диафрагмальный нерв лежит на какой мышце

Диафрагмальный нерв лежит на какой мышце

Несмотря на огромное количество работ, посвященных операции на диафрагмальном нерве, мы все же должны признать, что о сущности действия искусственного паралича диафрагмы мы знаем еще далеко не все. Этим, конечно, объясняется и то обстоятельство, что в вопросе о показаниях к операции на диафрагмальном нерве существуют> до настоящего времени большие разногласия.

Техническая легкость операции способствовала тому, что показания к ней чрезвычайно расширялись. Широкому применению операции искусственного паралича диафрагмы весьма содействовало также и то, что больные очень охотно соглашались на это легкое и безопасное вмешательство. Гильман правильно отмечает, что при легочном туберкулезе искусственный паралич диафрагмы является самой популярной операцией как среди врачей, так и среди больных.
Однако такая чрезмерная популярность метода едва ли может быть чем-либо оправдана, ибо она меньше всего способствовала правильной оценке этой операции как лечебного мероприятия при туберкулезе легких.

Более углубленное изучение механизма действия искусственного паралича диафрагмы, а также многочисленные клинические наблюдения показали, что операция эта вовсе не является таким простым и безопасным вмешательством, как это принято было думать.

Это вполне понятно, так как следствием этой операции является выключение главного дыхательного мускула. Рядом авторов описаны случаи тяжелой и даже необратимой одышки, наступавшей после операции искусственного паралича диафрагмы.

Наряду с благотворным действием операции, далеко не редки обострения, наступающие после нее, кровохаркания и тяжелые легочные кровотечения, связь которых с произведенной операцией искусственного паралича диафрагмы являлась совершенно несомненной. Все это заставляет нас со всей серьезностью относиться к этому вмешательству.

Для того чтобы понять механизм действия искусственного паралича диафрагмы и правильно судить о том, какой эффект и в каких случаях может дать это вмешательство, необходимо прежде всего ознакомиться с анатомией и строением диафра-гмального нерва, учесть его связь с другими нервами и его роль в физиологии дыхательных движений.
Необходимо также ознакомиться с теми экспериментальными и клиническими наблюдениями, которые были получены при многочисленных операциях как на животных, так и на людях.

Анатомия диафрагмального нерва

Диафрагмальный нерв получает свои волокна от шейных нервов. Большинство авторов считает, что в образовании диафрагмального нерва всегда принимает участие четвертый шейный нерв и большей частью также третий и пятый. Второй, шестой и седьмой шейные нервы принимают участие в образовании диафрагаального нерва очень редко. Следовательно, типичным для диафрагмального нерва является состав С3—С6.

Диафрагмальный нерв в шейном своем отделе идет вниз по передней поверхности передней лестничной мышцы и через верхнее отверстие грудной клетки между подключичными артерией и веной проникает в переднее средостение. Дальнейший ход для правого и левого нерва будет несколько различным. По Корнингу, как правый, так и левый диафрагмальный нерв перекрещивается с подключичной артерией перед вступлением ее в заднюю лестничную щель.

Дальше правый диафрагмальный нерв идет почти вертикально вниз, а левый — широкой дугой, направленной латерально к диафрагме. Правый диафрагмальный нерв перекрещивается с внутренней грудной артерией и затем идет между правой стороной верхней полой вены и медиастинальной плеврой. Левый диафрагмальный нерв после перекрещивания с внутренней грудной артерией направляется вниз, примыкая к медиастинальной плевре, затем, образуя дугу между плеврой и перикардом, идет вдоль левого тупого края сердца к диафрагме.
Правый диафрагмальный нерв разветвляется на верхней поверхности диафагмы, левый проникает через диафрагму и разветвляется на нижней ее поверхности (Корнинг).

— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»

Источник

Диафрагмальный нерв лежит на какой мышце

Диафрагмальныи нерв анастомозирует с целым рядом других нервов: подключичным, подъязычным, плечевым сплетением. Частота этих анастомозов вариирует по различным авторам.
Особое значение имеет связь диафрагмального нерва с симпатическим. Еще Люшка описывал анастомозы между этими нервами, идущие от нижнего шейного и верхнего грудного узлов к диафрагмальному нерву в виде тоненьких волокон, а также в виде непосредственных соединительных нитей между симпатическим нервом и началом диафрагмального. Согласно исследованию Максимович, в шейной части диафрагмальныи нерв образует три анастомоза с симпатическим нервом. В грудной полости диафрагмальныи нерв не отдает ветвей. Дойдя до диафрагмы, он делится на 4—5 стволов, из которых один под названием ramus phrenico-abdominalis прободает диафрагму и проходит в брюшную полость.

