Нгэ гинекология что это

Эндометриоз и бесплодие. Диагностика и лечение.

Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) встречается у 5–10% женщин репродуктивного возраста. Частота выявления этого заболевания при лапароскопии, в том числе проводимой с целью уточнения причины бесплодия, составляет 45–55%. Среди обращающихся в центры вспомогательных репродуктивных технологий для проведения ЭКО более 35 % пациенток имеют наружный генитальный эндометриоз. При выработке плана ведения больных бесплодием, ассоциированным с эндометриозом, следует учитывать возраст женщины, продолжительность бесплодия, наличие боли и стадию заболевания.

Несмотря на углубленные исследования проблемы бесплодия, обусловленного эндометриозом, сформированы отдельные гипотетические механизмы взаимосвязи этих состояний, к которым относят изменение нормальной анатомии тазовых органов, эндокринные нарушения, патологические гормональные и клеточно-опосредованные функции эндометрия, изменение функции париетальной и висцеральной брюшины, отсутствие овуляции, гиперэстрогения, хроническое воспаление и иммунные расстройства. При эндометриозе среди выявленных молекулярных механизмов бесплодия следует отметить многоуровневое негативное влияние эндометриоза на последовательные этапы формирования ооцитов, процессы оплодотворения, раннего эмбриогенеза и имплантации. Фолликулогенез при наличии наружного генитального эндометриоза характеризуется нарушениями стероидогенеза, синтеза простагландинов, присутствием повышенного количества иммунокомпетентных клеток (B-лимфоцитов, NK-клеток, измененным соотношением моноцитов − макрофагов).

Провоспалительные изменения фолликулярной жидкости оказывают влияние на оогенез, при этом фиксируют удлинение фолликулиновой фазы, уменьшение размера доминантного фолликула и активацию апоптоза клеток фолликула. На процесс оплодотворения может оказывать негативное влияние измененный состав перитонеальной жидкости, которая нарушает подвижность сперматозоидов, вызывает активацию апоптоза сперматозоидов, препятствует адекватной акросомальной реакции и прикреплению к яйцеклетке. В перитонеальной жидкости больных эндометриозом повышено содержание активированных макрофагов, ИЛ-1, туморонекротического фактора (ТНФ), протеаз, антиэндометриальных 17 аутоантител и лимфоцитов.

Эндометриоз оказывает особое негативное влияние на ранние этапы эмбриогенеза, при этом возможны аномалии дробления, ядерные и цитоплазматические нарушения, аномальный хетчинг, эпигенетическое репрограммирование эмбриона и функциональная незрелость. Нарушение восприимчивости эндометрия в условиях эндометриоза влияет на процесс имплантации и так называемое «эндометриальное бесплодие».

В последнее время уделяется особое внимание эпигенетическим механизмам бесплодия при эндометриозе: показано, что гиперметилирование HOXA10 и HOXA11 генов, ответственных за рост и пролиферацию de novo, децидуализацию эндометрия, приводит к резистентности к прогестерону в эутопическом эндометрии. Таким образом, эндометриоз приводит к альтерации функции ооцита, сперматозоида, эмбриона, эндометрия вследствие дефектного синтеза факторов роста, рецепторов, что приводит к нарушению трансдукции.

Прогрессирование эндометриоза ухудшает прогноз наступления беременности. Показания к проведению экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ) при эндометриозе − освобождение гамет и эмбрионов от негативного влияния провоспалительных агентов перитонеальной жидкости. Хирургическое лечение повышает частоту наступления беременности. Кроме того, в ходе лапароскопии подсчитывают ряд показателей индекса фертильности при эндометриозе (Endometriosis fertility index (EFI), предложенного G.D. Adamson. EFI является простым и надежным клиническим инструментом, фактически единственной изученной классификационной системой, имеющей прогностическое значение. С помощью него можно предсказать время наступления беременности у больных эндометриозом после хирургического лечения, использовать выжидательную тактику у пациенток с хорошим прогнозом и не тратить попусту время и сразу же переходить к процедурам вспомогательных репродуктивных технологий при неблагоприятном прогнозе.

