на каком сроке ставят плановое кесарево сечение при вторых родах
Тысяча и одно показание для кесарева сечения. Часть 2
Многим женщинам, чьи малыши вот-вот появятся на свет, предложат кесарево сечение. Если мы возьмемся анализировать все возможные ситуации, информация займет тома. Есть несколько способов классификации причин для рождения «верхним путем». Мы постараемся разделить абсолютные и относительные показания к операции.
Относительные показания
Случаи, когда возникают абсолютные показания к кесареву сечению, крайне редки. Более частые относительные показания в значительной степени зависят от столь разнообразных факторов, как личные качества, возраст и профессиональный опыт акушерки и врача; страна, где рождается ребенок, существующие в данной клинике протоколы и принятые нормы; характер, образ жизни, семейное окружение и круг друзей будущей мамы; последние исследования, опубликованные в авторитетных медицинских журналах и освещенные в средствах массовой информации, данные, полученных с популярных веб-сайтов и т.д. Вот почему частота кесарева сечения так сильно варьирует от акушера к акушеру, от клинике к клинике и от страны к стране.
С учетом общераспространенного непонимания физиологии родов, придется признать, что сегодня в большинстве случаев лучше пойти на роды кесаревым сечением, чем пытаться родить самостоятельно в окружении напуганных врачей. Так будет до тех пор, пока мы не осознаем ключевые потребности рожающей женщины, в частности, потребность в покое и уединении (privacy). Есть женщины, которые принципиально не против кесарева сечения, но, интуитивно или разумом чувствуют, что дождаться начала родов было бы лучше для ребенка. Эту точку зрения разделяют многие педиатры, которые подчеркивают, что риск дыхательных расстройств у ребенка ниже после «кесарева сечения в родах». Мы должны иметь в виду, что одним из декларируемых преимуществ родов в больнице является возможность выполнения операции в любое время, днем и ночью. Часто утверждают, что экстренное кесарево сечение связано с более высоким риском осложнений со стороны матери по сравнению с плановой операцией. Но не следует путать «кесарево сечение в родах» с экстренным кесаревым сечением.
Сегодня мы должны также подумать о тех женщинах, которые, несмотря на все трудности, стремятся избежать кесарева сечения и родить естественным путем. Вот несколько простых полезных правил, которые я постепенно вывел из собственного опыта около 300 вагинальных родов в тазовом предлежании (включая два случая домашних родов):
Также наблюдается тенденция к увеличению частоты кесарева сечения среди ВИЧ-инфицированных женщин. Ставится задача снизить риск передачи вируса от матери к ребенку. Это показание является еще одним примером того, как в одночасье в наш век доказательной медицины может измениться рутинная практика. С 1994 по 1998 годы в США ВИЧ-инфицированным женщинам кесарево сечение делалось примерно в 20% случаев. В 1998 г было опубликовано исследование, в котором было показано, что риск инфицирования ребенка существенно снижается, если избегать вагинальных родов. После этого, в период с 1998 по 2000 г частота кесарева сечения в данной ситуации выросла до 50%. Вероятно, она будет увеличиваться и далее с приходом новой техники, предохраняющей ребенка от любого контакта с материнской кровью.
Вирус герпеса также может передаваться ребенку при родах через естественные пути. Чаще всего герпетическая инфекция носит рецидивирующий характер. Это означает, что у женщины уже были обострения до беременности. В этом случае риска заражения почти нет, так как у матери успели образоваться антитела, проникающие через плаценту (IgG), которые способны защитить ребенка. Риск более существенен в тех редких случаях, когда первичное заражение матери произошло в период беременности, когда у нее успевают образоваться только антитела класса IgM, которые не проходят через плаценту. В этом случае кесарево сечение позволяет уменьшить риск передачи вируса.
А как насчет ослабленных детей, особенно недоношенных, и тех, кого называют «маловесными», «не соответствующими сроку гестации»? Опубликовано столько противоречивых данных, что любой доктор всегда сможет найти статью в поддержку своей точки зрения. А как насчет «особенных детей», появившихся на свет в результате длительного лечения бесплодия с применением новейших методов искусственного оплодотворения? А как насчет других «особенных» детей, родившихся вскоре после необъяснимой внутриутробной гибели плода в предыдущую беременность?
В будущем, если мы не вернемся к осознанию ключевых потребностей женщины в родах, пожалуй, будет проще и быстрее рассмотреть оставшиеся основания решаться на естественные роды, чем пытаться анализировать тысячу и одно возможное показание для кесарева сечения.
