Назофарингеальная трубка для чего
Установка назофарингеального воздуховода
, DO, University of New Mexico School of Medicine
Установка фарингеальных воздуховодов (как назофаригальных так и орофарингеальных) является предварительным этапом контроля проходимости верхних дыхательных путей у пациентов с апноэ или тяжелой дыхательной недостаточностью, который также включает
Правильное положение пациента
Ручные приемы выведения нижней челюсти
Целью всех этих методов является устранение обструкции верхних дыхательных путей, вызванной расслабленным языком, лежащим на задней стенке глотки.
Показания к установке назофарингеального воздуховода
Самопроизвольно дышащие пациенты с обструкцией мягких тканей верхних дыхательных путей
Иногда для дилатации и обезболивания носового прохода при подготовке к назотрахеальной интубации
Назофарингеальные воздуховоды лучше переносятся чем орофарингеальные и более предпочтительны для пациентов с повышенным рвотным рефлексом.
Назофарнгеальные воздуховоды могут использоваться в тех случаях, когда не могут быть использованы орофарингеальные, например при травмах полости рта или тризме (ограничение открывания рта, в том числе при спазме жевательных мышц).
Искусственная вентиляция с помощью мешка Амбу может быть также проведена и через носоглоточные дыхательные пути.
Противопоказания к постановке назофарингеального воздуховода
Подозрение на перелом решётчатой пластинки решётчатой кости (основание черепа)
Cообщалось о проникновении назофарингеального воздуховода в свод черепа через поврежденную решетчатую пластинку, но эти случаи редки.
Значительная травма носа
Осложнения при использовании назофарингеального воздуховода
Рвоту и рвотные позывы у пациентов, находящихся в сознании
Оборудование для установки назофарингеального воздуховода
Перчатки, маска и халат
Полотенца, простыни или специальные приспособления, необходимые для установки шеи и головы в положение для интубации
Различные размеры носоглоточных дыхательных путей
Водорастворимый увлажнитель или гель с анестетиком
Аспиратор и канюля Янкувера; щипцы Магилла (если необходимо удалить легкодоступные инородные тела и у пациента нет рвотного рефлекса) — при необходимости очистить глотку
Назогастральный зонд для отведения газов из полости желудка – при необходимости
Дополнительные факторы при установке назофарингеальных воздуховодов
Для улучшения оксигенации и вентиляции могут быть использованы два воздуховода, по одному в каждой ноздре.
Ротоглоточные воздуховоды могут использоваться одновременно с носоглоточными дыхательными путями.
Носоглоточные дыхательные пути обычно могут использоваться даже при серьезных травмах челюстно-лицевой области.
Хотя иногда используются местные вазоконстрикторы и/или анестетики, доказательства того, что они уменьшают количество осложнений и боль отсутствуют.
Положение для установки назофарингеального воздуховода
Положение для интубации (позиция «принюхивания»: голова согнута кпереди за счет сгибания в шейно-грудном отделе и разогнута кзади в атлантоокципитальном суставе) – только при отсутствии травмы шейного отдела позвоночника:
Положите пациента на спину на носилки.
Выровняйте верхние дыхательные пути для оптимального прохождения воздуха, поместив пациента в правильное положение для интубации. При правильном положении «принюхивания» внешний слуховой проход находится в одной линии с яремной вырезкой грудины. Для того, чтобы придать пациенту правильное положение для интубации, возможно, потребуется поместить сложенные полотенца или другие материалы под голову, шею или плечи, чтобы шея была приведена к телу, а голова запрокинута. Для пациентов, страдающих ожирением, может потребоваться много сложенных полотенец или специальное приспособление для того, чтобы поднять плечи и шею на необходимый уровень. Детям обычно подкладывают мягкий валик под плечи, чтобы придать правильное положение увеличенному затылку.
Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей: положение человека, нюхающего утренний воздух
A: Голова пациента расположена на носилках; дыхательные пути сужены. B: Ухо и яремная ямка выровнены, пациент расположен лицом к потолку (в позиции человека, нюхающего утренний воздух), что позволяет открыть дыхательные пути. По материалам Levitan RM, Kinkle WC: The airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.
Если предполагается возможное повреждение шейного отдела позвоночника:
Поместите пациента в горизонтальное положение на спине или на носилки с небольшим наклоном.
Избегайте перемещения шеи и используйте только маневр выдвижения челюсти или подъем подбородка без запрокидывания головы, чтобы вручную облегчить открытие верхних дыхательных путей.
Соответствующая анатомия назофарингеальных дыхательных путей
Выравнивание наружного слухового прохода с яремной вырезкой грудины может помочь открыть верхние дыхательные пути и зафиксировать наилучшее положение для осмотра дыхательных путей, если необходима эндотрахеальная интубация.
Степень подъема головы, которая наилучшим образом выравнивает ухо и яремную вырезку, варьирует (например, отсутствует у детей с большими затылками и сильно варьирует у пациентов с ожирением).
Пошаговое описание методики
При необходимости очистите ротоглотку от засоряющих выделений, рвотных масс или инородных предметов.
Определите соответствующий размер дыхательных путей. Правильный размер воздуховодов со стороны лица равен расстоянию от кончика носа до козелка уха. Измерьте длину дыхательных путей, чтобы быть уверенным, что это не будет причиной обструкции.
Откройте ноздри для улучшения проходимости носового канала. Осмотрите обе ноздри, чтобы определить, на какой стороне ноздря шире.
Носоглоточные воздуховоды смазываются водорастворимой смазкой или анестезирующим гелем, например таким как лидокаиновый.
Воздуховоды следует вставлять в заднем направлении (не к голове) параллельно дну носовой полости, при этом скос кончика должен быть обращен к носовой перегородке (т.е. заостренный конец обращен к латеральной стенке, а открытый конец воздуховода обращен к носовой перегородке). Осторожно надавливая нужно провести воздуховод через носовую полость под нижнюю носовую раковину.
Если вы ощущаете сопротивление, попробуйте слегка повернуть дыхательные пути и попытаться продвинуться дальше. Если воздуховод все еще не проходит, попробуйте ввести его через другую ноздрю.
Продвигайте воздуховод в обратном направлении, пока край не достигнет носового отверстия.
Дальнейший уход за пациентом после установки носоглоточного воздуховода
Необходимо осуществлять контроль за пациентом, выявлять и устранять любые препятствия для правильной вентиляции и оксигенации.
Предупреждения и распространенные ошибки при использовании назофарингеального воздуховода
Минимизируйте риск носового кровотечения, убедившись, что заостренный конец скоса не повреждает носовую перегородку; отверстие должно быть направлено к перегородке, а заостренный конец должен быть сбоку.
Дополнительная информация о назофарингеальных дыхательных путях
Roberts K, Whalley H, Bleetman A: The nasopharyngeal airway: Dispelling myths and establishing the facts. Emerg Med J 22:394-396, 2005.
Roberts K, Porter K: How do you size a nasopharyngeal airway? Resuscitation 56, 2003.
Установка орофарингеального воздуховода
, DO, University of New Mexico School of Medicine
Установка фарингеальных воздуховодов (как орофарингеальных, так и назофарингеальных) является составляющей комплекса мероприятий по предварительному восстановлению проходимости верхних дыхательных путей у пациентов с апноэ или тяжелой дыхательной недостаточностью, который также включает
Правильное положение пациента
Ручные приемы выведения нижней челюсти
Целью всех этих методов является устранение обструкции верхних дыхательных путей, вызванной расслабленным языком, лежащим на задней стенке глотки.