Комбинированное лечебное воздействие хирургического вмешательства:

Медикаментозное лечение бесплодия, связанного с эндометриозом:

Длительность медикаментозного лечения эндометриоза определяется:

особенностями клинической картины заболевания (характер болевого синдрома, выраженность нарушений менструального цикла, состояние репродуктивной функции);

конечной целью лечения (улучшение качества жизни и здоровья в целом, наступление беременности).

Кумулятивная частота наступления беременности, в течение первого года ожидаемого зачатия колеблется от 50 до 20% при I–II стадии НГЭ и снижается на 4% каждый последующий год. Отказ от выжидательной тактики и проведение внутриматочной инсеминации спермой мужа/донора значительно увеличивают частоту наступления беременности и родов, особенно при использовании гонадотропинов для стимуляции овуляции. Подавление функции яичников после хирургического лечения с целью восстановления репродуктивной функции при I–II стадии НГЭ неэффективно и может быть предложено только перед проведением процедур вспомогательных репродуктивных технологий.

Удаление или уничтожение (аблация) эндометриоидных очагов в сочетании с адгезиолизисом с целью улучшения фертильности при минимальной и умеренной степени эндометриоза более эффективны, чем диагностическая лапароскопия. Операция должна быть выполнена специализированной бригадой хирургов с учетом необходимости сохранения овариального резерва и оптимизации объема операции.

Показания к использованию ВРТ непосредственно после оперативного лечения эндометриоза:

Риск рецидива не должен являться причиной отказа от использования методов ВРТ после хирургического лечения, так как даже при III–IV стадии заболевания рецидив наружного генитального эндометриоза сравнительно редко возникает после стимуляции суперовуляции в программе ЭКО.

При эндометриоидных кистах яичников важно рассмотреть желание пациентки сохранить фертильность, чтобы определить степень вмешательства и при необходимости сохранить яичники и их функцию. У пациенток, не заинтересованных в беременности, целесообразно начать терапию КОК (лучше в непрерывном режиме) после хирургического удаления эндометриодных кист яичников. Лапароскопическая цистэктомия у больных бесплодием при установленном диагнозе рекомендована при размере кист более 2 см с целью уточнения диагноза, уменьшения риска инфекции, улучшения доступа к созревающим фолликулам при ЭКО, исключения отрицательного воздействия содержимого кисты на процесс овуляции и оплодотворения, что очень важно, с целью исключения злокачественного процесса − при любых размерах образования. Важно учитывать высокую вероятность снижения овариального резерва после оперативного лечения кист яичников. Оперативное вмешательство на яичниках с доказанным гистологическим диагнозом в анамнезе – может служить основанием для назначения гормональной терапии без повторного хирургического вмешательства (при небольших размерах кист или эндометриозе брюшины). Необходимо полное обследование – онкомаркеры, УЗИ с доплерографией для соблюдения онкологической настороженности.

Преимущества использования аГнРГ в схемах стимуляции суперовуляции у больных генитальным эндометриозом:

При выполнении программы ЭКО и ПЭ у больных наружным генитальным эндометриозом предпочтение следует отдавать схемам стимуляции суперовуляции с использованием ежедневно вводимых препаратов а-ГнРГ.

Факторами, повышающими эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ у пациенток с наружным генитальным эндометриозом, являются:

Таким образом, генитальный эндометриоз в зависимости от локализации и стадии распространения оказывает негативное влияние на активность процессов фолликуло-, оогенеза и раннего эмбриогенеза. Наличие наружного генитального эндометриоза III-IV стадии распространения, оперативное вмешательство на яичниках (при наличии кистозных форм в момент обследования), снижение их функциональных резервных возможностей и сочетание наружного генитального эндометриоза с аденомиозом любой стадии распространения значительно ухудшают эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ. Следует помнить, что для больных эндометриозом тяжелой формы, у которых беременность наступила с использованием процедур вспомогательных репродуктивных технологий, характерны высокие акушерские риски: преждевременные роды, преэклампсия, замедление внутриутробного развития плода, предлежание плаценты. Получены убедительные клинические данные в пользу переноса одного, а не двух и более эмбрионов у таких женщин, поскольку многоплодная беременность существенно повышает риск невынашивания.