Мишель Оден
«Кесарево сечение», глава 13
Кесарево сечение
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 23 от «12» декабря 2013 года
Указание на отсутствие конфликта интересов: Разработчики протокола не имеют конфликта интересов и не сотрудничают с фармацевтическими компаниями.
В данном клиническом протоколе используется следующая градация рекомендаций по уровню доказательности:
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
— при отказе больной от регионарной анестезии.
4) Технические трудности.
С целью снижения риска аспирационного пневмонита ввести антациды и лекарственные препараты (например, H2 рецепторы антагонисты или ингибиторы протонной помпы), противорвотные средства (фармакологические или акупрессура) для уменьшения тошноты и рвоты во время проведения кесарева сечения.
Операционный стол для проведения кесарева сечения должен иметь 15° боковой наклон, поскольку он снижает уровень материнской гипотензии. [А].
Лечение
Цель внедрения протокола
Предоставить пользователям доказательные данные, применение которых позволит улучшить качество помощи женщинам, которые нуждаются в родоразрешении путем кесарева сечения. Унифицировать показания к КС, методику выполнения операции, принципы ведения, внедрить индикаторы качества. В конечном итоге ожидается снижение количества необоснованных КС, ассоциированной с КС материнской и неонатальной заболеваемости и смертности.
Другие виды лечения: нет.
— Восстановление передней брюшной стенки
Подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота хирург ассистент одновременно разводят путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину тупо вскрывают и разводят в поперечном направлении.
Восстановление передней брюшной стенки. Следует ушивать только апоневроз и кожу, так как сокращается продолжительность операционного времени, снижается необходимость в анальгезии и улучшается материнское самочувствие. [A]. Для этого должен быть использован специальный шовный материал – викрил, дексон, максон, ПДС, дермалон, этилон, а не шелк, лавсан или кетгут. (нельзя описывать торговое название) Если перечисленных шовных материалов нет, следует шить традиционно – послойно. Не следует закрывать пространство подкожной ткани, кроме случаев, когда у женщины имеется более 2 см подкожного жира, поскольку закрытие пространства подкожной ткани не снижает уровень раневой инфекции. [A]. При кесаревом сечении не следует использовать дренирование неглубоких (поверхностных) ран, поскольку оно не снижает уровень раневой инфекции и раневой гематомы. [A]. При срединном абдоминальном разрезе, необходимо применять сшивание через все слои с помощью медленно рассасывающихся непрерывных швов, поскольку данный метод приводит к меньшим послеоперационным грыжам и раскрытиям, нежели при сшивании слоями. [В].
— при проведении кесарева сечения необходимо присутствие опытного врача неонатолога, владеющего навыками в области реанимации новорожденных.
— При инфекции, возникшей во время родоразрешения или в послеродовом периоде, смотри протокол «Послеродовый эндометрит».
— При нарушении сердечного ритма плода и в случаях подозрении на ацидоз плода необходимо взять анализ крови из головки плода, если это возможно и нет противопоказаний.
— при необходимости планирование снятия швов или скоб [D].
необходимо удалить катетер мочевого пузыря, когда женщина начинает самостоятельно передвигаться после регионарной анестезии и не раньше, чем через 12 часов после последней эпидуральной дозы. [D].
Мягкое плановое кесарево сечение
Подготовка:
Любые роды – это путешествие вашего тела, ума и духа на встречу к малышу.
Подготовка включает все эти аспекты, которые помогут пройти любые роды наиболее спокойно и комфортно, а также значительно снизить количество осложнений в послеродовый период, в период налаживания грудного вскармливания, а также в период восстановления после родов.
Основные рекомендации в период подготовки к операции:
Во-первых, перед операцией, как и перед родами вы должны достаточно хорошо отдыхать, важен качественный сон и полноценный отдых. Значительно улучшить качество сна помогает подкладывание под руки, ноги, живот и шею различных подушек, чтобы хорошо расслабить тело. Чтобы сон был крепким: полезно употреблять нескольких стаканов чистой воды в первой половине дня, чтобы избежать обезвоживания к вечеру; помогает прогулка в парке или в лесу перед сном; свежий прохладный воздух в спальне. Все это поможет создать хорошие внешние условия для отдыха.
Во-вторых, любое внутреннее напряжение и волнение увеличивают физический дискомфорт и напряжение в теле. Чтобы помочь себе используйте техники релаксации: чтение, теплая ванна, просмотр хорошего фильма, разговор с близкими людьми, практика самогипноза, дыхательные техники/наблюдение за дыханием, ароматерапия, визуализация/управляемые медитации, музыка, самомассаж головы, рук, ног и плеч, массаж и легкая растяжка мышц тела, поддержка любимых, родных и друзей, духовные практики, молитва и т.д.
