дюфастон при ицн до какого срока
Современный взгляд на проблему истмико-цервикальной недостаточности
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Авторами проведен систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, о проблеме истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) и ее роли в невынашивании беременности и преждевременных родах (ПР), а также анализ новых патогенетически обоснованных алгоритмов ведения беременных с данным осложнением. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, опубликованных за последние 20 лет. Описаны возможные факторы риска формирования ИЦН, ее роль в невынашивании беременности и ПР. Поскольку вопрос коррекции ИЦН всегда требует от акушера-гинеколога незамедлительного решения с целью предупреждения ПР и ставит вопрос выбора хирургического или консервативного ведения, то в статье приводится сравнительный анализ используемых в современном акушерстве методов ранней диагностики и коррекции в зависимости от патогенеза ИЦН и акушерской ситуации, на основе проведенных исследований. Каждое научное исследование в данной области акушерства следует рассматривать как шаг на пути преодоления указанного осложнения беременности, снижения частоты невынашивания беременности и ПР.
Ключевые слова: истмико-цервикальная недостаточность, серкляж, акушерский пессарий, микронизированный прогестерон, невынашивание беременности, преждевременные роды.
Для цитирования: Кузнецова О.В., Зарубеева Е.В. Современный взгляд на проблему истмико-цервикальной недостаточности. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2(4):286-291.
Incompetent cervix: state-of-the-art
1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation
2 N.V. Sklifosovsky Research Institute of First Aid, Moscow, Russian Federation
This article provides a systematic analysis of published data on incompetent cervix and its role in miscarriage and premature birth and addresses novel pathogenetically oriented management algorithms for this condition. The paper discusses foreign and domestic articles published over the previous two decades. Potential risk factors for incompetent cervix and its role in miscarriage and premature birth are described. Considering that incompetent cervix should be addressed immediately to prevent premature birth being required to select management strategy (surgery or conservative approach), current modalities for early diagnosis and treatment depending on incompetent cervix pathogenesis and obstetrical scenario are compared. Every study in this branch of obstetrics should be considered as a step to overcome this complication of pregnancy as well as to reduce the rate of miscarriage and premature birth.
Keywords: incompetent cervix, cervical cerclage, obstetrical pes sary, micronized progesterone, miscarriage, premature birth.
For citation: Kuznetsova O.V., Zarubeeva E.V. Incompetent cervix: state-of-the-art. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(4):286–291.
Введение
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — это укорочение длины шейки матки до менее чем 25 мм и/или расширение цервикального канала до более чем 10 мм
на всем протяжении ранее 37 нед. беременности. Как правило, ИЦН сопровождается пролабированием плодного пузыря [1, 2]. Недостаточность шейки матки вызывают структур-ные и функциональные изменения истмического отдела матки, размеры которого зависят от циклических изменений в организме женщины. ИЦН является самостоятельным и значимым фактором риска невынашивания беременности, во II триместре встречается в 40% случаев, а в III триместре — в каждом 3-м случае [3]. В свою очередь каждый 3-й случай преждевременных родов (ПР) обусловлен ИЦН [4, 5].
Усилия научного и практического акушерства в последние годы не приводят к значительному снижению частоты ПР. Либо мы достигли того самого порога, когда развитие медицины уже не улучшает статистические показатели, либо до сих пор остаются малоизученными области, начиная с факторов риска и этиологии невынашивания и ПР и заканчивая организацией акушерской и перинатальной служб. Возможно, данный факт объясняется и ухудшением экологической ситуации, социально-экономическими проблемами, увеличением возраста первородящих с соматической патологией, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [6, 7]. Но, прежде всего, группу риска составляют пациентки с врожденными аномалиями и травмами шейки матки.
Этиология и патогенез
Патогенетическими факторами ИЦН могут быть функциональный или структурный дефекты шейки матки, соответственно ИЦН классифицируется на функциональную и анатомическую (органическую) формы. Функциональная ИЦН является результатом эндокринных нарушений и определяется раздражением α-рецепторов и торможением β-адренорецепторов. При гиперэстрогении увеличиваются чувствительность и активация α-рецепторов, что приводит к сокращению шейки матки и расширению цервикального канала. Соответственно при увеличении концентрации прогестерона увеличивается чувствительность β-рецепторов, и структурных изменений шейки матки в сторону формирования ИЦН не наблюдается. В 30% случаев функциональная ИЦН сопровождается гиперандрогенией. И наконец, функциональная ИЦН может сформироваться в результате нарушения соотношения мышечных и соединительнотканных волокон в шейке матки с преобладанием первых, что приводит к раннему размягчению шейки матки [3].