Хирургический этап лечения бесплодия при наличии эндометриоза заключается, прежде всего, в восстановлении нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза и удалении эндометриоидных кист яичников. Допустимо проведение только коагуляции очагов эндометриоза, расположенных вблизи мочеточника, сосудов и на стенках полых органов без их тотального иссечения. Это позволяет снизить риск развития тяжелых осложнений у пациенток, основной жалобой которых является бесплодие. Необходимо проведение тщательного сальпингоовариолизиса, гемостаза и проверки проходимости маточных труб. Целесообразно использовать противоспаечные барьеры для предотвращения развития трубно-перитонеального бесплодия. Нецелесообразно проведение повторных операций с целью восстановления естественной фертильности. Это неоправданно затягивает продолжительность лечения в целом и снижает эффективность ЭКО. При планировании ЭКО хирургическое лечение, предусматривающее удаление эндометриоидных кист и проведение сальпингэктомии при необратимых изменениях маточных труб, осуществляют в качестве подготовки. Спорным и не всегда оправданным является удаление обширного эндометриоидного позадишеечного инфильтрата или эндометриоза мочевого пузыря при отсутствии болевого симптома как этапа подготовки к ЭКО. Это значительно повышает риск развития послеоперационных осложнений, но при этом не оказывает существенного влияния на частоту наступления беременности. При хирургическом лечении необходимо использовать лапароскопический доступ, исключением могут быть только тяжелые формы эндометриоза либо экстрагенитальные заболевания, являющиеся противопоказанием к проведению лапароскопии. Важным компонентом хирургического лечения эндометриоза является предотвращение образования спаек путем минимизации травмирования тканей.

Основные принципы хирургического лечения с позиций доказательной медицины:

Источник

Нгэ гинекология что это

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва; ГБОУ «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Российская Федерация

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Клинический госпиталь «Лапино», Москва, Московская область, Россия

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Морфологические и молекулярно-биологические признаки нарушения рецептивности эндометрия при бесплодии женщин, страдающих наружным генитальным эндометриозом

Журнал: Архив патологии. 2018;80(3): 11-18

Парамонова Н. Б., Коган Е. А., Колотовкина А. В., Бурменская О. В. Морфологические и молекулярно-биологические признаки нарушения рецептивности эндометрия при бесплодии женщин, страдающих наружным генитальным эндометриозом. Архив патологии. 2018;80(3):11-18.
Paramonova N B, Kogan E A, Kolotovkina A V, Burmenskaia O V. The morphological and molecular biological signs of impaired endometrial receptivity in infertility in women suffering from external genital endometriosis. Arkhiv Patologii. 2018;80(3):11-18.
https://doi.org/10.17116/patol201880311-18

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва; ГБОУ «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Российская Федерация

Цель исследования — изучение рецептивности эндометрия у бесплодных женщин с наружным генитальным эндометриозом. Материал и методы. Проведены клинико-морфологическое, иммуногистохимическое (ИГХ) и молекулярно-генетическое исследования аспирационных пайпель-биоптатов эндометрия, полученных на 22—24-й день менструального цикла от 94 бесплодных женщин, страдающих эндометриозом: 50 женщин с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) I—II стадии, 44 женщины с эндометриоидным кистами яичников (ЭКЯ). Контрольную группу составили 54 женщины с трубно-перитонеальным фактором (ТПФ) бесплодия, удачной попыткой экстракорпорального оплодотворения. В препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, определяли количество клеток поверхностного эпителия эндометрия, содержащих зрелые пиноподии. ИГХ-методом выявляли уровень экспрессии ЛИФ, НОХА-10, гликоделина А, интегрина αvβ, эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, ароматазы в поверхностном эпителии, железистом эпителии и строме эндометрия. У 44 больных (17 с НГЭ I—II стадии и 27 с ТПФ) методом количественной полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с предварительной реакцией обратной транскрипции определяли уровень экспрессии мРНК LIFR, LIF, ER1, PgR, HOXA-10 и PTEN. Результаты. Установлено, что у бесплодных женщин с НГЭ I—II стадии и ЭКЯ нарушается рецептивность эндометрия, что проявляется уменьшением количества клеток поверхностного эпителия, содержащих зрелые пиноподии, а также снижением содержания в эндометрии ключевых маркеров рецептивности: интегрина αvβ, ЛИФ, гликоделина А, НОХА-10, увеличением синтеза ароматазы и дисбалансом экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в строме эндометрия, выявляемых иммуногистохимически. Молекулярно-генетическое исследование показало снижение уровня экспрессии мРНК генов НОХА-10, LIFR и PgR, что подтверждает данные ИГХ-исследования. Следовательно, для оценки роли эндометрия в развитии бесплодия у женщин с НГЭ необходимы морфологическое и ИГХ-исследования молекулярных маркеров рецептивности с определением статуса пиноподий поверхностного эпителия эндометрия периода «окна имплантации».

