на каком сроке опускаются яички при беременности

Крипторхизм: причина мужского бесплодия. Распознать проблему вовремя

Бесплодие — это неспособность здоровой семейной пары, не применяющей средства контрацепции, достичь зачатия в течение одного года (ВОЗ 2000, EAU 2013). Термин «бесплодие» используется как по отношению к женщине, так и по отношению к мужчине. Синонимом является слово «инфертильность». Частота встречаемости данного заболевания в мире составляет около 15 %, примерно 5 % семейных пар так и остаются бесплодными. В России этот уровень высокий и составляет 19-20 %.

В причинах бесплодного брака вклад мужчины неуклонно растет и, по данным Европейской ассоциации урологов (EUA 2013), составляет около 50 %, а по данным Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM 2012) — 50-60 %.

Крипторхизм — это нарушение опущения яичек в мошонку. При нормальном внутриутробном развитии ребенка опущение происходит к моменту рождения, у 2-3 % мальчиков оно происходит самопроизвольно в течение первых 3-х месяцев жизни, у 0,5-1 % мужчин так и не происходит. Выделяют несколько вариантов неправильного расположения яичек.

Ситуация, когда яичко не опустилось только с одной стороны, встречается в 5 раз чаще, чем неопущение обоих яичек. Доказано, что для нормального развития яички обязательно должны находиться в мошонке. Во время внутриутробного развития в яичке находятся специальные (зародышевые) клетки, отвечающие за дальнейшее развитие сперматозоидов у взрослого мужчины. Если яичко не опустилось в мошонку, то, начиная с 6 месяцев, количество этих клеток может уменьшаться. Чем выше расположено яичко, тем меньше этих клеток. В неопустившемся яичке первое резкое уменьшение количества зародышевых клеток происходит на 18-м месяце жизни, к возрасту 2-х лет примерно 40 % неопустившихся яичек уже не содержат зародышевых клеток, а к 3-м годам эта цифра может достигать 70 %. Если операция не выполнена до 3-х лет, то функция неопустившегося яичка обычно уже не восстанавливается.

Если не опустилось одно яичко, то функционирование другого яичка тоже часто нарушено.

При одностороннем неоперированном крипторхизме в 30-70 % случаев во взрослом возрасте у мужчины наблюдается олиго- или азооспермия (уменьшение количества или полное отсутствие сперматозоидов), при двустороннем — чаще азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов).

Если оперативное вмешательство не проведено до 10 лет, то в 4-8 раз повышается риск развития опухоли яичек по сравнению с мальчиками, у которых яички опустились вовремя, и абсолютный риск составляет 5-10 %. Не надо забывать о том, что у мальчиков в возрасте до 1 года хорошо развит кремастерный рефлекс, то есть мышца, которая поднимает яичко к паховому каналу, очень хорошо сокращается, поэтому если ребенок находится в комнате с обычной температурой и легко одет, то яички могут быть поджаты в паховый канал. Но когда ребенка купают в теплой воде (36,5-37 °С), яички должны опуститься в мошонку. Если есть стойкое отсутствие яичек в мошонке, то необходимо обратиться к детскому урологу.

Отдельно хотелось бы обратить внимание родителей на использование памперсов. Ребенок не должен находиться в них 24 часа в сутки, 7 дней в неделю! Длительное перегревание яичек ребенка может привести к нарушению репродуктивной функции в будущем. Ведь яички не зря вынесены за пределы организма, а температура в мошонке на 1,0-1,5 °С ниже, чем температура тела, что обеспечивает нормальное развитие зародышевого эпителия. Использование памперса оправдано на прогулках, во время сна малыша, но никак не в круглосуточном режиме! У более взрослых детей предпочтение следует отдавать свободному белью, не прижимающему мошонку плотно к телу.

