Нарушение рецептивности эндометрия что это
Нарушение рецептивности эндометрия что это
Исследование проводится в целях диагностики патологии репродуктивной функции, а также для оценки тяжести гиперпластического процесса. Определение уровня рецепторов эстрогена и рецепторов прогестерона в среднюю стадию фазы секреции позволяет оценить степень эндометриальной дисфункции. Ki-67 – индекс пролиферативной активности – белок, который синтезируется в ядрах клеток, находящихся в процессе деления. Является одним из специфических маркеров хронического эндометрита. Исследование экспрессии Ki-67 маркера позволяет подтвердить наличие диспластических процессов, выявить поражения шейки матки с высоким риском дальнейшей прогрессии.
Метод исследования
Жидкостная цитология + иммуноцитохимическое исследование.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Аспират из полости матки.
Общая информация об исследовании
Стандартное морфологическое исследование эндометрия включает определение клеточного состава, соотношения клеток, фазы менструального цикла, патологических изменений – признаков атипии, инфильтрации воспалительными клетками при световой микроскопии. Материалом для исследования является эндометрий, полученный методом аспирационной биопсии эндометрия или при гистероскопии с биопсией эндометрия, после выскабливания (кюретаж полости матки).
Иммуноцитохимия – это метод исследования клеток, основанный на обнаружении специфических антигенов с помощью присоединения к ним антител, меченных флюорохромом или ферментом. Антигены – молекулы белков или углеводов, имеющие уникальную трёхмерную структуру, способные индуцировать образование антител. Антитела – иммуноглобулины, распознающие антигены и присоединяющиеся к ним во время реакции «антиген-антитело». Антигены и антитела неразличимы при исследовании методом световой и электронной микроскопии. Для обнаружения специфических антигенов к образцу клеток добавляют реагент, содержащий меченные флюорохромом или ферментом антитела, в результате чего образуется иммунный комплекс «антиген-антитело». Комплексы формируют специфическое окрашивание клеток и их внутренних структур, обеспечивая детекцию патологических изменений на молекулярном уровне. Иммуноцитохимическое исследование позволяет верифицировать онкологические заболевания, метастатические поражения, определить их гистологическую принадлежность, оценить экспрессию маркеров, влияющих на прогноз заболевания и подбор схемы эффективной химиотерапии.
Иммуноцитохимическое исследование образца, содержащего клетки эндометрия, позволяет определить выраженность экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону и определить их соотношение. В нормальном эндометрии происходит циклическое изменение баланса рецепторов женских половых гормонов в зависимости от фазы менструального цикла.
В стадию ранней пролиферации после пятого дня цикла начинается прогрессивное увеличение рецепторов к эстрогену (ER) в строме и эпителии желёз, продолжающееся в позднюю пролиферативную фазу с максимальным пиком экспрессии в предовуляторном периоде и во время овуляции. После овуляции отмечается постепенное снижение уровня рецепторов к эстрогену, обусловленное действием прогестерона.
Увеличение рецепторов к прогестерону начинается в позднюю пролифертивную фазу, достигая максимальной экспрессии в предовуляторном период, во время овуляции. В секреторную фазу железистый эпителий постепенно уменьшает экспрессию рецепторов к прогестерону, в то время как экспрессия рецепторов на стромальных клетках продолжает увеличиваться.
Максимальное количество клеток эндометрия, экспрессирующих рецепторы к женским половым гормонам, отмечается в конце поздней пролиферативной фазы и предовуляторный период, со смещением соотношения в сторону рецепторов к эстрогену (референтный интервал ER/PR составляет от 2-4:1). В секреторную фазу соотношение ER/PR смещается в сторону рецепторов к прогестерону и составляет 1:2, в стромальных клетках до 1:3 к концу менструального цикла.
К концу менструального цикла количество рецепторов к женским половым гормонам снижается до минимальных значений.
Одной из причин бесплодия может быть повышение экспрессии эстрогеновых рецепторов с одновременным снижением экспрессии прогестиновых рецепторов в клетках эндометрия в раннюю секреторную фазу, что нарушает способность эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
При хроническом эндометрите отмечается смещение максимального пика экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в сторону пролиферативной фазы, уменьшение количества клеток, экспрессирующих рецепторы, более раннее истощение рецепторного аппарата с резким снижением эстрогеновых рецепторов в раннюю секреторную фазу. Аналогичные изменения характерны и для рецепторов к прогестерону в клетках эпителия желез.