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва; ГБОУ «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Российская Федерация

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Клинический госпиталь «Лапино», Москва, Московская область, Россия

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Генитальный эндометриоз занимает одно из первых мест в структуре гинекологических заболеваний. Одной из драматических черт эндометриоза является бесплодие, точное представление о причинах которого, несмотря на многочисленные исследования, до сих пор отсутствует. Частота бесплодия у больных эндометриозом в 3—4 раза выше, чем в общей популяции женщин, при этом, по данным литературы [1], более 70% случаев бесплодия связано с такой патологией эндометрия, как гиперплазия, полипы, хронический эндометрит, часто сочетающийся с эндометриозом. Предполагается, что причинами бесплодия при эндометриозе также могут являться и нарушения структуры эндометрия, возникающие на молекулярном уровне. В последние годы стало широко применяться понятие «рецептивность эндометрия», которое подразумевает способность эндометрия к «диалогу» с эмбрионом и позиционируется как комплекс структурно-функциональных характеристик эндометрия с четкими временны́ми (20—24-й день менструального цикла — «окно имплантации») и пространственными константами, определяющий способность эндометрия к имплантации [2]. В этот комплекс входят следующие структурные и молекулярные маркеры: пиноподии, молекулы адгезии, факторы роста, цитокины и их рецепторы — семейство IL-1, LIF и LIF-R, интегрин αvβ₃, EGF, HB-EGF, L-селектин, CSF-1, IGF, IFN-г, FGF, ECM-MMP и др. Кроме того, развитие пиноподий, открытие и закрытие «окна имплантации» регулируются рядом генов, в том числе генами семейства HOX, АроЕ, PLA2, ebaf, BK66, ITF и др. [2, 3].

Данные об изменении рецептивности эндометрия у пациенток, страдающих первичным бесплодием на фоне эндометриоза, немногочисленны и противоречивы [4—6]. Важнейшим структурным маркером рецептивности эндометрия считаются пиноподии, количество которых является предиктивным фактором имплантации. Установлено, что у женщин с умеренным или незначительным количеством пиноподий вероятность наступления беременности значительно уменьшена либо невозможна [7]. Различные заболевания и патологические состояния эндометрия (гиперплазия, воспаление, неполноценная секреторная трансформация и др.) могут привести к нарушению формирования и изменению качества пиноподий и как следствие к нарушению рецептивности эндометрия [8]. В работах Е.А. Коган и соавт. [9] установлено, что у больных хроническим эндометритом наблюдается расстройство рецептивности эндометрия, включающее повреждение поверхностного эпителия слизистой оболочки матки и нарушение созревания пиноподий к моменту «окна имплантации».

Наиболее изученным классом цитокинов, играющих роль в процессе имплантации, является семейство интерлейкина-6, основными представителями которого являются ЛИФ (лейкемия-ингибирующий фактор) и ИЛ-6. Считается, что во время имплантации ЛИФ участвует как в фазе адгезии, так и в фазе инвазии бластоцисты [10]. Показано, что мутация в гене ЛИФ у женщин проявляется снижением биологической активности этого цитокина в эндометрии, приводит к нарушению процесса имплантации, что может являться причиной репродуктивных потерь у женщин с необъяснимым бесплодием и эндометриозом [11].

