на каком сроке может быть отслойка плаценты

Преждевременная отслойка плаценты

Преждевременная отслойка плаценты – раннее отделение плаценты от стенок матки, произошедшее до рождения плода. Классическими проявлениями преждевременной отслойки плаценты служат боль, кровотечение, напряжение мышц матки, нарушения со стороны плода. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется, основываясь на жалобах беременной, данных влагалищного исследования, УЗИ. Лечение преждевременной отслойки плаценты заключается в проведении токолитической, спазмолитической, кровоостанавливающей, противоанемической терапии; в ряде случаев ставится вопрос об оперативном родоразрешении.

Общие сведения

Преждевременная отслойка плаценты является серьезным осложнением, ставящим под угрозу жизнь матери и плода и требует проведения неотложных врачебных мероприятий. В акушерстве и гинекологии различают преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты при ее локализации в верхних отделах матки, на стенках тела или дна, и отслойку предлежащей плаценты, расположенной в области маточного зева. Преждевременная отслойка плаценты может развиться, как в течение беременности, так и в процессе родов. Частота данной патологии встречается в 0,4-1,4% всех беременностей.

Причины преждевременной отслойки плаценты

Современные взгляды на этиологию преждевременной отслойки плаценты в качестве ведущего фактора выделяют развитие васкулопатии – сосудистых изменений, нарушающих маточно-плацентарное кровообращение. Сосудистые нарушения могут возникать при наличии у беременной соматических заболеваний (пиелонефрита, гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета), токсикозов (гестоза) и др.

Васкулопатии характеризуются повышенной проницаемостью, хрупкостью и ломкостью капилляров, множественными инфарктами и тромбозами в ткани плаценты. Нарушение контакта плаценты и стенки матки сопровождается скоплением крови между стенкой матки и плацентой с образованием ретроплацентарной (позадиплацентарной) гематомы, еще более усугубляющей отслойку плаценты.

Существует теория, что развитие преждевременной отслойки плаценты является следствием хронически протекающей маточно-плацентарной недостаточности, причины которой кроются в воспалительных, дегенеративных и других патологических процессах матки и плаценты. Такие изменения встречаются при хронических эндометритах, эндоцервицитах, миоме матки, анатомических аномалиях матки, переношенной беременности.

В качестве факторов риска преждевременной отслойки плаценты также выделяют травмы живота, многоплодие, многоводие, короткую пуповину, многочисленные роды или прерывания беременности, запоздалое вскрытие плодного пузыря, анемию, вредные привычки, аутоиммунные заболевания (СКВ). В редких случаях преждевременная отслойка плаценты развивается в ответ на введение каких-либо препаратов (белковых растворов, донорской крови).

Варианты преждевременной отслойки плаценты

По площади отторгнутого участка различают частичную и полную тотальную преждевременную отслойку плаценты. Тотальная (полная) отслойка сопровождается гибелью ребенка ввиду прекращения газообмена между организмами матери и плода.

Частичная отслойка плаценты происходит на ограниченном участке и может иметь прогрессирующее или непрогрессирующее течение. При непрогрессирующем характере преждевременной отслойки плаценты наступает тромбирование сосудов матки и дальнейшее отделение плаценты приостанавливается. Последующий ход беременности и родов при этом не нарушается. В случае прогрессирующей отслойки гематома нарастает, отделение плаценты продолжается, что приводит к патологическому течению беременности и родов.

По локализации зоны отделения плацентарной ткани выделяют краевую (периферическую) и центральную преждевременную отслойку плаценты. В случае преждевременной отслойки центральной части плаценты наружное кровотечение может отсутствовать; отслаивание краевой части обычно сопровождается вытеканием крови из половых путей. При отсутствии наружного кровотечения кровь пропитывает толщу миометрия, что приводит к повреждению нервно-мышечного аппарата матки, потере ее возбудимости и сократительной способности. В тяжелых случаях кровь может проникать в околоплодные воды и брюшную полость.

Симптомы преждевременной отслойки плаценты

Признаки преждевременной отслойки плаценты включают кровотечение, боль и напряжение в матке, гипоксию и нарушения сердечной деятельности со стороны плода. Кровотечение при преждевременной отслойке плаценты может быть наружным, внутренним и смешанным (внутренне-наружным) с выделением алой или темной крови в зависимости от давности отслоения. Величину кровопотери при внутреннем или внутренне-наружном кровотечении определить затруднительно, поэтому в практике ориентируются на объем наружной кровопотери и состояние беременной (показатели пульса, давления, Hb и пр.).