Для неопластической трансформации эндометрия характерно снижение рецепторов к эстрогену и прогестерону. До 80% опухолей эндометрия экспрессируют рецепторы к эстрогену. Высокая экспрессия рецепторов женских половых гормонов с сохранением соотношения ER/PR свидетельствует о высокой дифференцировке клеток опухоли, что связано с более благоприятным прогнозом в отношении выживаемости. Низкое содержание рецепторов прогестерона позволяет прогнозировать лучший ответ на химиотерапию гормональными препаратами (прогестинами).
Определение экспрессии Ki-67 проводится методом иммуноцитохимии. К образцу, содержащему клетки эндометрия, добавляют меченый антиген к белку Ki-67. В результате реакции «антиген-антитело» формируется специфическое окрашивание ядер клеток. Для анализа выполняется подсчет позитивно меченных клеток, оценка интенсивности окрашивания ядра.
Экспрессия Ki-67 значительно повышается при атипической гиперплазии, раке эндометрия.
При всех типах гиперплазии эндометрия отмечается снижение экспрессии ER, PR и Ki-67 по сравнению с нормальным эндометрием в фазу пролиферации. При сравнении результата иммуноцитохимии с нормальным эндометрием в секреторную фазу наблюдается обратная картина: экспрессия ER, PR и Ki-67 значительно выше при гиперплазии эндометрия.
При раке эндометрия экспрессия ER и PR снижается с одновременным увеличением Ki-67. Чем выше экспрессия Ki-67, тем более низкая дифференцировка клеток опухоли, что свидетельствует о менее благоприятном прогнозе для жизни.
Когда назначается исследование?
Что означают результаты?
Соотношение рецепторов эстрогена к рецепторам прогестерона (ЕR/PR) в строме составляет 4:1.
При хроническом эндометрите отмечается смещение пика уровня экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в сторону средней и поздней стадий фазы пролиферации, в то время как в нормальном эндометрии пик экспрессии приходится на овуляцию.
Нарушение экспрессии рецепторов половых гормонов связано с формированием гиперплазии эндометрия и определяет форму и тяжесть гиперпластического процесса.
При простой железистой гиперплазии без атипии наблюдается повышение рецепторов ER и PR в эпителии желез и стромальных элементах с одновременно высокими показателями экспрессии маркера пролиферации Ki-67.
При неопластической трансформации клетки эндометрия частично или полностью утрачивают рецепторы к эстрогенам и прогестерону. Соотношение рецепторов ER/PR в клетках различных аденокарцином различается и связано со степенью морфологической дифференцировки опухоли.
Степень экспрессии белка Ki-67 увеличивается по мере нарастания неопластических изменений эпителия шейки матки и достигает максимума при цервикальной плоскоклеточной карциноме. Его величина прямо коррелирует со степенью гистологической злокачественности.
Степень экспрессии Ki-67 выражается в процентах.
36 Диагностика хронического эндометрита: CD20+, CD56+, CD138+, HLA-DR
65 Гистологическое исследование биопсийного материала
34 Антиген плоскоклеточной карциномы (SCCA)
Кто назначает исследование?
Гинеколог, эмбриолог, онколог, эндокринолог, цитолог.
1) Techniques of immunohistochemistry: principles, pitfalls, and standardization. Richard W. Cartun, Clive R. Taylor and David J. Dabbs. Diagnostic Immunohistochemistry, Chapter 1, 1-46.
2) Benign Endometrium. David W Kindelberger and Marisa R Nucci. Gynecologic Pathology: A Volume in the Series: Foundations in Diagnostic Pathology, Chapter 6, 197-232.
3) The Female Genital Tract. Lora Hedrick Ellenson and Edyta C. PirogRobbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Chapter 22, 991-1042.
Нарушение рецептивности эндометрия что это
Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России Екатеринбург, Россия
Проблемы коммуникации эмбриона и эндометрия: маркеры нарушений и механизмы влияния
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(5): 29-36
Мелкозёрова О. А., Башмакова Н. В., Есарева А. В. Проблемы коммуникации эмбриона и эндометрия: маркеры нарушений и механизмы влияния. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(5):29-36.
