Не комплаентна что это пациентка
Комплаенс в медицине: что это и как применяется?
Мы привыкли, что термин «комплаенс» употребляется в деловой среде и обозначает соответствие компаний и их персон законодательным и этическим нормам в процессе бизнес-деятельности. Но комплаенс распространяется и на сферу медицины в коммуникациях между врачом и пациентом и предполагает добровольное, осознанное и правильное соблюдение вторым предписаний и назначенного режима лечения.
История становления комплаенс в медицине
До середины XX века в медицине преобладал принцип патернализма: врач прописывает схему терапии (лекарственные препараты, нелекарственные процедуры, соблюдение диеты, избавление от вредных привычек, добавление в образ жизни физической активности и т.д.) — пациент это все неукоснительно соблюдает. Авторитет медицинских работников был велик. Но со временем ситуация поменялась: участились случаи самостоятельного изменения людьми врачебных указаний, что обычно влекло за собой ухудшение их состояния здоровья.
В связи с этим в 1970-х годах и в медицинское сообщество пришло понятие комплаенса, ставшее неотъемлемой частью оценки эффективности лечебного процесса в ежедневной клинической практике и при проведении научных исследований. В российской системе здравоохранения о комплаенсе узнали пару десятилетий назад, переняв опыт зарубежной медицины.
Как работает медицинский комплаенс?
Если рекомендации врачей полноценно соблюдаются — можно говорить о высоком комплаенсе, если нарушаются — о низком. По данным американских медиков из-за низкой комплаентности каждый год погибает более 100 000 пациентов с различными заболеваниями. Также установлено, что около 10% всех случаев госпитализации связаны с несоблюдением назначений лечащего врача.
Но не следует перекладывать всю ответственность за комплаенс на пациента. Эффективная система соответствия в медицине подразумевает и осознанность врачей. Уровень комплаентности определяется комплексом следующих факторов:
Стоит иметь в виду, что приверженность к терапии снижается с течением времени, особенно при хронических заболеваниях. Практически половина всех пациентов, которым назначаются препараты для лечения хронических болезней на достаточно долгий или даже пожизненный срок, перестают их принимать уже через год в случае кажущейся низкой эффективности или плохой непереносимости, проявляющейся ухудшением самочувствия. Эта проблема остается актуальной и на текущем этапе развития мирового здравоохранения.
Способы повышения уровня комплаенс в медицине
Со стороны врачей попытаться повысить комплаентность пациента можно следующими несложными действиями:
На сегодняшний день, к сожалению, имеет место быть значительный разрыв между высоким уровнем медицинских знаний и неудовлетворительными показателями результатов лечения. Медицина добилась огромных достижений, но ни на статистике заболеваемости, ни на показателях смертности, ни на продолжительности жизни это глобальным образом не сказывается. Одна из весомых причин — некомплаентность пациентов, в основе которой лежит недостаток внимания к своему здоровью.
Для изменения текущей отрицательной статистики в лучшую сторону важно найти некую связь между врачами и пациентами, которые должны прилагать все усилия для достижения общей цели — повышения уровня комплаенса в медицине.
Что такое комплаентность
Что значит комплаентность
Ключевую роль при отпуске безрецептурных препаратов для формирования комплаентности играют взаимоотношения больного и провизора. Провизор, руководствуясь принципами фармацевтической опеки, может существенно повысить комплайенс, объяснив цель применения препарата, условия его рационального использования, время наступления ожидаемого эффекта и тому подобное.
Современные требования ВОЗ к лекарственным средствам, наряду с эффективностью, безопасностью и доступностью, включают также приемлемость лекарств для пациента (комплаентность), что, с позиций доказательной медицины, имеет цель обеспечить рациональную фармакотерапию и улучшить качество жизни больного.
Пройдите наш короткий опрос, чтобы узнать ваш личный уровень приверженности к лечению
Значение приверженности к лечению.
Неприверженность режима лечения (некомплаентность) – важная медицинская проблема, которая касается всех заболеваний и всех видов лечения. По мнению многих исследователей, низкая комплаентность имеет гораздо большее влияние на здоровье населения, чем совершенствование лечебного процесса.