Источник

На каком сроке опускаются яички при беременности

В последние годы значительно возрос интерес многих врачей к выявлению нарушений полового развития у детей. Активно обсуждаются вопросы регулирования рождаемости и создания оптимальных условий для воспроизводства здорового поколения. Не вызывает сомнений, что снижение фертильности населения является одной из важнейших проблем здравоохранения. По результатам последних исследований в 2016 году в России зарегистрировано 16% бесплодных пар, при этом критическим порогом по рекомендациям ВОЗ считается 15% [1]. Согласно данным, представленным в этой публикации, женское бесплодие составляет 39% случаев, мужское – 20%, сочетанное – 25%, а бесплодие неясной этиологии – 15%. В то же время литературные источники свидетельствуют о тенденции к росту андрологической патологии у мальчиков-подростков [2, 3]. Однако следует признать, что основы для развития взрослого организма, в том числе его репродуктивного потенциала, закладываются на ранних этапах онтогенеза.

Известно, что возникновение ургентных заболеваний при беременности оказывает негативное влияние на структуру и функцию плаценты, что сопровождается нарушением синтеза стероидных гормонов и непосредственно отражается на перинатальных исходах [4]. В то же время можно предположить, что изменение гормонального фона при осложнениях гестации может оказать влияние на процесс формирования тестикул плода и в дальнейшем стать причиной снижения фертильности у мужчин. В связи с этим представляется актуальным изучение эхографических параметров физиологического процесса развития половых органов плодов мужского пола для диагностики и прогнозирования возможных аномалий развития репродуктивной системы мужского населения. Необходимо отметить, что в доступной литературе содержится минимальное количество информации о строении, морфометрических показателях и эхографической анатомии репродуктивных органов у мальчиков-подростков [5]. А найти в опубликованных работах аналогичные сведения касательно физиологии антенатального периода развития плодов мужского пола практически невозможно.

Цель исследования: изучить динамику развития органов половой системы плодов мужского пола при физиологическом течении беременности.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 376 беременных с физиологическим течением гестации в период с 20-й недели до начала родового акта. Критериями включения стали: одноплодная беременность, физиологическое течение беременности и родов, головное предлежание, наличие плода мужского пола, отсутствие врожденных пороков развития, соответствие фетометрических показателей сроку гестации, оценка новорожденного по шкале Апгар 8–10 баллов.

Ультразвуковое исследование плода выполнялось каждые 4 недели на аппарате Voluson 730 Pro (Австрия) с применением трансдьюсера 3,5 МГц. Размеры мошонки плода определяли в плоскости, при которой срединный шов располагался по центру, разделяя мошонку на две равные части. В этой проекции измеряли длину – от корня полового члена до наиболее удаленной точки противоположного контура мошонки, и толщину – перпендикулярно к длине. Объем мошонки рассчитывался в кубических миллиметрах по эмпирической формуле: V=0,523×n×c², где n, с – длина и толщина мошонки соответственно, а значение 0,523 – постоянный коэффициент. Длину полового члена измеряли от корня до головки, толщину – в месте его максимальной ширины. Длину яичка определяли в проекции, где гиперэхогенная полоска средостения яичка визуализировалась по центру изображения. Перпендикулярно к центру полученной длинной оси вычисляли короткую ось, которая характеризовала толщину яичка. Объем яичек также рассчитывали по формуле: V=0,523×n×c², где n, с – соответственно длина и толщина яичка в миллиметрах, а 0,523 – постоянный коэффициент [6].

Для статистической обработки полученных результатов использовали пакет прикладных программ Excel MS Office Professional и Statistiсa 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение. Динамический контроль ультразвуковых параметров при измерении мошонки плода свидетельствовал о прогрессирующем увеличении ее длины, толщины и объема в зависимости от срока беременности (табл. 1).

Размеры мошонки плода в зависимости от срока гестации при физиологическом течении беременности

Источник

Медицинские интернет-конференции

Языки

Развитие фетальных яичек при неосложненном течении беременности (обзор)

Чехонацкая М.Л., Колесникова Е.А., Маслякова Г.Н., Спиркина Т.В.

Резюме

Ключевые слова

Обзор

В последнее время все больше и больше супружеских пар сталкиваются с проблемой бесплодия. Причем бесплодными оказываются и женщины, и мужчины почти в равной степени. В свете современной демографической ситуации бесплодие – не только медицинская, но и важная социальная проблема, в связи с чем тема нормального онтогенеза, критических сроков развития половой системы будущего мужчины заслуживает пристального внимания специалистов.