Melkozerova O A, Bashmakova N V, Esareva A V. Problems of embryo/endometrium communication: Markers of dysfunction and mechanisms of action. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(5):29-36.
https://doi.org/10.17116/rosakush201616529-36
Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
Обзор литературы посвящен проблеме нарушения рецептивности эндометрия у пациенток с маточной формой бесплодия. Описаны современные представления о геномном, протеомном и тканевом уровнях регуляции рецептивности эндометрия. Несмотря на достигнутые большие успехи в изучении механизмов нарушения коммуникации эмбриона и эндометрия, отсутствуют методы терапевтического воздействия на нерецептивный эндометрий, оправданные с позиций доказательной медицины. В обзоре представлены имеющиеся в арсенале врача способы лечения эндометриопатии. Однако требуются дальнейшие исследования, направленные на поиск новых способов улучшения рецептивности эндометрия и оценку их эффективности. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.
Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России Екатеринбург, Россия
Эстрадиол, связываясь с ядерным рецептором α, запускает экспрессию уникального набора генов в преимплантационном эндометрии, которые берут управление процессами имплантации. Экспрессия эстрогеновых рецепторов (ЭР) определяет действие эстрогенов на пролиферацию клеток матки и/или их дифференцировку во время имплантации [11]. После овуляции эндометрий под влиянием прогестерона трансформируется в специализированную секреторную структуру. Клеточные эффекты прогестерона опосредуются внутриклеточными прогестероновыми рецепторами (ПР), которые представляют собой хорошо изученные регуляторы функций генов [11, 12]. Доказано, что ПР, связанные с гормоном, запускают экспрессию специфических генных сетей в клетках матки различных типов, а продукты этих генов — медиаторы действия гормонов на ранних сроках беременности [11, 13].
Кроме системной гормональной и паракринной регуляции имплантации, существенную роль играет влияние эмбриона, индуцирующее реципрокное эмбрионально-маточное взаимодействие, постоянно видоизменяющееся в процессе имплантации. Преимплантационный эмбрион во время своего развития синтезирует несколько факторов, сигнализирующих материнскому организму о своем присутствии [14]. Адекватное взаимодействие между преимплантационным эмбрионом и эндометрием контролируется, по крайне мере частично, паракринно цитокинами [15]. Цитокины и другие факторы роста, а также их рецепторы были обнаружены на уровне мРНК в бластомерах и преимплантационных эмбрионах разных видов животных, равно как и в эндометрии человека на всем протяжении менструального цикла [15, 16].
Ведущее значение в процессе имплантации имеет рецептивность эндометрия — его способность воспринять бластоцисту и обеспечить необходимые этапы имплантации: ориентацию бластоцисты в полости матки относительно места будущей имплантации, адгезию на поверхности эндометрия и инвазию в полость матки. В этой связи определено понятие «окна имплантации» — короткого периода времени, не превышающего 48 ч, в течение которого человеческая бластоциста способна имплантироваться в слизистую оболочку матки с развитием беременности. В любое другое время эндометрий не является рецептивным, т. е. успешная имплантация эмбриона невозможна.
Одним из важнейших маркеров рецептивности эндометрия являются пиноподии — выросты на апикальной части поверхности мембраны желез эндометрия в середине лютеиновой фазы менструального цикла. С помощью метода сканирующей электронной микроскопии установлено, что максимальное развитие пиноподий на поверхности мембраны желез эндометрия приходится на период «окна имплантации» [17—20].Физиологическое значение развития пиноподий до конца не определено, однако есть ряд доказательств, что именно на поверхности пиноподий происходят начальные этапы адгезии бластоцисты к рецептивному эндометрию [20—22]. Так, в экспериментах in vitro бластоцисты преимущественно прикреплялись к зонам эпителия, покрытым пиноподиями [23]. Для успешной имплантации необходимо, чтобы как минимум 50% поверхности эпителия были покрыты пиноподиями [19, 24].
Были изучены особенности формирования пиноподий у пациенток в различных клинических ситуациях. Выяснилось, что в естественном цикле образование пиноподий начинается с 5-го дня после овуляции и достигает максимума на 7-й день, после чего пиноподии исчезают. При овариальной стимуляции образование пиноподий начинается на 4-й день после назначения хорионического гонадотропина человека и пика достигает на 6-е сутки, после чего количество пиноподий резко уменьшается. В циклах гормональной заместительной терапии, применяемой в программах переноса замороженных эмбрионов и в программах донации ооцитов, пиноподии появляются на 7-й день после назначения прогестерона, и их количество прогрессивно возрастает на 8-й день, после чего резко уменьшается. Эти данные свидетельствуют о смещении «окна имплантации» в некоторых циклах с овариальной стимуляцией, что может уменьшать вероятность имплантации по сравнению с естественными циклами или циклами с применением гормональной заместительной терапии [23, 25]. Однако стоит отметить, что попытки внедрить исследование пиноподий в клиническую практику не во всех случаях были удачными, это связано с коротким периодом времени их жизни и относительной дороговизной их изучения [26].