Интегрин αvβ₃ участвует в начальном прикреплении бластоцисты к эндометрию и регулирует межклеточные взаимодействия. Его экспрессия наблюдается как в стромальном, так и в железистом компоненте эндометрия [6, 12]. Выявлена взаимосвязь снижения или полного прекращения экспрессии ανβ₃-интегрина у женщин с эндометриозом, синдромом поликистозных яичников, гидросальпинксом и другой патологией маточных труб [13].

Другим важнейшим маркером рецептивности эндометрия считается плацентарный белок РР14, называемый сегодня гликоделином. Гликоделин, А появляется на поверхности эндометрия во время «окна имплантации», продолжает экспрессироваться в I триместре беременности и обладает мощной иммуносупрессорной активностью, обеспечивая локальное подавление иммунного ответа матери на развивающийся эмбрион [14]. Известно, что гликоделин, А подавляет пролиферацию и индуцирует апоптоз Т-клеток, модулирует продукцию цитокинов в NК-клетках и индуцирует цитокиновый Th2-сдвиг [15].

НОХА-10 — один их важных белков, определяющих рецептивность эндометрия. НОХА-10 принимает участие в процессах пролиферации и дифференцировке клеток, регулирует образование пиноподий и активность продукции интегрина αvβ₃. Экспрессия НОХА-10 значительно возрастает в среднюю и позднюю секреторную фазу менструального цикла [16]. В ряде работ [17] отмечено снижение экспрессии НОХА-10 в эутопическом эндометрии в период «окна имплантации» у пациенток с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ).

Эстрадиол и прогестерон регулируют большинство идентифицированных маркеров «окна имплантации». Высокий уровень эстрадиола и высокая экспрессия эстрогеновых рецепторов α (ЭР-α) при НГЭ стимулируют пролиферацию эндометрия, изменяют нормальный характер генной экспрессии и снижают имплантационную способность эндометрия [18]. Показано, что гиперэкспрессия ЭР-α в лютеиновую фазу цикла вызывает нарушение экспрессии биологических маркеров имплантации, в том числе интегрина αvβ₃ [19]. Важным фактором нормального функционирования эндометрия является адекватное соотношение количества экспрессируемых стероидных рецепторов клетками стромы эндометрия. В норме показатель соотношения прогестероновых и эстрогеновых рецепторов (PgR/ER) в строме колеблется от 2 до 4. Любой дисбаланс в экспрессии стероидных гормонов и их рецепторов может привести к изменению морфофункциональных свойств эндометрия и, следовательно, нарушению его рецептивности [20].

Известно, что метаболическая активность эстрогенов модулируется посредством особых ферментных систем, принадлежащих к цитохромам Р-450. Ароматаза является изоформой цитохрома Р-450 и конвертирует андрогены в эстрогены. При эндометриоидной болезни экспрессия этого фермента выявляется как в очагах эндометриоза, так и в эутопическом эндометрии [21, 22].

Цель настоящего исследования — изучение рецептивности эндометрия у бесплодных женщин с НГЭ путем определения структурных и молекулярных перестроек эндометрия экспрессии интегрина αvβ₃, ЛИФ гликоделина А, HOXA-10, ПР, ЭР-α, ароматазы иммуногистохимическим (ИГХ) методом и мРНК генов ЛИФ, ЛИФР, эстрогенового 1 и прогестеронового рецепторов, HOXА-10, PTEN методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с обратной транскрипцией.

Материал и методы

Проведены клинико-морфологическое, иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследования ткани биоптатов эндометрия 148 женщин в возрасте от 25 до 38 лет, проходивших лечение по поводу бесплодия во ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России: 50 женщин с НГЭ I—II стадии (по пересмотренной классификации Американского общества фертильности), 44 женщины, подвергнутых оперативному вмешательству на яичниках по поводу эндометриоидных кист яичника (ЭКЯ). Группу сравнения представил эндометрий от 54 женщин с трубно-перитонеальным фактором (ТПФ) бесплодия, удачной попыткой экстракорпорального оплодотворения. Всем больным проводили общеклинические и специальные методы исследования, включая УЗИ органов малого таза с оценкой овариального резерва, мониторинг фолликулогенеза, констатацию овуляции; определение гормонального статуса. Аспирационную пайпель-биопсию эндометрия выполняли под ультразвуковым контролем области дна матки на 6—8-й день после овуляции («окно имплантации»). Материал фиксировали в 10% забуференном формалине. Изучали серийные парафиновые срезы толщиной 4 мкм. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, метиленовым синим, пикрофуксином по ван Гизону, проводили PAS-реакцию по общепринятым методикам.