Закладка яичек у человеческого эмбриона появляется на 28-30-е сутки эмбриогенеза в виде парных утолщений целомического эпителия на медио-вентральной поверхности первичных почек, или мезонефросов. Мезонефрос развивается из мезобластической промежуточной клеточной массы и имеет функционирующие канальцы и клубочки. Атрофия его наступает на 12 – 14-й неделе внутриутробной жизни. Остается лишь небольшая часть собирательных канальцев, сохраняющихся у женщин в виде гартнерова хода, а у мужчин в виде параэпидидимиса [1,2].

Первичные половые клетки стимулируют пролиферацию и дифференцировку мезенхимных клеток, дающих начало соединительно-тканным перегородкам и клеткам Лейдига – интерстициальным гландулоцитам, и клеток целомического эпителия. Целомический эпителий дает начало половым шнурам, врастающим в половые валики. В дальнейшем половые шнуры развиваются в семенные канальцы, но часть этих шнуров превращается в сеть семенника [6, 7].

Эпителиосперматогенный слойсеменных канальцевсостоит из сперматогенных клеток, находящихся на разных стадиях развития, и поддерживающих эпителиоцитов, или клеток Сертоли (сустентоцитов) [8,9]. Клетки Сертоли вместе с половыми клетками образуют стенку извитых семенных канальцев и отделены от клеток Лейдига базальной мембраной. Они служат опорой длясперматогониевисперматоцитови участвуют вэндокринной регуляции сперматогенеза [8,9]. Основные продукты клеток Сертоли:фактор регрессии мюллеровых протоков(секретируется вэмбриональном периоде), андрогенсвязывающий белок,активиниингибин [9,10,11,12]. Соседние клетки Сертоли соединены между собойплотными контактами, благодаря чему сперматогенные клетки располагаются в двух ярусах. Клетки Сертоли выполняют трофическую функцию по отношению к сперматогенным элементам адлюминального слоя и могут выполнять функциифагоцитов. Наряду с другими структурами стенки канальца, они формируютгематотестикулярный барьер. Являясь микроокружением сперматогенных клеток, клетки Сертоли участвуют всперматогенезе [13]. Под влиянием фолликулостимулирующего гормона гипофиза клетки Сертоли синтезируют андрогенсвязывающий белок, который переносит мужские половые гормоны к сперматогенным клеткам [12,13,14]. Периодически контакты гематотестикулярного барьера открываются, пропуская дифференцирующие клетки в адлюминальную область [13,14].

Клетки Сертоли секретируют целый ряд пептидов, действующих наклетки Лейдига. Во-первых,ингибин, активин иИФР-Iусиливают экспрессиюрецепторов лютеинизирующего гормонана клетках Лейдига и тем самым активируютстероидогенез [10,12]. Стимулятором синтеза ингибина, активина и ИФР-I в клетках Сертоли являетсяхорионический гонадотропин. Во-вторых,трансформирующие факторы роста α- и β – подавляют стероидогенез в клетках Лейдига. В то же время образование трансформирующих факторов роста в клетках Сертоли тормозится фолликулостимулирующим гормоном.Сперматогониистимулируютсинтез ингибинаи подавляютсинтез эстрадиолав клетках Сертоли.Сперматоциты II порядкаисперматидыусиливают действиефолликулостимулирующегогормонана клетки Сертоли. Механизмы взаимодействийполовых клетокс клетками Сертоли пока не выяснены [12,15,16].

Клетки Лейдига располагаются в строме яичка вокруг извитых семенных канальцев и секретируют основное количествотестостерона (этот гормон образуется также вкоре надпочечников). Тестостерон и его производные регулируютдифференцировку половых органов,половое развитие,сперматогенези образование спермыи необходимы для поддержанияполового влечения,потенциииэякуляции [6,17,18].

Канальцы сети яичка, приближаясь к белочной оболочке средостения, сливаются в выносящие канальцы, формирующиеся путем перестройки эпителиальной выстилки канальцев первичной почки. Выносящие канальцы яичка, собираясь, переходят далее в канал придатка яичка, проксимальный отдел которого, многократно извиваясь, образует придаток семенника, тогда как его дистальная часть покрывается гладкомышечными клетками и становится семявыносящим протоком [4,10,16,19].