Динамика формирования пиноподий может нарушаться. «Окно имплантации» может сдвигаться по времени, т. е. появляться несколько раньше или позже. Данная ситуация — дисхроноз развития пиноподий определяет репродуктивные неудачи, аномалии имплантации, невынашивание беременности, нарушение плацентации и может вызывать поздние осложнения гестации [24].
«Окно имплантации» также может быть неполноценным, т. е. количество эндометриальных пиноподий будет недостаточным для имплантации. Это может быть вызвано различными причинами: гормональным дисбалансом, наличием острых или хронических инфекций половых органов, предыдущими хирургическими вмешательствами [20].
Морфология пиноподий меняется по мере прогрессирования секреторной фазы менструального цикла. Диаметр пиноподий у человека составляет около 6 мкм. Продолжительность существования пиноподий является предметом спора [19]. По некоторым данным [27], они существуют менее 48 ч на протяжении средней лютеиновой фазы менструального цикла, в то время как по другим данным пиноподии появляются вскоре после овуляции и сохраняются до конца лютеиновой фазы.
Другая важная функция пиноподий заключается в высвобождении везикул, заполненных фактором, ингибирующим лейкемию (LIF), в полость матки [28]. Формирование и регресс пиноподий тесно связаны с увеличением и уменьшением концентрации прогестерона в сыворотке крови соответственно. Было показано, что эстрадиол также влияет на образование пиноподий, причем его действие зависит от времени введения. Так, если вводить высокие дозы эстрадиола одновременно с прогестероном, то пиноподии не образуются [29]. При исследовании биопсийного материала было продемонстрировано, что при наличии однородного эндометрия в позднюю лютеиновую фазу количество пиноподий было существенно меньше, чем у пациенток с трехслойным эндометрием [18, 30]. Показано, что количество пиноподий уменьшается при хроническом эндометрите [31].
Другим маркером рецептивности считается появление на поверхности эндометрия белков клеточной адгезии, в частности интегринов, которые способствуют прикреплению бластоцисты к поверхности эндометрия [32, 33]. Кроме того, было выяснено, что в начале секреторной фазы цикла (на 16-й день менструального цикла при его продолжительности в 28 дней) в клетках эпителия и стромы эндометрия наблюдается большое количество рецепторов эстрогенов и прогестерона. К 20—22-му дням цикла, которые считаются временем имплантации бластоцисты, эти рецепторы в клетках эпителия полностью исчезают, а их количество в клетках стромы остается крайне высоким [11]. Следует отметить, что исчезновение рецепторов в клетках эпителия совпадает с самыми высокими уровнями эстрадиола и прогестерона в крови женщины в течение менструального цикла [34]. Исследователи считают, что именно резкое падение концентрации рецепторов эстрогенов и прогестерона в клетках эпителия эндометрия вызывает появление на поверхности этих клеток белков клеточной адгезии (интегринов), а также увеличивает их чувствительность к факторам роста, выделяемым клетками стромы эндометрия [35].
В настоящее время у большинства видов млекопитающих эндометрий признан важнейшим местом образования цитокинов и рецепторов к ним. Клеточное происхождение цитокинов различно, но большинство из них продуцируются в маточном железистом или поверхностном эпителии, или в децидуализированных стромальных клетках [36].
Цитокины и факторы роста — создаваемые клетками полипептиды и белки, обладающие способностью связываться со специфическими рецепторами клеточных поверхностей и выступать в качестве потенциальных внутриклеточных сигналов, регулирующих функции клеток эндометрия [15]. Цитокины, синтезируемые слизистой оболочкой матки и эмбрионом, могут играть роль во взаимодействии комплекса материнский организм—эмбрион, усиливая рецептивность эндометрия за счет регуляции экспрессии проадгезивных и контрадгезивных протеинов [18]. Есть доказательства того, что система интерлейкина-1 (ИЛ-1) играет важную роль в сигнальном взаимодействии эндометрия и эмбриона в процессе имплантации у человека. Вероятно, ИЛ-1 оказывает влияние и на другие системы, участвующие в имплантации эмбриона, в том числе на инвазию и ангиогенез, что предполагает роль цитокинов этого семейства в раннем эмбриональном развитии [37].
