до какого позвонка доходит спинной мозг в позвоночном столбе

Строение позвоночника

80% населения такие боли возникали хоть однажды. В настоящее время это заболевание встречается так же часто, как грипп, сердечно-сосудистые заболевания, и не уступает им по финансовым затратам на лечение. Зарубежные ученые подсчитали, что синдром боли в пояснице занимает третье место (как наиболее дорогостоящее заболевание после болезней сердца и онкологии), потому что он сопряжен со значительными затратами на диагностику и лечение, на операции, на компенсацию нетрудоспособности и дотации по инвалидности.

Строение позвоночника

Строение позвоночника человека обусловлено его функциями: опорной, защитной, амортизационной и двигательной. Позвоночник представляет собой изогнутый вертикальный столб, который поддерживает сверху голову и опирается снизу на таз и нижние конечности. Позвоночник человека состоит из 33-34 позвонков, из которых 24 соединены межпозвонковыми дисками и подвижны. Выделяют 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 4-5 копчиковых позвонков.

Позвоночник в целом является гибким стержнем и опорой для головы, плечевого пояса и рук, органов грудной и брюшной полости. Он соединяет верхнюю часть скелета с нижней. Опорная функция позвоночника обусловлена постепенным увеличением размеров позвонков сверху вниз от шейного к крестцовому отделу. Наибольший размер у поясничных позвонков. Лежащие ниже крестцовые позвонки срастаются в единую массивную кость (крестец) Копчик представляет собой остаток исчезнувшего у человека хвоста.

Защитная функция позвоночника заключается в предохранении спинного мозга от повреждений. В связи с окончанием спинного мозга на уровне второго поясничного позвонка позвоночное отверстие в нижерасположенных позвонках постепенно сужается и у копчика совсем исчезает.

Связочный аппарат и мышцы.

Связки (плотные соединительнотканные структуры) прочно соединяют позвонки, направляя и удерживая их движения в разные стороны. Связки выдерживают большую нагрузку и крепки на растяжение настолько, что при травме не разрываются. Обычно происходит отрыв участка кости в месте прикрепления связок. Многочисленные мышцы спины наряду со связками обеспечивают надежное соединение позвонков и подвижность позвоночника.

Анатомия спинного мозга.

Защищая спинной мозг, структуры позвоночника тесно взаимодействуют с ним, его корешками и нервами, обеспечивая работу соответствующих им внутренних органов и звеньев опорно-двигательного аппарата. Спинной мозг лежит в позвоночном канале, располагаясь от края затылочного отверстия черепа до уровня первого-второго поясничных позвонков, постепенно истончаясь и заканчиваясь конусом. Ниже спинного мозга в позвоночном канале находится пучок отходящих от него нервных корешков, который называется «конский хвост».

Статика и биомеханика здорового позвоночника.

У большинства людей линия тяжести проходит впереди позвоночника, поэтому вес тела не увеличивает всех изгибов, а выпрямляет поясничный лордоз. При стоянии напрягаются мышцы и связки и усиливают давление на тела позвонков. Излишняя подвижность позвонков опасна для спинного мозга, расположенного в спинномозговом канале. Степень подвижности (динамика) позвоночника обусловлена перемещением смежных позвонков и изменениями конфигурации всего позвоночника, его положения относительно других частей тела.

Источник

Клиническая анатомия позвоночника и спинного мозга

Для успешного и безопасного проведения спинальной и эпидуральной анестезии необходимо хорошо ориентироваться в анатомии позвоночника и спинного мозга.

Позвоночный канал проходит от большого затылочного отверстия до крестцовой щели, но при этом субарахноидальное пространство обычно заканчивается на уровне второго крестцового позвонка ( рис.1.1 ).

		Шейный отдел Грудной отдел Поясничный отдел Крестцовый отдел Копчик
Рис.1.1.	Рис 1.2.