ИГХ-реакции проводили на серийных депарафинированных срезах толщиной 3 мкм. Использовали мышиные моноклональные антитела к ЭР-α в разведении 1:100 (клон 1D5 RTU, DAKO, Дания), ПР-А (1:100, клон 636 RTU, DAKO, Дания), ЛИФ – кроличьи поликлональные антитела (1:100, «Sigma», США), гликоделин, А — мышиные моноклональные антитела (1:100, клон 6F2, «Santa Cruz Biotechnology», США), НОХА-10 — кроличьи поликлональные антитела (1:200, «GenWay Biotech», США), интегрин αvβ₃ — мышиные моноклональные антитела (1:100, клон 23С6, «Gene Tex», США), ароматазу — кроличьи поликлональные антитела (1:20, CYP19A1, «Novus Biologicals», США). Для визуализации реакций применяли систему выявления REAL EnVisionTM (DAKO, Дания). Негативные контрольные реакции проводили с мышиной сывороткой (нормальный мышиный иммуноглобулин). Ядра докрашивали гематоксилином Майера.

Анализ результатов ИГХ-реакций для ЭР-α и ПР-А проводили с учетом количества окрашенных клеток и интенсивности их окраски в железах и строме эндометрия, используя метод гистологического счета Histo-score по формуле: HS = 1a+2b+3c, где а — количество слабо окрашенных клеток, %; b — количество умеренно окрашенных клеток, %; с – число клеток с выраженным окрашиванием, %; 1, 2, 3 — интенсивность окрашивания, баллы.

Степень выраженности экспрессии ЭР-α и ПР-А расценивали так: 0— 10% — отсутствие экспрессии, 11—100% — слабая экспрессия, 101—200% — умеренная экспрессия, 201—300% — выраженная экспрессия.

Результаты ИГХ-реакций для ЛИФ, гликоделина А, интегрина αvβ₃, ароматазы и НОХА-10 оценивали полуколичественным методом в баллах: отсутствие окрашенных клеток (–) — 0 баллов; менее 20% окрашенных клеток (+) — 2 балла; от 20 до 40% окрашенных клеток (++) — 4 балла; более 40% окрашенных клеток (+++) — 6 баллов.

У 44 больных (17 с НГЭ I—II стадии и 27 с ТПФ) методом количественной ПЦР в режиме реального времени с предварительной реакцией обратной транскрипции (ОТ-ПЦР) определяли уровень экспрессии мРНК генов цитокинов (LIFR, LIF), эстрогенового и прогестеронового рецепторов (ER1, PgR), гена гомеобокса (HOXA-10), опухолевого супрессора PTEN. Количество транскриптов оценивали относительно референсных генов HPRT1, В2М, GUSB методом сравнения индикаторных циклов (метод ΔΔCq). За 1 была принята медиана (Ме) значений уровня экспрессии в контрольной группе пациенток. В работе использовали коммерческие реактивы фирмы ЗАО «НПФ ДНК-Технология» (Россия).