Показания к установке орофарингеального воздуховода
Ротоглоточные воздуховоды показаны для пациентов без сознания в условиях
Искусственной вентиляции легких мешком Амбу
Пациентам с обструкцией мягких тканей верхних дыхательных путей, которые дышат самостоятельно, но сильно заторможены и не имеют рвотного рефлекса
Противопоказания к постановке орофарингеального воздуховода
Пациент в сознании или имеет рвотный рефлекс
Вставка орофарингеальных воздуховодов может быть невозможна в следующих ситуациях:
Травмы ротовой полости
Тризм (ограничение открытия рта, включая спазм жевательных мышц)
В качестве альтернативного варианта воздуховод можно установить через носоглотку.
Осложнения при использовании орофарингеального воздуховода
Обструкция дыхательных путей из-за неправильно подобранного размера или неправильно введенного орофарингеального воздуховода
Рвотные позывы и вероятность рвоты и аспирации
Оборудование для установка орофарингеального воздуховода
Перчатки, маска и халат
Полотенца, простыни или другие специальные приспособления, необходимые для придания шее и голове положения для интубации
Различные размеры ротоглоточных воздуховодов
Аспирационный аппарат и канюля Янкувера; щипцы Магилла (если необходимо удалить легкодоступные инородные тела), чтобы при необходимости очистить глотку
Назогастральный зонд для отведения газов из полости желудка – при необходимости
Дополнительные факторы при установке орофарингеальных воздуховодов
Орофарингеальные воздуховоды, используемые одновременно с назофарингеальными воздуховодами, могут улучшить оксигенацию и вентиляцию.
Положение для установки орофарингеального воздуховода
Положение для интубации (позиция «принюхивания»): голова нагнута вперед за счет сгибания в шейно-грудном отделе и разогнут – только при отсутствии травмы шейного отдела позвоночника:
Положите пациента на спину на носилки.
Выровняйте верхние дыхательные пути для оптимального прохождения воздуха, расположив пациента в правильной позиции для интубации. При правильном положении «принюхивания» внешний слуховой проход находится в одной линии с яремной вырезкой грудины. Для того, чтобы придать пациенту положение для интубации, возможно, потребуется поместить под голову, шею или плечи сложенные полотенца либо другие материалы, чтобы шея была приведена к телу, а голова запрокинута назад. Для пациентов, страдающих ожирением, может потребоваться больше сложенных полотенец или специальное устройство, чтобы поднять плечи и шею на достаточную высоту. Детям обычно подкладывают мягкий валик под плечи, чтобы придать правильное положение увеличенному затылку.
Если предполагается возможное повреждение шейного отдела позвоночника:
Поместите пациента в горизонтальное положение на спине или на носилки с небольшим наклоном.
Избегайте перемещения шеи и используйте только маневр выдвижения челюсти или подъем подбородка без запрокидывания головы, чтобы вручную облегчить открытие верхних дыхательных путей.
Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей: положение человека, нюхающего утренний воздух
A: Голова пациента расположена на носилках; дыхательные пути сужены. B: Ухо и яремная ямка выровнены, пациент расположен лицом к потолку (в позиции человека, нюхающего утренний воздух), что позволяет открыть дыхательные пути. По материалам Levitan RM, Kinkle WC: The airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.
Соответствующая анатомия для орофарингеальных дыхательных путей
Выравнивание наружного слухового прохода с яремной вырезкой грудины может помочь открыть верхние дыхательные пути и обеспечить наилучшее положение для осмотра дыхательных путей, если необходима эндотрахеальная интубация.
Степень подъема головы, которая оптимально выравнивает ухо и яремную вырезку, варьирует (например, отсутствует у детей с большими затылками, и сильно варьирует у пациентов с ожирением).
Пошаговое описание методики
При необходимости очистите ротоглотку от засоряющих выделений, рвотных масс или инородных предметов.
Определите подходящий размер ротоглоточного воздуховода. Удерживайте воздуховод возле щеки пациента с фланцем в углу рта. Конец воздуховода соответствующего размера должен доходить до угла нижней челюсти.
Затем начните вводить воздуховод в рот, развернув заостренный конец к небу (т.е. вогнутой стороной вверх).
При введении воздуховода будьте осторожны, чтобы не порезать губы и не защемить их между зубами и воздуховодом.