Прилегающие друг к другу тела позвонков разделены межпозвонковыми дисками. Хотя все позвонки имеют общую структуру ( рис 1.3 ), они различаются по форме и размерам в зависимости от их расположения и функции. Шейные позвонки, имеющие наименьшую весовую нагрузку и максимальную подвижность, относительно малы по сравнению с большими массивными позвонками крестцового отдела ( рис 1.4 ).

Рис. 1.3. Типичный позвонок грудного отдела 1. Остистый отросток 2. Дужка позвонка 3. Отверстие позвонка (позвоночный канал). 4. Поперечный отросток 5. Верхний суставной отросток 6. Ножка позвонка 7. Тело позвонка	Рис.1.4. Наклонные виды грудного и поясничного позвонков.

Особенности отдельных позвонков оказывают влияние на технику, в первую очередь, эпидуральной пункции. Остистые отростки отходят под различными углами на разных уровнях позвоночника. В шейном и поясничном отделах они располагаются почти горизонтально по отношению к пластине, что облегчает срединный доступ при перпендикулярном расположении иглы к оси позвоночника. На средне-грудном уровне (Тh5-9 ) остистые отростки отходят под достаточно острыми углами ( рис 1.2 ), что делает предпочтительным парамедиальный доступ. Отростки верхних грудных (Тh1-4 ) и нижних грудных (Тh10-12 ) позвонков ориентированы промежуточно по сравнению с двумя вышеуказанными особенностями. На этих уровнях ни один из доступов не имеет преимуществ перед другим.

Крестец сформирован путем срастания 5 крестцовых позвонков, внутри которых спинальный канал продолжается дальше вниз до конца крестцовой щели ( рис.1.5a и б ). Иногда пластинки у крестцовых позвонков могут отсутствовать на уровне S4 и даже S5, обуславливая формирование ненормально большой крестцовой щели. Ниже крестца находится копчик.

Рис. 5а. Вид сзади.	Рис. 5б. Сагиттальный срез крестца и копчика 1. S4 2.Крестцовая щель 3.Крестцово-копчиковая связка

Рис.1.6. Поперечный срез поясничного позвонка, демонстрирующий присоединение спинных связок. 1. Надостистая связка 2. Межостистая связка 3. Желтая связка 4. Задняя продольная связка 5. Передняя продольная связка	Рис.1.7. Сагиттальный срез через второй и третий поясничные позвонки, демонстрирующий связки, присоединенные к смежным дугам и остистым отросткам 1. Надостистая связка 2. Межостистая связка 3. Желтая связка

Желтая связка состоит из двух листков, сращенных по средней линии под острым углом. В связи с этим она как бы натянута в виде «тента». В шейном и грудном отделах желтая связка может быть не сращена по средней линии, что вызывает проблемы при идентификации эпидурального пространства по тесту потери сопротивления. Желтая связка тоньше по средней линии (2-3 мм) и толще по краям (5-6 мм). В целом, она имеет наибольшую толщину и плотность на поясничном
(5-6 мм) и грудном уровнях (3-6 мм), и наименьшую в шейном отделе (1,5-3 мм). Вместе с дужками позвонков желтая связка формирует заднюю стенку позвоночного канала. ( рис. 1.8 )

При проведении иглы срединным доступом она должна пройти сквозь надостистые и межостистые связки, а затем сквозь желтую связку. При парамедиальном доступе игла минует надостистую и межостистую связки, сразу достигая желтой связки. Желтая связка плотнее других, поэтому возрастание сопротивления при прохождении ее иглой, с последующей его потерей используют для идентификации эпидурального пространства.

Оболочки спинного мозга.