Простагландины, имеющие как материнское, так и эмбриональное происхождение, предположительно принимают участие в начальных стадиях имплантации. Их главная роль — запуск слабо выраженной воспалительной реакции и повышение проницаемости сосудов эндометрия во время имплантации [3, 38]. Простагландины, участвующие в этих процессах, и механизмы их действия до сих пор не установлены [35].
Гипоксия-индуцибельный фактор (Hypoxia-inducible factor — HIF) — важный медиатор васкуляризации плаценты и дифференциации трофобласта. В I триместре беременности вневорсинчатый трофобласт внедряется в децидуальную оболочку, пережимая тем самым спиральные маточные артерии. Это приводит к снижению кровотока в межворсинчатом пространстве, низкой концентрации кислорода, что необходимо для развития плаценты и эмбриона. Низкое напряжение кислорода — ключевой фактор в развитии плаценты, инвазии трофобласта и становлении беременности. Несмотря на то что низкая концентрация кислорода физиологична, ее принято называть гипоксией.
HIF представляет собой гетеродимерную молекулу, состоящую из двух субъединиц, HIF-α и арилгидрокарбонового рецептора (также именуемого HIF-1β). HIF-1β экспрессируется постоянно, в то время как экспрессия HIF-α зависит от концентрации кислорода в клетке [24]. Стоит отметить, что HIF-1 играет важнейшую роль в становлении гомеостаза, индуцируя транскрипцию ключевых генов, таких как сосудистый эндотелиальный фактор роста (Vascular endothelial growth factor — VEGF) и эритропоэтин [15].
Регуляция HIF может быть кислородзависимой и кислороднезависимой. В условиях нормальной концентрации кислорода HIF-1α сразу же разрушается. Наиболее интересным является кислороднезависимый механизм регуляции HIF. К веществам, способным влиять на экспрессию HIF, относятся ангиотензин II, ИЛ-1, фактор некроза опухоли (ФНО-α), факторы роста, TGF-β1, инсулиноподобный фактор роста (Insulin-likegrowthfactor — IGF). Интересно, что многие из этих способов регуляции HIF неблагоприятно сказываются на развитии плаценты и гестации [24].
Есть данные о том, что увеличение продукции HIF в эндометрии приводит к снижению его рецептивности [21, 24]. При этом работ, посвященных изучению влияния HIF на развитие «тонкого» эндометрия, в настоящее время нет, однако схожесть функционирования данного фактора в условиях гипоксии в разных органах и тканях наталкивает на мысль о том, что и в эндометрии HIF поведет себя так же [39].
Фактор, ингибирующий лейкемию (Leukemiainhibitoryfactor — LIF) — провоспалительный фактор, принадлежит к семейству интерлейкина-6 (ИЛ-6) и играет важную роль в имплантации бластоцисты [1]. LIF экспрессируется железистым и поверхностным эпителием эндометрия: в пролиферативную фазу менструального цикла его концентрация невелика, а максимальная экспрессия приходится на «окно имплантации» [28]. Есть предположение, что экспрессия LIF в эндометрии не зависит от «качества» эмбриона, а по большей части определяется уровнем стероидных гормонов матери [13]. По данным Э.М. Амбарцумян и соавт. [1], у фертильных пациенток в пролиферативную фазу секреция LIF была в 2,2 раза выше, чем в секреторную. По другим данным, продукция LIF начинается на 3—5-й день имплантации в железах эндометрия под действием эстрогенов. Повышение его концентрации способствует имплантации эмбриона. LIF также экспрессируется в строме эндометрия и клетками трофобласта [29].
На поверхности клеток LIF связывается со своими индивидуальными рецепторами (Leukemia inhibitory factor receptor — LIFR). Связывание LIF с LIFR приводит к гетеродимеризации GP130 (гликопротеин-130) и формированию высокоаффинного рецепторного комплекса, активирующего многие сигнальные пути. Эффекты LIF определяются концентрацией GP130 [1, 28]. Стоит отметить, что процесс взаимодействия эмбриона и эндометрия двусторонний: эмбрион продуцирует LIF, а в эндометрии после имплантации возрастает функциональная активность LIFR и экспрессируется GP130. Когда эмбрион проникает в эпителий и достигает стромы эндометрия, он начинает синтезировать несколько видов цитокинов, таких как ИЛ-1, TNF и TGF-β, которые индуцируют дальнейшую секрецию LIF стромальными клетками [14].
В эндометрии LIF выполняет несколько функций: контролирует количество и соотношение иммунных клеток во время имплантации; влияет на взаимодействия лейкоцитов децидуальной оболочки и внедряющегося трофобласта посредством LIFR [1, 28]. В дальнейшем эмбрион продуцирует LIF самостоятельно и тем самым регулирует рецептивность эндометрия [14].
Огромное количество молекул способно влиять на содержание LIF. К факторам, увеличивающим экспрессию LIF, относятся ИЛ-1, ФНО-α, TGF-β и др.; к ингибиторам — интерферон-α [8, 40]. Было проведено иммуногистохимическое исследование, по результатам которого было выявлено, что уровни ИЛ-6 и GP130 в пролиферативную фазу у пациенток с бесплодием и фертильных женщин одинаковые, а уровень LIF у пациенток с бесплодием намного ниже [28, 37]. Снижение концентрации LIF в эндометрии женщин с множественными имплантационными потерями в циклах ВРТ было подтверждено и другими исследователями [39, 41]. Существует предположение, что терапия рекомбинантным LIF может быть эффективной у пациенток с бесплодием неясного генеза [28].
Ангиогенез играет критическую роль в различных процессах женской репродукции, таких как развитие доминантного фолликула, формирование желтого тела, рост эндометрия. В эндометрии ангиогенез необходим для поддержания роста эндометрия после менструации и обеспечения васкуляризации рецептивного эндометрия для имплантации. Большинство работ, посвященных регуляции ангиогенеза в эндометрии, были сфокусированы на определении VEGF [42, 43].
В попытке найти патофизиологические признаки «тонкого» эндометрия было установлено, что «тонкий» эндометрий характеризуется бедным ростом железистого эпителия, высоким сопротивлением в маточных артериях, уменьшением экспрессии VEGF и слабым образованием сосудов. Высокое сопротивление кровотока в радиальных артериях может быть триггером, неблаготворно влияющим на рост железистого эпителия, и, как результат, на снижение уровня VEGF в эндометрии. Низкий уровень VEGF приводит к бедному сосудообразованию, которое в дальнейшем еще более уменьшает сосудистый кровоток в эндометрии [36]. Данный порочный круг приводит к формированию «тонкого» эндометрия, который в свою очередь пагубно влияет на рецептивность. Есть данные о том, что высокое сопротивление кровотоку в радиальных артериях в начале менструального цикла может являться предиктором «тонкого» эндометрия, несмотря на то что причина высокого сопротивления в них у пациенток с «тонким» эндометрием еще не изучена [44].
CD34 — маркер клеток эндотелия сосудов, который позволяет оценить уровень ангиогенеза. Его изучают как в опухолях, так и при таких хронических заболеваниях, как эндометриоз [37]. В экспериментах на мышах испытывались различные методы терапии бесплодия. В ходе исследования было показано, что повышение экспрессии CD34 сопровождалось увеличением частоты наступления беременности [41].
Несмотря на сообщения об успешном использовании определения интегринов как маркеров имплантации у человека, не все исследователи сообщили о клинической применимости данных методов [45].
В последние годы научный интерес связан с изучением экспрессии определенных генов при различной патологии и сравнением уровня экспрессии генов с характером биосинтеза транскрибируемых этими генами белков (геномика). Было показано, что в период «окна имплантации», в середине лютеиновой фазы цикла, отмечается повышение экспрессии ряда генов, функция которых связана с метаболизмом клеток, секрецией желез эндометрия, дифференцировкой клеток, межклеточным взаимодействием, врожденным иммунным ответом, механизмами репарации, адгезии и протеолиза [46—48]. На основании этих данных был создан микрочип, включающий исследование уровня экспрессии 238 генов, выбранных путем тщательного анализа. Данный метод получил название endometrial receptivity array (ERA) — исследование рецептивности эндометрия. Он основан на изучении экспрессии массива генов. Метод позволяет определять уровень рецептивности в конкретном образце эндометрия со специфичностью 0,88 и чувствительностью 0,99 [49]. Дальнейшие исследования должны определить клиническую значимость данного метода.