Соблюдение режима назначения лекарств занимает важное место в комплексе лечебных мероприятий. В течение последних трех десятилетий появилось большое количество публикаций, посвященных изучению комплаентности. В них освещаются различные аспекты комплаентности, причины, обусловливающие неприверженность больных к лекарствам и пути их преодоления, а также анализируется роль пациента, медикамента и врача в повышении комплаентности к лечению.
В США несоблюдение больными режима лечения (некомплаентность) относится к основным медицинским проблемам. По результатам проведенных исследований, некомплаентность регистрируется у 50-60% больных. Стоит отметить, что комплаентность тесно связана с медицинской грамотностью.
Причинами несоблюдение режима лечения были отсутствие симптомов болезни (36%), отсутствие средств на лекарства (35%), неуверенность в эффективности лекарств (33%), возможность побочных эффектов (20%).
Сравнительное изучение факторов, влияющих на несоблюдение режима приема лекарств больными пожилого возраста с полипрагмазией, проведено в 11 странах Европы. Установлено, что в Европейских странах 19,5% больных пожилого возраста не соблюдают режим приема медсредств. Самый высокий уровень некомплаентности зарегистрирован в Чехии (33,5%).
Причины низкой приверженности к лечению
Основными факторами риска некомплаентности определены ежедневный прием более 7 препаратов, проблемы по приобретению медсредств, длительный срок приема препаратов (более 5 лет), отсутствие помощи при приеме лекарств. Было показано, что у стариков некомплаентность ассоциируется с недостаточной информированностью о лекарствах и сложным режимом их назначения.
При опросе больных пожилого возраста они чаще всего называют такие причины некомплаентности: забыл принимать лекарства (74,3% пациент), не верю в эффективность лекарств (10,6%), боюсь передозировки (8,6%).
Установлено, что некомплаентность более часто встречается при хронических заболеваниях, что обусловлено длительным, сложным режимом лечения таких болезней органов кровообращения, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность.
Удельный вес отдельных факторов существенно различается в зависимости от возраста больных, характера заболевания, сопутствующей патологии и других, что вызывает необходимость их изучения в отдельных категориях больных. Оценка роли этих факторов может быть особенно перспективной в гериатрической клинике, так как целенаправленная их коррекция будет способствовать оптимизации эффективности лечения больных пожилого возраста.
Одним из главных факторов увеличения некомплаентности считают назначение больному большого количества лекарств. При анализе влияния количества назначенных лекарственных медсредств на приверженность больного к лечению установлено, что при приеме 1-2 препаратов в сутки количество больных, которые нарушали режим лечения, было достоверно меньше в сравнении с больными, которым назначали большее количество лекарств.
Основной причиной нарушения режима применения лекарств большинство больных считают «забыл принять лекарство». Для больных старшего возраста характерно забывать о необходимости приема лекарств, поэтому нужно напоминать им об этом.
Частота несоблюдения режима приема лекарств у сельских жителей является выше, чем у городских. У женщин некомплаентность достоверно выше, чем у мужчин, что свидетельствуют о влиянии социо-демографических факторов (пол, место жительства) на формирование некомплаентности к лекарствам.
Факторы низкого уровня комплаентности
Среди главных факторов, определяющих формирование некомплаентности у больных, можно выделить следующие:
Как повысить уровень комплаентности
Для повышения комплаентности к лечению больных пожилого и старческого возраста рекомендуется:
Итак, улучшение вследствие указанных мероприятий комплаентности к лечению позволит оптимизировать эффективность медикаментозной терапии больных всех возрастных групп.
Не комплаентна что это пациентка
Ключевые слова: КОМПЛАЕНТНОСТЬ; ВРАЧЕБНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ; НОН-КОМПЛАЕНС; ВОЗ; COMPLIANCE; MEDICAL ADVICE; NONCOMPLIANCE; WHO.
В настоящее время, несмотря на внедрение высоких технологий в медицину, увеличивается число работ, посвященных, такой проблеме, как соблюдение пациентом назначений врача. Однако эта проблема не так проста, как кажется на первый взгляд. Она затрагивает все аспекты лечебного процесса: профилактику, успешность лечения и охрану здоровья человека в целом. Актуальность выбранной темы обусловлена тем, что комплаентность является одним из критериев эффективности проводимых лечебно-диагностических мероприятий. В процессе лечения и реабилитации у больных важна их приверженность к лечению, от этого во многом зависит прогноз и динамика состояния пациентов.