Рис.1.9. Поперечный срез позвоночного канала в грудном отделе, демонстрирующий спинные связки и содержимое дурального мешка. 1. Задняя продольная связка 2. Надкостница 3. Нервный корешок 4. Cубарахноидальное пространство 5. Эпидуральное пространство 6. Мягкая мозговая оболочка 7. Паутинная оболочка 8. Субдуральное пространство 9. Субдуральная перегородка 10. Твердая мозговая оболочка (внутренний слой) 11. Твердая мозговая оболочка (внешний слой) 12. Желтая связка 13. Зубчатая связка 14. Дорсальный корешок нерва 15. Вентральный корешок нерва 16. Ганглии дорсального корешка 17. Спинномозговой нерв

Рис.1.10. Схематичная диаграмма, показывающая уровни, на которых заканчивается эпидуральное пространство, субарахноидальное пространство и спинной мозг. 1.Спинной мозг 2.Мягкая мозговая оболочка 3.Субарахноидальная перегородка 4.Паутинная оболочка 5.Субдуральное пространство 6.Твердая мозговая оболочка 7.Эпидуральное пространство 8.Позвонок 9.Желтая связка 10.Трабекула 11.Субарахноидальное пространство

Между мягкой мозговой и паутинной оболочками проходят многочисленные тонкие трабекулы. Кроме того, там находятся два волокнистых тяжа, которые поддерживают спинной мозг в центральном положении внутри позвоночного канала, а также зубчатая связка и субарахноидальная перегородка. ( рис.1.11 ).

Рис.1.11 1.Задняя медиальная перегородка 2.Передняя медиальная щель 3.Трабекула 4.Субарахноидальное пространство 5.Мягкая мозговая оболочка 6.Паутинная оболочка 7.Субдуральное пространство 8.Твердая мозговая оболочка 9.Пространство для вентрального корешка нерва 10.Пространство для дорсального корешка нерва 11.Зубчатая связка 12.Корешки 13.Субарахноидальная перегородка 14.Нервные волокна, взаимосвязывающие нервные корешки смежных сегментов 15.Вентральный корешок нерва 16.Спинномозговой нерв Т10 17.Ганглии дорсального корешка 18.Дорсальный корешок нерва

Зубчатая связка, которая обнаружена на обеих (передней и задней) сторонах спинного мозга, является продолжением мягкой мозговой оболочкой на передние и задние нервные корешки. Достигая паутинной оболочки, она имеет треугольную проекцию ( рис.1.11 ). Субарахноидальная перегородка соединяется с мягкой мозговой и паутинной оболочками в медиальной плоскости сзади ( рис.1.11 ). Имея ячеистую структуру, она не является окончательно сформированной перегородкой, но может стать частичным барьером для свободного распространения введенных жидкостей, в особенности в грудном отделе.

Все три оболочки спинного мозга также распространяются в стороны, окружая сначала нервные корешки, а затем и смешанные спинномозговые нервы. Таким образом, мягкая мозговая, паутинная и твердая мозговая оболочки формируют эндонервий, перинервий и эпинервий. Субарахноидальное пространство также распространяется в стороны вдоль нервных корешков смешанных нервов на небольшое расстояние ( рис.1.14 ). Эти дуральные манжеты обычно заканчиваются в межпозвонковых отверстиях, но иногда они распространяются на сантиметр или более, вдоль спинномозговых нервов ( рис.1.16 ).

Рис. 1.14.	Рис. 1.16.

Твердая мозговая оболочка (ТМО) представляет собой листок соединительной ткани, состоящей из коллагеновых волокон, ориентированных как поперечно, так и продольно, а также некоторого количества эластических волокон, ориентированных в продольном направлении. ( рис. 1.12 ) На протяжении длительного времени считали, что волокна ТМО имеют преимущественно продольную ориентацию. В связи с этим рекомендовали при пункции субарахноидального пространства ориентировать срез спинальной иглы с режущим кончиком вертикально, чтобы он не пересекал волокна, а как бы их раздвигал. Позднее при помощи электронной микроскопии выявили достаточно беспорядочное расположение волокон ТМО – продольное, поперечное и частично циркулярное. Толщина ТМО вариабельна (от 0,5 до 2 мм) и может отличаться на разных уровнях у одного и того же пациента. Чем толще ТМО, тем выше ее способность к ретракции (стягиванию) дефекта.

Мягкая мозговая оболочка. Мягкая мозговая оболочка вплотную окутывает спинной мозг и его кровеносные сосуды и является продолжением церебральной мягкой мозговой оболочки ( рис.1.15 ). Она состоит из двух слоев. Внутренний слой находится в непосредственном контакте с глиальными клетками и не может быть снят со спинного мозга. Кровеносные сосуды, которые проходят вдоль корешков спинных нервов и спинного мозга находятся четко снаружи и покрыты мягкой мозговой оболочкой. Микроскопически это покрытие распространяется до начала капилляров.

Рис. 1.15. Фотография спинного мозга, покрытого мягкой мозговой оболочкой.

Все три оболочки спинного мозга также распространяются и латерально, чтобы окутать сначала нервные корешки, а затем и смешанные спинномозговые нервы. Таким образом, мягкая мозговая, паутинная и твердая мозговая оболочки формируют эндонервий, перинервий и эпинервий. Субарахноидальное пространство также распространяется латерально вдоль нервных корешков смешанных нервов на короткое расстояние ( рис.1.14 ). Эти дуральные манжеты обычно заканчиваются в межпозвонковых отверстиях, но иногда они распространяются на сантиметр, или более, вдоль спинномозговых нервов ( рис.1.16 ).

Наилучшей проницаемостью характеризуются препараты с промежуточной способностью растворяться в жирах – лидокаин, бупивакаин.

Объяснением этому является тот факт, что диффузия из эпидурального в субарахноидальное пространство осуществляется непосредственно сквозь клетки паутинной оболочки, поскольку межклеточные связи настолько плотны, что исключают возможность проникновения молекул между клетками. В процессе диффузии препарат должен проникнуть в клетку через двойную липидную мембрану, а затем, еще раз преодолев мембрану, попасть в субарахноидальное пространство. Паутинная оболочка состоит из 6-8 слоев клеток. Таким образом, в процессе диффузии вышеуказанный процесс повторяется 12-16 раз. Препараты с высокой жирорастворимостью термодинамически более стабильны в двойном липидном слое, чем в водном внутри- или внеклеточном пространстве, в связи с этим, им «труднее» покинуть мембрану клетки и переместиться во внеклеточное пространство. Таким образом, замедляется их диффузия сквозь паутинную оболочку. Препараты с плохой растворимостью в жирах имеют противоположную проблему – они стабильны в водной среде, но с трудом проникают в липидную мембрану, что тоже замедляет их диффузию.

Препараты, с промежуточной способностью растворяться в жирах, в наименьшей степени подвержены вышеуказанным водно-липидным взаимодействиям.

Эпидуральное пространство (ЭП)

ЭП является частью спинномозгового канала между его наружной стенкой и твердой мозговой оболочкой, простирается от большого затылочного отверстия до крестцово-копчиковой связки. Твердая оболочка прикрепляется к большому затылочному отверстию, а также к первому и второму шейным позвонкам, в связи с этим растворы, введенные в ЭП, не могут подняться выше этого уровня. ЭП расположено кпереди от пластины, с боков ограничено ножками, а спереди телом позвонка.

ЭП содержит: а) жировую клетчатку, б) спинно-мозговые нервы, выходящие из спинно-мозгового канала через межпозвонковые отверстия, в) кровеносные сосуды, питающие позвонки и спинной мозг. Сосуды ЭП в основном представлены эпидуральными венами, формирующими мощные венозные сплетения с преимущественно продольным расположением сосудов в боковых частях ЭП и множеством анастомотических веточек. ЭП имеет минимальное наполнение в шейном и грудном отделах позвоночника, максимальное – в поясничном отделе, где эпидуральные вены имеют максимальный диаметр.

В обычных условиях давление в ЭП имеет отрицательное значение. Наиболее низким оно является в шейном и грудном отделе. Увеличение давления в грудной клетке при кашле, пробе Вальсальвы приводит к повышению давления в ЭП. Введение жидкости в ЭП повышает давление в нем, величина этого повышения зависит от скорости и объема введенного раствора. Параллельно увеличивается давление и в субарахноидальном пространстве.

Давление в ЭП становится положительным в поздних сроках беременности за счет повышения внутрибрюшного давления и расширения эпидуральных вен. Уменьшение объема ЭП способствует более широкому распространению местного анестетика.

Непреложным является факт, что препарат, введенный в ЭП, попадает в СМЖ и спинной мозг.

В настоящее время экспериментально подтвержден лишь один механизм проникновения лекарственных препаратов из ЭП в СМЖ / СМ – диффузия через оболочки спинного мозга (см. выше).

Новые данные по анатомии эпидурального пространства.

При отсутствии дегенеративных заболеваний позвоночника, межпозвонковые отверстия обычно открыты, независимо от возраста, что позволяет введенным растворам свободно покидать ЭП.

Воспалительные заболевания и ранее перенесенные операции искажают нормальную анатомию эпидурального пространства.

С внутренней стороны к твердой мозговой оболочке очень близко прилежит паутинная оболочка, которая, тем не менее, с ней не соединяется. Пространство, образуемое этими оболочками, называют субдуральным. Термин «субдуральная анестезия» является некорректным и не идентичным термину «субарахноидальная анестезия». Случайное введение анестетика между паутинной и твердой мозговой оболочкой может явиться причиной неадекватной спинальной анестезии.

Начинается от большого затылочного отверстия (где переходит в интракраниальное субарахноидальное пространство) и продолжается приблизительно до уровня второго крестцового сегмента, ограничивается паутинной и мягкой мозговой оболочками. Оно включает в себя спинной мозг, спинно-мозговые корешки и спинно-мозговую жидкость.

Источник

Спинной мозг и периферические нервы человека

Одним из важнейших органов центральной нервной системы является спинной мозг. Эта часть центральной нервной системы связана с органами и кожей. Спинной мозг выполняет две основные функции:

Выполнение первой обеспечивается проводящими путями, а второй – центральными отделами мозга. Для внутреннего строения спинного мозга характерно наличие центрального канала – это полость, расположенная по всей длине спинномозгового тяжа. Спинной мозг условно разделяется на сегменты, каждому из которых соответствует одна пара нервов. Как и головной мозг, спинной образован белым и серым веществом.

Но если в головном мозге серое вещество находится снаружи, то спинному мозгу свойственно внутреннее его расположение. Серое вещество – это скопление миллионов нейронов. В поперечном сечении серое вещество по очертаниям напоминает бабочку и имеет несколько отделов, называемых рогами. Продольно серое вещество расположено в виде столбов и также разделяется на задний, передний и боковой столбы. Вокруг серого вещества располагаются нервные волокна – отростки нейронов, или белое вещество мозга.

Периферические нервы находятся за пределами центральной нервной системы. Эти нервы являются сообщением между головным, спинным мозгом и органами человеческого тела. Три составляющие периферической нервной системы:

Периферические нервы участвуют в обеспечении согласованной работы нервной системы, выступая транспортировщиками сигналов и импульсов. Если в головном мозге появилась команда согнуть руку в локте, то именно благодаря периферическим нервам этот сигнал поступает к мышцам, активизируя выполнение движения. Перемещение импульсов от органов в головной и спинной мозг происходит по сенсорным нейронам. Передача же импульсов из нервных центров к мышцам и органам осуществляется при прямом участии двигательных нейронов.

Задачи периферических нервов многообразны – это и координация и контроль движений, и проведение импульсов, получаемых из внешней среды, и обеспечение своевременного реагирования организма на опасность, и активизация работы внутренних органов (начиная от пищеварения и заканчивая сердцебиением и дыханием), и ряд других функций.

