крайне резкое нарушение проходимости дыхательных путей что это такое
Крайне резкое нарушение проходимости дыхательных путей что это такое
а) Интубация трахеи. Интубация трахеи является первым шагом в обеспечении проходимости дыхательных путей в экстренной ситуации.
Быстрота выполнения делает интубацию методом выбора при дефиците времени. Перед интубацией проводится преоксигенагция 100% кислородом через маску с клапаном, пропускающим воздух в одном направлении. При необходимости проводится легкое нажатие на область перстневидного хряща. У пациента со стабильной гемодинамикой в качестве премедикации может использоваться мидазолам 0,2 мг/кг или этомидат 0,3 мг/кг.
Для облегчения доступа в полость рта возможно применение деполяризующего миорелаксанта сукцинилхолина, начинающего действовать уже спустя 30 секунд после введения. Затем выполняются введение и фиксация интубационной трубки. При невозможности интубации вентиляция проводится мешком Амбу. При неэффективности оротрахеальной интубации необходимо быстро оценить возможность использования других методов. Использование назотрахеальной интубации с эндоскопическим контролем полезно в случае сложных дыхательных путей.
В то же время назотрахеальная интубация является технически сложной процедурой, выполнять ее должен лишь опытный специалист.
Осложнения интубации могут возникать как во время процедуры, так и впоследствии. К непосредственным осложнениям относятся интубация пищевода, интубация главного бронха, повреждение зубов, разрывы слизистой, ларингоспазм и травматическое повреждение и дезартикуляция структур гортани. Отдаленные осложнения включают подскладочный стеноз, пневмоторакс, гранулема голосовых складок, паралич голосовых складок, отек трахеи.
Интубация трахеи.
Эндотрахеальная трубка введена с помощью ларингоскопа Макинтоша (1) и находящегося в ней клинка.
После введения эндотрахеальной трубки (2), манжету (3) на ее конце раздувают.
Видео урок интубации трахеи
б) Хирургическое лечение: коникотомия. Коникотомия выполняется в неотложных случаях, когда пациент недостаточно стабилен для интубации. Сначала необходимо идентифицировать перстнещитовидную связку, которая представляет собой небольшую впадинку под щитовидным хрящом. Относительно близкое к поверхности расположение без покрытия крупными сосудами или фасциями обеспечивает относительно легкий доступ.
Для обеспечения доступа выполняется вертикальный разрез от щитовидного хряща до нижнего края перстневидного хряща, выполнение вертикального разреза позволяет избежать повреждения наружных яремных вен, проходящих вертикально. Непрерывное прощупывание необходимо, чтобы ощущать положение связки. После ее идентификации выполняется прокол, расширяемый по горизонтали. В получившееся отверстие вводится интубационная или трахеотомическая трубка небольшого размера. На рисунке ниже показаны хирургические ориентиры для выполнения коникотомии.
Основным осложнением коникотомии является подскладочный стеноз, риск которого значительно выше, чем при традиционной трахеотомии. Поэтому при первой возможности рекомендуется переход от коникотомии к трахеотомии.
в) Хирургическое лечение: коникопункция. В чрезвычайно экстренной ситуации возможно проведение коникопункции. Крупной иглой с канюлей пунктируется перстнещитовидная связка до тех пор, пока в прикрепленный шприц всасывается воздух. Затем канюля вводится в просвет, а к ней присоединяется источник кислорода. Впрочем, это обеспечивает лишь кратковременное поступление кислорода без достаточной утилизации углекислого газа, что может привести к его накоплению и быстрому развитию ацидоза.
Хирургические ориентиры при проведении коникотомии.
г) Хирургическое лечение: трахеотомия. Трахеотомия является надежной операцией для обеспечения доступа к трахее. Современная процедура впервые описана Джексоном в 1909 г. Трахеотомию можно выполнять в экстренной ситуации («прокол трахеи»), когда нет иной возможности для обеспечения проходимости дыхательных путей. Однако большинство трахеотомий проводятся, в условиях общей анестезии.
Единое мнение о предпочтении направления разреза (вертикально или горизонтально) отсутствует, однако большинство хирургов в экстренной ситуации выбирает вертикальный разрез. На рисунке ниже показаны основные хирургические ориентиры для выполнения трахеостомии. Разрез должен выполняться ниже щитовидного хряща, ожидаемое место наложения стомы — между третьим и четвертым хрящами.
После выполнения разреза до подкожной мышцы шеи мягкие ткани отслаиваются до уровня подподъязычных мышц, которые раздвигаются в стороны. Визуализируется перешеек щитовидной железы. Перешеек можно сместить кверху или пересечь. Под ним располагается трахея. В передней стенке трахеи формируется окно, соблюдая осторожность, чтобы не порвать манжету интубационной трубки. В отверстие вставляется расширитель, увеличивается диаметр окна. В этот момент анестезиолога следует попросить сдуть манжету и начать медленно вынимать интубационную трубку до тех пор, пока ее конец не будет располагаться сразу над трахеостомой.