Для анализа проблемы изучения комплаентности был проведен литературный обзор.
Термин «комплаентность» является производным от англ. «patient compliance», обычно определяется как характеристика связанного с лечением поведения пациента в контексте соответствия рекомендациям врача (прием назначенных препаратов, соблюдение диеты, самостоятельное выполнение рекомендованных физических упражнений в процессе реабилитации и т. п.).
Под комплаентностью понимается комплекс мероприятий, направленных на безукоризненное и осознанное выполнение больным врачебных рекомендаций в целях максимально быстрого и полного выздоровления (в случае острого заболевания) или стабилизации состояния (при хроническом заболевании) [7].
Наиболее часто под термином «комплаентность» понимается осознанное сотрудничество между пациентом и врачом, а также членами его семьи, что выступает обязательным условием любого лечения.
Вообще, «нон-комплаенс», как проблема нарушения терапевтического режима существовала на всех этапах развития медицинской науки. Ещё во времена Гиппократа существовала проблема приверженности и была актуальна ложь пациента о приёме лекарственных средств. Несмотря на изменения, произошедшие в практической медицине за это время, проблема приверженности рекомендациям врача остаётся актуальной в настоящее время, а в последнее десятилетие стала предметом самостоятельных исследований не только в медицине, но и в клинической психологии [1].
В основе проблем с выполнением врачебных предписаний лежит целый комплекс факторов. ВОЗ выделяет пять групп факторов, влияющих на уровень комплаентности [5].
• Социальные факторы, к которым относят — финансовое положение, культурный уровень, экономическая безграмотность, возраст, расстояние до учреждения здравоохранения.
• Системные (связанные с системой здравоохранения), к ним относят — отношения «врач — пациент», образование парамедиков, возможности системы здравоохранения, длительность врачебной консультации, дистрибуция лекарственных препаратов.
• Связанные с болезнью факторы — это степень тяжести симптомов, нагрузка, связанная с физическими страданиями, стадия прогрессирования болезни, коморбидность, наличие эффективной терапии.
• Обусловленные терапией факторы — сложность режима, длительность лечения, трудности в подборе терапии, нежелательные реакции на лекарственные средства, неэффективность назначенной терапии.
• Обусловленные особенностями пациента факторы — страх перед нежелательными побочными эффектами, преждевременное прекращение лечения, необоснованные ожидания, забывчивость, знания о заболевании.
В работе Вольской Е.А., говорится, что, наряду с указанными группами факторов, в исследованиях комплаенса и отношений к обязанностям пациента нельзя недооценивать характерные ментальные особенности, зачастую обусловленные системой взглядов и представлений людей, в т. ч. сложившихся в определенных сообществах и территориях [6].
В монографии Р. В. Кадырова, О. Б. Асриян, С. А. Ковальчук, указывается на то, что в настоящее время существует большое количество заболеваний, требующих пристального внимания со стороны пациента и врача в связи с их невосприимчивостью (резистентностью) к лечению, что приводит к значительной социальной нагрузке вследствие высокой витальной угрозы либо инвалидизации. Это требует от пациента строгого соблюдения назначенного лечения. При данных заболеваниях больной является «субъектом» лечебного процесса, поскольку от его активности, адекватности и целенаправленности поведения во многом зависит эффективность терапии и ее результаты [1].
Петленко В.П. говорит, что одними из наиболее важных задач являются способность и необходимость понять пациента. Его страхи, опасения, тревоги, связанные с болезнью, снижают эффективность лечебных мер, усиливают неуверенность в завтрашнем дне, снижают комплаенс, что ведёт к усугублению физического состояния. Чем больше состояние больного будет понятным врачу, тем выше уровень надежды и доверия будет у пациента [2].
В работе Шамова И.А. указывается на то, что лечение пациентов должно происходить с участием врачей, поскольку, в первую очередь, оно включает в себя психологическую активизацию, целевую установку при борьбе с заболеванием. О продуктивности лечения при задействовании внутреннего потенциала пациента, его приверженности к лечению, была известна врачам много веков назад. Например, сирийский врач Абуль-Фарадж в XII веке утверждал, что в случае заболевания человека, имеется три составляющие: врач, пациент и болезнь, и, если пациент будет на стороне врача, то вдвоём они преодолеют заболевание [3].
