и даже во время родов.

При распознавании многоплодной беременности учитываются следующие признаки:

1. Увеличение матки происходит быстрее, и ее величина не соответствует сроку беременности. Такое несоответствие регистрируется с 14-16 недель. Дно матки обычно стоит высоко, особенно в конце беременности, окружность живота в этот период достигает 100 см и более.

2. Если близнецы находятся в продольном положении, то на передней поверхности матки образуется продольное углубление; при поперечном положении обоих плодов углубление расположено горизонтально.

3. Матка принимает седловидную форму (ее углы выпячиваются крупными частями плодов, в области дна образуется углубление).

4. Небольшие размеры предлежащей части по сравнению с объемом матки.

5. Определение крупных частей плода в разных отделах живота.

6. Определение в матке трех и более крупных частей плода при акушерском исследовании (например, двух головок и одного тазового конца).

7. Раннее ощущение шевеления плодов — с 15-16 недель беременности.

8. Ощущение движения плода в разных местах.

9. Два пункта отчетливого сердцебиения плода в разных местах матки с зоной молчания между ними, причём разница ЧСС не менее 10 ударов (рис. 4).

10. Избыточная прибавка массы тела женщины с 14-16 недели при отсутствии клинических признаков гестоза беременных.

11. Повышенный тонус матки.

12. УЗИ позволяет диагностировать многоплодную беременность, начиная с первой половины. Достоверные признаки многоплодия выявляются на очень ранних стадиях беременности — в 3-4 недели.

13. Для диагностики применяют также кардиотокографию, фоно- и электрокардиографии, при помощи которых можно зарегистрировать сердечные тоны близнецов на сроке беременности 20-22 недель и даже ранее.

Рис. 4. Два фокуса выслушивания сердцебиений у плодов при двойне

В большинстве случаев распознавание многоплодной беременности возможно при тщательном исследовании общедоступными клиническими методами. Для диагностики необходимо наличие нескольких признаков многоплодной беременности, из которых наиболее важное значение имеют данные пальпации (три крупные части) и аускультации (сердцебиение двух плодов).

Положение плодов в матке при двойне

Точно распознать положения плодов можно при УЗИ (рис. 5).

В 88 % оба близнеца находятся в продольном положении и занимают один правую, другой левую половину матки.

В 45 % оба плода предлежат головкой.

Далее по частоте следуют такие комбинации:

— один плод в головном предлежании, другой — в тазовом (43 %);

— оба плода в тазовом предлежании (6 %);

— один плод в продольном положении, другой — в поперечном (5,5 %);

— оба плода в поперечном положении (0,5 %).

Рис. 5. Положение плодов в матке при двойне:

а — головное предлежание обоих плодов; б — головное предлежание одного плода и тазовое второго; в — поперечное положение обоих плодов

Течение и ведение многоплодной беременности

Беременная должна находиться под тщательным врачебным наблюдением. Сразу после выявления многоплодия необходимо назначить щадящий режим и специальную диету, которая позволит обеспечить повышенную потребность организма беременной в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах, предупредить развитие железодефицитной анемии, свести к минимуму возможность рождения детей с малой массой тела. Беременная должна особое внимание уделять своему питанию, особенно в 1-м триместре. На каждого ребенка требуется приблизительно 300-400 кк/сут. При этом витамины тоже назначаются в двойной дозе. Если при одноплодной беременности оптимальная прибавка веса составляет 12-13 кг, то для многоплодной — не менее 18-20 кг.

Посещать врача акушера-гинеколога беременная должна каждые 2 недели, а в III триместре — еженедельно. Беременным предлагается плановая госпитализация в 29-32 недели и в 36 недель для наблюдения за состоянием женщины и плодов, профилактики осложнений и проведения необходимого лечения, определения оптимального срока и метода родоразрешения. В некоторых случаях беременной приходится соблюдать постельный режим в течение нескольких месяцев.

После 20 недель в дневное время будущим мамам рекомендуется отдыхать не менее 4-6 часов, далее — до 8 часов в день. После 20-й недели женщине рекомендуется прекратить занятия активными видами спорта, работу, половую жизнь.

Необходимо тщательно следить за состоянием плодов и функцией фетоплацентарного комплекса. Важную роль в оценке состояния плодов, строения и функции плаценты играют ультразвуковое сканирование, допплерография, кардиотокография.

После 30-32 недель КТГ и эхографическая оценка функционального состояния фетоплацентарной системы должны проводиться еженедельно. Целесообразно проводить допплерографическое исследование кровотока у каждого плода в отдельности.