В-третьих, любые страхи важно обсудить с людьми, которым вы доверяете. Когда приходят знания и понимание предстоящего вам опыта – страх растворяется и уходит. Ваша акушерка подробно расскажет, что и как будет происходить, врач акушер-гинеколог сделает необходимые перед операцией назначения медикаментов и лабораторную диагностику (обычно это клинический анализ крови на уровень гемоглобина и тромбоцитов). Вам могут порекомендовать приобрести компрессионное белье для профилактики образования тромбов. Врач-анестезиолог обсудит с вами вид анестезии и необходимую подготовку к операции. Вы можете обсудить с врачами и акушеркой все детали операции и задать все интересующие вас вопросы, чтобы все стало понятно и ясно, это психологически добавит вам спокойствия и радости в день рождения ребенка.
В-четвертых, уделите внимание телу, в день операции утром, не ешьте, можно немного пить, примите душ, рекомендуется не наносить на кожу никакие крема и макияж, не надевать украшения, кроме случаев, когда это очень важно для вас. Не надевайте линзы и очки. Наденьте компрессионное белье. Возьмите с собой музыку если вы желаете и камеру, если вы решили сделать фото.
Вам будет необходимо подписать информированное согласие на медицинское вмешательство. Время операции может незначительно различаться, из-за разных непредвиденных ситуаций, которые могут возникнуть в родильном доме.
В операционной вас познакомят со всеми участниками процесса, бригадой врачей и среднего персонала, с которыми вы не знакомы, еще раз проверят ваши данные в истории родов, установят манжету для непрерывного контроля АД, венный катетер чтобы вводить вам физиологический раствор/жидкость и лекарственные вещества, при необходимости, а также установят мочевой катетер для контроля отделения мочи.
Если вам делают СЭА (спинально-эпидуральную анестезию):
Сначала попросят занять положение со скругленной спиной. Есть два положения. Первое: лежа на боку, с прижатым подбородком и максимально прижатыми коленями. Второе: сидя на краю стола, максимально прижав подбородок к груди, округлив спину и расслабив плечи. Это необходимо чтобы увеличить максимально расстояние между поясничными позвонками, для более безопасного введения катетера. Вам нужно будет поддерживать неподвижно это положение пока доктор-анестезиолог не установит катетер. Поэтому если вам необходимо подвинутся, чихнуть и прочее, очень важно сначала голосом громко предупредить доктора и постараться сохранять неподвижность пока он не разрешит. Это нужно для безопасности манипуляций в эпидуральном пространстве вокруг позвоночника. Место укола обработают спиртом, затем обезболят с помощью введения через шприц анестетика. Затем, когда область введения катетера станет нечувствительной, анестезиолог приступит к постановке катетера. Во время этой процедуры мама обычно чувствует только касание кожи, легкое толкание тела, если ощущения очень неприятны или болезненны, обязательно сообщите об этом доктору. После введения анестезии по катетеру вы почувствуете тепло в ногах, они могут слегка покалывать, это нормальные ощущения.
Дальше вас попросят лечь на спину, чтобы максимально освободить область живота, это может быть необычно или не очень комфортно, не беспокойтесь, это стандартные ощущения и это ненадолго.
Доктора еще раз проверяют действие анестезии, затем живот обрабатывается для операции специальным раствором, и вас покрывают специальным стерильным покрывалом.
В процессе операции вы можете почувствовать тошноту, скажите об этом доктору, эта обычная реакция на понижение давления вследствие введения анестезии. Вам может немного некомфортно от того, что вам сложно сделать глубокий вход или покашлять, это нормальная реакция поскольку анестезия может влиять на чувствительность ребер грудной клетки. Не волнуйтесь анестезиолог следит за дыханием с помощью приборов. Если у вас появляются еще какие-то неприятные ощущения, головокружение и т.п. сообщите анестезиологу, чтобы он мог помочь вам чувствовать себя комфортнее.
Анестезиолог и акушерка будут находится у изголовья рядом с вами все время операции, чтобы поддерживать вас, отвечать на вопросы и комментировать этапы операции.
Доктора приступят к операции и когда они войдут в матку, и малыш должен будет родиться, им нужно будет слегка потолкать и подавить на живот, чтобы бережно достать малыша. Вы можете в эти 1-2 минуты чувствовать некоторое необычное состояние, это и есть момент рождения ребенка. Если вы захотите, чтобы вам сразу показали малыша, и вы смогли его первой увидеть и/или самой узнать его пол, скажите об этом заранее акушерке и/или доктору.
Практически все дети обычно несколько удивлены такому быстрому рождению, поэтому не волнуйтесь если они закричат не сразу. Если малыш и мама в порядке, то обычно неонатолог (детский доктор) контролирует, чтобы пуповина не пересекалась пока вся кровь не вернётся к малышу из плаценты, обычно это занимает около 1-2 минут.
Меньше чем через минуту, когда малыш получит дополнительную внутреннюю поддержку кислородом через пуповину и внешнюю стимуляцию руками доктора с помощью мягкого массажа и обтирания пеленкой его тела – он обязательно подаст голос.
После пересечения пуповины акушерка принимает малыша и переносит его на обогреваемый столик с теплым подготовленным бельем. Малыша обтирают и сушат. Детский доктор, неонатолог проводит осмотр новорожденного. Контакт с мамой, в том числе кожа к коже, помогает малышу сохранять тепло и стимулирует его адаптационные механизмы и дыхательную систему, поддерживая его дыхание.
Тем временем, акушеры гинекологи приведут в порядок матку и введут специальные препараты, которые помогают сокращению матки, в этот момент вы можете чувствовать жар или необычные ощущения, но они не болезненны.
Малыша обычно возвращают к маме сразу после окончания осмотра и одевания. Акушерка поможет вам держать его, приложить к груди и в это время, можно сделать фотографии или записать небольшое видео-приветствие для семьи.
Обычно операция занимает около 30 минут. Все это время, до окончания операции, приборы будут фиксировать ваше состояние, чтобы доктора могли убедиться, что с вами всё хорошо. В это время неонатолог расскажет вам о состоянии малыша и предложит подписать согласие/отказ на проведение вакцинации и введения витамина К.
В конце операции на кожу наложат косметический шов, который обычно делается самостоятельно рассасывающимся шовным материалом и не требует снятия. Затем шов обрабатывается и на кожу вокруг шва накладывается стерильная наклеивающаяся повязка.
Затем вас отключат от всех мониторов и транспортируют в палату интенсивного наблюдения. Ваш малыш будет ждать вас на детском отделении под присмотром детской сестры. Или в семейной палате вместе с папой. Если у вас есть договоренность, то ваша акушерка сможет приносить его на кормление через каждые три часа.
В палате интенсивной терапии вас снова подключат к непрерывному мониторингу на несколько часов, чтобы убедиться, что ваше состояние стабильно после операции. Вам будет предложено обезболивание после операции, совместимое с кормлением грудью. Пожалуйста сообщайте о болях, любых жалобах и дискомфорте персоналу, чтобы доктор смог вовремя скорректировать ваше лечение.
Чем быстрее вы сможете начать самостоятельно двигаться, садится, встать и ходить, начать пить и есть, тем успешнее будет ваше восстановление после операции, а также уменьшится вероятность возможных осложнений. Если все идет нормально, через 6-8 часов мама переводится на послеродовое отделение вместе с ребенком.
Принципы Мягкого Кесарева Сечения:
Вагинальные роды после КС:
80-90 % успешных случаев, если причина предыдущего КС, не была связана с абсолютной невозможностью вагинальных родов в принципе.
Улучшают ваши шансы на естественные роды, если предыдущее КС было экстренным, то есть было определенное открытие шейки матки в родах.
Малыш имеет нормальный вес.
У мамы нет осложняющих роды тяжелых соматических заболеваний.
Был полноценный качественный период восстановления после родов, достаточное количество белка, чтобы регенерация тканей была нормальной.
Состоятельный шов на матке.
Такие роды ведутся с осторожностью:
Хороших родов! Здоровых и счастливых Малышей, Мам и Пап!
Автор: Корнеева Ярославна, акушерка. Центр семейных родов «Радуга», Санкт-Петербург.
Кесарево сечение. Что такое и когда назначается
Кесарево сечение. Что такое и когда назначается.
Школу курирует врач акушер-гинеколог Петров Сергей Николаевич.
Любой возникший у Вас вопрос, Вы можете задать через нашу
На сегодняшний день статистика разрешения родов с помощью оперативного вмешательства, то есть кесарева сечения составляет около 12-27%.