В данный момент в клинической психологии преобладает биопсихосоционоэтическая модель феномена комплаентности, которая объясняет ее возникновение не только через биологические (характер заболевания (острое/хроническое, побочные эффекты препаратов и т.п.) и социальные факторы (система отношений между врачом и пациентом), но и добавляет к ним психологический и духовные факторы.
Менделевич В.Д., отмечает что, комплаенс имеет сложную структуру, которую составляют три функциональных блока: сенсорно-эмоциональный блок включает непосредственные впечатления и переживания, вызванные ситуацией лечения; логический представляет систему оценок и суждений для объяснения необходимости лечения и его эффектов; поведенческий сформирован мотивами, действиями и поступками по реализации терапевтической программы.
Также Менделевич В.Д., говорит о том, что важным является определить комплаентность, придерживаясь психологического подхода. Следует принимать во внимание структуру психической деятельности человека, в которую, безусловно, включается отношение личности к лечению, его следование предписаниям врача и соблюдение рекомендаций, и в таком случае данный феномен можно отнести в категорию психических свойств. Психические свойства – это устойчивые образования, обеспечивающие определенный качественно-количественный уровень деятельности и поведения, типичный для того или иного человека [4]. К психическим свойствам относят жизненную позицию личности, состоящую из системы потребностей, интересов, убеждений, идеалов, и определяющую избирательность, и уровень активности, что и является производными понятия комплаентности. Это позволяет трактовать её следующим образом: под комплаентностью стоит понимать часть убеждений личности в структуре психической деятельности, определяющую поведение человека, касающееся его отношения к производимым лечебным мероприятиям, рекомендациям и предписаниям со стороны врача. Когда речь идёт о комплаентном поведении наиболее устойчивыми и неизменными в процессе усвоения жизненного опыта являются личностные особенности пациента. Они поддаются лишь психокоррекционным воздействиям, которые способны видоизменить поведение человека. Наименее устойчивой является эмоциональная составляющая личности. Фон настроения определенным образом влияет на соблюдение терапевтических мер, что может привести к неполному и некачественному выполнению врачебных предписаний.
Также основываясь на современных исследованиях, хотелось бы обозначить, что комплаентность представляет результат развернутого во времени процесса, в который включены:
• пациент (с его личной моделью здоровья, медицинской осведомлённостью, стилем решения проблем, социализацией, внутренней картиной болезни, мнением ближайшего окружения и т.д.);
• врач (со своими особенностями профессиональной социализации, специальными медицинскими знаниями и навыками, стилем ведения консультации, стилем выписки назначений и т.д.);
• собственно особенности взаимодействия в кабинете врача (у врача –это готовность к терапевтическому сотрудничеству, понятный для пациента язык общения, межполовые, межвозрастные, статусные различия; у пациента – реакция на внушающие вопросы, внимание к деталям, полнота изложения жалоб и прочего);
• переживание и понимание (зрелость внутриличностной рефлексии) симптомов заболевания пациентом;
• понимание врачом жалоб пациента и выбор ресурсов лечебного воздействия; инструктирование пациента при окончании консультации (профилактика низкой комплаентности);
• принятие предписаний врача пациентом и формирование пациентом плана деятельности по выздоровлению.
Таким образом, обобщив теоретический анализ приведённых выше исследований можно заключить, что проблема комплаентности на сегодняшний день является малоизученной, приобретает актуальность, теоретическую и практическую значимость в современной психологии, и занимает достойное место в проблемном поле медицинской психологии и медицины. В медицинской науке комплайенс представляет собой проблему большой практической важности так как, несоблюдение лекарственного режима вносит весьма существенный вклад в частоту рецидивирования заболеваний и возрастание тяжести их обострений.
В целом комплаентность отражает сложное взаимодействие вышеперечисленных факторов, соотношение и сочетание которых изменяется в динамике заболевания и на отдаленных этапах может существенно отличаться от начальной.