Важно не вынимать полностью интубационную трубку, т. к. в случае, если получившееся окно будет недостаточно для введения трахеостомической трубки, интубационную трубку можно будет вновь завести в трахею и далее расширить окно. Затем подготавливается трахеотомическая трубка, проверяется целостность манжеты, после чего трубка вставляется в просвет трахеи. Чтобы удостовериться в корректном размещении трубки, выполняется аускультация легких и определяется уровень углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Также для подтверждения может использоваться фиброскопия. Затем интубационная трубка окончательно вынимается, трахеотомическая трубка подшивается с дополнительным укреплением завязками.
Первые 24 часа после трахеотомии подразумевают тот же уровень неотложной помощи, как при надвигающейся дыхательной недостаточности. Вдыхаемый воздух должен увлажняться для предотвращения формирования корок в просвете трахеи, также требуется установка кардиомонитора и пульсоксиметра. Проводник трахеотомической трубки всегда должен располагаться поблизости в защищенном месте. Поскольку смена трубки сразу же после операции представляет значительные сложности, любые проблемы должны требовать незамедлительного реагирования.
Санацию трахеи с помощью аспиратора стоит проводить регулярно, но не глубже дистального конца трубки, т.к. избыточная манипуляция в просвете трахеи может вести к раздражению, формированию грануляционной ткани, стенозу и эрозии. При внезапной закупорке трубки стоит немедленно извлечь и прочистить внутреннюю канюлю.
Хирургические ориентиры при проведении трахеотомии.
Если трубка смещается или выпадает, следует вынуть внутреннюю канюлю, поместить на ее место обтуратор и немедленно поставить трубку на место через трахеостомическое отверстие. Если же стома сомкнулась и ввести трубку изначального размера не получается, стоит использовать меньшую трубку меньшего диаметра или интубационную трубку. Облегчить этот маневр можно наложением швов-держалок, которые во время смены трубки осторожно разводятся в стороны (особенно полезно это бывает у пациентов, которых сложно реинтубировать, например, с выраженным кифозом или толстой шеей).
Если эти маневры неэффективны, следует выполнить вентиляцию через маску, а затем прибегнуть к оротрахеальной интубации. Следует помнить, что выполненная трахеотомия не препятствует проведению интубации трахеи, если та становится необходимой.
Практика показывает, что для надежной фиксации просвета трахеи с кожей уходит около семи дней. Соответственно, до этого времени не следует совершать с трубкой никаких излишних манипуляций. Более того, новую трубку следует фиксировать наложением швов и вязками. Швы могут быть удалены на седьмой день. Не существует единого мнения о моменте и необходимости первой смены трубки. Некоторые специалисты в гигиенических целях меняют ее на седьмой день, другие же считают, что это ненужно и небезопасно. Если с целью вентиляции пациенту требовалась трубка с манжетой, ее следует заменить на безманжетную при первой возможности.
Это предотвращает изъязвление, некроз и образование грануляций. Если пациенту требуется постоянное ношение трубки, менять ее следует с частотой в 1-3 месяца. Кожа вокруг стомы должна тщательно обрабатываться во избежание ее раздражения и некроза выделениями из трахеи.
д) Прогноз. После обеспечения проходимости дыхательных путей прогноз зависит от стабильности гемодинамики и тяжести сопутствующих заболеваний.
Послеоперационный уход играет решающую роль в предотвращении осложнений со стороны дыхательных путей. Регулярный туалет дыхательных путей при помощи аспиратора уменьшает формирование корок и слизеобразование. Рядом с постелью больного всегда должен находиться проводник на случай, если произойдет смещение трахеотомической трубки.
Трахеотомическая трубка и ее части.
е) Ключевые моменты:
• При проведении реанимационных мероприятий обеспечение проходимости дыхательных путей является наиболее важным компонентом.
• Знание анатомии и ключевых ориентиров крайне важно для обеспечения проходимости у нестабильных пациентов.
• Не следует откладывать проведение экстренных диагностических и лечебных мероприятий, даже если пациент находится в сознании. Декомпенсация может развиться за считанные секунды под действием различных факторов.
• Первым шагом для обеспечения проходимости дыхательных путей в экстренных условиях является интубация трахеи.
• При необходимости экстренного хирургического обеспечения проходимости дыхательных путей выполняется коникотомия.
• При правильном выполнении в контролируемых условиях трахеотомия является надежной операцией для обеспечения проходимости дыхательных путей.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Никитина И. Л., врача УЗИ со стажем в 26 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Данная болезнь коварна тем, что основные симптомы болезни, в частности, при табакокурении проявляются лишь через 20 лет после начала курения. Оно долгое время не даёт клинических проявлений и может протекать бессимптомно, однако, в отсутствии лечения незаметно прогрессирует обструкция дыхательных путей, которая становится необратимой и ведёт к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни в целом. Поэтому тема ХОБЛ представляется в наши дни особенно актуальной.