После миграции и половой дифференцировки первичные половые клетки под влиянием определенных факторов превращаются в яичках в сперматогонии. Однако для окончательной дифференцировки в сперматозоиды половые клетки должны пройти стадии размножения, роста, созревания и формирования [3,9,14].

До 8-й недели внутриутробного развития найти различия в мужских и женских половых органах невозможно. Критический период развития эмбриона – это 45 – 50-й день (8 неделя), именно на этом сроке происходит половая дифференцировка, заключающаяся в следующем.

Во время оплодотворения происходит хромосомная детерминация, при этом Y-хромосома обеспечивает последующее генетическое развитие мужского пола. Y-хромосома содержит в себе ген SRY, который кодирует регуляторный фактор TDF(английскоеTestis determining factor; фактор, определяющийтестикулы) – один из индукторов мужской половой системы, фактор, детерминирующий развитие мужских гонад. Этот ген представляет собойДНК-связывающий белок, который усиливает действие другихфакторов транскрипцииили сам по себе является фактором транскрипции.Экспрессияэтого гена прямо или косвенно приводит к появлению первичныхполовых тяжей в индифферентных гонадах. Индифферентные гонады состоят из коркового и мозгового вещества. В женском организме в гонадах развивается корковое вещество, а мозговое вещество атрофируется, в мужском организме, наоборот, атрофируется корковое вещество, а развитие получает мозговое. Первичные половые тяжи – закладки семенных канальцев – формируются в центральной части ещё недифференцированныхгонад, превращая их вяички. Яички начинают выработкутестостерона, а такжеантимюллерова гормона, подавляющего развитие мюллерова протока [5,18].

На 8-й неделе эмбриогенеза яички располагаются на уровне верхних поясничных позвонков, а от нижнего их полюса располагается поддерживающая связка, которая тянется вниз и выполняет для яичек роль проводника из брюшной полости в мошонку. Интенсивный рост мезонефроса приводит к выпячиванию его в полость целома. Брюшина, окружающая его, сворачивается в складки, позднее превращающиеся в связки – диафрагмальную и паховую связки мезонефроса. В дальнейшем мезонефрос постепенно редуцируется, а семенники увеличиваются в размере и оказываются заключенными в паховую связку, которая становится связкой семенника. По мере роста семенники и связанные с ними структуры смещаются каудально и, наконец, оказываются за пределами брюшной полости, под кожей в мошонке. Паховый канал, соединяющий брюшную полость с мошонкой, закрывается [6,9].

Процесс опущения яичек – это не до конца изученный аспект половой дифференцировки, как в отношении природы сил, вызывающих перемещение яичек, так и гормональных факторов, регулирующих этот процесс.

Принято выделять пять этапов миграции яичка:

— миграция яичка от места формирования гонады до входа в паховый канал;

— формирование отверстия в паховом канале (вагинальный отросток), через которое яичко покидает брюшную полость;

— прохождение яичекчерез паховый канал в мошонку;

— облитерация вагинального отростка брюшины.

Имеются данные, что яичко опускается в мошонку вследствие активного роста губернакулюм, и каждая фаза опущения яичка регулируется гормонами. В частности, удлинение губернакулюма происходит под влиянием мюллерова ингибирующего фактора, а опущение из пахового канала в мошонку– при активации андрогенов, вырабатываемых эмбриональным яичком [3,6,10, 17].

Процесс миграции яичек из брюшной полости в мошонку начинается с 8-й недели внутриутробного развития плода. Яички достигают внутреннего кольца пахового канала приблизительно к 18–20-й неделе, а к моменту рождения плода гонады располагаются на дне мошонки. Трансабдоминальный путь миграции яичка, возможно, опосредован интраабдоминальным давлением и паракринным влиянием ростовых пептидов локального или тестикулярного происхождения и не зависит от уровня андрогенов, а прохождение яичка по паховому каналу в достаточной мере зависит от концентрации андрогенов, вырабатываемых эмбриональным яичком. По некоторым данным, ведущая роль на этом этапе принадлежит лютеинизирующему гормону, активно вырабатываемому гипофизом плода в последнем триместре беременности [6,11,13].