Там ramus phrenico-abdominalis делится на несколько стволов: один из них доходит до plexus suprarenalis, а остальные теряются в pars lumbal is диафрагмы или в симпатическом сплетении, окружающем нижнюю полую вену (цитировано по Максимович).

Агеенко, Маточкин, Кутоманов, Сержан и др. установили значительное число анастомозов между пограничным стволом симпатического нерва и диафрагмальным. Маточкин указывает, что диафрагмальный нерв гораздо чаще получает волокна от нижнего шейного и звездчатого узла (до 60%), чем от первого шейного узла (всего в 5%). К такому же заключению приходит Орлов, который изучал на 388 трупах строение пограничного ствола симпатического нерва.

Орлов установил, что диафрагмальный нерв получает много ветвей от пограничного ствола симпатического нерва, причем ветви от нижнего грудного, звездчатого и первого грудного узлов вступают в диафрагмальный нерв в пределах верхне-грудного отверстия или в грудной его части.
Таким образом, с несомненностью установлено наличие многочисленных анастомозов между диафрагмальным и симпатическим нервом.

Дополнительно GIF анимация: Левый диафрагмальный нерв (n. phrenicus sinister) на трупе.

Связь диафрагмального нерва с симпатической и парасимпатической нервной системой в значительной степени должна разъяснять нам сущность действия искусственного паралича диафрагмы.
При операции необходимо точно знать топографию нерва. Диафрагмальный нерв пересекает переднюю лестничную мышцу сверху вниз и снаружи внутрь, в большинстве случаев находясь под фасцией этой мышцы и в очень редких случаях будучи заключен в толщу фасции. По латеральному краю передней лестничной мышцы проходит плечевое сплетение, по отношению к которому в норме диафрагмальныи нерв расположен под острым углом. М. omohyoideus, находящийся под m. sterno-cleido-mastoideus, пересекает переднюю лестничную мышцу, причем промежуточное сухожилие его лежит прямо на диафрагмальном нерве.

Из вариаций диафрагмального нерва надо отметить следующие: 1. Нерв идет по наружному краю передней лестничной мышцы рядом с плечевым сплетением. При таком положении нерва отыскание его может быть связано иногда с большими затруднениями. 2. Нерв идет не под фасцией, а заключен в толщу фасции. Если до рассечения фасции это не будет обнаружено, то после ее рассечения обнаружить нерв не представляется воз. можным. К счастью, такая аномалия нерва встречается сравнительно редко. 3. Двойной нерв — одна из наиболее частых вариаций, причем добавочный нерв обычно идет сбоку от основного на расстоянии 2—3 см.

Кутоманов обследовал 100 трупов (200 боковых поверхностей шеи), причем двойной нерв был найден им в 34% и тройной — в 1 %.
Двойной и тройной нерв встречаются чаще у мужчин, чем у женщин, причем слева чаще, чем справа. При операции на диафрагмальном нерве приходится встречаться со следующими сосудами: l)v. jugularis externa, пересекающая m. sterno-cleido-mastoideus, почти всегда попадает в операционное поле и может быть или оттянута в сторону, или пересечена между двумя лигатурами; в большинстве случаев вену удается сохранить; 2) v. jugularis interna расположена на медиальной части передней лестничной мышцы, причем ниже m. omohyoidei она прикрывает диафрагмальный нерв, выше же m. omohyoidei, там, где диафрагмальный нерв проходит ближе к латеральному краю передней лестничной мышцы, v. iugularis interna лежит медиально от нерва.

Ввиду этого всегда следует подходить к диафрагмальному нерву выше m. omohyoidei. При повороте головы в противоположную сторону v. jugularis interna отходит от нерва. Следует всегда помнить, что ранение v. jugularis interna является одним из самых тяжелых осложнений во время операции на диафрагмальном нерве, так как обычно сопровождается воздушной эмболией.

Источник

Диафрагмальный нерв лежит на какой мышце

Локализация процесса в области яремного отверстия сопровождается симптомами поражения IX, X, XI пар ЧН (синдром яремного отверстия, или синдром Верне).