Напряженность матки и боли в животе при преждевременной отслойке плаценты присутствуют практически всегда. Боль может быть тупой, приступообразной, с иррадиацией в лоно, бедро или поясницу, локальной либо разлитой. При пальпации гинеколог определяет, что матка напряжена и имеет плотную консистенцию. Степень внутриутробного страдания плода при преждевременной отслойке плаценты обусловлена площадью отелившегося участка плацентарной ткани. При отслойке более 1/4 площади плаценты плод начинает испытывать гипоксию, при отслойке 1/3 – гипоксию тяжелой степени; при отторжении свыше 1/3-1/2 поверхности плаценты наступает внутриутробная гибель плода.

По тяжести клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы преждевременной отслойки плаценты. Легкая степень преждевременной отслойки плаценты может не проявляться отчетливыми симптомами и часто обнаруживается при плановом УЗИ или при осмотре плаценты после родов. Среднетяжелая форма патологии характеризуется болями в животе и незначительными выделениями крови и сгустков из половых путей. Пальпаторно определяется несколько напряженная матка, локальная умеренная болезненность. При аускультации плода выслушиваются нарушения со стороны сердечной деятельности, свидетельствующие о гипоксии различной степени.

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты наблюдаются внезапные интенсивные распирающие боли в животе, резкая слабость, головокружение, иногда – обморочные состояния, бледность кожи, тахикардия, гипотония. Из половых путей выделяется умеренное количество темной крови. Отмечается резкое напряжение и асимметрия матки: на одной ее стороне пальпируется болезненное выпячивание. Сердцебиение плода аускультативно не определяется.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

При развернутых проявлениях преждевременной отслойки плаценты диагностика незатруднительна. При этом учитывается наличие болевого синдрома, кровотечения, нарушений гемодинамики, гипоксических страданий плода. Проведение гинекологического исследования выявляет гипертонус матки, ее локальную или разлитую болезненность, асимметрию.

В процессе УЗИ устанавливается локализация плаценты, величина участка отслойки. При допплерографии маточно-плацентарного кровотока выявляются нарушения трансплацентарной гемодинамики. Степень гипоксии плода устанавливается с помощью кардиотокографии плода или фонокардиографии. Легкая степень преждевременной отслойки может быть обнаружена при осмотре уже родившейся плаценты по характерному небольшому вдавлению на ее поверхности, заполненному темными кровяными сгустками.

Лечение преждевременной отслойки плаценты

Тактика при преждевременной отслойке плаценты зависит от времени развития патологии (беременность, роды), выраженности кровотечения, состояния беременной и плода. Беременные с признаками преждевременной отслойки плаценты госпитализируются в акушерское отделение стационара.

При частичной непрогрессирующей отслойке на сроке до 36 нед. назначается постельный режим, спазмолитическая, токолитическая, кровоостанавливающая, антианемическая терапия. Лечение проводится под контролем коагулограммы, динамического УЗИ и допплерографии. При указаниях на прогрессирование преждевременной отслойки плаценты возникает необходимость в досрочном родоразрешении. При готовности родовых путей (укорочении, размягчении шейки матки, проходимости цервикального канала) производится амниотомия; роды могут вестись естественным путем с тщательным кардиомониторингом.

При среднетяжелой и тяжелой преждевременной отслойке плаценты выбор делается в пользу оперативного родоразрешения. При тяжелой степени отслойки кесарево сечение выполняется независимо от срока гестации и жизнеспособности плода. После извлечения плода и отделения плаценты удаляются сгустки, осматриваются стенки матки, уточняется состояние миометрия. При выраженных изменениях матки показана гистерэктомия.

Независимо от способа родоразрешения проводится восстановление кровопотери, противошоковая терапия, коррекция анемии и нарушений свертываемости крови с помощью инфузионной и трансфузионной терапии. Для профилактики послеродовых кровотечений назначаются утеротонические препараты (окситоцин, простагландины, метилэргометрин).

Прогноз и профилактика преждевременной отслойки плаценты

Легкая форма непрогрессирующей преждевременной отслойки плаценты прогностически наиболее благоприятна. При более тяжелом течении возникает опасность для беременной и плода. В тяжелых случаях может наступить внутриутробная гибель плода. Основная угроза для женщины состоит в развитии геморрагического шока с ДВС-синдромом.

Профилактика преждевременной отслойки плаценты заключается в своевременной терапии общесоматической и гинекологической патологии женщин, планирующих беременность; лечении позднего токсикоза, динамическом отслеживании маточно-плацентарного кровотока на всех этапах ведения беременности.