Поверните воздуховод на 180 градусов по мере продвижения в задней ротоглотке. Этот метод предотвращает выталкивание воздуховода языком назад во время введения и появление дальнейших препятствий.
При полной установке фланец устройства должен располагаться на губах пациента.
В качестве альтернативы при введении воздуховода концом, направленным ко дну полости рта (т.е. вогнутой стороной вниз) нужно использовать шпатель для придавливания языка. Использование шпателя не позволяет воздуховоду во время введения оттеснить язык назад.
Уход за пациентом с ротоглоточным воздуховодом
При необходимости проводить пациенту искусственное дыхание.
Необходимо осуществлять контроль за пациентом, выявлять и устранять любые препятствия для правильной вентиляции и оксигенации.
Зафиксируйте орофарингеальный воздуховод, если он должен оставаться на месте (например, во время искусственной вентиляции легких после чрезротовой эндотрахеальной интубации).
Предупреждения и распространенные ошибки при использовании орофарингеального воздуховода
Используйте орофарингеальные воздуховоды только в том случае, если пациент без сознания или имеет минимальные реакции, поскольку их применение может стимулировать рвоту, что создает риск аспирации. Назофарингеальные воздуховоды предпочтительны для заторможенных пациентов с нормальным рвотным рефлексом.
Назогастральный зонд: алгоритм введения, уход и кормление
СОДЕРЖАНИЕ:
Если пациент по ряду причин не может принимать пищу обычным путем, то необходима особая забота о его кормлении. Именно для этой цели были созданы назогастральные зонды для энтерального питания. Что же это такое и как они работают, есть ли противопоказания и сложности с уходом за таким изделием?
Это трубка из имплантационно-нетоксичного поливинилхлорида (ПВХ), полиуретана или силикона, которая вводится через носовой ход в пищевод и далее погружается в желудок. Современные зонды выпускаются различной длины и диаметра, для взрослых и детей. Благодаря современным материалам, которые устойчивы к соляной кислоте, вырабатывающейся в желудке, зонд питательный назогастральный при правильном использовании можно применять в течение 3 недель.
Чаще всего такие зонды предназначены для энтерального питания, т.е. для тех случаев, когда пациент не может принимать пищу обычным способом. Хотя иногда зонд используется и для других целей:
Назогастральный зонд: показания
Почему же обычный прием пищи становится невозможным? Есть немало заболеваний и состояний, из-за которого это происходит:
Во всех этих случаях практически единственным способом накормить пациента является введение питания через зонд.
Назогастральный зонд: противопоказания
Однако установка зонда имеет и свои противопоказания, при которых приходиться подбирать альтернативный метод питания. К их числу относятся:
В этих случаях кормить пациента придется с помощью гастростомы – временного или постоянного отверстия в стенке желудка. Однако значительный недостаток такого метода – оперативное вмешательство, т.е. гастростомия, которое не всегда доступно или желательно для пациента.
Назогастральный зонд Нутритьюб Гастрал
Назогастральный зонд: размеры и устройство
Длина назогастрального зонда варьируется от 38 см до120 см, что позволяет подобрать изделие и для ребенка, и для взрослого, с учетом всех анатомических особенностей.
Конец зонда, который вводится внутрь, закруглен, чтобы не травмировать пищевод, и снабжен несколькими латеральными отверстиями для подачи пищи. На наружном конце зонда расположена закрывающаяся колпачком конусообразная канюля или наконечник типа Луер и Луер лок для присоединения системы кормления, а также медицинского шприца большого объема.
ПВХ зонды чаще всего предназначены для одноразового применения и подлежат утилизации сразу после кормления. Их преимуществом является отсутствие в составе фталатоф, большой выбор размеров, низкая цена.
Полиуретановый назогастральный зонд прозрачен и термопластичен, т.е. из-за тепла, выделяемого тканями организма, размягчается, что упрощает его использование. Устойчивость к воздействию желудочных кислот позволяет устанавливать изделие до 30 дней. Рентгеноконтрастная линия по всей длине зонда помогает не терять его в организме пациента – при рентген-исследовании изделие всегда будет видно.