Синдром Колле-Сикара (синдром Вилларе). Его причиной может служить перелом основания черепа с прохождением линии перелома через яремное отверстие, канал подъязычного нерва. Представляет собой сочетание симптомов поражения IX, X, XI и XII пар ЧН.

Процессы в области продолговатого мозга обычно вовлекают несколько ядер каудальной группы нервов, интрамедуллярную часть корешков, проводящие пути (чувствительные или двигательные). В связи с этим формируются альтернирующие синдромы. Среди них различают следующие:

4. Синдром Валленберга-Захарченко наблюдается в практике наиболее часто. Он формируется при нарушении кровообращения в задней нижней мозжечковой артерии. Ряд авторов считают его признаком стенозирующего процесса в интракраниальном отделе позвоночной артерии. В типичных случаях синдрома Валленберга-Захарченко на стороне очага определяется паралич мягкого неба, глотки, голосовой связки (страдают ядра и корешки IX, X пар ЧН), расстройство чувствительности в зонах Зельдера (поражение нисходящей части ядра V пары), мозжечковые нарушения (связаны с нарушением связей мозжечка, повреждением его нижней ножки), синдром Горнера (поражение гипоталамо-спинального симпатического пути). На противоположной очагу стороне возникает расстройство болевой и температурной чувствительности на туловище и конечностях (поражение спинно-таламического пути). Глубокая и тактильная чувствительность остаются сохранными. Признаки поражения пирамидного пути отсутствуют или выражены минимально.

. Левый диафрагмальный нерв (n. phrenicus sinister) . Правый диафрагмальный нерв (n. phrenicus dexter)

У некоторых больных наблюдается нистагм, более выраженный при повороте головы больного в сторону патологического очага, упорная икота, боли жгучего характера в лице на стороне очага, на фоне которых могут возникать пароксизмы невралгических болей, связанных, как правило, с повреждением желатинозной субстанции нисходящего ядра V пары ЧН, головокружение. Описано несколько вариантов синдрома Валленберга-Захарченко:

Источник

Нарушение функции диафрагмы. Часть I. Клиника. Причины. Закономерности течения

Дисфункция диафрагмы ведет к дыхательной недостаточности. В последние годы к роли нарушения функции диафрагмы в критических ситуациях приковано пристальное внимание. Освежающая информация по проблеме представлена McCool F.D., Tzelepis G.E. в высокорейтинговом журнале (1). Приведенные данные в большей степени направлены на подготовку врача общей практики. Тем не менее, в силу отсутствия освежающей информации по данной проблеме, сфокусированной именно на анестезиолога и интенсивиста, рассматриваемые McCool F.D., Tzelepis G.E. аспекты представляют интерес. Основные положения работы следующие.

Диафрагма – куполообразная структура, отделяющая грудную и брюшную полость. Является основной мышцей, обеспечивающей дыхание. Иннервируется диафрагмальным нервом, который берет свое начало на уровне С3–С5 шейного отдела спинного мозга. Диафрагма преимущественно состоит из устойчивых к утомлению медленных мышечных волокон типа I и быстрых мышечных волокон типа IIа.

Клиника дисфункции диафрагмы

Дисфункция диафрагмы является недооцениваемой причиной диспноэ. Об этом аспекте следует всегда подумать при дифференциальном диагнозе необъяснимого диспноэ. Степень дисфункции диафрагмы колеблется от частичной утраты способности к генерации давления до полного исчезновения ее функции. Дисфункция может распространяться как на одну из половин, так и на всю диафрагму. Может иметь место при метаболических расстройствах и воспалении, после травмы или хирургического вмешательства, во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при объемных процессах в средостении, миопатиях, нейропатиях, заболеваниях, которые ведут к перераздуванию легких.

Односторонний паралич диафрагмы обычно протекает бессимптомно. Но может вести к диспноэ при физическом напряжении, способность к физической нагрузке в таких случаях снижена (табл. 1). Иногда больные с односторонним параличом жалуются на диспноэ в положении лежа на спине. Сопутствующие состояния, такие как ожирение, слабость других мышц и групп мышц, сопутствующие заболевания сердца и легких (например, хронические обструктивные заболевания легких) могут усугублять диспноэ у пациентов с односторонним параличом диафрагмы, особенно в положении лежа на спине. Иногда односторонний паралич может быть выявлен как случайная находка при рентгенорадиологическом исследовании.

Табл. 1. Сравнение двухстороннего и одностороннего паралича диафрагмы

Диагностика и терапия

Двухсторонний паралич диафрагмы

Односторонний параличи диафрагмы

Диспноэ в покое, необъяснимое диспноэ, ограничение переносимости нагрузки, ортопноэ, диспноэ при сгибании, диспноэ при вхождении в воду, дыхательная недостаточность, длительная ИВЛ

Бессимптомное течение, необъяснимое диспноэ, ограничение физической нагрузки, случайная находка при рентгенологическом исследовании

Боль в шее и надплечье, операции на грудной клетке и шее, травма шеи, манипуляции на шейном отделе позвоночника, нейромышечное заболевание

Боль в шее и надплечье, операции на грудной клетке и шее, травма шеи, манипуляции на шейном отделе позвоночника, нейромышечное заболевание

Источник

Топография симпатического нервного ствола и диафрагмального нерва

Верхний шейныйузел (ganglion cervicale superius) отмечают постоянно. Он имеет веретенообразную форму, длину около 2 см и ширину около 0,5 см, расположен на уровне тел II—III шейных позвонков медиальнее нижнего узла блуждающего нерва. Спереди от верхнего шейного узла расположены внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена. Близкое расположение верхнего шейного узла и нижнего узла блуждающего нерва на уровне IIIшейного позвонка позволяет выполнить вагосимпатическую блокаду по Вишневскому.

606о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 7

От верхнего шейного узла отходят следующие ветви.

1. Внутренние и наружные сонные нервы (пп. carotid interni et extemi) на одноимённых сосудах формируют внутреннее и наружное сонные сплетения а также тонкие ветви, образующие общее сонное сплетение

2. Яремный нерв <п. jugularis)поднимается по стенке внутренней яремной вены к яремному отверстию и отдаёт ветви к подъязычному нерву <п. hypoglossus),верхнему и нижнему узлам блуждающего нерва и нижнему узлу языкоглоточного нерва

3. Гортанно-глоточные ветви участвуют в образовании глоточного сплетения.

4. Верхний шейный сердечный нерв <п. cardi-acus cervicalis superior)идёт рядом с симпатическим стволом до грудной полости, где возле нижней поверхности дуги аорты вступает в сердечное сплетение Справа верхний сердечный нерв может отсутствовать.

5. Четыре соединительные ветви <гг. соттищ cantes)связывают верхний шейный узел ( передними ветвями спинномозговых нервов, образующих шейное сплетение.

6. Межузловые ветви связывают верхний шейный узел с непостоянно имеющимся средним шейным узлом | а в случае его отсутствия — с шейно-грудным узлом

Средний шейныйузел j medium) отмечают в 3/4 случаев. Он залегает в 1 лестнично-позвоночном треугольнике (trigonum scalenovertebrale) на уровне поперечного отростка C_v или C_VI выше дуги нижней щитовид-1 ной артерии.

От среднего шейного узла отходят следую-! щие ветви.

1. Средний шейный сердечный нерв <п. cardiacus cervicalis medius)идёт рядом с симпатическим стволом позади общей сонной артерии до грудной полости, где на задней поверхности дуги аорты вступает в состав сердечного сплетения

2. Соединительные ветви связывают средний шейный узел с передними ветвями С„ Q.

Рис. 7-24. Шейные узлы симпатического ствола. 1 —диафрагмаль-ный нерв, 2 — плечевое сплетение, 3 —второй, третий и четвёртый шейные нервы, 4 — подъязычный нерв, 5 — верхний шейный узел симпатического ствола, 6 — блуждающий нерв, 7 — шейная петля, 8 — средний шейный узел симпатического ствола, 9 — промежуточный шейный узел симпатического ствола, 10 — шейно-грудной узел симпатического ствола, 11 — шейная петля. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бо-маш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, — М., 1996.)

Топографическая анатомия шеи ♦ 607

3. Межузловые ветви связывают средний шейный узел с верхним шейным узлом и с шейно-грудным узлом Межузловые ветви, направляющиеся к шейно-грудному узлу, охватывают подключичную артерию спереди и сзади образуют подключичную петлю (ansa subclavia).

Позвоночный узел отмечают в 86% случаев. Он расположен ниже среднего шейного узла на передней поверхности позвоночной артерии на уровне поперечных отростков C_VI или C_VI1 (рис. 7-24).

Шейно-грудной(звёздчатый) узел [ganglion cervicothoracicum обнаруживают всегда. Он образуется при слиянии нижнего шейного с первым грудным узлом и располагается на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка позади подключичной артерии у места отхождения позвоночной артерии. Узел уплощён в переднезаднем направлении, имеет звездчатую форму, поперечник его около 8 мм. От шейно-грудного узла отходят следующие ветви.

1. Нижний шейный сердечный нерв (п. cardiacus cervicalis inferior, или нерв Павлова) начинается несколькими корешками от шейно-грудного узла, слева проходит позади аорты, справа — позади плечеголовного ствола, после чего вступает в сердечное сплетение

2. Соединительные ветви связывают шейно-грудной узел с передними ветвями С₇_₈.

3. Ветви к подключичной артерии, формирующие на ней подключичное сплетение (plexus subclavius).

4. Позвоночный нерв <п. vertebralis), формирующий на одноимённой артерии позвоночное сплетение

Следует помнить, что шейно-грудной узел своими многочисленными ветвями тесно связан с грудным протоком, оплетая его. Нередки случаи, когда грудной проток открывается в венозную систему несколькими устьями (от двух до пяти), причём лимфатические протоки могут переплетаться с межганглионарными ветвями симпатического ствола. В этих случаях при удалении шейно-грудного узла можно повредить один из лимфатических протоков и получить значительную лимфорею.

Хирургический доступ к шейной части симпатического ствола осуществляют по передне-

му и заднему краям грудино-ключично-сосце-видной мышцы. Разрез по переднему краю этой мышцы менее травматичный, через него легче разобраться в окружающих анатомических образованиях.

N. phrenicus — диафрагмальный нерв (СIII — CIV), спускается по m. scalenus anterior вниз в грудную полость, куда проходит между подключичной артерией и веной. Далее правый n. phrenicus спускается почти вертикально впереди корня npaвого легкого и идет по боковой поверхности перикарда, к диафрагме.

Левый n. phrenicus пересекает переднюю поверхность дуги аорты ивпереди корня левого легкого проходит по левой боковой поверхности перикарда к диафрагме. Оба нерва идут в переднем средостении между перикардом и плеврой.

N. phrenicus принимает волокна от двух нижних шейных узлов симпатического ствола. N. phrenicus — смешанный нерв: своимидвигательными ветвями он иннервирует диафрагму, являясь, таким образом, нервом, обслуживающим дыхание; чувствительные ветви он дает к плевре и перикарду. Некоторые из конечных ветвей нерва проходят сквозь диафрагму в брюшную полость (nn. phrenicoabdominales) и анастомозируют с симпатическим сплетением диафрагмы, посылая веточки к брюшине, связкам печени и к самой печени, вследствие чего при ее заболевании может возникнуть особый френикус-симптом. Своими волокнами в грудной полости он снабжает сердце, легкие, вилочковую железу, а в брюшной он связан с чревным сплетением и через него иннервирует ряд внутренностей.

Топография подмышечной области

Подмышечная область (regio axillaris)

передняя – кожная складка над наружным, свободным краем большой грудной мышцы;

задняя – нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы;

внутренняя линия (условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке;

наружная линия, соединяющая те же мышцы на внутренней поверхности плеча.

При отведенной конечности область имеет вид ямки (fossa axillaris), которая при удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость (cavum, s. spatium axillare). Кожа покрыта волосами и содержит много апокриновых и сальных желез. Поверхностная фасция почти не выражена. Собственная фасция более плотная у краев подмышечной впадины и тонкая в центре. Стенки подмышечной полости: передняя mm. pectoralis major et minor, задняя mm. subscapularis, latissimus dorsi u teres major; внутренняя – латеральная часть грудной клетки (до IV ребра включительно), покрытая m. serratus anterior; наружная – медиальная поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. coracobrachialis и короткой головкой m. biceps.

В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы из подмышечной области в дельтовидную и лопаточную.

Четырехстороннее отверстие ограничено сверху – m. subscapularis и m. teres minor, снизу – m. teres major, медиально – длинной головкой m. triceps, латерально – хирургической шейкой плечевой кости. Через него проходят n. axillaris u vasa circumflexa humeri posteriora.

Трехстороннее отверстие ограничено сверху – mm. subscapularis и teres minor; снизу – m. teres major, латерально – длинной головкой m. triceps. Через него проходит на заднюю поверхность лопатки артерия, огибающая лопатку (a. circumflexa scapulae).

Сосудисто-нервный пучок подмышечной области расположен у внутреннего края m. coracobrachialis и короткой головки m. biceps. V.axillaris лежит медиальнее и поверхностнее артерии и окружающих ее нервов. A.axillaris начинается у нижнего края I ребра и переходит в плечевую артерию у нижнего края m. latissimus dorsi. Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка меняется в зависимости от уровня.

Первый отдел (ключично-грудной треугольник)

Trigonum clavipectorale ограничен сверху ключицей и m. subclavius, снизу – верхний край малой грудной мышцы; основание треугольника – латеральный край грудины.

V.axillaris располагается ниже и медиально, пучки plexus brachialis – выше и латеральнее, a. axillaris лежит между веной и пучками сплетения. К подмышечной вене примыкают спереди и изнутри подключичные (верхушечные) лимфатические узлы. В первом отделе от подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema, разветвляется в области верхних двух межреберных промежутков, a.thoracoacromialis, ветви которой кровоснабжают дельтовидную мышцу, плечевой сустав и обе грудные мышцы.

Второй отдел (грудной треугольник)

Trigonum pectorale соответствует проекции малой грудной мышцы.

Позади артерии находится задний пучок плечевого сплетения; Латерально – латеральный пучок, отделяющий артерию от подмышечной вены. Во втором отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis, идущая в сопровождении n. thoracicuslongus.

Третий отдел (подгрудной треугольник)

Trigonum subpectorale ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу – свободным краем большой грудной мышцы,основание – край дельтовидной мышцы.

В третьем отделе из подмышечной артерии образуются:

1) a. subscapularis – самая мощная ветвь подмышечной артерии;

2) a.circumflexa humeri anterior;

3) a.circumflexa humeri posterior, которая направляется в foramen quadrilaterum вместе с подмышечным нервом.

A. subscapularis, в сопровождении одноименных вен, идет вдоль наружного края подлопаточной мышцы и распадается на конечные ветви (a. thoracodorsalis u a. circumflexa scapulae), причем a. circumflexa scapulae проходит через foramen trilaterum. Мышечно-кожный нерв прободает клювовидно-плечевую мышцу и переходит в переднюю область плеча. По передней поверхности подлопаточной мышцы проходит подлопаточный нерв (n. subscapularis) к подлопаточной и большой круглой мышцам, а тыльный нерв грудной клетки (n. thoracodorsalis) к широчайшей мышце спины, оба нерва обычно возникают из части плечевого сплетения.

Подмышечная артерия (а.axillaris), вена (v.axillaris) и пучки плечевого сплетения проецируются на границе между передней и средней третью ширины подмышечной ямки или по Н.И.Пирогову проекция этих образований соответствует переднему краю роста волос.

Лимфатические узлы подмышечной области:

Составляют пять связанных между собой групп:

Грудные узлы (nodi lymphatici axillares pectorales) – в них поступает лимфа от переднее-боковой поверхности груди, живота (выше пупка) и молочной железы;

Латеральная группа (nodi lymphatici axillares laterales) – от мышц, костей и суставов верхней конечности и молочной железы;

Задняя группа – подлопаточные лимфоузлы (nodi lymphatici axillares subscapulares), принимают лимфу от кожи и мышц верхней части спины и плечевого сустава;

Центральные узлы (nodi lymphatici axillares centrales) лежат в центре жирового скопления подмышечной впадины. В центральных узлах заканчиваются поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди, спины и часть сосудов молочной железы;

Верхушечные (nodi lymphatici axillares apicales) – в них сливаются все выносящие сосуды от всех групп узлов подмышечной области. Эти узлы связаны с узлами молочной железы, плевры, шейными и надключичными лимфатическими узлами.

Отличие костно-пластической трепанации от декомпрессивной

Костно-пластическая трепанация черепа выполняется с целью доступа в полость черепа. Показаниями для костно-пластической трепанации черепа неё являются операции по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой оболочки, вдавленных переломов костей черепа.

Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации (рис. 5.36).

Подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. После остановки кровотечения кожно-мышечно-апоневротический лоскутотворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или 3 % раствором перекиси водорода.

Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнутри от краев кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5-7 отверстий с помощью ручного или электрического трепана. Сначала используется копьевидная фреза, а при появлении костных опилок, окрашенных кровью, что свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости, копьевидную фрезу заменяют конусовидной или шаровидной фрезой, чтобы не «провалиться» в полость черепа.

Участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи. Из одного отверстия в другое пилу проводят с помощью тонкой стальной пластинки — проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости оказывается больше внутренней: при возвращении лоскута на место он не проваливается в дефект, созданный при трепанации. Так распиливают все перемычки между отверстиями, кроме одной, лежащей сбоку или снизу по отношению к основанию лоскута мягких тканей. Эту перемычку надламывают, в результате чего весь костный лоскут остаётся связанным с неповреждёнными участками костей только надкостницей. Костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают. Далее выполняется запланированный оперативный приём. Завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают.

Резекционную трепанацию иногда используют для проведения декомпрессии — снижения повышенного внутричерепного давления. Такую операцию называют такжедекомпрессивной трепанацией.

Декомпрессивная трепанация черепа паллиативная операция: ее производят при повышении давления в случаях неоперабельных опухолей мозга или при прогрессирующем отеке мозга другой этиологии. Цель операции — создание на определенном участке свода постоянного дефекта в костях черепа и твердой мозговой оболочки. Декомпрессивную трепанацию проводят, как правило, в височной области. Это даёт возможность укрыть созданное отверстие височной мышцей, чтобы предотвратить травмирование мозга через это отверстие.

После рассечения мягких тканей и надкостницы крупной шаровидной фрезой создают отверстие в кости, которое дополнительно расширяют с помощью кусачек Люэра в сторону скуловой дуги. Перед вскрытием сильно напряженной твердой мозговой оболочки производят спинномозговую пункцию.

Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10-30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают, давая отток спинномозговой жидкости, после чего рану послойно ушивают, за исключением твёрдой мозговой оболочки.

Синтопия и скелетотопия селезенки. Кровоснабжение лимфоотток

Селезенка (lien) располагается глубоко в задней части левого подре-берья между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии.

Селезенка имеет диафрагмальную и висцеральную поверхности (facies diaphragmatica et facies visceralis). Диафрагмальная поверхность выпуклая и гладкая, висцеральная — вогнутая, на ней имеется неглубокая продольная борозда — ворота селезенки(hilus lienis).

Диафрагмальная и висцеральная поверхности селезенки разделены меж-ду собой верхним и нижним краями, которые спереди и сзади сходятся меж-ду собой, образуя передний и задний полюсы (extremitas anterior et posterior).

Выпуклая поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы.

Висцеральная поверхность селезенки соприкасается с органами брюшной полости и забрюшинного пространства. Передняя часть селезен-ки прилежит ко дну и телу желудка (facies gastrica). Почечная поверхность (facies renalis), лежащая кзади от ворот селезенки, соприкасается с верх-ним полюсом левой почки, а также частично с левым надпочечником. В отдельных случаях к ней прилежит поперечная ободочная кишка. В облас-ти задненижней границы ворот селезенка соприкасается с хвостом подже-лудочной железы(facies pancreatica). Передний полюс ее прилежит к ле-вому изгибу ободочной кишки (facies colica).

Кровоснабжение селезенки осуществляется посредством селезеноч-ной артерии (a. lienalis), которая отходит от truncus celiacus и проходит по верхнему краю поджелудочной железы.

В отдельных случаях селезеночная артерия может отходить самостоя-тельно от брюшной аорты или общим с левой желудочной артерией стволом.

Внутриорганные ветви селезеночной артерии в одних случаях идут по типу магистральных сосудов, отдавая на своем пути более мелкие ветви, в других случаях сразу же разделяются на несколько ветвей (рассыпной тип ветвления). Анастомозы между внутриорганными сосудами селезенки от-сутствуют, поэтому при закупорке тромбом одной из ветвей селезеночной артерии в области ее разветвления развивается инфаркт.

Венозной отток крови из селезенки осуществляется селезеночной ве-ной, которая идет несколько ниже одноименной артерии и проходит поза-ди поджелудочной железы.

Регионарные лимфатические узлы селезенки находятся в желудочно-селезеночной связке у ее ворот, а также у хвоста поджелудочной железы. Лимфа из этих узлов оттекает через поджелудочно-селезеночные узлы, распо-ложенные по ходу селезеночных сосудов, к чревным лимфатическим узлам.

Источник