Проходя сквозь стенку брюшной полости, яичко выпячивает впереди себя все ее слои, из которых впоследствии формируются его оболочки. Снаружи большая часть семенника покрыта серозной оболочкой – брюшиной, под которой располагается плотная соединительнотканная белочная оболочка [1, 4, 20]. На заднем крае яичка она утолщается, формируя средостение, от которого вглубь железы отходят соединительнотканные перегородки, разделяющие железу на дольки. В каждой дольке находится от 1 до 4 извитых семенных канальцев. Каждый семенной каналец имеет диаметр от 150 до 250 мкм и длину от 30 до 70 см. Приближаясь к средостению, канальцы (300-450 в каждом семеннике), сливаются и становятся прямыми, а в толще средостения соединяются с канальцами сети семенника. Из этой сети выходят (около 10) выносящие (эфферентные) канальцы, впадающие в проток придатка [14,19].

Внутреннюю выстилку семенных канальцев образует эпителиосперматогенный слой (или так называемый сперматогенный эпителий), расположенный на базальной мембране.

Кнаружи от эпителиосперматогенного слоя семенного канальца расположена собственная оболочка, состоящая из трех слоев: базального, миоидного и волокнистого. Базальный слой (внутренний волокнистый слой), расположенный между двумя базальными мембранами (сперматогенного эпителия и миоидных клеток), состоит из сети коллагеновых волокон. Миоидный слой образован миоидными клетками, содержащими актиновые филаменты. Миоидные клетки обеспечивают ритмические сокращения стенки канальцев. Наружный волокнистый слой состоит из двух частей. Непосредственно к миоидному слою примыкает неклеточный слой, образованный базальной мембраной миоидных клеток и коллагеновыми волокнами. За ними расположен слой, состоящий из фибробластоподобных клеток, прилежащий к базальной мембране эндотелиоцитов гемокапилляра [1,9,11].

В соединительной ткани между семенными канальцами расположены гемокапилляры и лимфокапилляры, которые обеспечивают обмен веществ между кровью и сперматогенным эпителием. Избирательность поступления веществ из крови в сперматогенный эпителий и различия в химическом составе плазмы крови и жидкости из семенных канальцев позволили сформулировать представление о гематотестикулярном барьере. Гематотестикулярным барьером называется совокупность структур, располагающихся между просветами капилляров и семенных канальцев [1,4,8].

Эпителиосперматогенный слой имеет две основных популяции клеток. Это сперматогенные клетки, находящиеся на различных стадиях дифференцировки (стволовые клетки, сперматогонии, сперматоциты, сперматиды и сперматозоиды) и поддерживающие клетки, или сустентоциты, или же клетки Сертоли. Обе популяции клеток находятся в тесной морфофункциональной связи [8,9,11].

Поддерживающие клетки (клетки Сертоли) лежат на базальной мембране, имеют пирамидальную форму и достигают своей вершиной просвета извитого семенного канальца. Ядра их имеют неправильную форму с инвагинациями, трехчленное ядрышко (ядрышко и две группы околоядрышкового хроматина) [1,6,8]. В цитоплазме особенно хорошо развита агранулярная эндоплазматическая сеть, аппарат Гольджи. Встречаются также микротрубочки, микрофиламенты, лизосомы и особые кристаллоидные включения. Обнаруживаются включения липидов, углеводов, липофусцина. На боковых поверхностях сустентоцитов образуются бухтообразные углубления, в которых располагаются дифференцирующиеся сперматогонии, сперматоциты и сперматиды [1,6,18].

Между соседними поддерживающими клетками формируются зоны плотных контактов, которые подразделяют сперматогенный эпителий на два отдела – наружный базальный и внутренний адлюминальный. В базальном отделе расположенысперматогонии, имеющие максимальный доступ к питательным веществам, поступающим из кровеносных капилляров. В адлюминальном отделе находятся сперматоциты на стадии мейоза, а также сперматиды и сперматозоиды, которые не имеют доступа к тканевой жидкости и получают питательные вещества непосредственно от клеток Сертоли [2, 6, 18].

Таким образом, развитие яичка представляет собой сложный многозвеньевой процесс с тонкой регуляцией, в связи с чем воздействие любого повреждающего агента в любые сроки гестации может привести к патологии со стороны развивающегося органа.

Источник

Детская урология

Детский уролог это врач, который занимается профилактикой, диагностикой и лечением заболеваний мочеполовой сферы у мальчиков. Мы задали несколько вопросов урологу-андрологу “ЕвроМед клиники” Олегу Владимировичу АБАИМОВУ о том, когда надо показывать ребенка детскому урологу и с какими заболеваниями у детей приходится сталкиваться чаще всего.

Ребенка сразу после родов осматривает неонатолог. Он оценивает состояние ребенка по множеству параметров, смотрит, как работают все системы организма, в том числе мочевыделительная и половая, смотрит состояние половых органов.

Следующий плановый осмотр в три года, перед детским садом и потом в 7 лет, перед школой. Врач смотрит, как идет развитие малыша, соответствует ли оно его возрасту.

Разумеется, если есть какие-то проблемы тогда к детскому урологу приходят уже с конкретными вопросами, чаще всего, направляет педиатр.

Первое, что смотрят еще в роддоме, опустились ли яички в мошонку, это обычно хорошо понятно даже неспециалисту. Яички у мальчика развиваются еще в период, когда он находится в утробе матери. В норме они опускаются в мошонку (мешочек, который находится за пенисом) до рождения. Если этого не случилось, ставят диагноз крипторхизм (неопустившееся яичко). В редких случаях не опускаются оба яичка.

Этот диагноз ставится 5 из 100 новорожденных детей. Как правило, это встречается у недоношенных детей или у малышей с низким весом.

В большинстве случаев яички опускаются сами в течение первых трех месяцев жизни. Если этого не произошло до 6 месяцев, назначается лечение. Это может быть консервативный путь (дают гормональные препараты) или хирургический.

Другим распространенным состоянием, которое может потребовать помощи уролога, является фимоз. Это состояние, при котором головка полового члена не открывается полностью или частично вследствие сужения крайней плоти. Различают физиологический и патологический фимозы. Физиологический фимоз нередко наблюдается у детей, его появление связано с особенностями строения половых органов ребенка. Только у 10% новорожденных мальчиков головка полового члена открывается. У большинства же кожа крайней плоти сращена с головкой полового члена, и это считается нормальным состоянием до 3-4 лет. В процессе роста полового члена, головка самостоятельно раздвигает крайнюю плоть и открывается. Этот процесс может продолжаться до подросткового возраста, во время полового созревания мальчика активизируются гормоны, которые делают ткань крайней плоти более эластичной и растяжимой, и ситуация нормализуется.

Хирургическое вмешательство в данной ситуации может потребоваться только, если фимоз препятствует отделению смегмы (она застаивается и провоцирует отеки и воспаление) и /или мочеиспусканию это легко понять: моча не идет нормальной струей, раздувает крайнюю плоть, из-за застоя мочи может начаться воспалительный процесс. В таком случае, разумеется, необходимо как можно быстрее показать ребенка детскому урологу.

Ни в коем случае не пробуйте самостоятельно развести крайнюю плоть это может привести к разрывам ткани и последующему образованию рубцов и как следствие рубцового фимоза, который лечится только оперативно.

Еще одно заболевание, которое хотелось бы упомянуть водянка яичка. При водянке происходит скопление жидкости в оболочках яичка, что приводит к увеличению мошонки, обычно одна ее половина становится заметно больше другой. Причиной этого заболевания обычно незаращение сообщения между мошонкой и брюшной полостью, которая в норме выделяет жидкость. Иногда водянка яичка проходит самостоятельно к трем годам. Если же этого не произошло проводится хирургическое лечение. В любом случае при наличии водянки яичка требуется консультация уролога.

На какие симптомы надо ориентироваться родителям, чтобы понять, что ребенка надо показать урологу?

Практически все урологические заболевания лечатся быстро и эффективно, главное не затягивать с обращением к врачу!

Источник