Источник

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

Причины преждевременной отслойки плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще развивается у первородящих женщин. При преждевременных родах отслойка плаценты наблюдается в 3 раза чаще, чем при своевременных. Причины, которые приводят к возникновению преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты условно можно разделить на две группы.

Перечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием кровоизлияния (ретроплацентарная гематома).

Симптомы отслойки плаценты, маточные кровотечения

Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов, и дальнейшая отслойка плаценты прекращается. При значительной отслойке плаценты, обильном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме, изливающаяся кровь может пропитывать стенку матки, что приводит к нарушению ее сократительной способности. Такое состояние получило название «матка Кувелера» по имени А.Couvelaire, впервые описавшего подобную картину.

Если отслойка плаценты формируется ближе к её краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. При появлении кровотечения сразу после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета, темная кровь со сгустками отмечается в том случае, если от момента отслойки до появления кровотечения прошло некоторое время.

Преждевременная отслойка плаценты может протекать в легкой форме, состояние пациентки при этом чаще всего удовлетворительное, матка в обычном тонусе или несколько напряжена, сердцебиение плода не страдает, наблюдаются кровянистые выделения из влагалища в небольшом количестве.

Тяжелая форма отслойки плаценты, как правило, характеризуется выраженным кровотечением и значительными болевыми ощущениями. Однако кровотечения может и не быть, если кровь скапливается между плацентой и стенкой матки. В той области матки, где расположена плацента, в связи с формированием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость, и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки.

При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу. Матка становится напряженной, болезненной, приобретает асимметричную форму. Живот вздут, у пациентки наблюдается слабость, головокружение, рвота. Кожа холодная, влажная и бледная. Дыхание учащено, пульс частый, артериальное давление снижено.

Одновременно с отслойкой появляются признаки нарастающей нехватки кислорода у плода. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и/или площади отслойки более 1/3, наиболее высока вероятность гибели плода.

При прогрессирующем кровотечении и увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения, нарастают явления нарушения свертывающей системы крови, что в конечном итоге проявляется тем, что кровь вообще перестает свертываться.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне повышенного тонуса и изменения формы матки, а также болей в животе в сочетании с признаками нарастающей кислородной недостаточности плода. Следует принимать во внимание жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследования.

Особого внимания заслуживают женщины с гестозом. В случае возникновения преждевременной отслойки плаценты в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется. Существенную помощь в диагностике преждевременной отслойки плаценты оказывает ультразвуковое исследование, которое позволяет определить расположение и объем ретроплацентарной гематомы.

Родоразрешение при преждевременной отслойке плаценты

При прогрессирующей преждевременной отслойке плаценты, её тяжелом течении, и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути (во время беременности, независимо от срока, или во время родов) необходимо выполнить только экстренное кесарево сечение, обеспечивающее немедленное родоразрешение. При отсутствии родовой деятельности вскрывать плодный пузырь не следует, так как снижение внутриматочного давления может ухудшить начавшуюся преждевременную отслойку плаценты.

При незначительной не прогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии анемии и признаков нарушения состояния плода, возможно применение выжидательной тактики ведения в условиях родильного дома. При этом необходим тщательный контроль за состоянием плода и плаценты. С этой целью регулярно выполняют УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию. Оценивают также состояние свертывающей системы крови. Проводят лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Если появляются повторные, даже незначительные кровяные выделения, свидетельствующие о прогрессировании отслойки плаценты, даже при удовлетворительном состоянии беременной, то следует отказаться от выжидательной тактики и решать вопрос в пользу экстренного кесарева сечения по жизненным показаниям, как со стороны матери, так и со стороны плода.

При легкой форме преждевременной отслойки плаценты возможно ведение родов через естественные родовые пути только при благоприятной акушерской ситуации, когда имеет место головное предлежание плода, зрелая шейка матки, полная соразмерность головки плода и таза матери, нормальная родовая деятельность. В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо проводить постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки и организовать тщательное врачебное наблюдение.

Сразу после извлечения плода, в случае ведения родов через естественные родовые пути, необходимо выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа. Необходимо также осмотреть с помощью зеркал шейку матки и стенки влагалища для исключения возможных повреждений, и их устранения в случае обнаружения.

Профилактические мероприятия

Среди профилактических мероприятий, направленных на предотвращение преждевременной отслойки плаценты наиболее важными являются следующие. С ранних сроков беременности необходимо определить у беременной возможные факторы риска, которые могут привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. У этих беременных проводят тщательное обследование и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений, с контролем за эффективностью проводимого лечения.