При подозрении на генетически обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь и для определения зрелости легких плода по соотношению уровня лецитина-сфингомиелина (который отражает выработку сурфактанта) следует проводить исследование околоплодных вод из каждого плодного мешка под эхографическим контролем.

Следует отметить, чем выше порядок многоплодия, тем выше риск осложнений.

При нежелании женщины родить более двух детей или выявлении на ранних сроках патологии одного из близнецов возможно селективное прерывание беременности. Наиболее успешно прерывание беременности завершается при редукции эмбриона, имеющего малые размеры, располагающегося ближе к внутреннему зеву, при небольших размерах плодного яйца, удобно расположенного для этой процедуры. Редукцию проводят под эхографическим контролем трансвагинальным доступом в сроки 7-10 недель. В ходе операции производят редукцию не более 2 эмбрионов.

Осложнения при многоплодной беременности:

1. В 1-м триместре в 15-20 % отмечается феномен «отмирания одного из плодных яиц». Поэтому, несмотря на диагноз двойни или тройни, есть вероятность, что развиваться будет только один плод.

2. Появляются утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания и запоры раньше, чем при нормально протекающей одноплодной беременности.

3. Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему может привести к нарушению ее функции и декомпенсации. Установлено выраженное функциональное напряжение состояния гемодинамики. При этом объем циркулирующей крови повышен примерно на 20 % по сравнению с одноплодной беременностью, имеются увеличение количества эритроцитов, минутного объема сердца, диастолического давления крови, а также скорости почечной клубочковой фильтрации.

4. Появление железодефицитной анемии у матери с 20-24 недель беременности связано с увеличением массы плацентарной ткани и повышением содержания плацентарных факторов, вызывающих анемию; увеличением внутрисосудистого объема, в результате чего снижается уровень гемоглобина, гематокрита.

5. Гестоз возникает в 4 раза чаще.

6. Расширение вен нижних конечностей.

7. Многоводие одного или обоих плодов. В некоторых случаях многоводие в одной полости может сопутствовать маловодию в другой.

8. Фетоплацентарная недостаточность.

9. Аномальное расположение плаценты.

10. Высокая частота преждевременного прерывания беременности: при двойне — 26-56 %, при тройне — 66-97 %, при четверне — более 90 %. Согласно традиционно распространенной гипотезе, основной причиной преждевременного развития родовой деятельности служит перерастяжение мышечных волокон матки за счет большого объема плодов. Почти 2/3 новорожденных, которые умерли после многоплодных родов, являются преждевременно родившимися.

11. Диссоциированый тип развития близнецов, когда один плод крупнее другого. Разница в весе может составлять даже 1000-1500 г. Такие нарушения развития возникают из-за неправильного кровообращения в плаценте или пуповине, то есть к одному плоду кровь притекает лучше, к другому — хуже. Наиболее выраженная степень диссоциированного развития наблюдается при синдроме фето-фетальной гемотрансфузии, когда однояйцевые близнецы с одной плацентой (монохориальные) питаются следующим образом: один ребенок от другого. Один становится донором, а второй — реципиентом. В этом случае жизнь обоих в опасности.

При установлении синдрома фето-фетальной гемотрансвузии за рубежом при помощи лазера производят разъединение анастомозов, и оба ребенка продолжают нормально развиваться.

12. Низкая масса тела новорожденных. В 40-60 % случаев при рождении двойни масса тела детей составляет менее 2500 г. Обычно, разница в массе тела между обоими близнецами невелика и составляет около 200-300 г.

13. Функциональная незрелость плода, чаще возникающая при тройне, четверне и т. д.

14. Внутриутробная гибель одного плода.

15. При многоплодной беременности чаще встречаются врожденные пороки развития: 2,7 % — при двойне, 6,1 % — при тройне. Наиболее часто пороки развития среди двоен имеют следующую локализацию: сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт, реже центральная нервная система, легкие, скелетно-мышечная и мочеполовая системы.

Также выделяют пороки, характерные только для многоплодной беременности, — неразделившиеся близнецы. Частота этого порока — 1 случай на 50 000-100 000 родов.

Течение родов при многоплодной беременности

Наименьшее количество перинатальных осложнений и наиболее благоприятным сроком родов для двоен является 36-38 недель беременности, при тройне — 34-36 недель.