Установка назогастрального зонда
Подготовка к установке начинается с беседы врача и пациента или, если пациент в бессознательном состоянии – с его родственниками. Доктору необходимо объяснить, для чего и каким образом будет установлен зонд, как он будет функционировать и какое питание через назогастральный зонд можно вводить.
Затем врач измеряет расстояние от горла до желудка, но, т.к. для этого пациенту нужно сесть, то в случае комы или отсутствия сознания длину зонда рассчитывают по формуле рост минус 100 см. Перед введением зонд смачивают раствором фурацилина до нужной отметки. Также его необходимо поместить на час в морозильную камеру, чтобы зонд обрел нужную для введения жесткость, а холод снизил рвотный рефлекс у пациента.
Кто ставит назогастральный зонд? Эту несложную процедуру проводит врач-реаниматолог или, при острой необходимости – врач любой специализации, родственники. Введение назогастрального зонда начинается с того, что пациента кладут на спину, головой на подушку, или размещают полусидя, чтобы небольшой наклон головы помогал свободному проникновению зонда в носоглотку. Затем процедура проходит по следующим этапам:
Если пациент находится в бессознательном состоянии, то врач вводит два пальца левой руки глубоко в глотку, подтягивает гортань вверх и по тыльной стороне пальцев погружает зонд в глотку. В такой ситуации есть существенный риск попадания зонда в дыхательные пути, а потому доктор должен действовать аккуратно и осторожно. Положение зонда в желудке проверяют рентгенографией.
Если пациент находится в бессознательном состоянии, то длину зонда рассчитывают по формуле рост минус 100 см.
Кормление через назогастральный зонд
Далеко не всякая пища подходит для кормления пациента через назогастральный зонд. Вот какие продукты и блюда допустимы при таком типе питания:
Сначала порция должна составлять не более 100 мл, постепенно ее объем увеличивают до 300-400 мл при частоте введения 4-5 раз в день, т.е. суточный объем пищи вместе с жидкостью достигает 2000 мл.
Используются для энтерального питания специальные системы в виде мешка из ПВХ с широкой горловиной и трубкой с регулируемом зажимом. Трубку присоединяют к канюле зонда и вводят питание в желудок капельным методом.
Кормление тяжелобольного через назогастральный зонд происходит следующим образом:
Назогастральный зонд для детей
Как уже упоминалось, кормить через зонд можно и взрослых, и детей. Зонд назогастральный педиатрический для энтерального питания ничем не отличается от взрослого – за исключением размера. Энтеральное питание – одна из самых безопасных для детей процедур, и главное здесь – соблюдать правила ее проведения и следовать рекомендациям по составлению питательных смесей.
В первую очередь – не стоит использовать зонд дольше 2,5-3 недель. Также решающую роль в безопасности энтерального питания играет правильный выбор длины зонда, скорость поступления по нему и концентрация питательной смеси.
Конструкция детского зонда идентична конструкции изделий для взрослых – трубка с закругленным атравматичным концом, который вводится в нос, переходник типа Луер, Луер лок или катетерная насадка, градуировка. Некоторые модели оснащены рентгеноконтрастной полосой и интегрированным шприцевым адаптером.
Установка зонда и процедура кормления ребенка тоже ничем не отличаются от аналогичных процедур для взрослых, хотя детям конец зонда чаще всего крепят лейкопластырем к щеке, а не булавкой к одежде.
Показаниями к установке зонда для детей являются:
Публикации в СМИ
Синдром респираторного дистресса новорождённых
Синдром респираторного дистресса новорождённых (СРДН, (синдром дыхательных расстройств) — тяжёлое патологическое состояние, возникающее чаще у недоношенных детей, с ведущим синдромом острой дыхательной недостаточности.
Этиология и патогенез. При ряде состояний (недоношенность, асфиксия при рождении, СД у матери), протекающих на фоне незрелости лёгких и гипоксии, нарушается синтез сурфактанта лёгочной ткани, что приводит к неполному расправлению лёгких и развитию классического симптомокомплекса — прогрессирующего ателектаза, внутрилёгочного шунтирования крови, гипоксемии и цианоза. На внутренней поверхности альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол обнаруживают отложение гиалиноподобного вещества.
Генетические аспекты • Наследственная предрасположенность возникает при наличии лёгочных протеинозов у родителей • Мутации гена, ассоциированного с сурфактантом белка 1 (178630, 10q21–q24, ген SFTP1) — одна из причин развития СРДН.
Патоморфология • Лёгочная ткань пурпурно-красного цвета • Расширение правых отделов сердца • Артериальный проток может быть открыт • Обширные ателектазы • Гиалиновые мембраны.
Клинические проявления • Начальные признаки возникают в первые часы жизни • Слабый крик после рождения, приступы цианоза • Дыхание поверхностное, часто судорожное • Инспираторная одышка с западением грудины, втяжением межрёберных промежутков и раздуванием крыльев носа • Кожные покровы бледные, прогрессирующий цианоз • Периферические отёки • Аускультация •• Над областью лёгких — ослабление дыхания, разнокалиберные влажные хрипы •• Тоны сердца приглушены, систолический шум.
Диагностика • Лабораторные исследования •• Амниотическая жидкость (отошедшие околоплодные воды или амниоцентез) ••• Соотношение лецитин/сфингомиелин (фосфолипиды, входящие в состав сурфактанта). Их соотношение в амниотической жидкости косвенно характеризует количество внутриальвеолярного сурфактанта и степень зрелости лёгких. Соотношение 2:1 и выше — признак функциональной зрелости лёгких ••• Отсутствие фосфатидилглицерола (фосфатидная кислота, её присутствие в околоплодной жидкости свидетельствует о зрелости лёгких плода в III триместр беременности) •• Признаки респираторного, а также метаболического ацидоза, гипоксемия, гиперкапния • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — ретикулогранулярный рисунок паренхимы (точечные участки просветления чередуются с точечными участками затенения — картина «толчёного стекла») в сочетании с ателектазами различной распространённости.
Дифференциальная диагностика • Стеноз лёгочной артерии • Транспозиция магистральных сосудов • Тетрада Фалло • Диафрагмальная грыжа • Пневмоторакс • Сепсис • Пневмония, вызванная стрептококками группы В • Аспирационная мекониальная пневмония • Транзиторное тахипноэ новорождённых • Ателектаз лёгких • Киста лёгких • Внутричерепное кровоизлияние.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим стационарный, палата интенсивной терапии.
Тактика ведения • Интратрахеальное введение сурфактанта • Помещение пациента в кислородную палатку с регулируемыми температурным режимом и влажностью • Самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением (СДППД) показано при наличии у ребёнка самостоятельных дыхательных движений. Кислородно-воздушную смесь подают под давлением 5–7 мм рт.ст. через носовые канюли, назофарингеальную или эндотрахеальную трубку • ИВЛ — показана при апноэ, неэффективности СДППД. Осуществляют через эндотрахеальную трубку • Тщательное наблюдение за состоянием дыхательной системы и ССС, по показаниям — сердечные средства • Ощелачивающая терапия 4–5% р-ром натрия гидрокарбоната и трисбуфером • Парентеральное введение жидкости из расчета 65 мл/кг в первый день и 100 мл/кг на 2–3-й день • Антибиотики при подозрении на инфицирование • Контроль paО2 и paСО2 (чрескожные методы определения) • Пульсовая оксиметрия • Питание через зонд при необходимости • Экстракорпоральную мембранную оксигенацию проводят при неэффективности всех предыдущих мероприятий (противопоказана детям с массой тела менее 2 кг).