Статистическую обработку данных проводили, используя программы (SPSS 17.0 (Inc., США), определяли критерий Стьюдента, а также результаты непараметрического анализа по Манну—Уитни. Статистически значимыми считались различия при р Рис. 1. Структурные и молекулярные перестройки эндометрия у бесплодных женщин с наружным генитальным эндометриозом. а — пиноподии в эндометрии бесплодных пациенток с ЭКЯ. Окраска гематоксилином и эозином, ×400; б — высокая экспрессия ароматазы в эндометрии пациенток с ЭКЯ, иммунопероксидазная реакция, ×400; в — низкая экспрессия ЛИФ в эндометрии бесплодных пациенток с ЭКЯ, иммунопероксидазная реакция; г — низкая экспрессия НОХА-10 в эндометрии пациенток с ЭКЯ, иммунопероксидазная реакция, ×400; д — низкая экспрессия интегрина αvβ3 в эндометрии пациенток с ЭКЯ, иммунопероксидазная реакция, ×400; е — низкая очаговая экспрессия гликоделина, А в эндометрии пациенток с НГЭ I—II стадии, иммунопероксидазная реакция, ×400.

Уменьшение количества клеток поверхностного эпителия эндометрия, содержащих зрелые пинополии в период «окна имплантации», может приводить к нарушению взаимодействия эмбриона с эндометрием, так как прикрепление бластоцисты происходит на поверхности эндометриальных пиноподий и гипотетически рецепторы, необходимые для адгезии бластоцисты, локализуются на поверхности пиноподий.

Иммуногистохимическое исследование эндометрия в период «окна имплантации»

Эстрогеновые и прогестероновые рецепторы

При ИГХ-исследовании ЭР-α и ПР-А выявляли в виде коричневого окрашивания ядер клеток эндометрия. Уровень экспрессии ЭР-α в эпителии эндометрия больных с ЭКЯ и НГЭ I—II стадии были достоверно выше по сравнению с контрольной группой (р>0,05): 105,0±9,1, 102,9±9,2 и 62,4±5,9 соответственно). В клетках стромы эндометрия уровни экспрессии ЭР-α во всех группах были низкие, значимо не различались между собой, и составили 61,6±10,9% у больных с ЭКЯ, 46,8±6,4% у больных НГЭ I—II стадии и 48,9±2,7% у больных с ТПФ (рис. 2, а). Рис. 2. Анализ иммуногистохимической экспрессии ЭР-α, ПР-А, ароматазы, ЛИФ, НОХА-10, интегрина αvβ3, гликоделина, А в исследуемых группах. а — анализ ИГХ-экспрессии ЭР-α; б — анализ ИГХ-экспрессии ПР-А; в — анализ ИГХ-экспрессии ароматазы; г — анализ ИГХ-экспрессии ЛИФ; д — анализ ИГХ-экспрессии НОХА-10; е — анализ ИГХ-экспрессии интегрина αvβ3; ж — анализ ИГХ-экспрессии гликоделина А. * — достоверное различие по сравнению с группой сравнения (ТПФ) при р

Уровень экспрессии ПР-А в эпителии эндометрия у больных с ЭКЯ, НГЭ I—II стадии и ТПФ был умеренным и составил 128,3±12,0, 130,3±11,1 и 106,8±10,9% соответственно. При этом у больных с обеими формами эндометриоза отмечалась тенденция к увеличению экспрессии ПР-А в эпителии по сравнению с конрольной группой, однако различия не были статистически значимы. В клетках стромы эндометрия уровень экспрессии ПР-А во всех группах был более высоким и составил 170,9±8,4% для больных с ЭКЯ, 158,8±7,0% для пациенток с НГЭ I—II стадии и 151,1±5,9% для больных с ТПФ. При этом наиболее высокий уровень экспрессии ПР-А отмечался в строме больных с ЭКЯ (см. рис. 2, б). Средний уровень соотношения ПР-А/ЭР-α в строме у больных с ЭКЯ и НГЭ I—II стадии был значительно выше, чем у больных с ТПФ, и составил 7,4±1,1 и 13,8±4,4 против 3,3±0,1 соответственно (р=0,013 и р=0,007). Таким образом, в клетках стромы эндометрия больных с НГЭ I—II стадии и ЭКЯ обнаружен дисбаланс экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов.