Источник

Стеноз позвоночного канала на поясничном уровне

Стеноз в переводе с греческого языка означает сужение. Данное заболевание проявляется клиникой хронического сдавления нервных структур, возникающий в результате сужения позвоночного канала. Стеноз позвоночного канала-это хроническое, чаще всего медленно-прогрессирующнее заболевание, которое развивается в течение многих месяцев и даже лет в результате следующих причин:

По анатомической локализации стенозы позвоночного столба разделяются на:

На поясничном уровне спинной мозг заканчивается на уровне первого (реже второго) поясничного позвонка. Поэтому в большинстве случаев сдавливанию подвергаются нервные корешки.

В стенозированном позвоночном канале нервные корешки находятся в состоянии хронической гипоксии (кислородного голодания). Гипоксия нервных корешков сопровождается болью в нижних конечностях, а также нарушениями неврологических функций (снижение чувствительности в ногах, мышечная слабость в ногах)

По месту расположения стеноз позвоночного канала разделяется на:

Симптомы

От локализации стеноза позвоночного столба будут зависеть и жалобы пациента. Стенозы позвоночного столба на шейном и грудном уровнях рассматриваются подробно в разделе МИЕЛОПАТИЯ.

Интересно, что наклон вперед уменьшает выраженность симптомов перемежающейся хромоты. Известен симптом тележки супермаркета, когда пациенты с выраженным стенозом могут часами гулять по супермаркету, оперевшись на тележку.

Несмотря на тот факт, что стеноз позвоночного канала не может подвергаться обратному развитию (в отличие от грыжи межпозвонкового диска) многие пациенты отмечают в течение заболевания периоды обострения и относительного благополучия.

Ишалгия возникает в результате хронической компрессии нервного корешка, проходящего через суженное отверстие в позвоночнике, его раздражения, отека, воспаления. При латаральных стенозах часто нервные корешки сдавливаются остеолфитами-костными шипами, которые как иголки могут травмировать нервные корешки. Такую боль часто называют корешковой. По своей сути это туннельная нейропатия на уровне позвоночного столба. Часть пациент описывает жалобы на боль в пояснице, отдающие в ногу. Данный симптом носит название люмбоишалгии. В запущенных случаях к корешковой боли присолединяются снижение поверхностной и глубокой чувствительности в ноге и даже локальная мышечная слабость (парез мышц).

Диагностика

Лучшем методом подтверждения диагноза стеноза позвоночного канала является магнитно-резонансная томография (МРТ). Это безопасный метод визуализации тканей, позволяющий поставить точный диагноз, определить размеры и площадь сечения позвоночного канала.

У некоторых пациентов требуются дополнительные методы обслендования, такие как функциональная рентгенография поясничного отдела позвоночника (для диагностики нестабильности), электромиография.

Лечение

На начальных этапах развития заболевания достаточно эффективной бывает консервативная терапия, которая включает в себя медикаментозную терапию, физиотерапию, лечебную физкультуру. При неэффективности данных методов лечения пациенту может быть предложено выполнение перидурального введения стероидов межламинарным доступом с использованием рентгенассистенции. Примерно у 50% пациентов однократное выполнение данной процедуры приводит к компенсации заболевания на 3-6 месяцев.

Однако наиболее эфективным методом лечения стеноза позвоночного канала является хирургическая операция. При выраженном стенозе позвоночного канала (так называемый абсолютный стеноз), хирургическое лечение является единственно эффективным методом. В зависимости от протяженности и выраженности стеноза, наличия признаков нестабильности позвоночника, возраста пациенета, наличия сопутствующих заболеваний доктор может предложить как декомпрессивные операции (микродекомпрессия нервных корешков и дурального мешка), так и различные виды декомпрессивно-стабилизирующих операций,например транспедикулярную фиксацию позвонков или передне-заднюю стабилизацию (TLIF).

Источник