Особое внимание следует уделить беременным с гестозом. Необходимо своевременно госпитализировать беременную в родильный дом при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях. Обязательной является дородовая госпитализация на 38 неделе беременности. В индивидуальном порядке решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

Источник

Отслойка плаценты

Общие сведения

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты относится к наиболее актуальным проблемам акушерства и представляет собой раннее (до рождения плода, в процессе беременности) отделение плаценты от стенок матки. В норме плацента отделяется лишь после рождения плода. Несмотря на относительную редкость развития этой патологии (от 0,4 до 1,4%), она в любом случае рассматривается как экстренная ситуация, сопровождающаяся высоким риском угрозы для жизни матери и ребенка. Почти в 56% случаев отслойка плаценты встречается до 36 недели гестации, вызывая последствия, которые характерным для преждевременных родов (ДВС-синдром/геморрагический шок).

Преждевременная отслойка плаценты — это наиболее частая причина обильных кровотечений, приводящих к смерти матери. А последствия для ребенка, родившегося на фоне преждевременно отслойки плаценты заключаются в высокой вероятности развития неврологической патологии, поскольку плод страдает от тяжелой гипоксии. Кроме того, присутствует высокий риск гибели плода: по различным данным показатели неонатальной летальности варьирует в пределах 20-40%.

Однако, следует понимать, что, диагноз «отслойка плаценты» — это не приговор и во многих случаях женщинам при соблюдении всех рекомендаций врача удается «доносить беременность» до конца и родить здорового ребенка, о чем свидетельствуют форум-отзывы.

Преждевременное отслоение плаценты при ее нормальном расположении возникает наиболее часто при развитии в матке/плаценте воспалительных и дегенеративных процессов (эндометриты, подслизистые миомы матки, гиповитаминозы и др.). Установлено, что отслойка плаценты чаще встречается у женщин с экстрагенитальной патологией (эндокринной патологией, заболеваниями почек/сердечно-сосудистой системы), а также у лиц с осложненным гинекологически-акушерским анамнезом (выкидыши, аборты).

Патогенез

Ведущая роль в патогенезе преждевременной отслойки плаценты отводится патологии сосудов плаценты (повышению хрупкости/снижению эластичности септмежворсинчатых пространств и терминальных отделов сосудов в зоне прикрепления плаценты). Основными патогенетическими звеньями патологии являются: спонтанный разрыв сосудов в маточно-плацентарной зоне, нарушение сократительной функции матки, отсутствие пережатия сосудов при кровотечении/формирование ретроплацентарной гематомы. Разрыв патологически изменённых сосудов могут инициировать различные факторы (механические нагрузки, повышение давления в сосудах матки, изменения давления амниотической жидкости и др.).

Классификация

В основу классификации преждевременной отслойки плаценты положен ряд признаков.

По площади: выделяют частичную, при которой от стенки матки отслаивается ее часть и полную отслойку плаценты, для которой характерна отслойка всей плаценты. В свою очередь частичная отслойка подразделяется на краевую, когда отслаивается только край плаценты и центральную с образованием ретроплацентарной гематомы.

Также выделяют прогрессирующую и не прогрессирующую отслойку плаценты, при которой происходит тромбирование маточных сосудов и приостановка отделения плаценты без нарушения процесса беременности/родов.

По тяжести клинического течения различают:

Причины

Из-за чего происходит преждевременная отслойка плаценты?

Причины отслойки плаценты чрезвычайно разнообразны и включают:

Причины отслойки плаценты на ранних сроках беременности (1-2 месяц беременности) — наиболее частыми являются гипоплазия амниона, гипоплазия плаценты, внутриматочные ретрохориальные/ретроплацентарные/субамниотические гематомы, отслойка хориона. Однако, необходимо понимать, что диагноз гипоплазия амниона/гипоплазии плаценты, представляющую собой недостаточное развитие органа (размер меньше относительно нормы, что сопровождается функциональной недостаточностью) ставится достаточно редко.

Причины на поздних сроках — достаточно часто отслоение плаценты происходит при быстром/резком изменении маточного объема (при двойне после рождения первого ребенка, преждевременное отхождение околоплодных вод), малой длине пуповины.