Комплаентность пациента как фактор снижения распространенности и интенсивности заболеваемости
Одной из оcновных пpоблeм cовpeмeнной медицины являeтcя рост распространенности и интенсивности заболеваемости среди всех групп населения. Так и в стоматологии выявляется неуклонное увеличение чиcлa пациентов c aктивным тeчeниeм кapиeca зубов и cнижeниe кapиecpeзиcтeнтных лиц. Кариес зубов высокой степени риска имeeт хapaктepную клиничecкую кapтину, позволяющую точно eго диaгноcтиpовaть и комплeкcно воздeйcтвовaть нa тeчeниe, peгулиpуя cомaтичecкий, cтомaтологичecкий и cоциaльный acпeкты жизни. Однако лишь медицинскими мероприятиями данную проблему не решить. Согласно ряду исследований, рост распространенности и интенсивности заболеваний во многом связан именно с низким уровнем комплаентности пациентов.
Под комплаентностью следует понимать следование пациентами рекомендациям врача, но не только непосредственно лечебно-профилактических мероприятий, а касающихся образа жизни и привычек питания. Медициной накоплены колоссальные знания о роли образа жизни и привычек людей в возникновении и развитии ряда заболеваний. К таким заболеваниям относится и кариес зубов, а значит следование пациента рекомендациям врача-стоматолога играет важную роль в снижении скорости прироста числа пораженных зубов.
Одним из звеньев патогенеза кариеса зубов является снижение буферной ёмкости слюны вследствие привычек питания, в частности при частом регулярном употреблении сладкой пищи. Изучение гемодинамики околоушных слюнных желез доказало, что частое употребление сладостей приводит к угнетению их функциональной активности. При употреблении сладкой пищи должно происходить рефлекторное увеличение выделения слюны и соответствующие изменения ее состава – это происходит при редком и периодическом употреблении сладостей. При частом и регулярном употреблении сладкого слюнные железы «привыкают» к подобному раздражителю и практически не реагируют на него: количество образующейся и выделяющейся слюны не увеличивается при употреблении углеводов, в результате чего создаются условия, благоприятные для длительной задержки пищи и ее ферментации, что, в свою очередь, способствует развитию кариеса зубов.
Нами был проведен анонимный опрос населения с целью определить готовность следовать рекомендациям врача. Опрос проведен в период эпидемиологической настороженности, когда, казалось бы, комплаентность населения должна быть максимальной, ведь от этого зависит не только здоровье, но и жизнь. Однако результаты продемонстрировали слабую приверженность лечению, неготовность следовать рекомендациям врача и менять сложившиеся привычки даже сейчас. В опросе приняло участие 242 респондента в возрасте от 18 до 57 лет, средний возраст составил 41,3 + 2,2, из них женщины составили 71,1%, мужчины соответственно – 28,9%. О наличии вредных привычек сообщили 69,7% опрошенных: среди вредных привычек перечислили курение (58,7%), чрезмерное употребление алкоголя (43,9%), а также регулярное неконтролируемое употребление сладкого 76,4% (большая часть респондентов затруднились вспомнить день, когда они не баловали себя шоколадом или сладким напитком, при этом количество и кратность ежедневного приема они также не сумели восстановить в памяти).
Привычки питания, в частности частое регулярное употребление сладкой пищи, является значимым фактором риска в развитии кариеса и, вместе с тем, вредной привычкой большего числа опрошенных. Следование пациентом рекомендациям врача о необходимости коррекции пищевых привычек существенно снизило бы интенсивность кариеса и уменьшило риск осложнений. Однако, к сожалению, комплаентность пациентов очень низкая: нет готовности следовать рекомендациям врача.
На вопрос о количестве приемов пищи и перекусов в течение дня опрошенные ответили следующим образом: всего более 5-6 раз – 58,2% опрошенных, более 7-8 раз – 19,3%, «как получится» — 16,9%. Подобное распределение ответов выявило явное нарушение кратности приемов пищи, что может считаться вредной привычкой. Привычка – это сложившийся способ поведения, осуществление которого часто приобретает характер потребности. При этом реализация любой привычки нередко является непроизвольной и в значительной мере бессознательной формой поведения. Именно поэтому образ жизни человека представляет собой привычные действия каждый день, повлиять на которые очень непросто, но, вместе с тем, принципиально важно.