За последние годы был предложен ряд подходов, направленных на восстановление рецептивности эндометрия. Предложенные подходы включают интенсивное назначение препаратов эстрогенов, в том числе с применением альтернативных путей доставки (трансдермальный и вагинальный).
Минимальный период, в течение которого рецептивный эндометрий может вырасти, составляет 5—7 дней, и продолжительность применения эстрадиола в течение 10—14 дней не является абсолютно необходимой. Если эндометрий не достигает нужных параметров за короткий период, использование препаратов эстрадиола может быть продолжено [50, 51].
Прием эстрадиола хорошо переносится пациентками, однако следует отметить, что после перорального приема, эстрадиол (Е2) активно метаболизируется в слизистой оболочке кишечника и в печени [52]. При этом E2 легко преобразуется в эстрон (E1) и эстрон-сульфат (E1S), с уровнем в крови Е1 в 3—6 раз выше, чем E2. Эстрон является слабым эстрогеном с низким сродством для обоих α- и β-рецепторов эстрогенов. Таким образом, так называемый первый пассаж через печень значительно снижает активность эстрадиола, что заставило искать альтернативные пути доставки препарата [29]. Трансдермальный путь обеспечивает устойчивый уровень эстрадиола и позволяет обойти первый пассаж через печень [50].
Было показано, что трансдермальный эстрадиол может вызывать адекватный рост эндометрия, несмотря на более низкую концентрацию эстрадиола в крови по сравнению с пероральным путем [29].
Другой альтернативой пероральному пути применения эстрадиола является вагинальный способ. Он обеспечивает высокий уровень эстрадиола в ткани эндометрия при низком соотношении Е1/Е2 [53]. Описаны показатели толщины эндометрия, маточного кровотока и сократительной активности матки у пациенток, применявших эстрадиол вагинально или перорально [54].
Данные исследований, обсуждающие влияние низких доз аспирина на частоту наступления беременности, противоречивы. Некоторые авторы показывают, что аспирин в малых дозах (80 мг/сут) может достоверно повышать частоту успешных имплантаций, но не влияет на толщину эндометрия. Другие указывают на улучшение маточного кровотока у пациенток с необъяснимым бесплодием при применении 100 мг аспирина, начиная с 3-го дня менструального цикла[55].
Для лечения пациенток с повторными имплантационными неудачами использовали вагинальный силденафила цитрат. Предполагалось, что силденафил способен увеличивать частоту имплантации за счет улучшения кровотока в эндометрии [56]. Силденафила цитрат, ингибитор фосфодиэстеразы-5, потенцирует эффект вазодилатации благодаря нативному оксиду азота. Вагинальные суппозитории с силденафила цитратом способствуют увеличению толщины эндометрия и наступлению беременности у пациенток с «тонким» эндометрием [54]. Недавно было описано успешное наступление беременности у двух инфертильных пациенток с синдромом Ашермана после лечения вагинальными суппозиториями с силденафила цитратом в дозе 25 мг 4 раза в сутки с 6-го по 14-й день менструального цикла [цит. по 56, 57].
Появились данные об успешном внутриматочном применении растворов гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (GCF). За 20 лет накоплен большой опыт применения данных препаратов при лечении больных с лейкопенией после лучевой и химиотерапии при онкологических заболеваниях, больных СПИДом, некоторыми аутоиммунными заболеваниями. N. Gleicher и соавт. [58] впервые опубликовали данные о четырех пациентках с «тонким эндометрием», полость матки которых была обработана GCF. Во всех случаях удалось добиться беременности в данном цикле, причем у одной пациентки наблюдалась двойня. По имеющимся в настоящее время данным, GCF повышает концентрацию в эндометрии тромбоцитарного фактора роста эндотелиальных клеток, играющего ключевую роль в стимуляции ангиогенеза. D. Stamenov и соавт. [59] сообщают о 149 пациентках с повторяющимися неудачами имплантации, которым в программе ЭКО на 5-й день после овуляции полость матки была промыта раствором GCF. Отмечены достоверное увеличение экспрессии ингибирующего лейкемию фактора и уменьшение соотношения CD16-CD56dim/CD16-CD56bright. O. Okitsu и соавт. [60] отмечают, что внутриматочное введение мононуклеарных клеток аутологической периферической крови повышает частоту наступления беременности у пациенток с многочисленными неудачами имплантации в программах заморозки/разморозки эмбрионов.