Важно знать, что ХОБЛ — это первично хроническое заболевание, при котором важна ранняя диагностика на начальных стадиях, так как болезнь имеет тенденцию к прогрессированию.
Если врач поставил диагноз «Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)», у пациента возникает ряд вопросов: что это значит, насколько это опасно, что изменить в образе жизни, какой прогноз течения болезни?
Итак, хроническая обструктивная болезнь лёгких или ХОБЛ – это хроническое воспалительное заболевание с поражением мелких бронхов (воздухоносных путей), которое приводит к нарушению дыхания за счёт сужения просвета бронхов. [1] С течением времени в лёгких развивается эмфизема. Так называется состояние, при котором снижается эластичность лёгких, то есть их способность сжиматься и расширяться в процессе дыхания. Лёгкие при этом находятся постоянно как будто в состоянии вдоха, в них всегда, даже во время выдоха, остается много воздуха, что нарушает нормальный газообмен и приводит к развитию дыхательной недостаточности.
Основными причинами заболевания ХОБЛ являются:
К другим причинам относятся:
Симптомы хронической обструктивной болезни легких
ХОБЛ — болезнь второй половины жизни, чаще развивается после 40 лет. Развитие болезни — постепенный длительный процесс, чаще незаметный для пациента.
Обратиться к врачу заставляют появившиеся одышка и кашель — самые распространённые симптомы заболевания (одышка почти постоянная; кашель частый и ежедневный, с выделениями мокроты по утрам). [2]
Типичный пациент с ХОБЛ — курящий человек 45-50 лет, жалующийся на частую одышку при физической нагрузке.
Кашель — один из самых ранних симптомов болезни. Он часто недооценивается пациентами. На начальных стадиях болезни кашель носит эпизодический характер, но позже становится ежедневным.
Мокрота также относительно ранний симптом заболевания. На первых стадиях она выделяется в небольших количествах, в основном по утрам. Характер слизистый. Гнойная обильная мокрота появляется во время обострения заболевания.
Одышка возникает на более поздних стадиях заболевания и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливается при респираторных заболеваниях. В дальнейшем одышка модифицируется: ощущение недостатка кислорода во время обычных физических нагрузкок сменяется тяжёлой дыхательной недостаточностью и через время усиливается. Именно одышка становится частой причиной для того, чтобы обратиться к врачу.
Когда можно заподозрить наличие ХОБЛ?
Вот несколько вопросов алгоритма ранней диагностики ХОБЛ: [1]
При положительно ответе более чем на 2 вопроса необходимо проведение спирометрии с бронходилятационным тестом. При показателе теста ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 70 определяется подозрение на ХОБЛ.
Патогенез хронической обструктивной болезни легких
При ХОБЛ страдают как дыхательные пути, так и ткань самого лёгкого — лёгочная паренхима.
Начинается заболевание в мелких дыхательных путях с закупорки их слизью, сопровождающейся воспалением с формированием перибронхиального фиброза (уплотнение соединительной ткани) и облитерации (зарастание полости).
При сформировавшейся патологии бронхитический компонент включает:
Эмфизематозный компонент приводит к разрушению конечных отделов дыхательных путей — альвеолярных стенок и поддерживающих структур с образованием значительно расширенных воздушных пространств. Отсутствие тканевого каркаса дыхательных путей приводит к их сужению вследствие тенденции к динамическому спадению во время выдоха, что становится причиной экспираторного коллапса бронхов. [4]
Ко всему прочему, разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны влияет на газообменные процессы в лёгких, снижая их диффузную способность. В результате этого возникают уменьшение оксигенации (кислородное насыщения крови) и альвеолярной вентиляции. Происходит избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон, приводящая к росту вентиляции мёртвого пространства и нарушению выведения углекислого газа СО2. Площадь альвеолярно-капиллярной поверхности уменьшена, но может быть достаточной для газообмена в состоянии покоя, когда эти аномалии могут не проявляться. Однако при физической нагрузке, когда потребность в кислороде возрастает, если дополнительных резервов газообменивающихся единиц нет, то возникает гипоксемия — недостаток содержания кислорода в крови.
Появившаяся гипоксемия при длительном существовании у пациентов с ХОБЛ включает ряд адаптивных реакций. Повреждение альвеолярно-капиллярных единиц вызывает подъём давления в лёгочной артерии. Поскольку правый желудочек сердца в таких условиях должен развивать большее давление для преодоления возросшего давления в лёгочной артерии, он гипертрофируется и расширяется (с развитием сердечной недостаточности правого желудочка). Кроме того, хроническая гипоксемия способна вызывать увеличение эритропоэза, который впоследствии увеличивает вязкость крови и усиливает правожелудочковую недостаточность.
Классификация и стадии развития хронической обструктивной болезни легких