Низкая комплаентность пациентов проявляется в неготовности следовать не только предписаниям врача, но и его рекомендациям о необходимости диспансерного наблюдения. И это очень прискорбно, ведь даже при избыточном употреблении углеводистой пищи, нерегулярной или некачественной гигиене полости рта при своевременном проведении процедуры фторирования возможно существенно снизить риск возникновения кариеса. Это доказано рядом ученых и анализом статистических данных, полученных из двадцати девяти стран мира (M. Woodward, A.R.P.Walker).
Согласно проведенным нами исследованиям, лишь 27% респондентов посещают врача с целью диспансерного наблюдения, то есть до появления жалоб. Важно напомнить, что большая часть опрошенных нами составили женщины, а они, как известно, обладают большей комплаентностью. И тем не менее число посещающих лечебные учреждения с профилактической целью столь низко. Выборка в данном случае может считаться нерепрезентативной по причине гендерной принадлежности большей части респондентов. Однако полученные нами несколько «радужные» результаты сложно назвать обнадёживающими, ведь даже их можно интерпретировать лишь как слабую комплаентность и низкий уровень мотивации на сохранение здоровья. То есть большая часть опрошенных не придает большого значения профилактическим осмотрам, несмотря на рекомендации врача.
Исследования отечественных социологов в разных регионах Российской Федерации показали, что здоровье в ряду жизненных ценностей населения находится на 7-10 месте. Низкая комплаентность и слабая мотивация населения на сохранение и укрепление здоровья в целом и полости рта в частности является основной причиной посещения врача лишь при появлении жалоб.
Одним из вопросов нашего исследования был посвящен готовности продолжать назначенное врачом лечение и режим при стихании жалоб: 61,4% респондентов ответили, что самостоятельно принимают решение о завершении приёма назначенных препаратов. Данный результат удручает, а, если принять во внимание гендерный состав респондентов, а также то, что в любом опросе при любом анкетировании, учитывая человеческую психологию, надо помнить, что респонденты склонны несколько приукрашивать мнение о себе, желая показать себя в наилучшем свете – комплаентность ещё ниже, чем показал опрос. Наряду с вышеприведенными факторами необходимо учитывать имеющуюся настороженность, связанную с эпидемиологической обстановкой в стране и в мире, которая не могла не повлиять на приверженность населения лечению.
Привычки, как вредные, так и полезные, нередко являются результатом воспитания, именно поэтому важно систематическое проведение просвещения населения. Комплаентность определяется множеством факторов, однако, пожалуй, наиболее значимым правильно назвать истинное понимание пациентом важности соблюдения рекомендаций врача, несмотря на возможные препятствия этому. Комплаентность – это осознанное решение заменить имеющиеся привычки, вредные, пагубно влияющие на качество жизни и здоровье, на новые, полезные. Низкая комплаентность и слабая информированность неизбежно ведут к росту интенсивности и распространенности заболеваний, а также росту тяжелых форм и большему числу осложнений.
Сведения об авторе
Волошина Ирина Михайловна, к.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, Россия, Омск
Voloshina I. M., Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Therapeutic Dentistry, FSBEI HE OmGMU of the Ministry of Health of Russia, Omsk
Серов Н.К., студент стоматологического факультета ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России
Serov N.K., student of the dental faculty FSBEI HE OMGMU of the Ministry of Health of Russia
Patient compliance as a factor in reducing the prevalence and intensity of morbidity
Аннотация. Медициной накоплены колоссальные знания о роли образа жизни и привычек людей в возникновении и развитии ряда заболеваний, однако низкая комплаентность пациентов не даёт возможности применить эти знания для реальной помощи населению: для снижения распространенности и интенсивности заболеваний и уменьшения риска осложнений.
Annotation. The medicine has accumulated tremendous knowledge about the role of people’s lifestyles and habits in the emergence and development of a number of diseases, however, low patient compliance does not make it possible to apply this knowledge to real help to the population: to reduce the prevalence and intensity of diseases and reduce the risk of complications.
Ключевые слова: комплаентность, мотивация, кариесподверженность, слюна, привычки питания, здоровый образ жизни.
Keywords: compliance, motivation, caries, saliva, eating habits, healthy lifestyle.
Литература