В литературе имеются данные о высокой эффективности использования экзогенного оксида азота в комплексном лечении больных с хроническим эндометритом. Доказано, что NO-терапия нормализует нарушенную микроциркуляцию, снижает микробную обсемененность, активирует фагоцитоз и функцию макрофагов, усиливает рост фибробластов, сосудов. Работой Н.Г. Грищенко и соавт. [61] доказана эффективность внутривлагалищного введения оксида азота с целью оптимизации подготовки пациенток к проведению программы ЭКО с ранее безуспешными попытками на фоне «тонкого» эндометрия.
Некоторыми авторами [62] с целью увеличения толщины эндометрия при низком уровне VEGF в сыворотке крови предложено в состав комплексной прегравидарной подготовки вводить метилпреднизолон в дозировке 8 мг/сут с 1-го по 25-й день менструального цикла, что ведет к увеличению уровня VEGF и соответственно толщины эндометрия.
Широко изучаются возможности клеточной терапии в восстановлении морфофункциональной активности эндометрия. Одними из наиболее перспективных источников стволовых клеток являются мезенхимальные стволовые клетки, происходящие из костного мозга, пуповинной крови, жировой ткани. Описан новый источник таких клеток — менструальная кровь. Среди преимуществ их использования: доступность, неинвазивный способ получения исходного материала, а также отсутствие иммунных реакций при аллогенном применении. Отсутствие спонтанной трансформации при длительном культивировании клеток — важный фактор, подтверждающий безопасность использования метода [63, 64].
Включение методов физиотерапии в лечение и реабилитацию пациенток с заболеваниями эндометрия, сопровождающимися нарушением его рецептивности, повышает частоту наступления и благополучного вынашивания беременности, оказывает позитивное влияние на состояние рецепторного аппарата эндометрия, маточную гемодинамику [55].
У больных с гипопластическими процессами эндометрия на фоне хронического эндометрита была доказана высокая клиническая эффективность электроимпульсной терапии [65, 66]. Отмечались позитивные эхографические изменения, усиление регионарного кровообращения, снижение концентрации VEGF, нормализация соотношения его рецепторов и, как следствие, восстановление репродуктивной функции[55, 66].
Перспективным для восстановления рецепторного аппарата эндометрия представляется метод кавитационного орошения стенок полости матки изотоническим раствором натрия хлорида, предварительно озвученным ультразвуком низкой частоты. В многочисленных экспериментах показано, что низкочастотный ультразвук оказывает потенциально важное воздействие на функциональную активность эпителиальных клеток, которое может заметно влиять на восстановление тканей и процессы регенерации в естественных условиях. Низкочастотный ультразвук вызывает расширение кровеносных сосудов и увеличение регионарного кровотока в 2—3 раза, инициирует благоприятные изменения в микроциркуляторном русле и адвентиции сосудов, развитие коллатерального кровотока [67, 68].
Доказаны эффекты низкочастотного ультразвука в отношении восстановления рецепторного поля эндометрия после выскабливания стенок полости матки при неразвивающейся беременности и хроническом эндометрите [69]. Выявлена потенция кавитированных * * * жидких сред в восстановлении уровня экспрессии ERα преимущественно в железах эндометрия и PR в железах и строме эндометрия до уровня, сопоставимого с контрольными значениями. После проведенной реабилитации рецепторный фенотип женщин был достоверно неотличим от такового в контрольной группе [72].
Таким образом, серьезнейшей проблемой является отсутствие разработанной технологии воздействия на нерецептивный эндометрий. Описанные в литературе способы повышения рецептивности эндометрия разрозненны, имеют весьма низкую эффективность и доказательную базу. Гормонотерапия нерецептивного эндометрия недостаточно эффективна. Средства, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, действуют на системном, но не на локальном уровне. Это связано с отсутствием точки приложения для лечебного воздействия — отсутствием полноценного рецепторного аппарата эндометрия, низким уровнем синтеза рецепторных белков, молекул адгезии, структурными перестройками эндометриальных желез с преобладанием стромального фиброза в эндометрии. Все эти аспекты требуют поиска новых точек воздействия на нерецептивный эндометрий с целью активации пролиферативных процессов и повышения уровня экспрессии рецепторов к стероидам.
* — от англ. receptive — восприимчивый
* — от англ. apposition — приложение, положение.
* — от лат. cavus (пустой) — образование пустот в движущейся жидкости.