Лекарственная терапия
• Сурфактанты •• Профилактическое введение — сразу после рождения при наличии факторов риска, затем повторно 2 раза через каждые 12 ч •• Терапевтическое введение — при появлении признаков или симптомов СРДН, затем повторно через 12 ч •• Колфосцерила пальмитат 5 мл/кг вводят шприцем в эндотрахеальную трубку через боковое отверстие в специальном адаптере без прерывания ИВЛ.
• Аминофиллин в/в — 8 мг/кг, затем по 1,5 мг/кг каждые 8 ч (для стимуляции дыхания и предупреждения приступов апноэ и брадикардии после удаления эндотрахеальной трубки).
• Глюкоза в/в — 10% р-р 5 мл/кг в течение 10 мин сразу после рождения, затем инфузия со скоростью 4–8 мг/кг/мин (быстрое прекращение инфузии может привести к гипогликемии).
Осложнения • Кровоизлияния в желудочки мозга • Напряжённый пневмоторакс • Ретинопатия недоношенных • Апноэ недоношенных.
Течение и прогноз • Течение острое, вероятность летального исхода максимальна при низкой массе тела • Смертность — 45–50% пациентов в первые 2 сут, с каждым днём шансы выживания возрастают • Благоприятный прогноз при гестационном возрасте не менее 28 нед и надлежащем уходе.
Сопутствующая патология • Открытый артериальный проток • Открытое овальное отверстие.
Беременность: СД у беременной увеличивает вероятность СРДН.
Профилактика • Профилактика преждевременных родов • В случае наличия признаков незрелости лёгких плода (при амниоцентезе) необходимо назначить бетаметазон не позднее, чем за 24 ч до родов (индуцирует образование сурфактанта).
Сокращения • СРДН — синдром респираторного дистресса новорождённых • СДППД — самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением.
МКБ-10 • P22 Дыхательное расстройство у новорождённого [дистресс]
Код вставки на сайт
Синдром респираторного дистресса новорождённых
Синдром респираторного дистресса новорождённых (СРДН, (синдром дыхательных расстройств) — тяжёлое патологическое состояние, возникающее чаще у недоношенных детей, с ведущим синдромом острой дыхательной недостаточности.
Этиология и патогенез. При ряде состояний (недоношенность, асфиксия при рождении, СД у матери), протекающих на фоне незрелости лёгких и гипоксии, нарушается синтез сурфактанта лёгочной ткани, что приводит к неполному расправлению лёгких и развитию классического симптомокомплекса — прогрессирующего ателектаза, внутрилёгочного шунтирования крови, гипоксемии и цианоза. На внутренней поверхности альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол обнаруживают отложение гиалиноподобного вещества.
Генетические аспекты • Наследственная предрасположенность возникает при наличии лёгочных протеинозов у родителей • Мутации гена, ассоциированного с сурфактантом белка 1 (178630, 10q21–q24, ген SFTP1) — одна из причин развития СРДН.
Патоморфология • Лёгочная ткань пурпурно-красного цвета • Расширение правых отделов сердца • Артериальный проток может быть открыт • Обширные ателектазы • Гиалиновые мембраны.
Клинические проявления • Начальные признаки возникают в первые часы жизни • Слабый крик после рождения, приступы цианоза • Дыхание поверхностное, часто судорожное • Инспираторная одышка с западением грудины, втяжением межрёберных промежутков и раздуванием крыльев носа • Кожные покровы бледные, прогрессирующий цианоз • Периферические отёки • Аускультация •• Над областью лёгких — ослабление дыхания, разнокалиберные влажные хрипы •• Тоны сердца приглушены, систолический шум.
Диагностика • Лабораторные исследования •• Амниотическая жидкость (отошедшие околоплодные воды или амниоцентез) ••• Соотношение лецитин/сфингомиелин (фосфолипиды, входящие в состав сурфактанта). Их соотношение в амниотической жидкости косвенно характеризует количество внутриальвеолярного сурфактанта и степень зрелости лёгких. Соотношение 2:1 и выше — признак функциональной зрелости лёгких ••• Отсутствие фосфатидилглицерола (фосфатидная кислота, её присутствие в околоплодной жидкости свидетельствует о зрелости лёгких плода в III триместр беременности) •• Признаки респираторного, а также метаболического ацидоза, гипоксемия, гиперкапния • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — ретикулогранулярный рисунок паренхимы (точечные участки просветления чередуются с точечными участками затенения — картина «толчёного стекла») в сочетании с ателектазами различной распространённости.
Дифференциальная диагностика • Стеноз лёгочной артерии • Транспозиция магистральных сосудов • Тетрада Фалло • Диафрагмальная грыжа • Пневмоторакс • Сепсис • Пневмония, вызванная стрептококками группы В • Аспирационная мекониальная пневмония • Транзиторное тахипноэ новорождённых • Ателектаз лёгких • Киста лёгких • Внутричерепное кровоизлияние.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим стационарный, палата интенсивной терапии.
Тактика ведения • Интратрахеальное введение сурфактанта • Помещение пациента в кислородную палатку с регулируемыми температурным режимом и влажностью • Самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением (СДППД) показано при наличии у ребёнка самостоятельных дыхательных движений. Кислородно-воздушную смесь подают под давлением 5–7 мм рт.ст. через носовые канюли, назофарингеальную или эндотрахеальную трубку • ИВЛ — показана при апноэ, неэффективности СДППД. Осуществляют через эндотрахеальную трубку • Тщательное наблюдение за состоянием дыхательной системы и ССС, по показаниям — сердечные средства • Ощелачивающая терапия 4–5% р-ром натрия гидрокарбоната и трисбуфером • Парентеральное введение жидкости из расчета 65 мл/кг в первый день и 100 мл/кг на 2–3-й день • Антибиотики при подозрении на инфицирование • Контроль paО2 и paСО2 (чрескожные методы определения) • Пульсовая оксиметрия • Питание через зонд при необходимости • Экстракорпоральную мембранную оксигенацию проводят при неэффективности всех предыдущих мероприятий (противопоказана детям с массой тела менее 2 кг).
Лекарственная терапия
• Сурфактанты •• Профилактическое введение — сразу после рождения при наличии факторов риска, затем повторно 2 раза через каждые 12 ч •• Терапевтическое введение — при появлении признаков или симптомов СРДН, затем повторно через 12 ч •• Колфосцерила пальмитат 5 мл/кг вводят шприцем в эндотрахеальную трубку через боковое отверстие в специальном адаптере без прерывания ИВЛ.
• Аминофиллин в/в — 8 мг/кг, затем по 1,5 мг/кг каждые 8 ч (для стимуляции дыхания и предупреждения приступов апноэ и брадикардии после удаления эндотрахеальной трубки).
• Глюкоза в/в — 10% р-р 5 мл/кг в течение 10 мин сразу после рождения, затем инфузия со скоростью 4–8 мг/кг/мин (быстрое прекращение инфузии может привести к гипогликемии).
Осложнения • Кровоизлияния в желудочки мозга • Напряжённый пневмоторакс • Ретинопатия недоношенных • Апноэ недоношенных.
Течение и прогноз • Течение острое, вероятность летального исхода максимальна при низкой массе тела • Смертность — 45–50% пациентов в первые 2 сут, с каждым днём шансы выживания возрастают • Благоприятный прогноз при гестационном возрасте не менее 28 нед и надлежащем уходе.
Сопутствующая патология • Открытый артериальный проток • Открытое овальное отверстие.
Беременность: СД у беременной увеличивает вероятность СРДН.
Профилактика • Профилактика преждевременных родов • В случае наличия признаков незрелости лёгких плода (при амниоцентезе) необходимо назначить бетаметазон не позднее, чем за 24 ч до родов (индуцирует образование сурфактанта).
Сокращения • СРДН — синдром респираторного дистресса новорождённых • СДППД — самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением.
МКБ-10 • P22 Дыхательное расстройство у новорождённого [дистресс]