Течение родов может быть нормальным. Происходит раскрытие зева, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода. После рождения первого плода в родовой деятельности наступает пауза продолжительностью от 15 мин до 1 ч (бывает и больше). В это время усиливается ретракция мышц, и матка приспосабливается к своему уменьшенному размеру. Затем родовая деятельность возобновляется, разрывается второй плодный пузырь и рождается второй плод. Промежуток времени между рождением первого и второго близнецов в большинстве случаев составляет 20-30 мин. После рождения второго плода оба последа отделяются от стенки матки и одновременно изгоняются из родовых путей.

Однако такое благополучное течение родов наблюдается не всегда.

Осложнения при родах и в послеродовом периоде:

1. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (25-30 %) первого плода опасно из-за возможности проникновения микробов в полость матки и возникновения асфиксии плода. Несвоевременное нарушение целости плодного пузыря ведет к замедлению процесса сглаживания шейки матки и раскрытия зева.

2. Слабость родовой деятельности, связанная с неспособностью матки к энергичным сокращениям из-за перерастянутой мускулатуры. Перерастяжение стенок матки обусловлено наличием в ее полости двух плодов с плацентами и околоплодными водами; этому же способствует многоводие, которое довольно часто наблюдается при многоплодной беременности. Причиной слабости родовых сил может быть исключение из активных сокращений значительной области миометрия, где располагаются две или одна обширная плацента.

3. В связи со слабостью родовых сил период раскрытия бывает затяжным, роженица утомляется, что, в свою очередь, угнетает родовую деятельность. Нередко затягивается период изгнания. Продолжительность родов при многоплодной беременности больше, чем при родах одним плодом.

4. После рождения первого плода может наступить преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и еще неродившегося близнеца (или общей плаценты). При этом возникают сильное кровотечение, угрожающее здоровью роженицы, и асфиксия внутриутробного плода. Преждевременная отслойка плаценты после рождения первого плода происходит в 3-4 % (до 7 %) родов двойней.

5. Запоздалый разрыв плодного пузыря второго плода. Если в таких случаях плодный пузырь не вскрывают искусственно, рождение второго плода затягивается на много часов.

6. После рождения первого плода процесс ретракции мышц может быть недостаточно активным, ведь полость матки уменьшается не сразу. В связи с этим возникают условия, определяющие повышение подвижности плода и способствующие самоповороту его в полости матки. Плод, находившийся в поперечном положении, может перейти в продольное; наблюдается также переход из продольного в поперечное, при котором роды без применения акушерских операций невозможны.

7. Редким, но чрезвычайно тяжелым осложнением является одновременное вступление в таз головок обоих близнецов, при котором возникает так называемая коллизия, или сцепление близнецов (рис. 6). Это осложнение возникает, когда первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а второй — в

головном (возможны и другие варианты сцепления). При сцеплении близнецов приходится прибегать к акушерским операциям.

8. При двойнях значительно выше мертворождаемость, чем при родах одним плодом. Это зависит от большей частоты преждевременных родов и функциональной незрелости недоношенных плодов, от осложнений, которые при двойнях возникают нередко и ведут к внутриутробной асфиксии; имеют значение и хирургические вмешательства.

9. В последовом периоде возникают кровотечения вследствие неполной отслойки или в связи с задержкой в матке отслоившейся плаценты. Нарушению процесса отслойки плаценты и выделения последа способствует пониженная сократительная деятельность матки.

10. В послеродовом периоде наблюдается замедление инволюции матки, послеродовые заболевания возникают чаще, чем после родов одним плодом. Это зависит не только от замедления инволюции, но также от более значительной частоты осложнений и хирургических вмешательств во время родов.

Прогноз родов при многоплодной беременности менее благоприятен чем при одном плоде

Рис. 6. Коллизия плодов при двойне

Ведение родов и послеродового периода

Частые осложнения при родах дают основание считать их при многоплодной беременности пограничными между физиологическими и патологическими.

Ведение родов требует большого внимания и терпения. Необходимо тщательно наблюдать за состоянием матери и плодов, динамикой родов.

При слабости родовой деятельности необходима ее своевременная коррекция медикаментозными средствами.

Если имеется многоводие, показана амниотомия при открытии шейки матки на 3-4 см. Воды выпускают медленно, так как быстрое излитие может вызвать ряд неблагоприятных последствий: выпадение пуповины, ручки, преждевременную отслойку плаценты. Для этого плодный пузырь разрывают сбоку, руку из влагалища не вынимают, сдерживая быстрое излитие вод. После амниотомии чрезмерное растяжение матки исчезает, и сократительная деятельность ее улучшается.