Анатомическая (органическая) ИЦН — это результат посттравматических изменений структуры шейки матки: механическое расширение цервикального канала перед выскабливанием матки, разрывы шейки матки в родах, особенно невосстановленные, формирующие рубцовую деформацию шейки матки.
Для пациенток с ИЦН также характерно наличие неоднократных внутриматочных вмешательств, ПР, прерывание беременности в поздние сроки в анамнезе, хирургическое лечение шейки матки, а течение наступившей беременности с ИЦН характеризуется значительно чаще клиникой угрозы прерывания беременности и/или ПР [8].
В современной литературе ключевым звеном в патогенезе ИЦН является дисплазия соединительной ткани в результате дефекта синтеза коллагена [9]. Шейка матки является фиброзным органом и на протяжении всей беременности переживает структурные изменения, которые влекут за собой ее созревание (преждевременное или своевременное), что и определяет начало родовой деятельности. При наличии дисплазии соединительной ткани (ДСТ), особенно ее недифференцированных форм (НДСТ), созревание шейки матки происходит преждевременно и формируется ИЦН. В патогенезе ДСТ ведущее место занимает недостаточность магния. При дефиците магния фибробласты теряют способность продуцировать коллаген. Ионы магния входят в состав соединительной ткани и участвуют в регуляции ее метаболизма, являясь кофактором в ремоделировании соединительной ткани. Этим обстоятельством, возможно, и обусловлено включение препаратов магния в схему профилактики и лечения угрозы прерывания беременности [10].
Диагностика
Своевременные диагностика и коррекция ИЦН во многих случаях решают проблему невынашиваниия беременности и ПР. Традиционно диагностика основана на появлении сократительной активности матки, приводящей к укорочению, размягчению и открытию шейки матки, а также на результатах объективного гинекологического осмотра и трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии. О наличии цервикальной недостаточности и риске невынашивания беременности свидетельствует укорочение длины шейки матки в сроках до 24 нед. до менее чем 25 мм. Однако мультицентровые исследования показали, что около 40% беременных с указанной длиной шейки матки без коррекции ИЦН по разным причинам родозрешились в срок [11, 12].
В качестве критерия выделения группы риска по ПР принята длина шейки матки у первородящих 1 Кузнецова Ольга Викторовна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000-0003-0842-859X;
2 Зарубеева Екатерина Васильевна — ординатор, ORCID iD 0000-0002-5778-8762.
1 ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1.
2 ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». 129090, Россия, Москва, Б. Сухаревская площадь, д. 3, стр. 9.
Контактная информация: Кузнецова Ольга Викторовна, e-mail: doctor_olja1973@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.08.2019.
1 Olga V. Kuznetsova — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0003-0842-859X;
1 Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation.
2 N.V. Sklifosovsky Research Institute of First Aid. 3/9, B. Sukharevskaya square, Moscow, 129090, Russian Federation.
Financial Disclosure: author has no a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.08.2019.
Только для зарегистрированных пользователей
Истмико-цервикальная недостаточность
ГЛАВНЫЙ ВРАЧ ЦЕНТРА МЕДИЦИНЫ ПЛОДА В МОСКВЕ, СПЕЦИАЛИСТ ПО ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ (МЕДИЦИНЕ ПЛОДА), ВРАЧ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК.
Содержание
Невынашивание беременности является серьезной проблемой в современном акушерстве. Около 10-20 % беременностей заканчиваются самопроизвольными выкидышами или преждевременными родами. Возможных причин невынашивания беременности множество. Это и гормональные расстройства, и заболевания матери, и генетические нарушения, и воздействие факторов внешней среды. Одной из серьезных проблем, приводящих к невынашиванию беременности, является так называемая истмико-цервикальная недостаточность.
Матка по форме напоминает грушу. В ее строении выделяют тело и шейку. Во время беременности плод находится внутри тела матки, а благодаря наличию мышечных клеток, тело матки значительно увеличивается в течение беременности. Шейка матки имеет форму цилиндра. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, в области которого кроме мышечных клеток находится большое количество соединительной ткани, и формируется кольцо, способствующее удержанию плода в матке (сфинктер). Участок перехода тела матки в шейку называется перешейком (истмус). Во влагалище шейка матки открывается наружным зевом. Во время родов происходит сглаживание шейки матки, расслабление мышечных клеток и открытие шейки матки, которая формирует родовой канал.
При нарушении целостности или функции сфинктера и внутреннего зева шейки матки, недостаточной замыкательной функции истмуса, развивается так называемая истмико-цервикальная недостаточность.
При истмико-цервикальной недостаточности во время беременности происходит самопроизвольное сглаживание и раскрытие шейки матки, не связанное с сократительной активностью матки. Плодное яйцо при этом лишается необходимой опоры в нижнем маточном сегменте. При увеличении давления внутри матки плодные оболочки начинают выпячиваться в расширенный канал шейки матки, что приводит к преждевременным родам. Обычно роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. Это происходит потому, что выбухающие в канал шейки матки плодные оболочки могут инфицироваться бактериями, находящимися в составе микрофлоры влагалища. Вследствие этого оболочки теряют эластичность, происходит их самопроизвольный разрыв, излитие околоплодных вод и инфицирование малыша внутриутробно бактериями, находящимися во влагалище беременной женщины.
Причины истмико-цервикальной недостаточности
Предшествующие травмы
Прежде всего, это предшествующие травмы. Они приводят к так называемой травматической или органической ИЦН. Чаще всего это травматичные роды, при которых происходит разрыв шейки матки, предшествующие аборты или диагностические выскабливания полости матки, во время которых производится инструментальное расширение шейки матки. При этом возможно нарушение целостности истмического кольца шейки и формирование в месте травмы грубой рубцовой ткани.
Гормональные нарушения
Функциональная истмико-цервикальная недостаточность формируется в результате гормональных нарушений в организме беременной женщины. Это могут быть выраженное недоразвитие внутренних половых органов, дефицит половых гормонов, снижение нормальной функции яичников, иногда ИЦН формируется при повышенном уровне мужских половых гормонов в крови. Все перечисленные причины приводят к нарушению соотношения мышечной и соединительной ткани в перешейке и шейке матки, изменяется реакция мышечных клеток шейки матки на нервные импульсы.
Врожденная истмико-цервикальная недостаточность
В редких случаях, при пороках развития матки может встречаться врожденная истмико-цервикальная недостаточность.
Симптомы и диагностика ИЦН
Специфических симптомов истмико-цервикальной недостаточности нет. Беременную женщину могут беспокоить тяжесть внизу живота или в поясничной области, могут участиться позывы к мочеиспусканию за счет давления плода на мочевой пузырь. Однако чаще всего будущую маму ничего не беспокоит.
Постановка диагноза истмико-цервикальной недостаточности производится преимущественно во время беременности, поскольку только во время беременности имеются объективные условия оценки функции шейки матки и ее истмического отдела. Вне беременности врачи предпринимают ряд специальных проб для выявления ИЦН. Проводится рентгенологическое исследование матки на 18-20 день цикла, производится оценка степени расширения канала шейки матки во вторую фазу менструального цикла с помощью специальных инструментов.
Во время беременности в качестве мониторинга состояния шейки матки используется трансвагинальное ультразвуковое исследование. При этом измеряется длина шейки матки. Длина шейки матки менее 3 см при сроке беременности менее 20 недель требует отнесения женщины в группу высокого риска по ИЦН и тщательного наблюдения за такой пациенткой.
У женщин, вынашивающих двойню или тройню до 28 недель беременности нормальной считается длина шейки матки более 37 мм у первобеременных и более 45 мм у повторнобеременных пацеинток. У многорожавших женщин длина шейки матки в сроке 17-20 недель беременности должна быть более 29 мм.
Абсолютным признаком наличия истмико-цервикальной недостаточности является укорочение шейки матки до 2 см и менее. На измерение длины шейки матки влияют различные факторы – к примеру, тонус матки и высота расположения плаценты. Кроме того, важно каким способом врач ультразвуковой диагностики оценивает длину шейки матки. Наиболее правильные результаты получаются при трансвагинальном (то есть осмотре датчиком, введенным во влагалище пациентки) доступе. Этот способ осмотра шейки матки абсолютно безопасен для дальнейшего течения беременности и не может вызывать угрозу прерывания или другие осложнения.
При осмотре шейки матки через брюшную стенку, то есть трансабдоминально, измерения длины шейки примерно на полсантиметра превышают таковые при трансвагинальном осмотре, кроме того, на изменение ее длины влияет степень наполнения мочевого пузыря. Кроме длины шейки матки, при проведении ультразвукового исследования оценивается состояние внутреннего зева, имеется ли открытие зева и выбухание в канал шейки матки плодного пузыря.
Однако ставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности только по результатам ультразвукового исследования не правильно. Более точную информацию дает осмотр шейки матки врачом-гинекологом. Осмотр производится в гинекологическом кресле. При этом врач оценивает длину влагалищной части шейки матки, ее плотность, степень открытия канала шейки матки.
Способы лечения ИЦН
С целью профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности с 20 по 34 недели беременности назначаются препараты прогестерона (ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН) – гормона, вырабатывающегося в плаценте и поддерживающего беременность.
Существуют два способа лечения истмико-цервикальной недостаточности. Это нехирургические методы и хирургические.
Нехирургические методы
К нехирургическим методам относят введение во влагалище специальных акушерских пессариев – колец, которые надеваются на шейку матки и препятствуют ее дальнейшему раскрытию, поддерживая предлежащую часть плода. Нехирургические методы имеют ряд преимуществ – они не требую госпитализации в стационар, введения наркоза и просты в использовании. Применяют пессарии обычно после 28 недель беременности. Перед введением кольца обязательно берут мазок на флору для выявления и лечения возможного воспалительного процесса. После введения акушерского пессария необходимо каждые 2-3 недели проводить обработку влагалища и кольца антисептическими растворами для профилактики развития инфекции. Однако не всегда этот метод может быть применим.
Хирургические методы
При выраженной истмико-цервикальной недостаточности применение колец неэффективно. Не используют их также при выбухании плодного пузыря в канал шейки матки. В этих случаях лечение осуществляется путем зашивания шейки матки.
Показания к хирургической коррекции ИЦН:
Противопоказания к хирургическому лечению:
Наложение швов на шейку матки обычно проводится с 13 до 27 недели беременности. Сроки проведения операции определяются индивидуально лечащим врачом. Наиболее благоприятны для оперативного лечения срок с 15 по 19 неделю беременности, когда открытие шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выбухает в канал.
Наложение швов на шейку матки производят под общим наркозом. В ряде случаев, например при выбухании нижнего полюса плодного яйца в канал шейки матки, после операции, в целях профилактики возможного инфицирования плодных оболочек, назначаются курс антибиотиков. При неосложненном течении послеоперационного периода беременная выписывается домой через 5-7 дней после операции. Однако каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.
Самым частым осложнением после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить, если шейка поражена воспалительным процессом или если начинаются сокращения матки, то есть родовая деятельность. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов многим пациенткам назначаются токолитики – препараты снимающие тонус матки.
Швы с шейки матки снимают в 37 – 38 недель беременности. Это производят при осмотре шейки матки в гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.
Прогноз лечения ИЦН
Своевременная диагностика истмико-цервикальной недостаточности и своевременная хирургическая или нехирургическая коррекция данного состояния способствуют пролонгированию беременности и прогноз для вынашивания плода благоприятный.
Профилактика истмико-цервикальной недостаточности
Профилактика ИЦН включает ведение здорового образа жизни, отказ от абортов, профилактику воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки.
Роль препаратов прогестерона в профилактике преждевременных родов у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью
Авторы оценили эффективность профилактики преждевременных родов у женщин с привычной потерей беременности и истмико-цервикальной недостаточностью с помощью применения микронизированного прогестерона и модифицированного прогестерона (дидрогестерона). Пероральный прием дидрогестерона в отличие от интравагинального введения микронизированного прогестерона позволил сохранить нормоценоз влагалищного биотопа и предупредить преждевременное излитие околоплодных вод.
Авторы оценили эффективность профилактики преждевременных родов у женщин с привычной потерей беременности и истмико-цервикальной недостаточностью с помощью применения микронизированного прогестерона и модифицированного прогестерона (дидрогестерона). Пероральный прием дидрогестерона в отличие от интравагинального введения микронизированного прогестерона позволил сохранить нормоценоз влагалищного биотопа и предупредить преждевременное излитие околоплодных вод.
Преждевременные роды остаются одной из наиболее актуальных тем в современном акушерстве [1], что связано и с медицинской, и с социальной значимостью данной проблемы. Преждевременные роды обусловливают значительную неонатальную заболеваемость и смертность новорожденных. На долю недоношенных детей приходится 60–70% случаев ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, а мертворождение среди недоношенных встречается в 8–13 раз чаще, чем среди доношенных детей [2, 3].
Несмотря на прогресс в оказании медицинской помощи, в последние годы не наблюдается тенденции к снижению частоты преждевременных родов, а в некоторых странах даже отмечается рост этого показателя. По данным Всемирной организации здравоохранения, 15 млн детей ежегодно рождаются преждевременно (до полных 37 недель беременности). Частота преждевременных родов варьирует от 5 до 18% в разных странах мира, в России составляет 6–15% в различных регионах [4, 5].
Самопроизвольные роды могут начинаться как с развития регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре (истинные преждевременные роды), так и с преждевременного разрыва плодных оболочек при отсутствии регулярной родовой деятельности (около 50%) [6, 7].
Определенный вклад в структуру преждевременных родов вносит истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). В общей популяции ИЦН составляет 1–9%, однако среди женщин с привычной потерей беременности частота этой патологии возрастает до 20% [8].
Ведение таких пациенток требует от врача новых знаний и умений. В соответствии с клиническими рекомендациями Российской Федерации «Преждевременные роды» (2012) беременным с ИЦН показаны хирургическая коррекция ИЦН, интравагинальное введение микронизированного прогестерона и/или постановка пессария [9].
R. Romero и соавт. (2012) доказали, что при длине шейки матки менее 15 мм дополнительное интравагинальное введение прогестерона уменьшает риск преждевременных родов и снижает неонатальную смертность [10]. Однако в исследовании 2016 г. на примере 1228 пациенток с длиной шейки матки менее 25 мм было показано, что назначение микронизированного прогестерона 400 мг/сут в сроки беременности от 22–24 до 34 недель не дало значимой разницы по исходам беременности в сравнении с группой плацебо [11].
Применение дидрогестерона в дозе 20 мг/сут на сроке до 20 недель беременности у пациенток с привычным невынашиванием рекомендовано руководством Европейского клуба по изучению прогестинов (2015) [12]. В мировой литературе мало данных по использованию дидрогестерона после 20 недель гестации. Однако J.M. Dodd и соавт. в обзоре доказывают, что различие эффектов в зависимости от пути введения, времени начала лечения и дозы прогестерона для большинства изученных исходов не было. В связи с этим мы сочли возможным назначить беременным с ИЦН и привычной потерей беременности дидрогестерон [13]. Дискуссия об оптимальном методе ведения беременных с ИЦН, комбинации различных методик, доз препаратов прогестеронов и способах их введения продолжается.
Было проведено исследование с целью оценки эффективности профилактики преждевременных родов у женщин с привычной потерей беременности и ИЦН с помощью применения микронизированного прогестерона и модифицированного прогестерона (дидрогестерона).
Исследование проводилось на базе ГБУЗ НО «Дзержинский перинатальный центр» в 2016–2017 гг. В исследовании приняли участие 78 женщин с привычным невынашиванием и ИЦН на 14–36-й неделе беременности.
Критериями включения были доказанная эхографически ИЦН (длина шейки матки менее 20 мм) на 14–18-й неделе гестации, привычная потеря беременности, одноплодная беременность, информированное согласие пациентки на использование препаратов прогестерона. Критериями исключения стали многоплодная беременность, аллоиммунное невынашивание, необходимость использования низкомолекулярных гепаринов, тяжелые экстрагенитальные заболевания.
У всех пациенток перед наложением шва на шейку матки определяли состояние влагалищного биотопа. Для этого использовали бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища, а также ПЦР-диагностику вагинального биоценоза тест-системой «Фемофлор скрин». Обязательным условием серкляжа было отсутствие признаков цервико-вагинальной инфекции, в том числе бактериального вагиноза. Ушивание шейки матки производилось циркулярным швом мерсиленовой лентой по McDonald.
Путем свободной сплошной слепой выборки пациентки были рандомизированы на две группы. В группу 1 вошли 42 женщины, которым после установления ИЦН при длине шейки матки менее 20 мм был произведен серкляж, а после этого назначен дидрогестерон (Дюфастон) в дозе 30 мг/сут (в соответствии с инструкцией к препарату при угрожающем выкидыше регламентировано назначение лекарственного средства в дозе 30 мг/сут). Пациентки получали препарат с момента регистрации сердцебиения эмбриона, и мы посчитали нецелесообразным переводить их на другой гестаген после коррекции ИЦН. Прием препарата продолжался до 28-й недели беременности. Все женщины подписали информированное согласие на использование дидрогестерона с 21-й по 28-ю неделю гестации.
В группу 2 были включены 36 беременных, которым после подтверждения критериев ИЦН также был наложен шов на шейку матки и назначен микронизированный прогестерон (Утрожестан) в дозе 400 мг/сут. Препарат вводили интравагинально два раза в сутки до 28 недель беременности. Старт терапии приходился также на срок регистрации сердцебиения эмбриона.
Конечный результат оценивали по гестационному сроку, в который наступили роды, числу живорождений, состоянию плода. Кроме того, анализировали тип начала родов (излитие околоплодных вод или регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре) и состояние биоценоза влагалища.
При изучении особенностей акушерско-гинекологического анамнеза выяснилось, что в обеих группах были пациентки не только с преждевременными родами, но и с двумя и более лечебно-диагностическими выскабливаниями в анамнезе (15,4%, отношение шансов (ОШ) = 9,7 [0,5–175,9]). Средний возраст начала половой жизни составил 15,6 ± 1,3 года, воспалительные заболевания органов малого таза были у 38,5% обследованных.
Анализ экстрагенитальных заболеваний показал, что носителями хронических специфических инфекций (хронического гепатита В и С, ВИЧ-инфекции) были 12,8% женщин, ОШ = 8,4 [0,5–153,3]. Пролапс митрального клапана и другие проявления дисплазии соединительной ткани отмечались у 71,8% беременных. Данный факт подтверждает предположение, что ИЦН – частный случай дисплазии соединительной ткани.
При изучении особенностей течения беременности выявлено, что многие пациентки обеих групп (35,9%) перенесли острые инфекционные заболевания во время беременности (острые респираторные вирусные инфекции, инфекции мочеполовых путей, обострение хронического пиелонефрита) – ОШ = 4,2 [1,1–16,0].
При сопоставлении конечных результатов лечения выяснилось, что срок родоразрешения у женщин с корригированной ИЦН, принимавших дидрогестерон, составил 36,2 ± 1,6 недели, а у пациенток, применявших микронизированный прогестерон, существенно меньше – 34,2 ± 1,4 недели (р = 0,042).
Анализ причин сроков наступления преждевременных родов показал, что ни дидрогестерон, ни микронизированный прогестерон не имели принципиальных различий в отношении влияния на сократительную активность матки (р > 0,05). По данным тонометрического датчика, схватки отсутствовали у 100% женщин обеих групп. Однако разница в сроках родоразрешения объяснялась частотой преждевременного излития околоплодных вод. Так, среди пациенток, принимавших дидрогестерон, преждевременное излитие околоплодных вод наблюдалось у 11,9%, в то время как у беременных группы 2 роды начались с преждевременного разрыва плодных оболочек у 55,5% (р = 0,0033).
Исследование биоценоза влагалища показало, что пробы, взятые из цервикального канала и определенные тест-системой «Фемофлор скрин», у 41,7% беременных в группе 2 дали позитивные результаты в отношении бактериального вагиноза. В группе 1 бактериальный вагиноз выявлен лишь у 16,7% женщин, что достоверно меньше, чем у получавших микронизированный прогестерон (р = 0,0001). По-видимому, постоянное инвазивное введение во влагалище инородных тел, в том числе и суппозиториев, нарушает влагалищный биотоп, что ведет к изменению соотношения про- и противовоспалительных субстанций и способствует разрыву плодных оболочек [6, 14, 15].
Достоверных различий в состоянии новорожденных не обнаружено: оценка по шкале Апгар в группе 1 – 8,2 ± 1,5 балла, в группе 2 – 7,2 ± 1,0 балла (р > 0,05).
Дополнительное введение препаратов прогестерона даже на фоне корригированной серкляжем ИЦН обеспечивает отсутствие сократительной активности матки, что является обязательным условием пролонгирования беременности. В то же время для сохранения нормоценоза влагалищного биотопа и профилактики преждевременного излития околоплодных вод предпочтение следует отдавать пероральному приему дидрогестерона по сравнению с интравагинальным введением микронизированного прогестерона.