до какого возраста бывают стенозы у детей
До какого возраста бывают стенозы у детей
а) Причины. Подскладочный стеноз характеризуется сужением подскладочного отдела гортани, который расположен сразу под голосовыми складками и продолжается до трахеи. Стеноз может быть врожденным (аномалии формы или размеров просвета перстеневидного хряща, отсутствие в анамнезе интубации или других манипуляций на дыхательных путях) или приобретенным (чаще всего вследствие интубации). У маленьких детей подскладочный стеноз является третей по частоте причиной стридора, хотя встречаться он может во всех возрастных группах.
Также у пациентов с интубацией в анамнезе приводить к развитию подскладочного стеноза способны различные воспалительные заболевания.
Патогенез. В детском возрасте травмы подскладочного пространства, в том числе интубационные, часто приводят к развитию воспалительного процесса. Подскладочный отдел гортани является самым узким местом дыхательных путей у детей (в отличие от взрослых, у которых таковым является голосовая щель), поэтому он часто травмируется при интубации. Изначально маленький диаметр дыхательных путей, рубцевание или воспаление в этой области, способны быстро приводить к сужению просвета подкладочного пространства.
Доказано, что интубационная трубка может оказывать давление на слизистую оболочку перстневидного хряща, которое в течение нескольких часов приводит к нарушению капиллярного кровообращения с последующей ишемией тканей. Ишемия вызывает отек, который, в свою очередь, при сохранении давления на слизистую оболочку, приводит к эрозии и изъязвлению слизистой. В наиболее тяжелых случаях может поражаться вся толща слизистой оболочки, и даже сам перстневидный хрящ. В таких случаях возможно нарушение целостности дыхательных путей.
При осмотре гортани в месте повреждения слизистой подскладочного пространства и голосового отдела обнаруживается грануляционная ткань, распространение которой соответствует форме интубационной трубки. Восстановление обычно занимает около трех недель с момента экстубации, которое сопровождается формированием новой слизистой ткани. Процесс выздоровления всегда сопровождается формированием рубцовой ткани с последующим сужением подголосового пространства.
Одинаковая степень отека дыхательных путей у детей приводит к более тяжелым клиническим проявлениям, чем у взрослых.
Другими факторами, играющими роль в развитии приобретенного подскладочного стеноза, являются травма слизистой от движений интубационной трубки (осаднение слизистой), травма вследствие повторных интубаций, воспаление вследствие бактериального обсеменения трубки, очень маленький размер дыхательных путей (когда трубка даже самого маленького размера оказывается слишком большой).
После повреждения слизистой оболочки в ней наблюдается повышение активности медиаторов воспаления и провоспалительных клеточных элементов. Воспаление приводит к развитию отека слизистой. При выраженном отеке и воспалении приходиться прибегать к интубации трахеи, несмотря на тот факт, что ее выполнение может дополнительно травмировать слизистую подскладочного пространства. Вскоре после этого активация фибробластов и повышенное отложение коллагена приводят к формированию рубцовой ткани. Процесс рубцеваниям может усугубляться при воздействии на слизистую оболочку кислых веществ, например, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
После отложения коллагена и формирования рубца, просвет дыхательных путей остается суженным. Наиболее выраженным рубцеванием сопровождаются прямые травмы гортани (тупые или проникающие) и интубационные травмы.
Врожденный подскладочный стеноз присутствует уже при рождении. Однако клинически он может не проявляться до появления инфекции верхних дыхательных путей. Наиболее частой причиной врожденного стеноза является изменение формы перстневидного хряща, сопровождающееся сужением просвета дыхательных путей.
б) Течение стенозка гортани, осложнения и прогноз. Выраженность клинических проявлений при подскладочном стенозе может широко варьировать, от легких форм, практических не беспокоящих пациента, до угрожающих жизни состояний. Для предотвращения формирования дальнейшего стеноза в первую очередь всегда необходимо устранить действие причины, которая вызвала его формирование. Следует очень тщательно выбирать размер интубационных трубок. Манжета должна располагаться на уровне середины трахеи, не травмируя подскладочный отдел.
Стеноз считается зрелым после завершения процесса заживления первичной травмы подскладочного отдела. С этого момента диаметр сужения остается относительно постоянным (не считая случаев респираторных инфекций), а вероятность спонтанного восстановления практически отсутствует. Если не устранено действие первичного травмирующего агента, стеноз может прогрессировать. Дыхание может нарушаться вплоть до развития тяжелой дыхательной недостаточности; в данном случае для обеспечения проходимости дыхательных путей будет уместным прибегнуть к интубации (если таковая возможна), либо к трахеотомии (если просвет дыхательных путей слишком узок для заведения интубационной трубки).
Для уменьшения воспаления, нормализации состояния слизистой оболочки и уменьшения выраженности отека часто используются мощные кортикостероиды, например, дексаметазон. При отсутствии своевременной помощи пациент может погибнуть.
Подслкадочный стеноз классифицируется в соответствии со степенью сужения просвета дыхательных путей. Наиболее часто используется классификация Myer-Cotton, согласно которой все стенозы подразделяются на четыре степени. От степени стеноза часто зависит вероятность успешности хирургического лечения. При стенозе I степени просвет дыхательных путей сужен до 50%, II — 51-90%, III — 91-99%, при стенозе IV визуализировать просвет не удается.
Для определения степени стеноза необходимо выполнение ларингоскопии под общей анестезией. После осмотра гортани, поскладочного пространства и трахеи, просвет дыхательных путей измеряется при помощи простой интубационной трубки без манжеты. Его диаметр соответствует внешнему диаметру трубки (хотя «размер» трубки соответствует ее внутреннему диаметру, а не внешнему). После интубации трахеи дыхательные пути осматриваются с использованием увеличивающей аппаратуры (обычно эндоскопа). Анестезиолог постепенно повышает давление в дыхательных путях, а хирург следит за утечкой воздуха. В норме утечка составляет 18-24 см водн.ст.
Более низкие цифры свидетельствуют о том, что вокруг трубки есть еще достаточно свободного пространства, в то время как более высокие — о том, что диаметр трубки слишком велик (в данном случае выбирается трубка меньшего размера и давление измеряется вновь). Диаметр просвета дыхательных путей считается примерно равным наружному диаметру интубационной трубки, при установке которой давление в просвете дыхательных путей наиболее близко к норме. Измерение диаметра просвета дыхательных путей является стандартным компонентом эндоскопического осмотра гортани и трахеи.
Классификация подскладочного рубцового стеноза по Myer-Cotton
в) Симптомы и клиника подскладочного стеноза гортани. Как врожденный, так и приобретенный подскладочный стеноз сопровождается инспираторным или смешанным стридором (смешанный стридор характерен для тяжелых форм). Часто стридор бывает постоянным, сохраняется даже во сне и при спокойном дыхании. Может нарушаться прием пищи, т.к. ребенок не способен контролировать дыхательную нагрузку для координации дыхания и глотания. Часто дети отказываются от питания. Увеличение дыхательной нагрузки и снижение питательности рациона приводят к потере массы тела.
Иногда отмечается втяжение межреберных промежутков и западение трахеи. При наличии вязкого секрета на месте стеноза, дыхание может сопровождаться хрипящими или клокочущими звуками. Цианоз и падение сатурации кислорода являются верными признаками развивающейся дыхательной недостаточности.
д) Диагностика и осмотр. В первую очередь родители и ребенок предъявляют жалобы на стридор. Поскольку степень сужения дыхательных путей бывает различной, в первую очередь необходимо определить уровень компенсации дыхательной функции. При наличии дыхательной недостаточности медицинская помощь должна быть оказана незамедлительно.
Если экстренных действий не требуется, необходимо уточнить данные о наличии в анамнезе интубации, хирургических вмешательств на дыхательных путях, травмах органов дыхания. Необходимо собрать сведения о течении родов и проведении дыхательной поддержки после них. Также нужно уточнить, как влияют эпизоды респираторных заболеваний на стридор/нарушения дыхания. Иногда помочь с постановкой диагноза помогают сведения о нарушениях приема пищи.
Осмотр в первую очередь сосредотачивается на органах дыхания. Необходима аускультация. Основным инструментом диагностики является фиброларингоскопия, она должна выполняться всем детям, за исключением находящихся в тяжелом состоянии (им исследование проводится в операционной, сразу после которого возможно выполнение необходимых лечебных мероприятий). И хотя осмотр подскладочного отдела при помощи гибкого эндоскопа возможен не всегда, с его помощью можно диагностировать стеноз и исключить наличие других заболеваний, также сопровождающихся стридором. Как правило, большинству детей с подскладочным стенозом необходимо выполнение микроларингоскопии и бронхоскопии под общей анестезией.
В некоторых случаях помогают в постановке диагноза радиограммы шеи в прямой и боковой проекциях, КТ-флуороскопия, МРТ. Проводится диагностика в отношении ГЭРБ как одного из хорошо известных факторов, утяжеляющих течение стеноза.
Часто у детей, которых интубируют по поводу подскладочного стеноза, в прошлом уже были попытки экстубации (зачастую безуспешные). Важно уточнить продолжительность предыдущих интубаций, показания к ним, размер использовавшихся интубационных трубок. Также собираются сведения о недоношенности, имеющихся заболеваниях сердца и легких; таким детям осмотр дыхательных путей проводится в контролируемых условиях операционной (микроларингоскопия, бронхоскопия). Чаще всего в подскладочном пространстве обнаруживают грануляции, отек, эрозии слизистой. Оценивается степень утечки воздуха у интубационной трубки, результат сверяется с нормой.
е) Ключевые моменты:
• Причиной подскладочного стеноза у детей чаще всего является пролонгированная интубация. Выбор метода лечения зависит от выраженности стеноза. Возможно использование лазеров, баллонной дилятации, микрохирургического инструментария.
Выбор размера интубационной трубки в зависимости от возраста пациента. 
Подскладочный стеноз II степени (нижнее левое изображние). Интраоперационная фотография.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Стеноз гортани у детей
Стеноз гортани – это сужение просвета гортани, которое мешает поступлению воздуха и затрудняет дыхание на короткий промежуток времени. Данное заболевание нарушает основные функции: дыхательную, защитную и фонаторную (голосовую).
Стенозы разделяют на следующие типа, в зависимости от времени развития:
Что провоцирует / Причины Стеноза гортани у детей:
Отметим, что на образование стеноза гортани влияют различные факторы по своему роду происхождения:
Патогенез (что происходит?) во время Стеноза гортани у детей:
Стеноз гортани имеет 4 стадии развития болезни:
I – компенсации
II – неполной компенсации
III – декомпенсации
IV – терминальной (асфиксия)
Симптомы Стеноза гортани у детей:
Стадия компенсации. Это нетяжелое состояние ребенка, при котором нарушено внешнее дыхание. Симптомы не наблюдаются в состоянии покоя. Ритм дыхания изменяется: паузы между вдохом и выдохом становятся короче или вовсе пропадают. Во время физической нагрузки, плача, крика у детей появляется одышка и компенсированный дыхательный ацидоз.
Стадия неполной компенсации. Состояние ребенка оценивается средней тяжести. Как правило, в таком состоянии дети беспокойны. Кожа и видимые слизистые оболочки имеют бледно-цианотичный цвет. Внешнее дыхание нарушено, сопровождается шумом. В таком состоянии у ребенка могут развиться признаки гипоксемии.
Стадия декомпенсации. Состояние оценивается как тяжелое. Ребенок беспокоен и возбужден, внешнее дыхание нарушено, он просит о помощи, запрокидывает голову, широко раскрывает глаза, на лице наблюдается испуг. Обычно дети принимают вынужденные позы, опираясь на руки (так, они подсознательно освобождают диафрагму, которая способствует дыхательному процессу), вытягивают грудную клетку, кожа имеет бледный цвет, в зоне носогубного треугольника, глаз и слизистых оболочек наблюдается ярко выраженный цианоз или акроцианоз. При данной стадии заболевания дети быстро устают, их голова и лицо покрываются холодным потом. Детям свойственен декомпенсированный дыхательный и метаболический ацидоз, глубокая гипоксия тканей, которая способствует аритмии, тахикардии, замедлению пульса).
Терминальная стадия (асфиксия). Состояние оценивается как крайне тяжелое. Ребенок не участвует в жизненных процессах, быстро утомляется, не просит о помощи, его организм истощен, кожные покровы бледного, серого, землистого цвета. У детей наблюдается сердечно-сосудистая недостаточность, черты лица становятся более выраженными, выступает холодный пот, происходит снижение ларингеального рефлекса, атония голосовых складок и диафрагмы. Пульс слабо прощупывается, сердечные тоны – глухие, артериальное давление – низкое, ногтевые фаланги – черного цвета, зрачки расширяются, происходит потеря сознания, внешнее дыхание нарушено. Физическая нагрузка приводит к клонико-тоническим судорогам. В таком состоянии у детей может происходить непроизвольное мочеиспускание и дефекация, паралич дыхательного центра.
Диагностика Стеноза гортани у детей:
Диагноз стеноза гортани ставится на основании собранного анамнеза, клинической симптоматики, проведения наружного осмотра, пальпации гортани. При этом используется дифференциальный метод, который позволяет отличить гортанный стеноз от стеноза трахеи, ларингоспазма, бронхиальной астмы, западения языка при черепно-мозговой травме или потери сознания. Очень важным во время диагностики является установление первопричины, которая послужила основой заболевания. Для этого больному назначается компьютерная томография гортани, ларингоскопия (прямая и зеркальная), микроларингоскопия, рентгенография пищевода и гортани, трахеобронхоскопия, УЗИ щитовидной железы, бактериологическое исследование мазков из зева.
Лечение Стеноза гортани у детей:
В лечении одним из важнейших факторов считается своевременное выявление и правильная оценка дыхательных расстройств. От этого зависит выбор терапии и прогноз излечения заболевания. Но главная задача лечения – это ликвидация удушья и дыхательной недостаточности.
При I стадии (компенсации) выявляется первопричина (первичное заболевание, которое привело к гортанному стенозу) и поддается лечению.
При II стадии (неполной компенсации) воспроизводится терапия, как и при I стадии.
I и II стадии подлежат медикаментозной терапии, во время которой пациент находиться в стационаре под наблюдением врачей. В лечении применяются антибиотики, противовоспалительные, антигистаминные, кортикостероидные препараты, а также дегидратационная терапия.
В случае III стадии (декомпенсации) производится срочная трахеотомия, при которой восстанавливается адекватный газообмен в легких, нормализуется сердечная деятельность.
В IV стадии (терминальной (асфиксия)) детям проводят коникотомию с дальнейшими реанимационными мероприятиями (искусственная вентиляция легких, введение адреналина внутрисердечно, массаж сердца, внутривенное вливание раствора глюкозы с инсулином, хлоридом калия и т.д.).
При любой стадии больной запрещена двигательная активность, эмоциональное напряжение. Для этого назначаются седативные и психотропные препараты.
Детям, находящимся в тяжелом состоянии со стенозом гортани, назначаются операции, цель которых восстановить дыхание и деятельность сердечно-сосудистого центра. Вид операции назначается в зависимости от выраженности удушья и его места расположения, сопутствующих симптомов.
Трахеотомия применяется для того, чтобы ликвидировать тяжелую гипоксию и восстановить дыхание. Данное хирургическое вмешательство быстро восстанавливает дыхательные функции, устраняет появление голосовой щели. Показаниями к данной операции служат острый и хронический стеноз инфекционного, травматического и неврологического характера, а также дыхательная недостаточность на III и IV стадиях болезни.
Вместе с трахеотомией применяют другие виды хирургического вмешательства (горлосечения):
Тиреотомию – рассечение щитовидного хряща.
Коникотомию – рассечение конической складки.
Крикотомию – рассечение дуги перстневидного хряща.
Интубация – показана при кратковременных стенозах гортани (от нескольких часов до нескольких дней), а также в случае срочного подключения к аппарату искусственной вентиляции легких. Это помогает нормализовать дыхание и исключить осложнения трахеотомии. Причинами назначения к интубации является: воспалительные заболевания и травмирование гортани и трахеи, судорожный синдром, дыхательная недостаточность, патологии дыхания.
Инкубационная трубка в гортани ребенка младшего возраста может пребывать 3-4 сут, ребенка старшего возраста – 7-10 сут. Более длительное пребывание приводит к стойкому стенозу.
При стенозе гортани, когда ребенок находится в тяжелом состоянии, или во время (либо после) операции могут развиться осложнения:
Лечением данного заболевания является своевременное предотвращение кровотечения во время операции, которые помогут избежать последствий.
Помимо ранних осложнений выделяют и поздние: затруднения, возникшие в постоперационный период и связанные с извлечением медицинского оборудования, применяемого в ходе операции, а также с воспалительными процессами.
Профилактика Стеноза гортани у детей:
Профилактика стеноза гортани заключается в своевременной диагностике и правильном лечении.
Стеноз гортани у детей
Стеноз гортани у детей — это сужение просвета органа вплоть до полной его закупорки, что сопровождается нарушением внешнего дыхания. Состояние развивается при ложном крупе, травматических и аллергических поражениях гортани, как следствие длительного периода интубации. Симптомы стеноза включают одышку, бледность и синюшность кожных покровов, повышенную потливость. На стадии декомпенсации возникают судороги, потеря сознания, остановка дыхания. С диагностической целью проводят ларингоскопию, МРТ и КТ гортани, эндоскопическое обследование. Лечение в основном хирургическое: коникотомия или плановые коррекции рубцовых изменений.
МКБ-10
Общие сведения
Стеноз является осложнением болезней дыхательной системы или других органов, он не возникает изолированно на фоне полного здоровья (за исключением травм и аспирации инородных тел). Симптомы чаще наблюдаются у грудничков и детей раннего возраста, что обусловлено анатомо-функциональными особенностями верхних дыхательных путей. Заболевание является серьезной проблемой в современной отоларингологии, поскольку при тяжелых формах сужения и отсутствии неотложной медицинской помощи смертность достигает 90-100%.
Причины
Зачастую стеноз гортани у детей осложняет течение острого ларингита, вызванного вирусом парагриппа. При этом формируется ложный круп, при осложненном течении которого сужаются воздухоносные пути. Патология характерна для пациентов до 5-6 лет. Симптомы стеноза могут развиваться при других воспалениях (эпиглоттит, дифтерия). Невоспалительными причинами перекрытия гортани служат:
Частому развитию стеноза способствуют анатомо-физиологические особенности детской гортани. Она имеет короткое преддверие, малый диаметр и податливый хрящевой скелет, что создает благоприятные условия для сужения просвета и даже его полного перекрытия. У детей отмечаются симптомы гипервозбудимости рефлексогенных зон и повышенный тонус парасимпатической системы, с чем связана быстрая реакция мышц, замыкающих голосовую щель в ответ на раздражение.
Патогенез
Формирование стеноза у детей обусловлено тремя компонентами: отеком гортанной слизистой, спазмом мускулатуры и закупоркой просвета густыми слизистыми выделениями. Затруднение прохождения воздуха создает нарушения аэродинамики и увеличивает сопротивление воздушному потоку, провоцирует типичные симптомы (одышку, чувство нехватки воздуха). Недостаточное поступление кислорода сопровождается гипоксией и гипоксемией, кардиоваскулярными и мозговыми нарушениями.
Классификация
С учетом времени появления стенозы подразделяются на врожденные и приобретенные. По локализации бывают синехии заднего или переднего отдела, кольцевидные рубцовые изменения, тотальное заращение просвета. По размеру поражения выделяют ограниченный рубцовый стеноз (до 10 мм) и распространенную форму. В клинической практике наиболее важна классификация по тяжести течения, согласно которой выделяют 4 стадии:
Симптомы
Основной признак стенозов у детей — нарушение функции внешнего дыхания, которое колеблется от небольшого учащения ЧДД до шумного и свистящего дыхания. Чтобы облегчить состояние, ребенок присаживается на корточки, садится, наклонившись вперед с упором на руки. Родители замечают, что при вдохе втягиваются межреберные промежутки, над- и подключичные ямки. Одышка сохраняется даже в покое.
Симптомы сужения гортани включают изменение цвета кожи. Ребенок становится бледным, вокруг губ появляется синеватый оттенок. При прогрессировании стеноза наблюдается тотальный цианоз кожного покрова. Беспокоит повышенная потливость, все тело покрывается липким холодным потом. При тяжелом поражении возможно непроизвольное мочеиспускание или дефекация, судороги. При асфиксии ребенок задыхается, после чего теряет сознание.
Осложнения
Грозное последствие тяжелого гортанного стеноза — летальный исход от остановки дыхания и расстройств сердечной деятельности. При длительном сужении просвета воздухоносных путей у детей возникают симптомы хронической гипоксии, которая нарушает работу внутренних органов и головного мозга, провоцирует отставание в физическом и психическом развитии. Рубцовая деформация чревата потерей голоса и инвалидизацией ребенка.
Диагностика
При развернутой клинической картине стеноза детский ЛОР ставит диагноз без дополнительных методов обследования и сразу переходит к оказанию экстренной помощи. Диагностический поиск выполняется при легких и среднетяжелых формах стеноза либо после купирования асфиксии и стабилизации состояния ребенка. Для обследования применяются инструментальные и лабораторные методы:
Лечение стеноза гортани у детей
Консервативная терапия
При острых стенозах медикаментозные мероприятия имеют вспомогательный характер и включаются в комплекс неотложной помощи. Ребенку вводят кортикостероиды в возрастных дозировках, антихолинэргические средства. Для компенсации гипоксии после устранения стеноза проводится дыхание увлажненными кислородными смесями. После стабилизации самочувствия лечение подбирается по этиопатогенетическому принципу.
Легкие формы болезни подлежат амбулаторной терапии, при остальных рекомендована госпитализация. Если выявлены симптомы ларингита, назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные средства. Для ликвидации вязкой мокроты, которая закупоривает просвет дыхательных путей, используют муколитики, щелочные ингаляции (для детей после 4-5 лет). При необходимости подбирается антибактериальная терапия.
Соответственно причине стеноза в стационаре могут применяться противовирусные, противомикробные, противогрибковые препараты. Когда симптомы вызваны нервно-мышечными нарушениями, показаны миорелаксанты. При интенсивном отеке эффективны адреномиметики в виде растворов и ингаляций, которые обладают мощным сосудосуживающим эффектом. Из физиотерапии выполняют УФО, электрофорез на область шеи.
Хирургическое лечение
При остром развитии тяжелого стеноза и асфиксии оперативное вмешательство производится как можно быстрее. В экстренных случаях показана коникотомия — рассечение гортани между хрящами для обеспечения поступления воздуха в дыхательные пути. У детей старше 8 лет проводится менее травматичная пункционная коникотомия, в ходе которой устанавливается катетер с иглой.
При хронических рубцовых стенозах хирургическая коррекция выполняется в плановом порядке. Чаще используются эндоскопические операции: баллонная дилатация, лазерная микрохирургия, вмешательство с помощью микродебридера. У детей также применяют оперативное лечение с наружным доступом: ларингопластику с использованием аутотрансплантата, резекцию гортани, латерофиксацию голосовых складок.
Реабилитация
Для успешного восстановления после хирургического лечения ребенку назначают щадящий режим. Наблюдение у ЛОР-врача проводится в течение 2-3 месяцев один раз в 2 недели. Специалисты советуют соблюдать голосовой режим (тихий разговор, избегание крика и громкого смеха), исключить горячие и острые блюда, чтобы не раздражать слизистую и не провоцировать симптомы удушья.
Прогноз и профилактика
При стенозах 1-2 стадии у врачей есть время для выявления причины патологии и ее устранения, поэтому прогноз благоприятный. В случае декомпенсации состояния и развития асфиксии существует высокий риск смерти, если вовремя не оказана медицинская помощь. Профилактика заболевания включает раннее лечение ОРВИ (в частности парагриппа), избегание травм, проведение иммуностимулирующих и общеукрепляющих мероприятий.