Симптомы

Симптомы отслойки плаценты включают наружное/внутреннее или смешанное кровотечение, напряжение и боль в матке, нарушения сердечной деятельности и гипоксию у плода. Сформировавшаяся краевая небольшая отслойка плаценты проявляется незначительным наружным кровотечением из влагалища. При недавней отслойке кровь алой окраски и темная кровь со сгустками, когда от момента отслойки до кровотечения прошло время. После образования ретроплацентарной гематомы может происходить тромбирование маточных сосудов с прекращением дальнейшего процесса отслойки плаценты. При легкой форме отслойки матка находится в обычном тонусе или слегка напряжена, при этом состояние пациентки/плода не страдает.

Симптомы отслойки плаценты во втором триместре определяются формой отслойки и ее видом.
При значительной площади отслойки плаценты, обширной ретроплацентарной гематоме и обильном кровотечении, кровь зачастую пропитывает маточную стенку, что нарушает ее способность к сокращению (матка Кувелера). Признаки во втором семестре беременности кроме кровотечения проявляются значительными болевыми ощущениями, которые и постепенно распространяются на всю матку и быстро усиливаются. При пальпации — матка имеет плотную консистенцию и напряжена.

Симптомы отслойки плаценты на поздних сроках беременности при тяжелой форме более выражены: матка болезненна, асимметричной формы. Боль может быть локальной или разлитой, приступообразной/тупой с иррадиацией в поясницу, лоно, бедро. Живот вздут, головокружение, слабость, рвота. Кожные покровы бледные, холодные и влажные, АД снижено, частый пульс, дыхание учащено. Со стороны плода — глухость сердечных тонов, трудность определения частей плода пальпаторно из-за напряжённости матки. При тяжелой форме и объеме кровопотери более 500 мл признаки в третьем триместре дополняются гипоксией плода различной степени, а отторжение плаценты свыше 1/2 ее площади вызывает внутриутробную гибель плода.

Нарастание кровотечения/увеличение интервала на поздних сроках беременности от времени отслойки плаценты до родоразрешения, сопровождается резким нарушением свертывающей системы крови.

Анализы и диагностика

Диагностика отслойки плаценты при ее нормальном расположении базируется на данных анамнеза, жалобах пациентки, результатах объективного обследования: наличие влагалищных кровяных выделений на фоне повышенного тонуса матки и изменения ее формы, сочетании болей в животе с нарастающей кислородной недостаточность плода. Также используются данные лабораторного/инструментального исследования.

Лабораторные исследования включают:

Из инструментальных методов проводится УЗИ, в процессе которого устанавливается величина участка отслойки/локализация плаценты. Для определения степени гипоксии плода проводится кардиотокография/фонокардиография плода.

Лечение

Лечение отслойки плаценты определяется рядом факторов: сроком беременности, временем начала отслоения, интенсивностью/выраженность кровотечения, объемом кровопотери, сроком гестации, состоянием беременной/плода. Лечение отслойки плаценты на ранних сроках беременности (менее 36 недель) при не прогрессирующем процессе, небольшой кровопотере и нормальном состоянии женщины и плода проводится консервативно (выжидательная тактика). Пациентка госпитализируется в стационар до момента стабилизации состояния.

Назначается постельный режим; для уменьшения сократительной активности матки — спазмолитики (Но-шпа, Дротаверин, Спазоверин, Папаверин, Спаковин) и токолитики (раствор магния сульфата). Проводится гемостатическая терапия (Амбен, Викасол, Дицинон), назначаются антианемические лекарственные средства — препараты трехвалентного железа (Феррум Лек, Железа полиизомальтозат, Мальтофер, Мальтофер Фол, Фер-Ромфарм, Венофер, Ликффер 100, Сорбитрим). Для профилактики внутриутробной гипоксии плода назначается внутривенно раствор глюкозы и аскорбиновой кислоты, проводится ингаляция воздушно-кислородной смесью.

При прогрессирующей отслойке плаценты и значительной кровопотере — досрочные роды (по показания: при нормальной проходимости цервикального канала/размягченной шейке матки через естественные родовые пути или путем кесарева сечения). Для восстановления кровопотери проводится инфузионная терапия (Дисоль, Трисоль, Хлосоль, Трисамин, Лактосол). При коагулопатии — переливание тромбоцитов/свежезамороженной плазмы.

Объем инфузионно-трансфузионной терапии определяется непосредственно объемом кровопотери, длительностью шока, показателями гематокрита. При этом, в первые 2 часа от начала кровотечения необходимо восстановить 75% от потерянного объема кровопотери.

Роды ведут под контролем сократительной деятельности матки, гемодинамики женщины и сердцебиения плода. При развитии осложнений (геморрагический шок, ДВС-синдром) проводится соответствующая терапия.

Источник