Кесарево сечение и показания к его проведению
По историческим данным, хирургическая операция под названием кесарево сечение, с помощью которого младенец появляется на свет через разрез брюшной стенки и матки у роженицы, имеет свои корни еще в Древнем Риме. Многие историки утверждают, что именно так родился известный правитель Юлий Цезарь, отсюда и версия названия «кесарево». Время не стояло на месте и с новыми открытиями, а также признанием в медицине анестезии, антисептика, без которых хирургия несовершенна, техника выполнения кесарева сечения стала более точной. У женщин, имеющих какие либо проблемы со здоровьем, с помощью кесарева сечения появился шанс рожать детей без пагубных последствий в отношении ребенка и самой будущей мамы.
Назначение на проведение кесарева сечения может быть выписано врачом на любом сроке беременности и такое решение в основном связано с изменениями в здоровье женщины и состояние плода. В то же время, есть абсолютные показания к оперативному родоразрешению и относительные.
Абсолютные – то есть те показания, которые не подлежат обсуждению и имеют единственное решение – оперативное. Это значит, что при таких показаниях «кесарево» назначается тем женщинам, у которых роды через естественные родовые пути могут привести к гибели плода и самой роженицы или к опасности для здоровья обеих. В связи с этим, врач просто обязан применить кесарево сечение, несмотря на другие противопоказания.
Для каждой беременной, решение о проведении кесарева сечения индивидуально и исходит не только от ее и плода состояния на момент родов, но также берется во внимание протекание беременности на протяжении всех 9 месяцев, также имеющиеся у женщины хронические заболевания. Не менее важным в такой ситуации является возраст роженицы, история предыдущих ее родов и протекания беременностей. Что касается самого желания беременной о возможности родов – выбор за ней остается только в случае относительных показаний к проведению оперативных родов.
Какие же показания считаются абсолютными и не подлежат обсуждению?
Часто к кесареву сечению приводит анатомическое строение женщины или точнее узкий таз. То есть, при таком строении, в момент родов, ребенку будет практически невозможно пройти через тазовое кольцо. Поэтому, с самого начала беременности, врачи стараются сразу определить размеры таза у женщины. В основном такое несоответствие видно при первом медицинском осмотре, но бывают случае, когда о размерах сужения таза и о положении ребенка судят в момент родовой деятельности. И хотя в медицине для определения размеров таза имеются конкретные критерии, до наступления родов врачи могут установить только анатомическое сужение таза и только в момент самих родов становится известно о клинически узком тазе. То есть, размеры таза у женщины не соответствуют предлежащей головке малыша или другой части его тела. Например:
Относительные показания к проведению «кесарева»
Как уже было описано выше – это ситуации когда роды могут происходить через естественные родовые пути, но доля риска, ведущая к различным осложнениям все же, имеется. Это такие показания:
Когда назначили операцию
Когда беременной назначили плановую операцию кесарево сечение, ей необходимо поступить в роддом заранее до поставленной даты проведения операции. Но прежде, проводится дополнительное медицинское обследование (УЗИ, кардиотокография), которое покажет, какие имеются у женщины пробелы в здоровье, какое на данный момент состояние плода. Все это влияет на установление даты операции, но в основном плановое кесарево сечение проводится на 38-40 неделях беременности.
До операции с женщиной обязательно беседуют такие врачи, как анестезиолог и терапевт. Со стороны анестезиолога предлагаются возможные варианты обезболивания, а терапевт, в свою очередь следит за противопоказаниями к данным препаратам. У ведущего врача беременная может ознакомиться с планом проведения операции, узнать какие могут быть последствия, осложнения. Когда все ясно и понятно, будущая мама подписывает документ, тем самым соглашаясь на проведение кесарева сечения.
Перед операцией, вечером, женщине очищают кишечник с помощью клизмы, и если нет никаких противопоказаний, назначают снотворное. Процедура очищения кишечника повторяется утром и в то же время ставят мочевой катетер. За сутки до операции женщине желательно не ужинать, а когда наступает день операции полностью ограничить себя не только в приеме пищи, но и в употреблении жидкости.
Чтобы роженица могла сразу видеть рожденного малыша и приложить его к груди, сегодня применяется такие виды анестезии, как:
В зависимости от ситуации возможно применение общего обезболивания.
Операция по времени длится около 40 минут.
Послеоперационный период
Любая операция – это тяжелый процесс и в послеоперационный период в течение 2-3 суток, после кесарева сечения, женщине назначают обезболивающие препараты. Также, применяются препараты нормализующие работу желудочно-кишечного тракта и для сокращения матки. Так как во время операции женщина потеряла достаточное количество жидкости, чтобы восстановить водный баланс внутривенно вводится физиологический раствор. По необходимости, на усмотрение врача иногда назначаются антибиотики.