Период изгнания также предоставляют естественному течению. К активным действиям прибегают только при возникновении осложнений, угрожающих благополучию матери и плода. При слабости потуг применяют средства, усиливающие родовую деятельность; проводят профилактику асфиксии плода.

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский концы пуповины. Это необходимо потому, что после рождения первого плода невозможно определить, какая это двойня: однояйцевая или разнояйцевая. При однояйцевой двойне второй плод может погибнуть от кровопотери (через пуповину первого плода, если она не перевязана). После рождения первого плода производят наружное исследование и выясняют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода, отсутствии асфиксии и других осложнений роды продолжают вести выжидательно.

Если в течение 10-15 мин второй плод не родится, вскрывают плодный пузырь и предоставляют роды естественному течению. Некоторые акушеры предлагают разрывать плодный пузырь через 30 мин, исходя из того, что за это время матка сократится и ее моторная функция усилится.

При поперечном положении второго плода производят поворот плода на ножку с последующим его извлечением. При тазовом предлежании извлекают плод за ножку или паховый сгиб.

Если возникает асфиксия плода или кровотечение из родовых путей, немедленно производят поворот плода и его извлечение; если головка плода находится в полости или на выходе таза, роды заканчивают наложением акушерских щипцов.

Третий период родов требует особого внимания. Необходимо тщательно следить за состоянием роженицы и количеством теряемой крови. В начале последового периода роженице вводят внутривенно сокращающие матку средства (окситоцин или метилэргометрин) с целью профилактики кровопотерь. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры к удалению последа из полости матки. При наличии признаков отделения последа его выделяют наружными приемами. Если послед не отделился, а кровотечение значительное, применяют ручное отделение плаценты и выделение последа. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целости и установить однояйцевое или двуяйцевое происхождение двойни.

В первые часы после родов нужно следить за состоянием родильницы, сокращением матки и количеством крови, выделившейся из половых путей. При вялом сокращении матки вводят средства, ее сокращающие, на живот кладут пузырь со льдом; при необходимости применяют массаж матки и другие меры борьбы с кровотечением.

В послеродовом периоде при многоплодной беременности инволюция матки происходит медленнее, чем после родов одним плодом. Поэтому необходимо наблюдать за характером выделений (лохий), сокращением матки и общим состоянием родильницы. При необходимости назначают средства, ее сокращающие. Таким родильницам полезны гимнастические упражнения, укрепляющие мышцы брюшной стенки и тазового дна.

Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция по расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов.

Показания к кесареву сечению при многоплодной беременности:

— поперечное положение обоих плодов или первого плода;

— тазовое предлежание обоих плодов или первого плода;

— чрезмерное перерастяжение матки и крупные плоды (общей массой более 6 кг);

— гипоксия плода (плодов);

— наличие диагностированного одного плодного пузыря;

— неподготовленность родовых путей после 38 недель беременности;

— тяжелое течение гестоза, при котором противопоказаны роды естественные;

— аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, предлежание и отслойка плаценты, другие акушерские показания;

— экстрагенитальная патология матери, требующая оперативного родоразрешения.

Если специальных показаний нет, то оптимальными являются естественные роды. А вот при наличии трех и более детей, независимо от состояния женщины, рекомендуется производить операцию кесарева сечения в 34-36 недель.

Развитие близнецов после рождения

Неблагоприятные условия внутриутробного развития, осложнения течения беременности и родов отражаются на физическом состоянии и развитии новорожденных. Обычно они весят меньше, чем одиночно рожденные дети, и догоняют их по росту и весу лишь после 1,5 лет.

Из-за сниженного веса у близнецов бывает пониженная сопротивляемость инфекциям, болеют в среднем в 3 раза чаще, чем другие дети. У них наблюдаются расстройства сна, особенно в грудном возрасте: прерывистый, беспокойный, поверхностный сон. Отмечаются нарушение питания — от отказа от еды до переедания. Эти нарушения ослабевают после 3 лет, но могут тянуться до наступления периода взрослости. Энурез (чаще у мальчиков) встречается примерно у 15 % близнецов. Как правило, дети приобретают навыки опрятности к 3,5 года, у близнецов это происходит позже.

Чаще роль главного, сильного, умного в близнецовой паре играет перворожденный ребенок, поскольку он обычно имеет больший вес при рождении и развивается быстрее.

Медицинская литература по акушерству

Источник