Ароматаза. Продукт реакции коричневого цвета локализовался в цитоплазме клеток. У пациенток с эндометриозом уровень экспрессии этого маркера в поверхностном эпителии, эпителии желез и в клетках стромы эндометрия был достоверно выше, чем в конторольной группе (р 0,05). Отмечалась прямая умеренная корреляция степени тяжести эндометриоза и уровня экспрессии интегрина αvβ₃ в поверхностном эпителии эндометрия (rS=0,5; р=0,003). Уровень экспрессии интегрина αvβ₃ в железистом эпителии эндометрия больных НГЭ I—II стадии и ЭКЯ значимо не отличался и составил 0,2±0,2 и 0,1±0,1 балла соответственно (р>0,05). Экспрессия интегрина αvβ₃ в строме эндометрия наблюдалась только у пациенток с НГЭ I—II стадии и составила 0,2±0,4 балла. В группе сравнения экспрессия данного маркера отсутствовала как в железистом эпителии эндометрия, так и строме (см. рис. 1, д, см. рис. 2, е). Снижение экспрессии молекулы клеточной адгезии интегрина αvβ₃ на люминальной поверхности эпителиальных клеток эндометрия у больных эндометриозом может являться одним из факторов, изменяющих рецептивность эндометрия и, следовательно, нарушающих нормальное взаимодействие бластоциты и эндометрия при имплантации.

Гликоделин, А

Продукт реакции коричневого цвета локализовался в цитоплазматической мембране клеток. У больных с НГЭ I—II стадии и ЭКЯ уровень экспрессии гликоделина, А в поверхностном эпителии эндометрия был значимо ниже, чем в группе сравнения, и составил 1,0±0,3, 0,9±0,3 и 1,7±0,3 балла соответственно (р Уровень экспрессии мРНК у бесплодных пациенток с наружным генитальным эндометриозом и трубно-перитонеальным фактором бесплодия Примечание. * Различия между выделенными параметрами статистически достоверны (р≤0,05). Результаты представлены в виде Me (1—3-й квартиль). Также у пациенток с НГЭ отмечалась тенденция к снижению уровня экспрессии регулятора апоптоза и противоопухолевого гена РТЕN в 1,4 раза (р=0,094).

Снижение уровня экспрессии мРНК генов НОХА-10, LIFR, PgR согласуется с данными, полученными при ИГХ-исследовании, и может указывать на нарушение рецептивности эндометрия у больных НГЭ.

Выводы

1. Результаты морфологического, иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследований, сопоставимые с данными литературы, показали, что у бесплодных женщин с НГЭ I—II стадии и ЭКЯ нарушается рецептивность эндометрия, при этом выраженность нарушения рецептивности эндометрия коррелирует со степенью тяжести основного заболевания. На морфологическом уровне нарушение рецептивности эндометрия проявляется уменьшением количества клеток поверхностного эпителия, содержащих зрелые пиноподии. Иммуногистохимически в поверхностном эпителии эндометрия бесплодных женщин с эндометриозом, определяется снижение экспрессии ключевых маркеров рецептивности: интегрина αvβ₃, ЛИФ, гликоделина А, НОХА-10, а также выявляются дисбаланс между экспрессией эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в клетках стромы эндометрия и усиление синтеза ароматазы, которое можно расценить как попытку эндометрия компенсировать гормональный дисбаланс. Молекулярно-генетическое исследование выявляет снижение уровней экспрессии мРНК генов НОХА-10, LIFR и PgR, что подтверждает данные ИГХ-исследования.

2. При рутинном морфологическом исследовании эутопический эндометрий женщин с НГЭ может выглядеть неизмененным, но при этом обладать молекулярной незрелостью и как следствие нарушенной рецептивностью. Изменение экспрессии молекулярных маркеров рецептивности эндометрия у больных с НГЭ I—II стадии и ЭКЯ может являться одним из патогенетических механизмов как бесплодия в результате нарушения процесса имплантации, так и прогрессирования эндометриоза. Следовательно, для оценки роли эндометрия в развитии бесплодия в программу обследования женщин с НГЭ необходимо включить ИГХ-исследование молекулярных маркеров рецептивности и определение статуса пиноподий поверхностного эпителия эндометрия периода «окна имплантации».

Концепция и дизайн исследования — Н.Б. П, Е.А.К.

Сбор и обработка материала — Н.Б.П., А.В.К., О.В.Б.

Статистическая обработка — А.В.К.

Написание текста — Н.Б.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник