дивертикулит кишечника лечение антибиотиками какими лекарствами
Выбор антибактериального препарата при дивертикулите
Актуальность
Для терапии дивертикулита используют комбинацию метронидазола и фторхинолона или амоксициклин-клавулонат. Американское Food and Drug Administration рекомендует использовать фторхинолон только как альтернативную терапию. Однако преимущества одной терапии над другой не ясны и требуют научного обоснования.
Дизайн исследования
Американские исследователи выполнили популяционное исследование с включением пациентов в возрасте 18-64 лет, которые пользовались частной страховкой и пациентов в возрасте 65 лет и старше, которые пользовались стаховым полисом Medicare.
В анализ включили иммунокомпетентных пациентов с дивертикулитом, которые получали амбулаторное лечение по поводу дивертикулита.
У участников исследования, получавших метронидазол + фторхинолон или амоксициилин-клавулонат, сравнивали частоту госпитализации, необходимость экстренного оперативного вмешательства и инфекцию Clostridioides difficile через год и 3-летний риск плановой операции.
Результаты
Заключение
Согласно результатам исследования у пациентов с дивертикулитом, назначение амоксициллина-клавулоната ассоциировано с аналогичной эффективностью при сравнении с метронидазолом-фторхинолоном. При этом терапия амоксициллином ассоциирована с меньшей частотой клостридиальной инфекции.
Источник: Charles E. Gaber, Alan C. Kinlaw, Jessie K. Edwards, et al. Comparative Effectiveness and Harms of Antibiotics for Outpatient Diverticulitis: Two Nationwide Cohort Studies. Ann Intern Med. [Epub ahead of print 23 February 2021]. doi:10.7326/M20-6315
Лечение дивертикулита
Хроническое заболевание, которому характерно образование мешковидных грыжевых выпячиваний в стенках толстой кишки, называется дивертикулярной болезнью. Такие образования именуются дивертикулами. Симптомы продолжительное время не проявляются, поэтому к его диагностике стоит отнестись очень серьезно. Ведь воспалительный процесс нередко приводит к тяжелым последствиям, создавая угрозу жизни человеку.
Неправильное питание также приводит к образованию дивертикул. Толчком к возникновению и развитию заболевания служит отсутствие достаточного количества растительной клетчатки, частое употребление яиц, жирного мяса и рыбы, изделий из муки. Это приводит к тяжелой проходимости и большой нагрузке на организм. Дивертикулярная болезнь чаще всего стремительно развивается при наличии нескольких факторов.
Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online
Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.
| Описание | Цена, руб. |
|---|---|
| Прием гастроэнтеролога с разработкой и составлением плана лечения | 2100 рублей |
Факторы, влияющие на появление дивертикул
Медицинские специалисты выявили определенные причины, которые чаще всего влияют на образование дивертикул:
Мусьяков Михаил Маратович
Главрач, врач-терапевт высшей квалификации, кардиолог, кандидат медицинских наук, доцент
Рождественская Татьяна Юрьевна
Широкопояс Александр Сергеевич
Врач-эндоскопист первой категории, гастроэнтеролог, колопроктолог, хирург первой категории, терапевт, кандидат медицинских наук
Алиева Эльмира Хизриевна
Ларионова Наталья Владимировна
Опалейчук Ирина Владимировна
Врач-эндоскопист высшей категории
Слуцкий Евгений Михайлович
Эндоскопист высшей категории
Тюрин Жан Геннадьевич
Эндоскопист 2 категории
Симптомы дивертикулярной болезни толстой кишки
Начальная стадия дивертикулеза характеризуется отсутствием симптомов. Некоторые больные могут ощущать болезненные, периодически нарастающие спазмы в животе. Живот увеличивается, процесс дефекации нарушается.
Развитие недуга сопровождается болью в левой части живота, тошнотой, запором, рвотой, болезненными ощущениями при пальпации. В данном случае характерна головная боль, повышение температуры, ощущение слабости, озноба. Наличие и выраженность симптомов соответствует степени поражения области, может указывать на наличие осложнений.
Осложнения дивертикулярной болезни
Пораженная область может способствовать развитию опасных и тяжелых заболеваний:
Несвоевременная диагностика и неправильное терапия приводит к образованию злокачественных опухолевых новообразований. Возможны появления очагов воспаления в области дивертикулов, которое в медицине называется дивертикулит. Его симптомы легко определить, они проявляются в:
Избежать развития тяжелых последствий и свести к минимуму риск перетекания данного недуга в более опасную форму можно, если начать терапию не раздумывая. Отсутствие симптомов не помешает квалифицированному врачу в Москве вовремя диагностировать заболевание. От каждого человека требуется лишь одно: серьезно относиться к своему здоровью и регулярно проходить обследование.
Лечение дивертикулярной болезни кишечника
Постановка диагноза и, как следствие, выбор наиболее верного метода терапии очень важно при борьбе с дивертикулярной болезнью. Отсутствие симптомов может повлечь за собой серьезные последствия: развитие патогенных бактерий, острое воспаление, образование злокачественных новообразований.
После постановления врачом диагноза необходимо тут же приступить к лечению. Предусмотрена возможность пройти лечение в домашних условиях. Стационарный метод борьбы с недугом необходим при:
Лечение возможно при комплексном подходе. Полная терапия проводится с применением нескольких направлений.
Медикаментозное лечение дивертикулярной болезни
Специалисты «Клиники ABC» в Москве подбирают лекарственную терапию, исходя из индивидуальных данных больного. Для лечения дивертикулярной болезни толстой кишки применяются:
Хирургическое лечение дивертикулярной болезни
Операция проводится в случае, когда жизни и здоровью пациента угрожает развитие осложнений.
Выделяют 2 типа хирургического вмешательства:
Терапия дивертикулярной болезни хирургическим путем неизбежно при обнаружении во время диагностирования следующих проблем:
Проведение экстренного вмешательства сохраняет здоровье и жизнь человеку при тяжелых осложнениях, оно не имеет противопоказаний. Проводится сразу после постановки диагноза, не требует замедлений. Отмена либо перенос плановой операции возможна в случаях:
Подготовка организма пациента к операции имеет большое значение. Важно следовать медицинским рекомендациям, которые снизят риск возникновения осложнений.
Пациент готов к операции, если:
Оперативное вмешательство включает в себя:
При хирургическом вмешательстве используется процедура дренирования брюшины, после чего вводятся антибиотики. В редких случаях необходимо проделать отверстие в брюшной полости.
Эффективное восстановление организма после операции проходит при соблюдении следующих правил:
Диета при дивертикулярной болезни
Лечение не обойдется без назначения гастроэнтерологом «Клиники ABC» в Москве специальной диеты. Выписать правильное питание при данном заболевании врач может только после проведения обследования и установления диагноза.
Диета назначается в зависимости от результатов анализов:
Советы диетологов помогут больным дивертикулезом снизить риск возникновения осложнений. К ним относятся:
Для приема в пищу рекомендуются следующие продукты:
Правильно подобранный рацион положительно влияет на общее состояние больного и его дальнейшее выздоровление.
Физическая активность при дивертикулезе
Наличие физических нагрузок важно на пути к выздоровлению. У людей, ведущих неактивный образ жизни, развитие патологий наблюдается чаще. Лечебная гимнастика направлена на:
При диагностировании необходимо посоветоваться с врачом, который даст добро на занятие спортом при отсутствии противопоказаний. Чтобы не нанести вред организму и направить свои силы на выздоровление, рекомендуется посещать специальные ЛФК-группы. Они отличаются от стандартных секций наличием опытного доктора-тренера, который контролирует процесс тренировок.
Имеют полезное воздействие на организм следующие физические нагрузки:
Перед занятием спортом обязательно нужно посоветоваться со своим лечащим специалистом.
Профилактика дивертикулярной болезни
Для пациентов, которые соблюдают диету, придерживаются медицинских рекомендаций, дивертикулез протекает без серьезных проблем. Игнорирование советов врача может привести к прогрессированию недуга. Это опасно для нормальной жизнедеятельности человека. При несвоевременной медицинской помощи данное явление может привести к смерти.
Рецидив заболевания часто наблюдается у больных преклонного возраста, который проявляется в результате ослабления организма. В данном случае у 33% обратившихся за медицинской помощью в Москве наблюдается повторное обострение дивертикулярной болезни. Около 20% больных наблюдают повторное появление кровотечения после его лечения.
Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online
Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.
ДИВЕРТИКУЛЕЗ: главная роль в его лечении принадлежит клетчатке
Дивертикулез толстой кишки — это приобретенное заболевание.
Как проявляется дивертикулярная болезнь?
Какие осложнения могут развиться?
Каких больных необходимо госпитализировать?
Дивертикулез толстой кишки — это приобретенное заболевание. Считается, что в его основе лежит нарушение перистальтики, которое ведет к появлению участков с высоким внутрипросветным давлением, проталкивающим слизистую оболочку через подслизистый и мышечный слои. Это происходит в относительно слабых местах, где в циркулярную мышцу выходят кровеносные сосуды.
Нарушение перистальтики может иметь место из-за частого прохождения малых объемов каловых масс с низким содержанием непереваренных остатков пищи. Как циркулярные, так и продольные мышечные пучки обычно при этом гипертрофируются, что ведет к утолщению и укорочению толстой кишки. Дивертикулы и мышечная гипертрофия наиболее часто наблюдаются в сигмовидной кишке, но толстая кишка также может поражаться в любом отделе или тотально.
Термин «дивертикулез» просто отражает наличие дивертикулов, при этом не обязательно клиническое проявление болезни. Дивертикулит — это клинико-морфологическое понятие, обозначающее воспаление дивертикулов. Дивертикулярная болезнь — это более широкое понятие, применимое к дивертикулезу и к его осложнениям.
У людей до 30 лет дивертикулез наблюдается очень редко, но его частота увеличивается с возрастом, и к 50 годам до 30% населения имеет дивертикулы толстой кишки. Частота этой патологии у мужчин и у женщин одинакова.
Только у 20% лиц с дивертикулезом в конце концов развиваются симптомы заболевания.
Эта болезнь характерна для стран Запада, его патогенез в значительной степени связывается с недостаточным потреблением клетчатки. У вегетарианцев и у сельских жителей Африки оно наблюдается реже.
Таким образом, считается, что в развитии этой патологии важную роль играют факторы окружающей среды. Тем не менее определенное значение, видимо, имеют генетические факторы: в тех случаях, когда дивертикулы появляются в молодом возрасте либо когда они поражают преимущественно правые отделы толстой кишки.
Клиническая картина. Большинство пациентов с дивертикулезом не предъявляют никаких жалоб. При неосложненной дивертикулярной болезни может наблюдаться нарушение стула, часто сопровождающееся болями типа колик, метеоризмом и чувством распирания в животе. Эти симптомы иногда сложно отличить от синдрома раздраженной кишки.
Острый дивертикулит характеризуется болями в левой подвздошной ямке. Обычно при этом присутствуют признаки острого воспаления, а именно: тахикардия, лихорадка, местные перитонеальные явления и лейкоцитоз.
Перфорация воспаленного дивертикула может приводить к абсцедированию. У таких больных нередко наблюдается скачущая лихорадка и болезненная масса в пораженной области.
Часто дивертикулярные абсцессы самопроизвольно рассасываются. Однако крупные или нерассасывающиеся абсцессы могут потребовать чрескожного дренирования под контролем ультразвука или КТ. Перфорация дивертикулярного абсцесса в брюшную полость вызывает гнойный перитонит, при этом локальная болезненность становится разлитой.
Местный воспалительный процесс, связанный с дивертикулом, может приводить к перфорации стенки другого органа, выстланного эпителием, при этом формируется свищ. Наиболее часто при дивертикулярной болезни наблюдаются коловезикальные свищи, возникающие при перфорации дивертикула в мочевой пузырь. При первом обращении к врачу у больных с коловезикальными свищами иногда не бывает жалоб на нарушение функции кишечника, вместо этого отмечаются частые инфекции мочевыводящих путей и/или пневматурия.
Свищи могут открываться и в другие органы — влагалище или петли тонкого кишечника, изредка возникают кишечно-кожные фистулы.
Разлитой перитонит, связанный с дивертикулярной болезнью, обусловлен наличием свободного гноя и/или кала в брюшной полости. Каловый перитонит развивается в результате некроза кишечной стенки, приводящего к вытеканию каловых масс. Состояние больного при этом может быть очень тяжелым, с выраженными явлениями перитонита и септическим шоком.
Иногда из сосудов, проходящих в шейке дивертикула, возникает кровотечение, причем чаще — профузное. Обычно такое кровотечение развивается из одиночного дивертикула, расположенного, как правило, в правых отделах толстой кишки.
Дивертикулярная болезнь не может рассматриваться как причина скрытого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, ведущего к железодефицитной анемии, при которой следует искать другие причины — такие, как новообразования или ангиодисплазию.
Воспалительные изменения в сочетании с гладкомышечной гипертрофией и рубцами от предыдущих приступов острого дивертикулита могут быть достаточной причиной для полного закрытия просвета толстой кишки и острой ее обструкции. Неполная обструкция из-за рубцов проявляется неустойчивым характером стула и болями в животе типа колик. С помощью методов лучевой диагностики может быть очень трудно отличить возникшие в результате дивертикулярной болезни стриктуры от злокачественной опухоли.
Методы диагностики. Дивертикулез легко выявляется при иригоскопии и при компьютерной томографии (КТ) с контрастированием.
 |  |
| Рисунок 1. Иригоскопия: неосложненный дивертикулез сигмовидной кишки | Рисунок 2. Иригоскопия: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Свищ (стрелка) соединяет кишку с мочевым пузырем (В) |
Иригоскопия с двойным контрастированием выявляет дивертикулы (см. рис. 1), любые стриктуры, и может также помочь в обнаружении свищей (см. рис. 2).
Если на участках с выраженным дивертикулезом иногда не представляется возможным достоверно исключить мелкие полипы или карциномы, то необходимо провести колоноскопию или гибкую ректороманоскопию.
Иригоскопию с двойным контрастированием можно выполнять лишь через четыре-шесть недель после купирования острого дивертикулита.
При остром же патологическом процессе главную роль играют другие диагностические методики — такие, как КТ и/или сонография.
Колоноскопия. Колоноскопию обычно проводят амбулаторно. Она позволяет хорошо визуализировать дивертикулы и любую патологию слизистой. Это диагностический метод выбора в тех случаях, когда больной поступает с ректальным кровотечением или при иригоскопии не удалось хорошо осмотреть толстую кишку.
Однако колоноскопию иногда трудно провести из-за спазма, наблюдающегося при обширной дивертикулярной болезни, а также из-за ригидноcти либо из-за cамих дивертикулов.
 |
| Рисунок 3. Компьютерная томография с контрастированием: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки (S), осложнившаяся с образованием абсцесса (А), содержащего большое количество газа (стрелка) |
Компьютерная томография и сонография. КТ с контрастным усилением — это исследование выбора у больных с острым дивертикулитом. Часто при ее проведении обнаруживается характерное утолщение стенок толстой кишки с воспалением окружающей ее жировой клетчатки. В осложненных случаях при КТ выявляются абсцессы (см. рис. 3), газ и/или контрастное вещество вне петель кишки. Во многих отделениях практикуется дренирование абсцессов в брюшной полости под контролем КТ, что помогает обойтись без оперативных вмешательств в острую фазу заболевания.
Чувствительность сонографии несколько меньше, однако с ее помощью можно выявлять утолщение стенок и крупные абсцессы.
Другие методы исследования. Иногда для обнаружения коловезикального свища может потребоваться цистоскопия. Ангиография и сканирование с эритроцитами, меченными технецием, позволяют найти источник кровопотери из толстой кишки.
Направление в стационар. Больным с нарушениями стула, с кровью при ректальном исследовании или с повторяющимися болями в животе необходимо проводить обследование в амбулаторных условиях для выяснения причин перечисленных симптомов. Ригидная ректороманоскопия и иригоскопия или полная колоноскопия — используемые в этом случае основные методы. Бессимптомные дивертикулы выявляются по крайней мере у каждого третьего человека старше 65 лет. Поэтому дивертикулит можно достоверно диагностировать только тогда, когда имеется соответствующая клиническая картина и когда не обнаружено других заболеваний, особенно злокачественных опухолей.
Больного с острым дивертикулитом без нарушения функции других систем организма не обязательно лечить в стационаре. В таких случаях часто бывает достаточным лечение на дому, заключающееся в оральном приеме антибиотиков (амоксициллин с клавулановой кислотой и метронидазол курсом пять дней) и потреблении большого количества жидкости. Назначаются также анальгетики и постельный режим. Если за несколько дней боль не прекращается или усиливается или же становится более распространенной, а также если у больного появляются системные симптомы (например, тахикардия или температура), то необходимо немедленно направить его в стационар.
 |
| Рисунок 4. Осложненная дивертикулярная болезнь. Зонд вставлен в перфорированный дивертикул. Слизистая выглядит вполне нормальной |
Больных с разлитой болью в животе и /или признаками перитонита следует экстренно госпитализировать.
Лекарственное и хирургическое лечение. В неосложненных случаях для лечения может быть достаточным специальное питание. Больному рекомендуют диету с высоким содержанием клетчатки и/или прием лекарственных препаратов, увеличивающих объем стула, например шелуху испагулы (ispaghula). Пациенты должны пить много жидкости.
Боли, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры, следует снимать спазмолитиками — такими, как мебеверин (mebeverine). Роль хирургической резекции в неосложненных случаях остается спорной и она должна применяться в исключительных случаях.
Лапоротомия и миотомия (рассечение) гипертрофированной гладкой мускулатуры сигмовидной кишки справедливо подверглись критике и представляют в настоящее время только исторический интерес.
Элективная хирургия. При осложнениях — таких, как свищи или стриктуры, требуется хирургическое вмешательство с резекцией пораженного дивертикулами сегмента толстой кишки и с наложением первичного анастомоза. Больным с рецидивами дивертикулита резекция предлагается в случаях, когда их физическое состояние позволяет провести такое вмешательство — если исключена другая патология.
Одну треть больных, которые госпитализируются по поводу приступа дивертикулита, в последующие пять лет приходится госпитализировать повторно с той же патологией.
Элективная хирургия связана с гораздо меньшей частотой осложнений и смертностью; обычно удается провести резекцию и наложение первичного анастомоза, хотя иногда может потребоваться формирование стомы.
Экстренная хирургия. Для больных с генерализованным перитонитом перед операцией требуется проведение эффективных реанимационных мероприятий с внутривенным введением жидкости и антибиотиков.
Перфорация толстой кишки — тяжелая ситуация, почти половина больных с каловым перитонитом умирают. При гнойном перитоните, который развивается в результате разрыва дивертикулярного абсцесса, наблюдается более низкая, но все же значительная смертность.
Больным с острым дивертикулитом, не поддающимся консервативному лечению, также может потребоваться операция. В таких случаях резецируются воспаленный сегмент с дивертикулами или флегмона, причем обычно удается наложить первичный анастомоз.
При обширном каловом или гнойном загрязнении брюшной полости необходима резекция пораженного сегмента, но первичный анастомоз при этом не всегда уместно накладывать. В таких случаях культя прямой кишки ушивается, и проксимальные отделы толстой кишки выводятся на кожу в виде конечной колостомы. Это вмешательство называется операцией Хартмана (Hartmann).
После операции Хартмана в большинстве случаев удается без всякого риска закрыть колостому, и, по многочисленным данным, в 80% случаев восcтанавливается нормальное прохождение кишечного содержимого.
Если развиваются осложнения, то выключение пораженного сегмента из работы кишечника проводится с помощью наложения обходного анастомоза и налаживания дренажа брюшной полости. Но в таких ситуациях этот сегмент не резецируется, что приводит к значительному повышению смертности по сравнению с первичной резекцией. Поэтому от подобной операции подавляющее большинство хирургов отказалось.
При осложнениях дивертикулярной болезни тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст отрицательно влияют на исход экстренной операции.
Лечение острого дивертикулита
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/08/lechenie-ostrogo-divertikulita-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/08/lechenie-ostrogo-divertikulita.jpg» title=»Лечение острого дивертикулита»>
Константин Дряпак, проктолог-хирург. Редактор А. Герасимова
При симптоматической картине острый дивертикулит можно лечить как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.
Причины для госпитализации
По данным Американского общества хирургов, пациент с острым дивертикулитом должен быть госпитализирован, если:
При отсутствии этих состояний и при необходимости своевременного наблюдения, острый дивертикулит можно лечить в амбулаторных условиях. Сообщается, что уровень успеха амбулаторного лечения составляет от 94% до 97%.
Стационарное лечение дивертикулита
Тяжелое состояние пациента требует в/в введения антибиотиков, в\в жидкостей (физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом) и обезболивания. Антибиотики должны покрывать грамотрицательные палочки и анаэробы и вводиться в течение 3-5 дней. Затем переходят на пероральные антибиотики на курс от 10 до 14 дней.
Рандомизированное исследование с участием 50 пациентов показало, что такой подход (короткий курс в/в и продолжение перорально) приводит к более коротким срокам госпитализации и отсутствию повышенного риска рецидива по сравнению с более длительным лечением внутривенными антибиотиками.
Для пациентов, нуждающихся в стационарном лечении, предпочтителен полный покой кишечника (отказ от еды и питья). К линическое улучшение ожидается в течение двух-четырех дней, включая снижение температуры, лейкоцитоза и боли. Если этого не происходит, следует подозревать альтернативный диагноз или осложнения. Нужно рассмотреть возможность немедленного хирургического обследования.
Амбулаторное лечение острого дивертикулита
Стандарт амбулаторного лечения включает:
Пероральная антибактериальная терапия при остром дивертикулите включает режим приема одного или нескольких препаратов, спектр которых распространяется на грамотрицательные палочки и анаэробные бактерии.
И сследования показали, что при неосложненном дивертикулите пероральные антибиотики столь же эффективны, как и в/в. Использовались пероральные и внутривенные схемы приема ципрофлоксацина и метронидазола).
Пациенты без улучшений при медикаментозном лечении могут иметь осложненный дивертикулит, поэтому необходимо выполнить дополнительное обследование.
Таблица 2. Основные и альтернативные схемы приема антибиотиков для лечения острого дивертикулита
| Параметр | Режим начальный рекомендованный | Альтернатива |
| Амбулаторно (в легкой форме) | Не рекомендуется при неосложненном дивертикулите легкой степени тяжести. Однако недавние исследования показывают, что рассматривается прием антибиотиков с соответствующим последующим наблюдением. | |
| Амбулаторно (в легкой форме, но со стойкими или ухудшающимися симптомами) | Триметоприм/сульфаметоксазол, 160/800 мг перорально каждые 12 часов, | |
Ципрофлоксацин (Ципролет), 750 мг перорально каждые 12 часов,
левофлоксацин (Таваник), 750 мг перорально каждые 24 часа, плюс метронидазол (Флагил), 500 мг перорально каждые шесть часов
Моксифлоксацин (Авелокс), 400 мг перорально каждые 24 часа
Тикарциллин/клавуланат (Тиментин), 3,1 г внутривенно каждые шесть часов,
Эртапенем (Инванз), 1 г внутривенно каждые 24 часа,
Моксифлоксацин, 400 мг внутривенно каждые 24 часа
Тигециклин (Тигацил, Tygacil), первая доза 100 мг внутривенно, затем 50 мг внутривенно каждые 12 часов,
Моксифлоксацин, 400 мг внутривенно каждые 24 часа
Меропенем (Меррем), 1 г внутривенно каждые восемь часов,
Дорипенем (Дорибакс), 500 мг внутривенно каждые восемь часов
Ампициллин, 2 г внутривенно каждые шесть часов, плюс метронидазол, 500 мг внутривенно каждые шесть часов, плюс амикацин, гентамицин или тобрамицин
Хирургическое лечение острого дивертикулита
От 15 до 30 % лиц, поступивших с острым дивертикулитом, нуждаются в хирургическом вмешательстве во время госпитализации. Хирургические варианты включают лапароскопический или открытый доступ для дренирования, промывания или резекции. Лапароскопическая операция сокращает продолжительность пребывания в стационаре, снижает количество осложнений и внутрибольничную летальность по сравнению с открытой колэктомией.
Экстренная колэктомия связана со значительной заболеваемостью. Например, пневмонией (25 %), дыхательной недостаточностью (15 %), инфарктом миокарда (12 %) и повышенной смертностью у пожилых людей.
Систематический обзор 54 исследований показал, что резекция с первичным анастомозом (процедура Хартмана) у отдельных пациентов – безопасная альтернатива традиционной многоступенчатой колэктомии.
Многие исследования показывают, что у большинства пациентов, лечившихся от острого дивертикулита, после начального лечения не наблюдается рецидивов. Однако пациентам с рецидивом рекомендуется хирургическое удаление пораженного кишечника, особенно пациентам старше 50 лет (уровень доказательности V).
Наконец, решение о проведении лапароскопической или открытой операции для лечения острого дивертикулита остается спорным. Исследования не показали разницы в послеоперационной заболеваемости между ними (уровень III). Необходимы рандомизированные клинические исследования, чтобы определить, какая операция и какой тип операции идеально подходят для пациентов с острым дивертикулитом.
Послеоперационный и реабилитационный уход
Пациенту следует придерживаться диеты с высоким содержанием клетчатки, пить много воды, поддерживать здоровый вес и заниматься физическими упражнениями.
Осложнения острого дивертикулита:
Кровотечение дивертикула – частое осложнение острого дивертикулита, встречающееся у 5-15% пациентов (тяжелая форма – у 3-5%).
Примерно у 15% развивается абсцесс, особенно околокишечный и внутрибрыжеечный. Клинически образование абсцесса следует подозревать, если лихорадка и лейкоцитоз не проходят, несмотря на адекватное в/в введение антибиотиков.
При физическом осмотре на образование абсцесса указывает болезненный живот. Абсцессы размером менее 2-3 см можно лечить консервативно с помощью в/в антибактериальной терапии. Большие абсцессы следует дренировать чрескожно под контролем КТ.
Образование свищей – еще одно осложнение острого дивертикулита. Сообщается, что менее чем у 5% развивается свищ. Однако свищ обнаруживается примерно у 20% лиц, перенесших операцию по поводу дивертикулита. При остром осложненном дивертикулите наблюдаются различные свищи (коловагинальные или прямокишечно-влагалищные, колоэнтеральные – между толстым и тонким кишечником, колоутеральные или прямокишечно-уретральные).
При остром дивертикулите также может возникнуть частичная непроходимость кишечника или псевдообструкция из-за кишечной непроходимости, поддающейся консервативному лечению. Полная непроходимость кишечника при остром дивертикулите встречается редко.
Рецидив острого дивертикулита
Пациентам с симптомами рецидивирующего дивертикулита необходимо пройти полное обследование. Исследования показали, что частота рецидивов дивертикулита составляет от 9 до 36%.
В большом ретроспективном исследовании с участием 3165 пациентов, лечившихся от дивертикулита, со средним периодом наблюдения девять лет, у 9% был один рецидив, а у 3% было более одного рецидива после первоначального консервативного лечения.
Другое исследование, анализирующее пациентов с дивертикулитом, определило частоту рецидивов в течение пяти лет около 36%, при этом у 3,9% был осложненный рецидив, включая абсцессы, свищ или свободную перфорацию. С более низким риском рецидивирующего дивертикулита связан возраст 50 лет и старше (12,2%) по сравнению с возрастом моложе 50 лет (16,2%).
Анализ показал, что наиболее эффективный подход — выполнение операции только после третьего эпизода острого неосложненного дивертикулита, требующего госпитализации. Однако решение о проведении операции должно быть индивидуальным и основываться на предпочтениях пациента, сопутствующих заболеваниях и образе жизни.
Прогноз острого дивертикулита
Прогноз для пациентов с дивертикулитом зависит от возраста на момент обращения, наличия сопутствующей патологии и тяжести заболевания. В целом молодые люди, как правило, имеют более высокую заболеваемость, поскольку никогда не подозревают, что у них есть заболевание, и часто обращаются поздно. Кроме того, пациенты с ослабленным иммунитетом и острым дивертикулитом, как правило, имеют высокую заболеваемость и смертность.
Как указывалось ранее, примерно у 15% людей с ОД развиваются осложнения. У 20-50% возникают рецидивы. Наличие нескольких эпизодов не увеличивает риск осложнений напрямую. Это увеличивает риск фиброза, что приведет к образованию стриктуры и последующей обструкции.
Каждый пятый больной испытывает хроническую боль в животе из-за СРК или хронического дивертикулита легкой степени. Этих пациентов могут направить на плановую колэктомию для контроля симптомов. С 1998 г. количество плановых операций по поводу дивертикулита увеличилось примерно на 30%.
Смертность при неосложненном дивертикулите незначительна при соответствующей консервативной терапии. Осложненный дивертикулит, требующий хирургического вмешательства, может быть причиной смерти у 5%. Перфорация кишечника с последующим перитонитом увеличивает риск смерти до 20%.
Из долгосрочных осложнений нужно отметить, что риск рака толстой кишки при наличии острого дивертикулита в анамнезе несколько повышен (уровень доказательности III).
Профилактика рецидивов дивертикулита
Вмешательства для предотвращения рецидивов дивертикулита включают:
Рекомендуются усилия по отказу от курения, потому что курение связано с повышенной частотой осложненного дивертикулита и менее благоприятными исходами (например, хирургическое вмешательство в более молодом возрасте, более высокий риск рецидива).
Другой анализ с участием 1660 пациентов с хотя бы одним эпизодом дивертикулита показал, что полное купирование симптомов в течение одного года обеспечивали рифаксимин (Ксифаксан, Альфа нормикс) плюс клетчатка.